recogerá el resto de la orina en el recipiente. Estas mismas consideraciones se deben tener en cuenta en la recogida por otros métodos estériles.

Transcripción

1 1.- Examen general de orina Constituye la clave para demostrar una lesión renal. Este examen requiere una recogida adecuada de la muestra; es conveniente, pero no indispensable, examinar la primera micción de la mañana, que es más concentrada, teniendo la precaución de asear siempre (tanto si se va a recoger urocultivo como si no) con agua jabonosa SIN antiséptico los genitales externos y de colectar la orina en un frasco no contaminado. En el niño, bajar el prepucio con una mano y con la otra lavar el glande, actuando desde el meato hacia abajo, secando en el mismo orden. En la niña, separar los labios y lavar de arriba hacia abajo y de dentro hacia fuera, secando en el mismo orden. Usar guantes desechables para dicho lavado, repitiendo el proceso un total de 4 veces. La orina se examinará en un tiempo menor a 30 minutos desde de su recogida y en su defecto refrigerarse a 0-4 ºC durante un tiempo máximo de 24 horas. Existe vasta literatura donde se evidencia las limitaciones de la tira reactiva urinaria para la detección de proteínas, hematíes, leucocitos, nitritos, existiendo tanto falsos negativos como positivos, que aumentan si existe demora en el análisis de la muestra. La tira reactiva del Laboratorio no se diferencia del Labstix, por lo que no estaría justificado su envío salvo para realizar un estudio del sedimento. Toda alteración de la tira reactiva debe ser confirmada en un sedimento. Además, en menores de 3 meses donde la ITU forme parte del diagnóstico diferencial, debe hacerse un sedimento en el menor tiempo posible y por personal experimentado, independientemente del resultado de la tira urinaria y de las recomendaciones aisladas de expertos. El sedimento urinario debe realizarse bajo condiciones estándar, para lo que se necesita una alícuota de 10ml de orina. Por otro lado, en orinas alcalinas y/o hipotónicas pueden lisarse precozmente los leucocitos y no ser objetivados. La técnica de recogida de orina dependerá de la finalidad del estudio, precisando para el diagnóstico de infección urinaria un método de recogida fiable (chorro medio, cateterismo o punción suprapúbica) en caso de sospecha de contaminación o necesidad de tratamiento inmediato. En el supuesto de recogida por chorro medio, se indicará al paciente que orine desechando la primera parte de la micción, tras lo cual y sin interrumpir la micción, se

2 recogerá el resto de la orina en el recipiente. Estas mismas consideraciones se deben tener en cuenta en la recogida por otros métodos estériles. Cuando se utiliza la bolsa colectora para el diagnóstico de infección urinaria, si no aparece orina en minutos, es preferible cambiarla. Debe colocarse el colector de modo que los bordes incluyan el pene y el escroto en varones, y toda la vulva en niñas, evitando que la orina se pueda escapar. La recogida de orina de 24 horas será necesaria para el cálculo del aclaramiento de creatinina (medida indirecta del filtrado glomerular y, por tanto, de la función renal), así como, para la cuantificación de sustancias en orina (calcio, fósforo, proteínas, ácido úrico, citrato, oxalato, ) en estudio de litiasis, síndrome nefrótico, síndrome nefrítico, Al inicio, durante o justo al finalizar su recogida, se determinarán esas mismas sustancias, objeto de estudio, en plasma. Ver anexo adjunto. En ocasiones, se precisa la recogida de 24 horas por separado durante el período de actividad normal y el período de reposo en cama. Es lo que se conoce como prueba de ortostatismo. Ver anexo adjunto. Es imprescindible evitar las pérdidas que podrían falsear los resultados, para lo cual se pueden usar catéteres externos tipo peniflow o bolsas colectoras de ostomías acopladas a un sistema de drenaje. No obstante, dado que la recogida de orina no siempre es posible, se puede utilizar, siempre que exista buena función renal, la determinación del cociente urinario Sustancia a estudio/creatinina en la segunda orina de la mañana; excepto para la proteinuria que se realiza en primera orina de la mañana. El ph de la orina varía entre 4,5 y 8, dependiendo de la cantidad de ácidos excretados por el riñón. El ph de la primera orina de la mañana se encuentra entre 5 y 6 debido al ayuno. Es importante que la medición del ph se haga inmediatamente después de la micción para evitar la alcalinización de la orina por la Tª y por la contaminación. En ocasiones, como acabamos de señalar, será preciso la recogida de primera orina de la mañana en condiciones especiales, para determinar de un modo más exacto el valor de la proteinuria, influida por el ortostatismo, para lo que el paciente debe haber vaciado la vejiga antes de acostarse o durante la noche y permanecer tumbado en la cama hasta la recogida de la muestra. Ver anexo adjunto. 2

