Centro Ann Sullivan del Perú. Centro Ann Sullivan Panamá

Transcripción

1 C A S P Centro Ann Sullivan del Perú Calle Petronila Álvarez Nº180, 5ta. Etapa Urb. Pando San Miguel, Lima 32, Perú Teléfonos: (51-1) ( Fax 851-1) Correo Electrónico: annsullivan@annsullivanperu.org Liliana Mayo, Ph.D., Fundadora y Directora General Página Web: Centro Ann Sullivan Panamá Avenida Balboa y Avenida Ecuador, Corregimiento de Calidonia Teléfonos: (507) Correo Electrónico: centroannsullivan.panama@gmail.com CASPAN-CTE CTE-BD02 HISTORIA CLINICA Agradecemos llenar la siguiente información sobre su hijo (a) y familia, con el mayor detalle posible. Mil gracias amigos, trataremos de ayudarlos en todo lo que podamos. Incluya, por favor, una fotografía reciente de su hijo(a). La fotografía nos ayuda a conocer a su hijo(a) y a recordarlo en una siguiente entrevista. Fecha 1. Nombres y apellidos de su hijo(a) 2. Edad Fecha de Nacimiento Cédula: 3. Dirección: 4. Teléfono de Casa: Teléfono del trabajo: Celular: 5. Lugar que ocupa entre hermanos 6. Datos familiares: Nombre Edad Escolaridad Ocupación Cédula Padre Madre Hermanos 7. Nombre de persona que da la información Parentesco; Descripción de su hijo (a). 8. Escriba, por favor, un párrafo que describa mejor a su hijo (a), incluyendo los puntos fuertes y débiles. Datos Familiares 9. Con quién vive su hijo en la actualidad? Ambos padres, Madre, Padre, Abuelos maternos, Abuelos paternos, Tíos Tutor, Otros, nómbrelo 1

2 10. Estado civil y actual de los padres: Casados, Separados, Unidos, Divorciados, Viudos, Tiene otro compromiso: Madre, padre. 11. Conoce usted, el Centro Ann Sullivan, Panamá? si, no Si su respuesta es si, indique cómo: 12. Cuál es el diagnóstico que le han dado de su hijo (a)? Autismo, Síndrome de Down, Retardo Severo, Retardo Moderad, Retardo Leve, Parálisis Cerebral, Síndrome de Rett, Problemas de Aprendizaje, Problemas en el habla, Otros: 13. Cuál es el problema principal que Ud. le observa o que le preocupa más? Sus conductas agresivas, Sus conductas auto agresivas, Su lenguaje ecolálico (repite todo), Sus conductas auto estimulatorias (repetitivas), su falta de lenguaje, Su aprendizaje lento, Su dependencia hasta para la tarea más simple, Su hiperactividad, Su falta de atención, Otros, nómbrelo 14. Su hijo(a) presenta conductas agresivas? Sí No Cuáles son? Patea, Jala los cabellos, Muerde, Pellizcar, Escupe, Da manotazos, Da puñetazos, Tira lo que tiene en la mano, Rompe muebles, Rompe vidrios de ventanas, Intenta destruir toda la casa, Otros, nómbrela 15. En qué situaciones se presentan sus conductas agresivas Quiere algo, No le dan lo que quiere, Sin motivo alguno, Se le pide hacer una tarea, Se le cambia de actividad, Otro, nómbrela 16. Cómo usted corrige estas conductas agresivas? Hablándole en tono calmado, Gritándole, Pegándole, Entreteniéndole con la actividad que más le gusta, Prometiéndole dulces, Dándole lo que quiere, Encerrándolo en su cuarto, Otros, nómbrela 17. Su hijo (a) se resiste a seguir ordenes? Sí No 18. Cómo hace Ud, para que le obedezca? Hablándole en tono calmado, Gritándole, Pegándole, Prometiéndole dulces, Dándole lo que quiere, Otros, nómbrela 19. Usted castiga físicamente a su hijo(a)? Si No 20. Qué tipo de castigo usa? Con correa, Con palo, Cachetadas, Jalones de cabello, Jalones de oreja, Nalgadas, Pellizcos, Puñetazos, Otros, nómbrelo 21. Cómo corrige las otras conductas inadecuadas de su hijo (a)? Hablándole en tono calmado, Gritándole, Pegándole, Entreteniéndolo con actividad que más le gusta, Prometiéndole dulces, Dándole lo que quiere, Encerrándolo en su cuarto, Otros, nómbrela la 2

