ÍNDICE DE ACTIVIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA

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1 SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES DIVISION DE ATENCION PRIMARIA ÍNDICE DE ACTIVIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA 2016 ORIENTACIÓN TÉCNICA Y METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN

2 INDICE 1. INTRODUCCIÓN INDICE DE ACTIVIDAD DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD CRITERIOS UTILIZADOS EN LA CONSTRUCCIÓN DEL IAAPS ORIENTACIONES GENERALES DEL IAAPS COMPONENTES E INDICADORES DEL INDICE DE ACTIVIDAD DE LA ATENCIÓN PRIMARIA... 3 A. COMPONENTE ACTIVIDAD GENERAL INDICADORES DE COBERTURA DE ACCIONES PREVENTIVAS... 4 Meta 1. Cobertura de Examen de Medicina Preventiva en hombres de 20 a 44 años... 4 Meta 2. Cobertura de Examen de Medicina Preventiva en mujeres de 45 a 64 años... 5 Meta 3. Cobertura de Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor... 6 Meta 4. Control precoz del embarazo INDICADORES QUE EVALÚAN OPORTUNIDAD, ACCESIBILIDAD Y EQUIDAD... 8 Meta 5. Proporción de menores de 20 años con alta odontológica total... 8 Meta 7. Cobertura diabetes mellitus tipo Meta 8. Cobertura hipertensión primaria o esencial... 9 Meta 9. Evaluación del desarrollo psicomotor Meta 11. Cobertura de Atención de Asma en Población general y EPOC en personas de 40 años y más Meta 12. Cobertura de Atención Integral de trastornos mentales en personas de 5 y más años Meta 13. Cobertura de Control de Salud Integral Adolescentes de 10 a 14 años INDICADORES DE ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO, ENFOQUE FAMILIAR Meta 6. Gestión de reclamos Meta 10. Tasa de visita domiciliaria integral B. COMPONENTE ACTIVIDAD CON CONTINUIDAD DE ATENCION Acceso de la población a la atención de salud en horario continuado C. COMPONENTE ACTIVIDAD CON GARANTIAS EXPLICITAS Cumplimiento de GES en Atención Primaria PROCEDIMIENTO DE DEFINICIÓN DE METAS Y PLANES DE INTERVENCIÓN COMUNAL Importancia relativa de los indicadores por componentes Procedimiento de evaluación Procedimiento de cálculo de rebaja Procedimientos con recursos rebajados a entidades administradoras ANEXOS Anexo Nº 1: Tabla con Indicadores de Actividad General Anexo Nº 2: Formulario visita de supervisión

3 ORIENTACIÓN TÉCNICA Y METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN INDICE DE ACTIVIDAD DE LA ATENCIÓN PRIMARIA 1. INTRODUCCIÓN El Plan de Salud se define como el conjunto de acciones y prestaciones que los establecimientos de atención primaria del sector público ofrecen a las familias beneficiarias 1, que contribuyen a resolver las necesidades de salud de sus integrantes, abordando integralmente los distintos factores que inciden en el proceso salud enfermedad. Las prestaciones se desarrollan enmarcadas en el Modelo de Atención Integral de Salud familiar y comunitario, contenidas en las Orientaciones y Normas vigentes del Ministerio de Salud. Lo incluido en el Plan, es consistente con el desarrollo del Modelo de Atención de Integral de Salud e incorpora todas las acciones que en materia de prevención y curación deben realizar los equipos para dar respuesta a las necesidades de las personas. Incluye, también, las prestaciones que dan cumplimiento a las garantías explícitas en salud (GES), en vigencia desde el año Existen patologías GES en las cuales el abordaje y resolución son tarea de atención primaria, mientras que en otras la tarea es participar como puerta de entrada a la red asistencial, realizando pesquisa y derivación al nivel secundario. La evaluación debe ser un proceso de ejecución sistemática para asegurar el buen desarrollo del plan de salud, en el sentido de que sus resultados permitan: Determinar brechas de equidad y calidad, aplicando rebajas o incentivos, dependiendo de los énfasis del mecanismo de evaluación. Otorgar información útil a los Servicios de Salud, que les permita analizar cada realidad local y efectuar las adecuaciones necesarias, para generar mejoras en el aspecto evaluado. El Índice De Actividad De La Atención Primaria, en adelante IAAPS, establece un conjunto de ámbitos a evaluar, con sus respectivos indicadores y funciona aplicando rebajas ante los incumplimientos. Las prestaciones que evalúa se definen en el Decreto N 154 del 23 de Diciembre del presente año, el cual determina el aporte estatal a municipalidades y es firmado por: el Ministerio de Salud, el Ministerio de Hacienda y la Subsecretaría de Desarrollo Regional, respectivamente. 2. INDICE DE ACTIVIDAD DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 2.1. CRITERIOS UTILIZADOS EN LA CONSTRUCCIÓN DEL IAAPS La aplicación del Índice de Actividad de la Atención Primaria ha permitido evaluar la pertinencia de algunos indicadores y las dificultades en la medición de otros. Siempre en la perspectiva de perfeccionar el mecanismo de evaluación. Para el año 2016, el componente de Actividad General cuenta con 13 indicadores, el componente de Actividad con Continuidad de Atención, con dos indicadores (acceso a la atención de salud hasta las 20:00 horas y disponibilidad de fármacos trazadores) y el componente de la Actividad GES incluye 15 problemas de salud. Para la selección de los ámbitos a medir, se han considerado los siguientes criterios: Que se enmarquen en los objetivos sanitarios vigentes. Que conduzcan al cumplimiento de las garantías en atención primaria en los problemas de salud incorporados al sistema GES. Que den cuenta de procesos de la atención primaria que enfatizan el cuidado de la salud a través del enfoque familiar y comunitario y/o su integración a la red asistencial. Que en su conjunto equilibren evaluación de aspectos cuantitativos y cualitativos. 1 Población inscrita y validada por FONASA, corte a Octubre de cada año 2