3 En otros casos, el paciente debe permanecer en ayunas de líquidos desde la cena del día previo a la recogida (~15 horas) para el estudio de la capacidad de concentración renal, influida por la ingesta de líquidos. Puede ingerir alimentos sólidos como pan o galletas. Es un buen parámetro en la fase aguda de las infecciones urinarias para intentar delimitar una pielonefritis de una cistitis. Además, es un marcador indirecto de la tasa de filtración glomerular. Es esperable que la densidad de la primera orina de la mañana sea superior a Con excepción de los neonatos, existe una buena correlación entre densidad y osmolalidad urinaria. Las proteínas y la glucosa tienden a elevar la densidad. En niños en los que no es posible una restricción hídrica tan severa (recién nacidos, lactantes, ) se analiza la capacidad de concentración mediante estímulo con desmopresina, restringiendo a la mitad la toma de líquidos desde 3 horas antes hasta 12 horas después de la administración de la misma, por el riesgo de intoxicación acuosa. Ver anexo adjunto. Existen otras pruebas de funcionalismo renal: prueba de acidificación, sobrecarga hiposalina, prueba de reserva renal, En el supuesto de existir incontinencia urinaria diurna o datos de disfunción miccional, será preciso cumplimentar un diario de frecuencia y volumen miccional. Y en caso de enuresis, el calendario de estrellas. Ver anexo adjunto. 3

4 2.- Sondaje vesical El cateterismo se hará con gran cuidado y técnica aséptica: lavado de manos, guantes y campo estéril. * Posición. Si es varón, en decúbito supino. Si es mujer, flexionar y abducir ambas piernas * Sondas: - Neonatos: 5 Fr. - Lactantes hasta 2 años: 8 Fr años: 10 Fr. - > 7 años: 12 Fr. En ausencia de sonda uretral de estos calibres se pueden utilizar sondas de alimentación de punta redondeada. Cuando es preciso dejar un sondaje permanente se utilizan sondas de Foley, con balón para facilitar su fijación. * Otro material: - Material de limpieza. - Gasas estériles. - Guantes desechables. - Guantes estériles. - Solución antiséptica. - Lubricante urológico. - Jeringa de 10cc (para inflar el balón). - Suero fisiológico. - Frasco estéril para recoger el chorro medio de la orina. - Paño estéril. - Sistema de drenaje (bolsa) si fuera necesario. * Procedimiento: - Lavarse las manos y calzarse guantes desechables. - Lavar la zona genital según indicaciones previas y desinfectar con antiséptico. - Quitarse los guantes desechables. - Colocar la bolsa colectora, en caso de sondaje permanente. - Lavado de manos y calzarse los guantes estériles. 4

