Dra. Marta Castro Salamanca 2012

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Isabel Esperanza Quintero Juárez
hace 8 años
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1 Dra. Marta Castro Salamanca 2012

2 Por qué surgen las guías?

3 Por qué surgen las guías?

4 Existe realmente la necesidad? 26% de los diabéticos son ancianos Tan diferente del adulto 1. Fisiopatología: resistencia insulínica 2. Clínica: deterioro funcional 3. Complicaciones: caídas, trastornos afectivos, deterioro cognitivo 4. Comorbilidad: ap. locomotor, enf. neurodegenerativas

Fisiopatología: resistencia insulínica 2. Clínica: deterioro funcional 3.

5 Existe realmente la necesidad? 5. Riesgo competitivo 6. Consecuencias:hospitalización, institucionalización, dependencia 7. Factor tiempo 8. Objetivos terapeúticos: relación riesgo/ beneficio 9. Papel dieta y ejercicio (obesidad sarcopénica) 10. Educación diabetológica

6 Prácticamente una enfermedad diferente a la que padecen los adultos!!!!!

7 Por qué surgen las guías?

8 Desarrollo 2000 European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP) 2004, 2008 y 2011

9 Metodología I SIGN 50 (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) EDWPOP identifica áreas clave, se revisan los artículos relevantes que contestan a esas cuestiones, se les asigna un grado de evidencia (Section 6 del SIGN) Considered Judgement para cada área/ cuestión clave Se elaboran los puntos de «Buena Práctica clínica»

cuestiones, se les asigna un grado de evidencia (Section 6 del SIGN) Considered

10 Metodología II Bases de datos: Embase, Medline/PubMed, Cochrane Trials Register, Cinahl y Science Citation 2 revisores: Lancet, Diabetes, Diabetología, Diabetes Care, Diabtes and Metabolism, BMJ, NEJM y JAMA.

11 Clasificación de las recomendaciones

12 Clasificación de las recomendaciones

13 Plan de cuidados

14 Screening y diagnóstico La presentación asintomática retrasa el diagnostico. 2++B Los mismos criterios que en el adulto. 1+A La prevalencia e incidencia puede infraestimarse usando la glucemia basal. 1+A SOG alterada con glucemia basal debe alertar al screening de ECV y ha intensificar tto. 1+A HbA1c >6,5 % hace muy probable el diagnóstico. 2++ B

1+A La prevalencia e incidencia puede infraestimarse usando la glucemia basal.

15 Prevención y modificaciones del estilo de vida El ejercicio físico retrasa la progresión a DM de los que tienen intolerancia oral a la glucosa independiente del BMI. 2++B Se prefiere el ejercicio físico a la metformina en los no obesos con glucemia alterada en ayunas.

16 Plan de cuidados Consensuado entre el médico y el paciente/ cuidador principal. 2++B Considerar riesgo/beneficio para cada paciente particular: hipoglucemias, comorbilidad, capacidad para el autocontrol, estado cognitivo, expectativa de vida. 2++B

17 Educación y nutrición La educación diabetológica debe ser accesible a todos los pacientes ancianos. 1+B Debe cumplir: aprendizaje adultos, proporcionado por equipo entrenado, individual y en grupos, técnicas adaptadas a las necesidades de los mayores. 2+C Debe considerar: cultura, lenguaje, preferencias de alimentación, etnicidad, grado de incapacidad y factores geográficos. 2+B Evaluación nutricional al diagnóstico y regularmente. 2++B.

adaptadas a las necesidades de los mayores.

18 Evaluación funcional Debe ser llevada a cabo por un equipo multidisciplinar, bien entrenado, con herramientas validadas, al momento del diagnóstico y después anualmente.1+a Debe incluir los 3 dominios: físico, cognitivo y afectivo. 1+A

validadas, al momento del diagnóstico y después anualmente.

19 Manejo del RCV En la evaluación inicial, a todos los <85 años se les debe evaluar el RCV. 1+A. A todos los <85 años con FRCV modificables se les debe aconsejar sobre su modificación (incluido dejar de fumar). 2++ B El riesgo a 10 años de desarrollar ECV sintomática se debe calcular a todos los que tengan 2 o más FRCV para hacer prevención 1ª. 1+ B Evidencia insuficiente para AAS como prevención 1ª. 1+ B Sí AAS ( mg/día) para prevención 2ª. 2++ B.

2++ B El riesgo a 10 años de desarrollar ECV sintomática se debe calcular a todos los que tengan 2 o más FRCV

20 Control glucémico (objetivos) Ancianos diabéticos sin comorbilidad: HbA1c: 7-7,5% (1+ A) o gluc en ayunas: 6,5-7,5 mmol/l (2+ B). Ancianos diabéticos frágiles*: objetivo: control de síntomas y evitar hipoglucemias: HbA1c: 7,6-8,5% (1+ A) o gluc en ayunas: 7,6-9 mmol/l (2+ C) *: dependientes, enf. multisistémica, institucionalizados, dementes

Ancianos diabéticos frágiles*: objetivo: control de síntomas y evitar hipoglucemias:

21 Control glucémico (ADO I) No obesos, insulinsecretagogo (sulfonilurea) o metformina. 1++ A Obesos (BMI >25), metformina. 1++ A Si no se alcanzan los objetivos o no se mantienen: asociar sulfonilurea y metformina (aún con BMI <25) 1+ B. La edad no es contraindicación para la metformina, pero sí la IR avanzada, coronariopatía severa, ECV aguda o EAP. 2++ B.