4 Que para la construcción de los indicadores se considere la población inscrita validada para establecimientos municipales y ONG en convenios y la beneficiaria estimada para los establecimientos dependientes de los Servicios de Salud. Que estén incorporadas en sistemas de registros de uso habitual (REM) y minimicen los monitoreos especiales ORIENTACIONES GENERALES DEL IAAPS El conjunto de indicadores fue definido de manera que todas las comunas comprometan todos los indicadores. En la eventualidad que alguna comuna rural, se vea imposibilitada de cumplir alguna meta, se efectuará una reponderación del índice, otorgando mayor valor a los indicadores remanentes. En todo caso dicha situación deberá ser informada por el Director del Servicio de Salud respectivo y autorizada desde la Subsecretaría de Redes Asistenciales. La meta nacional no constituye necesariamente un estándar de calidad, sólo refleja los resultados promedio país. Por lo tanto, las metas comprometidas por las comunas conforme sus características epidemiológicas particulares podrían estar por debajo o sobre esta meta nacional, siendo los Servicios de Salud, quienes deberán avalar la justificación de las modificaciones propuestas y resguardar que en el conjunto de comunas que componen su territorio se alcance a lo menos la referencia nacional. Bajo esta premisa la meta comprometida no podrá ser inferior numérica y porcentualmente a la lograda el año anterior por cada comuna, en su defecto deberá ser informada por el Servicio de Salud respectivo y autorizada desde la Subsecretaría de Redes Asistenciales. En apartado 4, se abordan en detalle aspectos relacionados con la definición de metas por comunas. Los acuerdos de metas alcanzados con las comunas y el plan de Intervención que asegurará el avance en las comunas que están bajo el promedio nacional deberá ser enviado por el Servicio de Salud a la Subsecretaría de Redes Asistenciales con copia a la División de Atención Primaria conforme se detalla en el punto 4. Todos los indicadores constituyentes del IAAPS en su componente de Actividad General tienen como medio de verificación los REM, por lo tanto, es fundamental que la información de estos se encuentre actualizada previamente conforme los plazos definidos en punto 5.2. Dado que estos serán los datos válidos para efectos de evaluación del Índice. Se sugiere a los Servicios de Salud, incentivar la participación social, implementando un plan de difusión del IAAPS a la comunidad, de manera de hacer partícipe a los usuarios, del proceso de mejora de procesos y resultados. De la misma manera, incentivar las sugerencias y reclamos referidos a la manera que se brinda el Plan de Salud Familiar, financiado con los recursos del sistema per cápita. 3. COMPONENTES E INDICADORES DEL INDICE DE ACTIVIDAD DE LA ATENCIÓN PRIMARIA El Índice de Actividad de la Atención Primaria de Salud para el año 2016, tiene tres componentes: A. Componente Actividad General B. Componente Actividad de Continuidad de Atención C. Componente Actividad con Garantía Explícita en Salud (GES) De acuerdo a los criterios enumerados, en la Actividad General, se abarcan prestaciones y programas de salud que se desarrollan en el ciclo vital, los cuales se detallan en Anexo Nº 1 y que evalúan los siguientes ámbitos: Cobertura de Acciones Preventivas Oportunidad, Accesibilidad y Equidad Resultados en Proceso de Intervención Preventiva con Enfoque de Riesgo. Enfoque multidisciplinario, Enfoque familiar 3

5 A. COMPONENTE ACTIVIDAD GENERAL 3.1. INDICADORES DE COBERTURA DE ACCIONES PREVENTIVAS Examen de Medicina Preventiva (EMP) El EMP constituye el componente preventivo del Régimen General de Garantías Explicitas en Salud, contenido en la Ley y corresponde a uno de los indicadores mediante los cuales se desea conocer el nivel de implementación del Modelo de Atención Integral con enfoque familiar y comunitario en cada uno de los establecimientos bajo el eje Prevención. Corresponde a una evaluación periódica en personas, generalmente asintomáticos, que incluye la realización de exámenes y/o la aplicación de cuestionarios según riesgo, para detectar precozmente aquellas enfermedades o condiciones prevenibles o controlables y reducir con ello la morbilidad y mortalidad asociada. Abarca toda la vida de los individuos. Dado que se realiza en distintos momentos del ciclo vital, adquiere diferentes nominaciones según la etapa de la vida en la cual se ejecuta; en los preescolares se le llama control de niño sano, actividad conocida, valorada y que ha renovado su enfoque a través de los recursos incorporados por el programa de protección social de la infancia desde el año Luego, se le llama control de salud escolar (6 a 9 años 11 meses) y del adolescente (10 a 19 años). En la etapa de la adultez y senectud se ha puesto énfasis desde el año 2005 incorporando a los adultos en la ley y posteriormente el examen de medicina preventiva del adulto mayor. En estos últimos aspectos se seguirá intencionando activamente la evaluación para mejorar las coberturas, incluyendo perspectiva de género en los adultos y las adultas. Este EMP focaliza también en población de riesgo para pesquisa activa de Alcoholismo a través del cuestionario AUDIT, problemas de salud mental, del embarazo y conductas de riesgo para adquirir enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis y VIH-Sida, lo que se encuentra en la guía clínica de este examen. Meta 1. Cobertura de Examen de Medicina Preventiva en hombres de 20 a 44 años La fundamentación es idéntica a la anterior, solamente que focaliza en forma precisa los hombres entre 20 y 44 años. Indicador: Cobertura Examen de Medicina Preventiva (EMP), en Hombres de 20 a 44 años. MEDIO DE VERIFICACIÓN Indicador Método de Cálculo Meta Observaciones DEIS (Nº Examen de Medicina Preventiva (EMP) realizado en Cobertura Examen de población masculina de 20 a Medicina 44 años / Población Preventiva masculina de 20 a 25% en hombres 44 años inscrita, de 20 a 44 menos población años masculina de 20 a 44 años bajo control en Programa Salud Cardiovascular)*100 REM A02 Sección B. Celda G20+I20+K20+M20+O20 (Suma Ene-Mar) Población Masculina Inscrita validada de 20 a 44 años (Menos) REM P04 Sección A. Celdas H12 + J12 + L12 + N12 + P12 (Más) REM A (Ene-Feb-Mar) Sección H. Celdas H68 + J68 + L68 + N68 + P68 (Menos) Sección I. Celdas H78 + J78 +L78 + N78 + P78 Denominador: en 1er. corte se utilizará la Población en Control masculina de 20 a 44 años en PSCV de Diciembre 2015 Más los Ingresos al PSCV Menos los Egresos del PSCV de la población masculina de 20 a 44 años de los meses Enero, Febrero y Marzo del º Corte a Junio: Población en Control en el PSCV a Junio º Corte a Agosto: Población en Control en el PSCV a Junio 2016, más ingresos y menos egresos Julio y Agosto. 4º Corte a Octubre: Población en Control en el PSCV a Junio 2016, más ingresos, menos egresos Julio a Octubre. 5º Corte a Diciembre: Población en Control en el PSCV a Diciembre