3 22. Ha notado conductas sexuales? Sí, No Cuales? Masturbarse solo, Masturbarse con otras personas, Masturbarse con objetos, Perseguir a niños más pequeños, Intentar quitarle la ropa a otros, Intentos de violación, Otros, nómbrela 23. Qué medicación está tomando actualmente? Nombre de la medicina Dosis que toma Porqué toma esa medicina? Le hace bien? Si No Si No Si No 24. Alguna de las medicinas anteriormente mencionadas tienen efectos secundarios que le gustaría mencionarnos? Pérdida de apetito, Aumento de apetito, Nauseas, Vómitos, Dificultades para dormir, Irritabilidad, Demasiado tranquilo, Deprimido, Agitado, Aturdido Otros: 25. Cuántos años que no encuentra una solución para el problema de su hijo? Años. 26. Ha recibido o recibe ayuda? Si No Si su respuesta es si, diga de parte de quién 27. Ha estudiado en alguna escuela o Centro? Sí No Si su respuesta es Sí a la anterior respuesta por favor escriba los nombres de los lugares donde, su hijo ha recibido atención. Nombre de la escuela o Centro Fecha en que estudió 27. Ha visitado escuelas o Centros donde no lo han aceptado? Sí No Solo si su hijo asiste actualmente a un Pre-Escolar o Escuela de Educación regular, llene la siguiente información: 28. Su hijo necesita ayuda especializada en el pre escolar o colegio de Educación regular? Sí, No 29. Qué dificultades presenta en el Pre-Escolar o Escuela regular? 30. Datos de la Escuela al cual asiste: Nombre de la institución: 31. Teléfono: 32. Dirección: 33. Nombre del director: 34. Cuál es la pregunta que más se hace Ud. con respecto a su hijo (a)? Se recuperará totalmente?, Podrá valerse por sí mismo?, Podrá aprender?, Podrá integrarse en un colegio regular? Otros, nómbrelo 3

4 HISTORIA MEDICA. I. EMBARAZO 1. Cuál fue el número de embarazo con su hijo?1ro, 2do, 3ero, 4to, 5to, 6to 2. Cuando estaba embarazada tenía: Manchas o hemorragias, Excesivo peso, Vómitos muy continuos, Presión Alta, Sarampión, Varicela, Paperas, Infección, Accidente, Operación, Se expuso a Rayos X. Es usted: Diabético, RH Negativo, Tuvo otros problemas con su embarazo? Nómbrelos: II. NACIMIENTO: Parto Normal, Fórceps, Cesárea, Con desgarramiento, Fue prematuro, Nacimiento múltiple: Gemelos, lloró inmediatamente, necesitó oxígeno, Fue colocado en incubadora, tuvo dificultades al mamar la leche, lloró la primera vez que se le dio de lactar Otros, especifique: Peso del recién nacido: libras: onzas: III. HISTORIA MÉDICA 1. La salud general de su hijo es Buena, regular, Mala 2. Su hijo ha tenido convulsiones y ya no las presenta en la actualidad? Sí, No 3. Su hijo(a) tiene convulsiones en la actualidad o en los últimos 6 meses? Sí, No Cómo son éstas convulsiones? ausencias, pérdida de conocimiento, con movimientos en todo el cuerpo, con movimientos en una parte del cuerpo, de corta duración, De larga duración, Otros, nómbrela IV. HISTORIA PRINCIPAL DEL DESARROLLO 1. A qué edad su hijo hizo lo siguiente: Sentarse solo Gatear Pararse solo Empezar a caminar V. HISTORIA DE LAS HABILIDADES DEL LENGUAJE 1. A qué edad su hijo balbuceó 2. A qué edad su hijo dijo las primeras palabras 3. Anote las palabras actuales 4. A qué edad su hijo empezó a combinar las palabras, Anote las frases actuales: 5. El habla de su hijo es difícil de comprender Sí, No 6. Su hijo sube el volumen del televisor Sí, No 4