5 - Preparar un campo estéril y situar los elementos estériles dentro del mismo. - Situar el frasco estéril en un lugar de fácil acceso para recoger la orina. - Comprobar el balón distal de la sonda, en su caso, insuflando aire y vaciando a continuación. Cargar la jeringa con suero fisiológico. - Lubricar el extremo distal de la sonda. - Proceder a la introducción de la sonda SIN FORZAR hasta que drene la orina (si no se conecta antes la sonda al sistema de drenaje, situar el extremo proximal sobre el frasco estéril para recogerla). Si no fluye, irrigar con solución salina; el reflujo libre confirma la posición correcta de la sonda. - En el niño: con la mano libre sostener el pene con una inclinación de 60-90º hacia las piernas, retirar el prepucio y traccionar suavemente para enderezar la uretra. Introducir la sonda lentamente unos cm y después situar el pene en posición horizontal, para seguir avanzando hasta que el extremo distal llegue a la vejiga y drene la orina. No olvidar volver a poner el prepucio en su sitio. - En la niña: con la mano libre separar los labios y desplazar hacia abajo el introito vaginal. Introducir la sonda por el meato urinario (si se introduce en la vagina dejarla colocada para tener un punto de referencia y utilizar otra sonda). Avanzar la sonda unos cm hasta que drene la orina. - Si se pretende obtener una muestra de orina, o bien vaciar la vejiga, se pinza la sonda y se retira. Si se deja un sondaje permanente, continuar con la maniobra. - Avanzar la sonda un poco más desde el punto en que comienza a salir la orina. - Con la jeringa cargada llenar el balón distal inyectando suero fisiológico por el conducto correspondiente. - Retirar un poco la sonda hasta notar una resistencia, lo que indica que el balón está en la unión ureterovesical. - Si no se ha hecho previamente, conectar la sonda al sistema de drenaje. - Fijar la sonda con esparadrapo al muslo del niño, de modo que no quede tirante. - Asegurarse de que el tubo de drenaje permite los movimientos del enfermo y no presenta acodaduras, y de que la bolsa se encuentra por debajo del nivel de la vejiga. - Retirar el material empleado, quitarse los guantes y registrar la técnica: tipo y calibre de sonda utilizada, fecha y hora del procedimiento, cantidad y características de la orina e incidencias durante la técnica. 5

6 * Complicaciones: - Infección ascendente. - Creación de falsa vía. - Estenosis uretral postraumática. - Hematuria. * Contraindicaciones. Traumatismo sobre genitales o pelvis. Se producen por caídas a horcajadas sobre objetos punzantes, abuso sexual o asociadas a fracturas de pelvis. Existen unos signos de lesión de uretra que debemos descartar antes de colocar una sonda vesical: sangre en el meato urinario, hematoma pubiano, escrotal o perirrectal, dolor a la compresión pélvica, tacto rectal con próstata elevada y uretrorragia. 6

7 3.- Punción suprapúbica * Personal: - 2 ayudantes: inmovilización y oclusión de la uretra durante el proceso. * Material: - Guantes y gasas estériles. - Solución antiséptica. - Jeringa de 10cc. - Aguja intramuscular de g. - Frasco o batea estéril. - Paño estéril. Apósito adhesivo estéril. * Procedimiento: - Posición de rana: decúbito supino con piernas en flexión y abducción. - Ocluir la uretra para evitar la micción, sujetando el pene suavemente con tres dedos en los varones o aplicando ligera presión hacia arriba encima del introito vaginal con un dedo en las niñas. - Punto de punción: 1-2 cm por encima de la sínfisis del pubis, en línea media. - Insertar la aguja con la jeringa montada, perpendicular a la pared abdominal o con ligera inclinación cefálica de 20º, aspirando mientras se progresa. Hay que atravesar la pared abdominal, el peritoneo y la pared vesical. - Si no se obtiene orina, retirar la aguja y, sin sacarla, rectificar la dirección, introduciéndola completamente vertical. - Si no se obtiene muestra, retirar todo y esperar al menos una hora, procurando hidratación del paciente en ese tiempo. - Si se obtiene muestra, aspirar 5-10cc y retirar todo; pasar la orina a un tubo estéril. Limpiar de nuevo la piel y colocar apósito. Presionar durante unos segundos con una gasa si sangra por el punto de punción. * Complicaciones: - Hematuria, por lo general escasa y transitoria. - Punción de un asa intestinal, en raras ocasiones; aunque dicha complicación no suele producir peritonitis. 7