6 Observaciones: Se intencionará el examen en personas que no tengan evaluación preventiva y en quienes lo soliciten. La construcción del indicador se hará solamente con los EMP realizados en el año, es decir no se incorporará los de años anteriores. Cada año se deberá lograr una cobertura de 25% en población a la cual no se le haya realizado el examen, en los últimos 3 años. De manera sumativa, al final del periodo trienal se logrará una cobertura de 75% por Servicio de Salud. Para el cálculo del 25%, se debe restar a la población de 20 a 44 años, aquella que se encuentra bajo control en el programa cardiovascular, ya que ella tiene su control de salud al día. Se debe poner especial atención de no restar dos veces a una persona que tenga las dos patologías. Los casos se sumarán de forma acumulativa desde enero, hasta cada corte. Atendiendo a que persisten los bajos resultados obtenidos en este indicador, se prioriza e intenciona la pesquisa activa de hombres en horarios vespertinos (apertura hasta las 20 horas) y a través de estrategias de educación con enfoque familiar y comunitario para captar este grupo focal. Meta 2. Cobertura de Examen de Medicina Preventiva en mujeres de 45 a 64 años La fundamentación es idéntica a 3.1. Solamente que focaliza en forma precisa, las mujeres entre 45 y 64 años. Indicador: Cobertura Examen de Medicina Preventiva (EMP), en Mujeres entre 45 y 64 años. MEDIO DE VERIFICACIÓN Indicador Método de Cálculo Meta Observaciones DEIS Cobertura Examen de Medicina Preventiva en mujeres de 45 a 64 años (Nº Examen de Medicina Preventiva (EMP) realizado en población femenina de 45 a 64 años / Población femenina de 45 a 64 años inscrita, menos población femenina de 45 a 64 años bajo control en Programa Salud Cardiovascular)*100 26% REM A02 Sección B. Celda R20+T20+V20+X20 (Suma Ene- Mar) Población Femenina Inscrita validada de 45 a 64 años (Menos) REM P04 Sección A. Celdas S12 + U12 + W12 + Y12 (Más) REM A05 (Ene-Feb-Mar) Sección H. Celdas S68 + U68 + W68 + Y68 (Menos) Sección I. Celdas S78 + U78 +W78 + Y78 Componente del Denominador: en el 1er. corte se utilizará la Población en Control femenina de 45 a 64 años en PSCV de Diciembre 2015 Más los Ingresos al PSCV Menos los Egresos del PSCV de la población femenina de 45 a 64 años de los meses Enero, Febrero y Marzo del º Corte a Junio: Población en Control en el PSCV a Junio º Corte a Agosto: Población en Control en el PSCV a Junio 2016, más ingresos menos egresos Julio y Agosto. 4º Corte a Octubre: Población en Control en el PSCV a Junio 2016, más ingresos, menos egresos Julio a Octubre. 5º Corte a Diciembre: Población en Control en el PSCV a Diciembre Observaciones: Se intencionará el examen en personas que no tengan evaluación preventiva y en quienes lo soliciten. La construcción del indicador se hará solamente con los EMP realizados en el año, es decir no se incorporará los de años anteriores. Cada año se deberá lograr una cobertura de 25% en población a la cual no se le haya realizado el examen, en los últimos 3 años. De manera sumativa, al final de periodo trienal se logrará una Cobertura de 75% por Servicio de Salud. 5

7 Para el cálculo del 25%, se debe restar a la población de 45 a 64 años, aquella que se encuentra bajo control en el programa cardiovascular, ya que ella tiene su control de salud al día. Se debe poner especial atención de no restar dos veces a una persona que tenga las dos patologías. Los casos se sumarán de forma acumulativa desde enero, hasta cada corte. Además se intencionará la pesquisa activa de en riesgo de cáncer. El Cáncer Cervicouterino se pesquisa precozmente a través de la toma de papanicolau. Entre los factores de riesgo para el Cáncer de mama se pueden mencionar: el antecedente familiar de cáncer de mama (madre, hermana, tías maternas), antecedentes personales de lesiones pre malignas, cáncer in situ o invasor, factores endógenos endocrinos (edad de menarquia, edad de menopausia, edad de primer embarazo), factores hormonales exógenos (terapia de reemplazo hormonal y factores ambientales (dieta, obesidad, alcohol, sedentarismo). Meta 3. Cobertura de Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor Las acciones del EMP orientadas a la población adulta mayor tienen como objetivo pesquisar, prevenir y retardar la pérdida de la independencia y autonomía, dado que el elemento que diferencia y marca pronóstico en la vida de las personas mayores es su estado funcional, el cual es posible establecer, intervenir y mejorar, por tanto la pesquisa precoz de riesgo de pérdida de funcionalidad es clave en la salud de las personas mayores. Es así, como también una de las primeras manifestaciones de enfermedades en el adulto mayor son las alteraciones de la funcionalidad, constituyéndose en el signo de alerta más importante. La aplicación del EMP en población adulta mayor (ya sea aplicando EFAM o Barthel conforme dependencia de la persona) es una etapa en el proceso de atención de las personas mayores. La atención integral del adulto mayor, implica que una vez realizado el EMP se confeccione un Plan de Atención, según los resultados obtenidos en este examen 2. Este Plan de Atención debe incorporar los resultados obtenidos y también las necesidades expresadas por el paciente interviniendo los profesionales del equipo multidisciplinario. Indicador: Cobertura de Examen de medicina preventiva del Adulto de 65 años y más Indicador Método de Cálculo Meta MEDIO DE VERIFICACIÓN DEIS Observaciones Cobertura de Examen de Medicina Preventiva (EMPAM) del Adulto de 65 años y más (N de adultos de 65 y más años con Examen de Medicina Preventiva / Población inscrita de 65 años) * % REM A02 Sección B. Celda Y20 a la AF20 (Suma Ene-Mar) Población inscrita de 65 y más años validada por FONASA. Sin Observaciones Observaciones: Se intencionará el examen en personas que no tengan evaluación preventiva y en quienes lo soliciten. La construcción del indicador se hará solamente con los EMP realizados en el año y dado que tiene una vigencia de 1 año no se incorporan los EMPAM realizados en el transcurso del año anterior al corte. Por ejemplo: si el corte de evaluación es en marzo del 2016, se considera como: 2 Ministerio de Salud Orientación técnica para la atención de salud de las personas mayores en Atención Primaria. 6