5 7. Durante los años preescolares, su hijo perdió el interés de hablar Sí, No, Qué edad tenía? 8. Si el habla de su hijo es lento en el desarrollo, cómo intenta comunicarse? Con la mirada, Con gestos de las manos, Balbuceando, Hablando como bebe, Llevando de la mano, Otros, nómbrelo 9. Su hijo sólo habla con Ud., cuando necesita algo Si, No 10. Usa solo frases Oraciones Responde preguntas 11. Su hijo alguna vez ha tenido terapia de lenguaje Sí, No, Si es afirmativo, dónde y por cuánto tiempo? VI. CARACTERISTICAS DE LA CONDUCTA 1.- Algunas de las características siguientes describen a su hijo? Tiene hábitos nerviosos chuparse el dedo, morderse las uñas, No tolera la frustración, enumere las situaciones en que se frustra: Destruye cosas, Hiperactivo, Miedos extraños y persistentes, Problemas alimenticios, Pataletas cuando no le dan lo que quiere, Se golpea la cabeza, Llantos frecuentes, Autoagresión, Conoce del peligro, Resistencia a los cambios (rutinas, objetos, alimento). 2.- Cuáles son los puntos fuertes de su hijo??qué es lo que su hijo(a) hace bien? VII.- HISTORIA FAMILIAR Perfil de la familia: 1. En la familia, hay o hubo algún caso de personas con: Enfermedades psiquiátricas, Epilepsia o convulsiones, Retardo Mental, Dificultad para aprender a leer, Dificultad para deletrear, Aparición tardía del habla, Problemas del habla, Dificultades auditivas, Depresiones, No hay ningún caso. Este problema tiene ascendencia?(*) Sí, No La ascendencia es paterna: papá, mamá. La ascendencia es materna: papá, mamá. 2.- Cómo se lleva su hijo con sus hermanos? Bien, regular, mal. 3.- Cómo describiría la relación de Uds. como padres con su hijo? buena, regular, mala. 4.- A cuál de los padres u otras personas su hijo obedece? Papá, Mamá, abuelos, tíos, primos, empleados. 5.- Cómo se lleva su hijo con otros niños (a parte de sus hermanos)? Bien,regular, mal. 6.- Cómo se lleva su hijo con otros adultos (aparte de los padres) Bien, regular, mal_ VIII. INFORMACIÓN DE RUTINAS DE SU HIJO: A qué hora se levanta? A qué hora se acuesta? Duerme bien en la noche, Se levanta varias veces en la noche, Duerme en la cama con él o ella, Quién duerme en la misma cama con él o ella? Se le da de comer, Hay que hacerle todo, Va solo (a) hacer sus necesidades en el baño, Ayuda en la casa, Hay que cuidarlo todo el tiempo, Lo saco a todos lados conmigo, Sabe leer y escribir. 5

6 (*) si se repite de generación en generación en la familia de la mamá o en la familia del papá. Tengo fé en que saldrá adelante Sí, No Papá y mamá necesitamos ayuda, no sabemos qué hacer. Sí, No. Qué cosas yo sola (o) le he enseñado a mi hijo(a) sin ninguna ayuda? Qué es lo que más le gusta a su hijo (a) en comidas, juguetes o actividades? Qué habilidades ve en su hijo(a) que le llaman la atención? Hay algo más que le gustaría decirnos antes de que veamos a su hijo (a)? Mil gracias por tomarse el tiempo para de completar esta ficha. La información será muy útil para determinar de qué manera se puede ayudar mejor a su hijo(a) y familia. Recuerde ser puntual en su cita. Traer una muda de ropa, útiles de aseo, un refrigerio ligero y una foto pequeña de su hijo. 6