8 4.- Toma de Presión Arterial Se recomienda su medición en los controles del niño sano a partir de los 3 años y existen diferentes métodos de medida. El método auscultatorio constituye el patrón de referencia de la medición de PA en niños, no así en neonatos y lactantes pequeños, donde son preferibles las técnicas oscilométricas o las basadas en pulsioximetría. Debe ser medida con un manguito adecuado y validado según recomendaciones internacionales, cuya anchura equivalga al 40-50% de la circunferencia del brazo. Manguitos pediátricos (<13cm; 13-20cm; 17-26cm). Manguitos de adulto (24-32cm; 32-42cm). Época neonatal y lactante pequeño (Neonatal 3 (5,8-10,9cm), 4 (7,1-13,1cm), y 5 (8,9-15cm)). La medida por auscultación se basa en la detección de los ruidos de Korotkoff: la PA sistólica corresponde al K1 (inicio de auscultación del ruido) y la PA diastólica al K5 (desaparición del ruido), pero si llega a cero se debe repetir la toma y, si persiste, considerar el K4 (cambio de tono) como PAD. Mediante oscilometría la PAS es ligeramente más alta que por auscultación. Por otro lado, la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) es una técnica que permite realizar la toma de presión arterial (PA) en el medio habitual y en las condiciones cotidianas del individuo, siendo una herramienta de gran utilidad pediátrica donde la PA sea un parámetro a valorar: diagnostico, evaluación del tratamiento, variabilidad circadiana en diabetes tipo 1 y obesidad, debiendo cumplimentar el paciente el diario de eventos. Ver anexo adjunto. 8

9 Bibliografía - Santos F, García-Nieto V. Función renal basal. En: García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez-Iturbe B, editores. Nefrología pediátrica. 2ª edición. Madrid: Grupo Aula Médica; p García-Nieto V, Santos F, Rodríguez-Iturbe B. Pruebas funcionales renales. En: García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez-Iturbe B, editores. Nefrología pediátrica. 2ª edición. Madrid: Grupo Aula Médica; p Lurbe E, Torró MI, Aguilar F. Monitorización ambulatoria de la presión arterial: aspectos metodológicos, valores de referencia y aplicación clínica. En: García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez-Iturbe B, editores. Nefrología pediátrica. 2ª edición. Madrid: Grupo Aula Médica; p Herrera-Álvarez RM, Espinazo O. Presión Arterial. En: Espinazo O, Sánchez-Muñoz E, Rodríguez-Delgado J, Amescua A, Barrios E, Bravo-Feito J, editores. Manual de Enfermería Pediátrica para Atención Primaria. Madrid: Publimed; p Villaseñor L. Sondaje vesical. En: Espinazo O, Sánchez-Muñoz E, Rodríguez-Delgado J, Amescua A, Barrios E, Bravo-Feito J, editores. Manual de Enfermería Pediátrica para Atención Primaria. Madrid: Publimed; p Somoza M. Recogida de muestras. En: Espinazo O, Sánchez-Muñoz E, Rodríguez- Delgado J, Amescua A, Barrios E, Bravo-Feito J, editores. Manual de Enfermería Pediátrica para Atención Primaria. Madrid: Publimed; p Rivera J. Sondaje vesical y punción suprapúbica. En: López-Herce J, Calvo-Rey C, Lorente-.Acosta M, Baltodano M, editores. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. Madrid: Publimed; p Guerra O, Villaseñor L. Sondaje vesical. En: Ruza F, editor. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. Madrid: Capitel; p Martín-Sánchez J, Fernández-Camblor C. Punción suprapúbica. En: Ruza F, editor. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. Madrid: Capitel; p