8 Numerador: el Nº de EMPAM realizados entre el 1º de enero de 2016 y el 31 de marzo del 2016 de personas que no hayan tenido EMPAM el año anterior al corte de evaluación. Denominador: Nº total de adultos de 65 y más años inscritos y validados por Fonasa El Examen de Medicina preventiva del adulto mayor considera lo siguiente conforme Orientación técnica de la atención en salud de las personas mayores en atención primaria 3 : 1. Mediciones: Signos vitales, antropometría 2. Antecedentes: Actividad física, vacunas, Programa de Alimentación Complementaria del Adulto Mayor (PACAM), patologías y terapia farmacológica 3. Evaluación Funcional a. EFAM (evaluación de la funcionalidad) b. Índice de Barthel para evaluación de dependencia c. Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage d. Cuestionario de Actividades Funcionales de Pfeffer (del informante) 4. Riesgo de caídas 5. Identificación de redes 6. Sospecha de maltrato 7. Exámenes anuales 8. Adicciones 9. Plan de atención y seguimiento Meta 4. Control precoz del embarazo En la vigilancia activa del proceso reproductivo en todas sus etapas, se realizan distintas actividades. Dentro de ellas, la protección adecuada durante el período gestacional y en los primeros meses de vida, resulta de gran relevancia para la familia. La atención integral sistemática y periódica de la mujer embarazada, en condiciones óptimas se recomienda iniciar antes de las 14 semanas. Esta actividad se relaciona con la necesidad de mejorar la prevención del parto prematuro, pues el valor AVISA y los costos asociados al cuidado de menores nacidos prematuros tiene tendencias crecientes. Indicador: Proporción de embarazadas que ingresan a control de embarazo antes de las 14 semanas Indicador Método de Cálculo Meta Ingreso Precoz a control de embarazo (N de mujeres embarazadas ingresadas antes de las 14 semanas a control / Total de mujeres embarazadas ingresadas a control)*100 87% MEDIO DE VERIFICACIÓN DEIS REM A05 Sección A. Celda C REM A05 Sección A. Celda C10 Observaciones Sin Observaciones Observaciones: Se debe anotar en cada corte el acumulado, desde enero a la fecha de corte, de las mujeres ingresadas antes de las 14 semanas para el numerador y el acumulado, desde enero a la fecha de corte, del total de mujeres ingresadas desde enero para el denominador. 3 Ibíd. 7

9 3.2. INDICADORES QUE EVALÚAN OPORTUNIDAD, ACCESIBILIDAD Y EQUIDAD Meta 5. Proporción de menores de 20 años con alta odontológica total Las patologías orales de mayor prevalencia en nuestro país son: caries, enfermedad gingival y periodontal y anomalías dento-maxilares. Dada la alta prevalencia de estas patologías sumado al gran impacto que tienen éstas en la calidad de vida de quienes las padecen, ha sido necesario orientar las políticas de Salud Bucal a grupos de alto riesgo y vulnerables a estrategias promocionales y preventivas. Es así, como se ha priorizado a la población menor de 20 años para la atención dental. Indicador: Proporción de Menores de 20 años con alta odontológica total Indicador Proporción de menores de 20 años con alta odontológica total Método de Cálculo Meta (Nº de altas odontológicas totales en población menor de 20 años) / Población inscrita menor de 20 años) *100 24% MEDIO DE VERIFICACIÓN DEIS REM A09 Sección C. Celdas E42+E43+F42 +F43+G42+G43+H42+H43+I42+I43+J42+J43 +K42+K43+L42+L Población Inscrita validada menor de 20 años Observaciones Sin Observaciones 3.3. INDICADORES DE RESULTADOS EN PROCESO DE INTERVENCIÓN PREVENTIVA CON ENFOQUE DE RIESGO. Meta 7. Cobertura diabetes mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus es un problema de salud pública relevante, incorporado al sistema GES en el año 2005 y cuya atención de salud se realiza en un 90% en atención primaria. En los últimos años la mortalidad, tanto en número absoluto como en tasa, presenta tendencia al aumento, ante lo cual resulta prioritario avanzar en acciones que tiendan a un diagnóstico precoz y al buen manejo de los pacientes de acuerdo a protocolo, lo cual retrasará la aparición de complicaciones mejorando la calidad de vida de la persona y su familia. En una Atención Primaria centrada en la familia, se espera que su principal contribución esté en los aspectos preventivos y el fortalecimiento de los factores protectores, pero cuando la patología ya se ha instalado, al realizar un diagnóstico precoz y un adecuado tratamiento y seguimiento, disminuirá el daño y complicaciones del individuo junto a la prevención de nuevos casos en la familia. El trabajo de los equipos de salud con personas y sus familias con DM2 incide en otros indicadores relevados y enfatizados para conocer el nivel de implementación del Modelo de Atención Integral con enfoque familiar y comunitario en cada uno de los establecimiento, bajo el eje Centrado en Atención Abierta y eje Salud Familiar. Conforme los resultados de la Encuesta nacional de salud y en conjunto con la Subsecretaría de Salud Pública se acordó las siguientes prevalencia de Diabetes Mellitus 2 en el adulto diferenciadas por grupo etario. Rango de Edad Prevalencia años: 10% 65 y más años 25% 8

10 Estos cambios de prevalencia reducen aquellas comunas que presentaban resultados sobre el 100%, por lo cual, de presentarse estas situaciones será de responsabilidad del gestor de red enviar un informe que explique dichas situaciones. Indicador: Cobertura de Diabetes Mellitus tipo 2 en personas de 15 años y más Indicador Método de Cálculo Meta Cobertura de Diabetes mellitus tipo 2 en personas de 15 años y más (Nº de personas con Diabetes Mellitus bajo control de 15 y más años / Nº Diabéticos de 15 y más esperados según prevalencia)*100 55% MEDIO DE VERIFICACIÓN DEIS REM P4 Sección A. Celdas C18 Más REM A05 (2016) Sección H. Celda C70 Menos Sección I. Celda C Población estimada según Prevalencia (Población Inscrita Validada de años x Población Inscrita Validada de 65 y más años x 0.25) Observaciones Numerador: en el 1er corte se usará Población en Control Diabéticos de 15 y más años, Diciembre 2015 Más los Ingresos de Diabéticos Menos los Egresos de Diabéticos al PSCV de Enero, Febrero y Marzo º Corte a Junio: Población en Control de Diabéticos a Junio º Corte a Agosto: Población en Control de Diabéticos a Junio 2016, más ingresos menos egresos Julio y Agosto. 4º Corte a Octubre: Población en Control de Diabéticos a Junio 2016, más ingresos, menos egresos Julio a Octubre. 5º Corte a Diciembre: Población en Control de Diabéticos a Diciembre Observaciones: El cálculo de la prevalencia (10%) es sobre la población inscrita validada entre 15 y 64 años y la prevalencia (25%) sobre la población inscrita validada de 65 y más años, la sumatoria de ambos cálculos constituye el denominado casos esperados. El cálculo del numerador, para los cortes segundo y quinto de evaluación, solo se usa la población bajo control (no se suman los ingresos y tampoco restan los egresos). Si se ha alcanzado la cobertura promedio nacional se debe seguir incrementando hasta llegar al 100% de la cobertura. Meta 8. Cobertura hipertensión primaria o esencial Hipertensión Arterial es también un problema de salud relevante por nuestro perfil epidemiológico, fue incorporada al sistema GES en el año 2005 y su atención se realiza en atención primaria, cuando es primaria o esencial. La importancia de la Hipertensión Arterial como problema de salud pública radica en su rol causal de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Es uno de los 4 factores de riesgo modificable para las enfermedades cardiovasculares, junto a las dislipidemias, la diabetes y el tabaquismo. Es el de mayor importancia para la enfermedad coronaria y el de mayor peso para la enfermedad cerebro vascular. El diagnóstico precoz y el buen manejo de los pacientes de acuerdo a protocolo, retrasa la aparición de complicaciones mejorando la calidad de vida de la persona y su familia. La principal orientación del trabajo en atención primaria está dirigida a la contribución que el equipo de salud puede hacer al fortalecimiento de los factores protectores; la pesquisa precoz de las personas con hipertensión en la población a cargo y el manejo de acuerdo a protocolo, si la patología se confirma, es significativo en la prevención del daño. 9

11 Al igual que en la diabetes este indicador es relevado como una meta que incide sobre otros indicadores relevados y enfatizados para conocer el nivel de implementación del Modelo de Atención Integral. Es un elemento protector en cuanto a la evolución natural de la enfermedad y el apoyo familiar interviene en un mejor manejo de los factores de riesgo cardiovascular. Indicador: Cobertura HTA en personas de 15 y más años. Indicador Método de Cálculo Meta MEDIO DE VERIFICACIÓN DEIS Observaciones Cobertura de Hipertensión Arterial en personas de 15 y más años N de personas con hipertensión arterial bajo control de 15 y más años / Nº de hipertensos de 15 y más años, esperados según prevalencia)* % REM P4 Sección A. Celdas C17 MAS REM A05 Sección H. Celda C69 (Suma Ene-Mar) MENOS Sección I. Celda C79 (Suma Ene-Mar) Población estimada según Prevalencia (Población Inscrita Validada de años x Población Inscrita Validada de 65 y más años x 0.643) Numerador: en el 1er corte se utilizará la Población en Control de Hipertensos de 15 y más años de Diciembre 2015 Más los Ingresos de Hipertensos Menos los Egresos de Hipertensos al PSCV de Enero, Febrero y Marzo º Corte a Junio: Población en Control de Hipertensos a Junio º Corte a Agosto: Población en Control de Hipertensos a Junio 2016, más ingresos menos egresos Julio y Agosto. 4º Corte a Octubre: Población en Control de Hipertensos a Junio 2016, más ingresos, menos egresos Julio a Octubre. 5º Corte a Diciembre: Población en Control de Hipertensos a Diciembre Observaciones: Para la Cobertura de HTA se estiman los casos esperados con una prevalencia de 15,7% en población inscrita de años y de 64,3 % en población de 65 y más años (Estudio FASCE, E 2007). El cálculo del denominador (casos esperados) se efectúa con la prevalencia (15,7%) sobre la población inscrita validada entre 15 y 64 años y la prevalencia (64,3%) sobre la población inscrita validada de 65 y más años, la sumatoria de ambos cálculos constituye el denominador casos esperados. El cálculo del numerador, para los cortes segundo y quinto de evaluación, solo se usa la población bajo control (no se suman los ingresos y tampoco restan los egresos). Si se ha alcanzado la cobertura promedio nacional debe seguirse incrementando hasta llegar al 100% de la cobertura. Meta 9. Evaluación del desarrollo psicomotor En las últimas décadas Chile ha mejorado considerablemente sus indicadores biomédicos de salud materno infantil. Sin embargo, un desafío pendiente es lograr condiciones de equidad que favorezcan el desarrollo óptimo e integral de niños y niñas. De acuerdo a lo anterior, el Plan Nacional de Salud , contempla dentro de las prioridades en infancia disminuir la prevalencia de rezagos del desarrollo en menores de 5 años en un 15 %. Por ello la pesquisa precoz de los distintos factores que no permiten o dificultan el normal desarrollo de las potencialidades de los niños y niñas es relevante, en este contexto este es un indicador que responde a esta necesidad por cuanto se relaciona con el desarrollo integral y se focaliza en el niño y niña de 12 a 23 meses. 10