10 RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS 1. Al despertarse el niño, el día de recogida, haga que orine. No guarde esa orina, pero anote a qué hora la realiza. 2. A partir de ese momento, todas las orinas deben recogerse en un bote para recogida de orina (de venta en farmacias) que se guardara en frigorífico, anotando la hora en que efectúe cada orina. Se debe incluir también la primera orina del día siguiente y la hora a la que se realizó. 3. Por último, medir la cantidad total de orina recogida en el bote y anotarla en la hoja, junto con las horas de recogida. De toda la orina recogida y tras agitar el frasco, para que se mezcle bien, sólo debe llevar a su Centro de Salud una muestra en un recipiente pequeño, junto al vale de la analítica y la hoja de las horas de recogida. Ésta última hoja la traerá el día de cita en la consulta de Nefrología. NOTA IMPORTANTE: Si durante la recogida tiene alguna pérdida, NO añadir la orina que haga después de la misma. Si el tiempo recogido hasta la pérdida fuera escaso, se comenzará nueva recogida al día siguiente. 10

11 HOJA DE RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS Nombre: Apellidos: Fecha de inicio de la recogida: PESO: Kg TALLA: cm SC: m 2 Nº medición Hora y minutos Observaciones 1º SE TIRA 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º 13º 14º 15º 16º 17º 18º 19º 20º º 1ª orina del día siguiente Horas y minutos totales: Diuresis total del período de recogida: 11

12 RECOGIDA DE ORINA. PRUEBA DE ORTOSTATISMO 1. Se recogerán por separado, en DOS botes para recogida de orina (de venta en farmacias), la orina emitida durante todo el período de actividad normal, incluyendo la orina emitida por el paciente a las dos horas de acostarse, y la orina emitida tras el reposo en cama, debiendo seguir tumbado hasta recoger la última muestra. 2. Al despertarse el niño, el día de recogida, haga que orine. No guarde esa orina, pero anote a qué hora la realiza. 3. A partir de ese momento, todas las orinas deben recogerse en el bote correspondiente a cada período y guardarse en frigorífico, anotando la hora en que efectúe cada orina. En el bote del período nocturno, se debe incluir también la primera orina del día siguiente y la hora a la que se realizó. 4. Por último, medir la cantidad total de orina recogida en cada bote y anotarla en la hoja, junto con las horas de recogida de cada período. De toda la orina recogida y tras agitar los frascos, para que se mezcle bien, sólo debe llevar a su Centro de Salud una muestra de cada uno en recipiente pequeño, junto a la petición de la analítica y la hoja de las horas de recogida. Ésta última hoja la traerá el día de cita en la consulta de Nefrología. 12

13 RECOGIDA DE ORINA. Prueba de Ortostatismo Nombre: Apellidos: Fecha de inicio de la recogida: PESO: Kg TALLA: cm SC: m 2 PERÍODO DIURNO Nº medición Hora y minutos Observaciones 1º SE TIRA 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º º A las 2 horas de acostarse Horas y minutos totales: Diuresis total del período de recogida: PERÍODO NOCTURNO Nº medición Hora y minutos Observaciones 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º º 1ª orina del día siguiente Horas y minutos totales: Diuresis total del período de recogida: 13

14 Primera orina de la mañana Su recogida es preciso, en ocasiones, para determinar de un modo más exacto el valor de la proteinuria, influida por el ortostatismo, y de la capacidad de concentración renal, influida por la ingesta de líquidos. Por ello, cuando así se especifique, se deberán enviar la siguientes muestras: - Primera orina de la mañana. El paciente debe permanecer tumbado en la cama hasta recoger la muestra. Útil cuando el paciente ha vaciado la vejiga antes de acostarse o durante la noche. - Primera orina de la mañana,con dieta seca. El paciente debe permanecer en ayunas de líquidos desde la cena del día previo a la recogida. Puede ingerir alimentos sólidos como pan o galletas. (Nota: En caso de restricción líquida con diferente horario, será especificado.) Muestra requerida: 14