12 Se reconocen múltiples razones para promover actividades de fomento y protección del desarrollo psicomotor, basadas en evidencia y estudios: Derechos: el derecho de todo niño y niña a desarrollar su máximo potencial de desarrollo. Económicas: la inversión que se hace para promover el desarrollo psicomotor de los niños y niñas de 0 a 4 años tiene un alto retorno económico tanto para el país, como para la familia. Equidad: Los determinantes sociales impactan en las familias con vulnerabilidad biopsicosocial y generan desigualdades en el desarrollo infantil que afectan el futuro rendimiento escolar, las posibilidades ocupacionales y el aprovechamiento de las oportunidades en la vida adulta. Científicas: El negativo impacto de la deprivación ambiental sobre el desarrollo físico y psíquico de los individuos ha sido demostrado por numerosos estudios. Los efectos positivos logrados con programas de estimulación argumenta que la promoción del desarrollo es fundamental para los niños y niñas desde la gestación. En la medida que mejoran las tasas de mortalidad infantil, sobreviven más niños y niñas con problemas biológicos, especialmente del sistema nervioso central, que pueden producir déficit en el desarrollo psicomotor, lo cual establece un mayor esfuerzo por parte de los equipos de salud en la pesquisa de déficit del desarrollo a temprana edad. La mirada del equipo de salud y la red intersectorial, debe estar orientada, tanto a la pesquisa de los niños y niñas con déficit en su desarrollo, como a su recuperación oportuna, teniendo en cuenta que el niño o niña que no se interviene a tiempo, se pierden oportunidades de recuperación de hitos del desarrollo fundamentales para toda su vida. La cobertura de la evaluación del desarrollo sicomotor se ha incrementado paulatinamente durante el último trienio en el grupo etario de los 12 a 23 meses de edad, llegando a un promedio proyectado en función del 4º corte evaluación 2014, de 94,2 % de niños(as) evaluados. Indicador: Cobertura de Evaluación del desarrollo Psicomotor de niños/as de 12 a 23 meses bajo control. Indicador Método de Cálculo Meta MEDIO DE VERIFICACIÓN DEIS Observaciones Cobertura de Evaluación del Desarrollo Psicomotor de niños(as) de 12 a 23 meses bajo control (Nº de Niños(as) de 12 a 23 meses con Evaluación de Desarrollo Psicomotor / Nº de Niños(as) 12 a 23 meses bajo control)*100 94% REM A03 Sección A2. Celdas F17+G17+F18+G18+ F19+G19+F20+G REM P2. Sección A. Celdas V11+W11+X11+Y11 Numerador: se utiliza el Nº de resultados de EEDP realizadas de 12 a 23 meses, sólo la primera evaluación. Denominador: en el 1er corte se utilizará la población en control de niños(as) 12 a 23 meses de Diciembre Cortes posteriores población bajo control a junio 2016 y diciembre 2016 respectivamente. Observaciones: Este examen se debe realizar en el contexto del Control del Niño Sano por profesional médico y/o enfermera/o usando en todo el país el BAREMO ALTO. Sólo en forma excepcional y con la debida justificación de respaldo, puede ser realizada en otros contextos por otro profesional debidamente capacitado y acreditado en la aplicación de la pauta de evaluación del DSM. 11

13 Meta 11. Cobertura de Atención de Asma en Población general y EPOC en personas de 40 años y más En Chile las consultas más frecuentes por patologías respiratorias crónicas son el asma bronquial en todas las edades, y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), ambas incorporadas al sistema GES desde año El asma bronquial es la enfermedad crónica no transmisible más común en niños, y una de las principales en adultos. Los síntomas recurrentes causan insomnio, cansancio, ausentismo escolar y laboral, y son capaces de alterar la calidad de vida de quienes la padecen. En los últimos años la tasa de egresos hospitalarios presentan una tendencia al aumento en la población menor de 20 años (DEIS, 2015), se ha cuantificado que los hospitalizados, alrededor del 50% no tiene diagnóstico realizado y un grupo de ellos no se encontraba bajo control 4. La EPOC, dentro de las enfermedades respiratoria crónicas en Chile, corresponde a la causa de mayor carga de enfermedad (MINSAL, 2008), con aumento de tendencia en mortalidad y descenso en la tasa de egresos hospitalarios. El principal factor de riesgo identificable para desarrollar EPOC, corresponde al consumo de tabaco, exposición que afecta tanto al fumador activo como al fumador pasivo con una atribución causal del 87% de los casos de EPOC 5. Es prioritario avanzar en acciones que tiendan a un diagnóstico precoz, al buen manejo clínico y farmacológico de estas patologías junto con prevención de factores desencadenantes que permitan mantener una buena calidad de vida a la población beneficiaria. Rango de Edad Prevalencia 3 y más años: Asma Bronquial 10% 40 y más años: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 6 8% Indicador: Cobertura de Asma Bronquial y EPOC Indicador Método de Cálculo Meta Cobertura de atención de Asma en población general y EPOC en personas de 40 y más años (Nº de personas con diagnóstico de Asma bajo control y Nº de personas de 40 y más años con diagnóstico de EPOC bajo control/nº de personas esperadas según prevalencia en Asma y EPOC 22% MEDIO DE VERIFICACIÓN DEIS REM P03. Sección A. (Asma) Celdas C15+C16+C17 (EPOC) Celdas C18+C19 (Más) REM A23 Sección B. (Asma) Celdas C28 + C29 + C30 + (EPOC) Celdas C31+ C32 (Menos) REM A23 Sección C. Celdas (Asma) C43 + (EPOC) C44 Población estimada según Prevalencia (Población Inscrita Validada de 3 y más años x 10% + Población Inscrita Validada de 40 y más años x 8%) Observaciones NUMERADOR 1º Corte a Marzo: Población en Control de Asma Bronquial + EPOC a Diciembre 2015, más ingresos, menos egresos acumulados de Enero a Marzo º Corte a Junio: Población en Control de Asma Bronquial + EPOC a Junio º Corte a Agosto: Población en Control de Asma Bronquial + EPOC a Junio 2016, más ingresos, menos egresos Julio y Agosto º Corte a Octubre: Población en Control de Asma Bronquial + EPOC a Junio 2016, más ingresos, menos egresos Julio a Octubre º Corte a Diciembre: Población en Control de Asma Bronquial + EPOC a Diciembre Herrera G, Ana María et al. Exacerbación de asma infantil en Unidad de Paciente Crítico: Caracterización clínica. Rev. chil. enferm. respir. 2011, vol.27, n.1, pp Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de los objetivos sanitarios de la década Report: Platino Study Chilean Survey. 12

14 Observaciones: El cálculo de la prevalencia (10%) es sobre la población inscrita validada de 3 y más años; y la prevalencia (8%) sobre la población inscrita validada de 40 y más años, la sumatoria de ambos cálculos constituye el denominado casos esperados. El cálculo del numerador, para los cortes segundo y quinto de evaluación, solo se usa la población bajo control (no se suman los ingresos y tampoco restan los egresos). Si se ha alcanzado la cobertura promedio nacional debe seguirse incrementando hasta llegar al 100% de la cobertura de la prevalencia para estas patologías. La evaluación de esta meta, se realizara de la siguiente forma: El diferencial producido entre lo fijado como meta a cumplir, con el basal a diciembre año anterior, será evaluado proporcional e incrementalmente en los primeros cuatro cortes (Marzo, Junio, Agosto y Octubre) hasta completar el 100% de lo fijado como meta (al corte de octubre). Meta 12. Cobertura de Atención Integral de trastornos mentales en personas de 5 y más años. La Organización Mundial de Salud (OMS) destaca que la salud mental tiene una importancia primordial en lo concerniente al bienestar personal, las relaciones familiares y en contribución al desarrollo de la sociedad y de los países. También destaca la importancia de abordar los trastornos de salud mental en la atención primaria de salud, reducir las barreras de acceso, aumentar la cobertura y disminuir las brechas de tratamiento 7. El último estudio de carga de enfermedad en Chile muestra que las condiciones neuropsiquiátricas son las causas con mayor carga de enfermedad entre las enfermedades no transmisibles, estas incluyen trastornos depresivos, dependencia alcohol, trastornos ansiosos, esquizofrenia, entre otros 8. Del mismo modo los trastornos mentales en Chile tienen una alta prevalencia, el primer estudio en niños, niñas y adolescentes (de 4 a 18 años) con representatividad nacional muestra altas cifras de trastornos de déficit atencional, trastornos ansiosos, entre otros, para cualquier trastorno psiquiátrico la prevalencia año fue de 22,5% 9. Por otra parte, la prevalencia año de trastornos mentales en personas de 15 y más años de edad (incluyendo adultos mayores) fue de 22,2% 10, entre los trastornos mentales con mayor prevalencia se encuentran los trastornos afectivos, trastornos ansiosos y trastornos por consumo de alcohol y uso de sustancias. Es importante destacar que la atención de salud mental en la APS en Chile se ha ido desarrollando de manera progresiva en las redes asistenciales. Desde un primer tiempo con la atención de personas que presentaban beber problema, se han ido incorporando nuevos programas, el año 2001 se puso en marcha el Programa nacional de diagnóstico y tratamiento de la depresión en la APS, el año 2004 se inició el Programa de prevención y tratamiento del consumo y/o dependencia de alcohol y drogas en la APS, los años el Programa de tratamiento integral de la violencia intrafamiliar, luego los componentes de atención infanto juvenil y la incorporación al Régimen de Garantías Explícitas en Salud: la atención de la depresión, consumo perjudicial de alcohol y drogas en menores de 20 años, que corresponden a tratamiento en APS. 7 Programa de acción para superar las brechas en salud mental. Mejora y ampliación de la atención de los trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias. Organización Mundial de la Salud, Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible, Universidad Católica de Chile-MINSAL, Estudio de epidemiología psiquiátrica en niños y adolescentes en Chile. Estado actual - Dra. Flora de la Barra M. y cols. Rev. Med. Clin. Condes- 2012; 23(5) ] 10 Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R Disorders in the Chile Psychiatric Prevalence Study, Vicente, B. et al. Am J Psychiatry 163:8, August

15 Indicador: Cobertura de Atención Integral de trastornos mentales en personas de 5 y más años Indicador Método de Cálculo Meta MEDIO DE VERIFICACIÓN DEIS Observaciones Cobertura de atención Integral a personas de 5 y más años con trastornos mentales (Nº de personas de 5 y más años con trastorno mental bajo control/ Nº de personas esperadas según prevalencia de trastornos mentales 17% REM P06. Sección A. Celdas H25 hasta Celdas AM45 (Más) REM A05 Sección M. Celdas I133 hasta Celdas AN133 (Menos) REM A05 Sección N. Celdas I166 Hasta Celdas AN166 Población estimada según Prevalencia (Población inscrita validada de 5 y más años x 22%) NUMERADOR 1º Corte a Marzo: Población en Control por trastornos mentales a Diciembre 2015, más ingresos, menos egresos acumulados de Enero a Marzo. 2º Corte a Junio: Población en Control por trastornos mentales a Junio º Corte a Agosto: Población en Control por trastornos mentales a Junio 2016, más ingresos menos egresos Julio y Agosto. 4º Corte a Octubre: Población en Control por trastornos mentales a Junio 2016, más ingresos, menos egresos Julio a Octubre. 5º Corte a Diciembre: Población en Control por trastornos mentales a Diciembre Observaciones: Para la cobertura de trastornos mentales se estiman los casos esperados con una prevalencia de 22% en población inscrita de 5 y más años. El cálculo del denominador (casos esperados) se efectúa con la prevalencia (22%) sobre la población inscrita validada de 5 y más años. El cálculo del numerador, para los cortes segundo y quinto de evaluación, solo se usa la población bajo control (no se suman los ingresos y tampoco restan los egresos). Si se ha alcanzado la cobertura promedio nacional debe seguirse incrementando. La meta corresponde en brindar cobertura de tratamiento al 17% de la población estimada de los casos esperados según prevalencia. Para la evaluación de esta meta, se realizara de la siguiente forma: El diferencial producido entre lo fijado como meta a cumplir, con el basal a diciembre año anterior, será evaluado proporcional e incrementalmente en los primeros cuatro cortes (Marzo, Junio, Agosto y Octubre) hasta completar el 100% de lo fijado como meta (al corte de octubre). Meta 13. Cobertura de Control de Salud Integral Adolescentes de 10 a 14 años. La salud de adolescentes tiene una relación particular con su propia conducta, la cual, a su vez, se ve influida en gran medida por el ambiente en el que vive. Actualmente las secuelas de sus conductas de riesgo son la principal causa de muerte e incapacidad durante estos años: violencia, consumo de tabaco, alcohol y drogas, trastornos alimentarios, actividad sexual desprotegida. Estas circunstancias, a pesar de ser potencialmente 14