15 PRUEBA DE CONCENTRACIÓN RENAL con estímulo con DESMOPRESINA GRUPO I: NIÑOS MENORES DE 1 AÑO. 1. PESO al ingreso y cada 12 horas. 2. Muestra de orina basal. Anotar Cantidad y Densidad urinaria (Labstix ). Identificar y guardar una parte en frigorífico. 3. Se administran 10 microgramos por vía nasal de desmopresina. 4. Se restringen a la MITAD las tomas habituales de leche desde 3 horas antes hasta 12 horas después de la administración de desmopresina. NO PUEDE INGERIR AGUA NI OTROS LÍQUIDOS ENTRE TOMAS. 5. Recoger las 3 muestras de orinas siguientes a la administración de la desmopresina, o al menos, las que se emitan durante un intervalo de 5 horas. NOTA: Aún habiendo pasado 5 horas, sino ha alcanzado Densidad 1014, se debe prolongar la prueba y recoger 1 ó 2 muestras de orina más. 6. Anotar Cantidad y Densidad urinaria de cada muestra (Labstix ), identificarlas y guardar una parte de cada una en frigorífico. 7. Enviarlas juntas (salvo la basal, que se enviará al momento con petición para estudio de proteinuria) con petición de osmolalidad en orina a Laboratorio, añadiendo los datos como se indica en el ejemplo. Ejemplo: Basal D=1005 (60cc). Nº1 D=1010 (50cc). A los 90 minutos de la desmopresina. Nº2 D=1010 (40cc). A los 150 minutos. Nº3 D=1020 (40cc). A los 300 minutos. GRUPO II: NIÑOS MAYORES DE 1 AÑO. 1. PESO al ingreso y antes del alta. 2. Muestra de orina basal. Anotar Cantidad y Densidad urinaria (Labstix ). Identificar y guardar una parte en frigorífico. 3. Se administran 0,2 miligramos por vía oral de desmopresina (= 1 comprimido). 4. Los niños mayores de un año pueden comer alimentos sólidos libremente. 5. También se restringen a la mitad la toma de líquidos desde 3 horas antes hasta 12 horas después de la administración de desmopresina. NO PUEDE INGERIR AGUA NI OTROS LÍQUIDOS entre las comidas. 6. Recoger las 3 muestras de orinas siguientes a la administración de la desmopresina, si es posible a intervalos de 90 minutos, o al menos, las que se emitan durante un intervalo de 5 horas. NOTA: Aún habiendo pasado 5 horas, sino ha alcanzado Densidad 1014, se debe prolongar la prueba y recoger 1 ó 2 muestras de orina más. 7. Anotar Cantidad y Densidad urinaria de cada muestra (Labstix ), identificarlas y guardar una parte de cada una en frigorífico. 8. Enviarlas juntas (salvo la basal, que se enviará al momento con petición para estudio de proteinuria) con petición de osmolalidad en orina a Laboratorio, añadiendo los datos como se indica en el ejemplo anterior. Muestra Densidad Cantidad total Tiempo Basal Nº1 Nº2 Nº3 15

16 DIARIO DE FRECUENCIA VOLUMEN MICCIONAL Durante dos fines de semana cercanos a la cita (Sábado y Domingo), anotarán en esta hoja durante el día (y si es posible también la noche) la hora y volumen de cada micción y si asocia síntomas y/o escapes de heces. Anotar también las ingesta de líquidos y el horario. Ingesta de líquidos: ml/día HORA Volumen Orina Urgencia / Incontinencia Observaciones - Ingesta 16

17 CUADERNO DE ESTRELLAS Mes: Mes: Mes: Mes:

18 DIARIO DE EVENTOS MAPA En esta hoja escribirán situaciones que influyen en la PA: EJERCICIO, REPOSO Y ESTRÉS. También anotarán la hora de ingesta de alimentos, medicamentos y a la que se acueste hoy y levante mañana. INICIO FIN Observaciones 18