16 prevenibles, muestran una tendencia franca al aumento a nivel nacional y mundial 11. Es evidente, que para lograr la meta de mejorar la salud de adolescentes, se debe reenfocar la atención en la promoción de la salud, la reducción de riesgos y el fomento de factores protectores de la salud. La adolescencia es, después de la niñez, la segunda etapa más vulnerable del ciclo vital y en donde se adquieren la mayoría de los hábitos que tienen consecuencias negativas para la salud a largo plazo, tales como el tabaquismo, sedentarismo, malnutrición, consumo de drogas adictivas, la actividad sexual sin protección. Muchos de estos hábitos y conductas de riesgo afectan de manera importante el presente de adolescentes hombres y mujeres, con consecuencias negativas como: embarazo, deserción escolar, obesidad y complicaciones metabólicas e incluso son causa de invalidez o muerte, como los accidentes, suicidios y homicidios. Además estos hábitos, si no causan morbilidad o mortalidad durante el período mismo de la adolescencia, sus efectos y costos se evidencias más tarde en la vida. Así, cuando las sociedades toman decisiones sobre cómo invertir los recursos de salud, generalmente asignan escasa importancia a la población adolescente. Sin embargo, la adolescencia es una etapa de gran importancia en términos de consolidar formas de vida que permitan mantener la salud y retrasar el daño. 12 Estos antecedentes nos permiten suponer que en el enfoque de curso de vida, mirado en forma horizontal y que las acciones de salud pública realizadas en este grupo etario repercutirán en el futuro disminuyendo los índices AVISA y AVPP, así como la carga de enfermedad de los adultos y adultos mayores. La atención de los daños sólo en razón de la demanda espontánea de consulta (en desmedro de la promoción y prevención), hace necesario y prioritario, abordar las necesidades de salud de este grupo poblacional con un enfoque anticipatorio, preventivo y promocional. El Control de Salud Integral, permite evaluar el estado de salud, crecimiento y desarrollo, identificando precozmente los factores protectores y de riesgo y promover hábitos saludables con objeto de intervenir en forma oportuna e integral, con enfoque anticipatorio, participativo y de riesgo. Sobre la base de lo anteriormente señalado, se incorpora en el IAAPS a los adolescentes de 10 a 14 años, dado que son un grupo etario en el cual las acciones de salud tienen un impacto preventivo, objetivo que se pretende alcanzar con el Control de Salud Integral Indicador: Indicador Método de Cálculo Meta MEDIO DE VERIFICACIÓN DEIS Observaciones Cobertura de Control de Salud Integral a adolescentes de 10 a 14 años. Nº de controles de salud integral realizados a adolescentes de 10 a 14 años/ población adolescente de 10 a 14 años inscrita en el establecimiento de salud)*100 15% Medio de Verificación: REM A01 sección D y D1 (Celdas C66 y C70) Población inscrita de 10 a 14 años. NUMERADOR 1º Corte a Marzo: 2º Corte a Junio: 3º Corte a Agosto: 4º Corte a Octubre: 5º Corte a Diciembre. 11 UNICEF. The state of the world s children 2011: Adolescence an age of opportunity, Viner R., Coffey C., Mathers C., Bloem P., Castello A., Santelli J., Patton G. 50-year mortality trends in children and young people: a study of 50 low income, middle income, and high-income countries. Lancet 2011; 377: Maddaleno M, Morello P, Infante-Espinola F. Salud y desarrollo de adolescentes y jóvenes en Latinoamérica y El Caribe: desafíos para la próxima década. Salud Pública Mex 2003; 45 suppl 1: S Schutt-Aine, J., Maddaleno, M Salud sexual y desarrollo de adolescentes y jóvenes en las Américas: Implicaciones en programas y políticas. OPS, Washington, DC. 15

17 Observaciones: mediante la búsqueda de la integralidad en la consulta y el análisis de la información como base para la planificación de intervenciones preventivas en el Control de Salud Integral de adolescentes: Se intencionará la realización del Control de Salud Integral en adolescentes de años de ambos sexos. Se focalizará tanto en aquellos/as adolescentes que consultan espontáneamente como en aquella población que pueda ser convenida en forma proactiva con las escuelas de la comuna, a través del Dpto. de educación municipal o a través de otras estrategias definidas localmente, por ejemplo aprovechar la asistencia de los adolescentes al control odontológico de los 12 años y cuartos medios, Programa Aulas de Bien-Estar. Se priorizará en todo momento la calidad de la relación que se establece con el/la adolescente, y la resolución de su demanda, verbalizada o latente, respetando la privacidad y confidencialidad y evaluando la oportunidad para requerir la información. Se identificará la población del rango etario definido, inscrita en el establecimiento, focalizando en aquello/as adolescentes que no se les haya realizado anteriormente este control. El instrumento de registro para el Control de Salud Integral es la ficha CLAP, instrumento diseñado para este fin. El Control de Salud Integral de adolescentes para este grupo etario tendrá una vigencia anual e incorpora las siguientes acciones: Anamnesis biopsicosocial y familiar: Identificación de antecedentes personales y familiares que consignen riesgo o alertas en la salud integral; Identificar situación escolar y/o laboral según corresponda; Identificar Hábitos de alimentación, de sueño, actividad física y uso del tiempo libre; Identificar hábitos de consumo de tabaco, alcohol y sustancias; Situación psico-emocional; sexualidad y salud reproductiva. Examen físico -Antropometría: Talla/Edad/ Perímetro abdominal e IMC (según normas). -Control de Presión Arterial (Tablas sexo, edad, talla). -Examen de visión: Se valora a través de la tabla JUNAEB, a los 12, 15 y 18 años con Tabla de JUNAEB. -Examen dental general: sangrado de las encías, caries evidentes, pérdida de dientes, halitosis, uso de piercing en boca, lesiones en lengua, labio o mucosas -Examen de columna. -Grados de Tanner -Impresión diagnostica integral -Plan de atención y seguimiento Como resultado del Control de Salud Integral del adolescente, se debe concluir con la confección de un Plan de Atención, que incorpore las necesidades expresadas por la persona interviniendo en su ejecución los profesionales del equipo multidisciplinario. Al utilizar la ficha CLAP, ésta se completará en una primera instancia de acuerdo al motivo de consulta, es decir, si él o la adolescente llega por una consulta morbilidad, ésta se completa por dicho motivo y en una segunda consulta se completará el resto de la información del instrumento, registrándose ésta como la consulta del examen de salud integral. Si llega por otro motivo que no sea morbilidad, se aplica el instrumento con la indagación de todos los aspectos psicosociales y familiares más el motivo de consulta específico, registrándose en REM una vez que se haya completado la ficha. *Se deberá utilizar ficha CLAP y Orientaciones Técnicas actualmente vigentes. Se enviará nuevo instrumento (Ficha CLAP rediseñada), instructivo y actualización del documento de Orientaciones Técnicas, durante el primer semestre