22 Control glucémico (ADO II) Evitar la glibenclamida. 1+ A. Si sulfonilurea supone alto riesgo de hipoglucemias, considerar inhibidor DPP-4 para asociar a metformina. 1+ A. Si muy obeso (BMI >35) y < 75 años, considerar GLP-1 miméticos ( exenatide, liraglutide) como 3ª línea.

23 Control glucémico (ADO)

24 Control glucémico (insulinoterapia) Cuando no se alcanzan los objetivos, administrar insulina sola o en combinación ( SU o metformina). 1+ A. Las insulinas premezcladas y precargadas reducen los errores de dosis y mejoran el control glucémico. 2++ B. Mejor glargina que NPH en quienes dependan de un cuidador, institucionalizados o con alto riesgo de hipoglucemias. 1+ A

25 Hipoglucemias Todo médico debe evaluar este riesgo y ajustar el tratamiento para minimizarlo. 1+ A. Riesgo moderado (IR, ingreso reciente) y riesgo alto ( hipo previas, institucionalizados, frágiles con comorbilidad): inhibidores DPP-4 o SU (glicazida). 1+ A. Gráfico

26 Tensión arterial No frágiles, umbral para tratar: 140/ B No frágiles >80 años: / B Frágiles: <150/ C (datos extrapolados) Si no enfermedad renal: 1ª opción: IECA, ARA II, antagonistas del calcio, betabloqueantes o diuréticos tiacídicos. 1+ A. Si microalbuminuria o proteinuria: IECA o ARA II. 1+ B. Perindopril (con o sin TA elevada) mejora los resultados micro y macrovasculares. 1+ A.

27 Control lipídico Sin ECV, tratar con estatinas perfil lipídico anormal si el RCV a 10 años es >15%. 1- A Con ECV y perfil lipídico anormal, tratar a todos con estatinas. 1+ A Considerar estatinas en prevención secundaria del ictus aún con perfil lipídico normal. Considerar fibratos si tras 6 meses de tratamiento con estatinas los triglicéridos persisten elevados ( 2,3 mmol/l). 2+ C.

28 Afectación cognitiva y del humor En DM >70 años, al diagnóstico y de forma regular después, screening de deterioro cognitivo con MMSE. 2++ B. Institucionalizados: screening regular de deterioro cognitivo y de depresión. 2+ B. El control óptimo de la glucemia ayuda a mantener la capacidad cognitiva. 1+ A. El control óptimo de la TA ayuda a mantener la capacidad cognitiva y mejora el aprendizaje y la memoria. 2++ B. Prevenir las hipoglucemias disminuye el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo o demencia. 2++ B.

29 Caídas e inmovilismo Evaluar el riesgo de caídas de forma anual. 2++ B. Si una caída o alto riesgo de caídas, ofrecerle un programa de intervención en caídas multidisciplinar. 1+ A. Evitar el estricto control glicémico (HbA1c<7%) en los que tienen riesgo de caídas. 2++ B

30 Enfermedad renal Al diagnóstico y anualmente: creatinina sérica, filtrado glomerular estimado y cociente albúmina/ creatinina. 1+ B Si cociente albúmina/creatinina elevado ( >2,5 mg/ mmol y >3,5 mg/mmol) se recomienda tratar con IECA (datos extrapolados). 1+B Microalbuminuria: TA<140/80 y HbA1c: 6,5-7,5%, reduce la progresión de la enfermedad renal. 2++B Valoración precoz por el nefrólogo previene derivaciones para diálisis y mejora los resultados. 2+ +B

31 Pie diabético Todo diabético anciano debe recibir educación sobre el autocuidado de sus pies. 1++ A. Al menos anualmente deben someterse a examen neurológico y vascular por un especialista. 2+ C. Usar el monofilamente de 10 gr para detectar la pérdida de sensibilidad protectora. 2++ B. Todos los que estén en riesgo de ulceración deben ser derivados a un equipo especialista. 2++ B.

32 Pérdida de visión y disfunción eréctil Al diagnóstico y después regularmente, agudeza visual y examen de retina. 2++ B. Examen directo por oftalmoscopio es insuficiente B. Si retinopatía, TA 140/80 y HbA1c: 7-7,5%. 1++ A. Si disfunción eréctil, evaluación exhaustiva de factores subyacentes. 2++ B. Inhibidores de la PPD 5, si no están contraindicados, se pueden recomendar como 1ª línea. 2++ B.

33 Neuropatía periférica y dolor Al diagnóstico y regularmente, preguntar sobre síntomas de neuropatía y hacer examen con diapasón de 128 Hz (vibración) y monofilamento de 10 gr para presión. 2++ B Gabapentina está indicada para la neuropatía diabética (1+ A) y y duloxetina es una alternativa a dosis de mg/d (2++ B) Evaluar la presencia de dolor con instrumentos específicamente diseñados para ello. 2+ C.

34 Enfermedad arterial periférica Hacer ITB anual a todos. 2++ B. El ITB puede predecir deterioro funcional y junto con el score de Framingham puede predecir el riesgo de eventos CV. 2++ B. El ITB para detectar EAP es una herramienta coste-efectiva. 2++ B.

35 Pacientes institucionalizados Screening de DM al ingreso a todos los ancianos. 2++ B. Todos los diabéticos se someterán a una evaluación funcional ingreso. 2+ B. Los residentes en tratamiento con secretagogos o insulina deben ser evaluados periódicamente sobre el riesgo de hipoglucemias. 2- C. El control óptimo de TA y glucosa en los residentes diabéticos ayudará a mantener el estado cognitivo y funcional adecuados. 2+ C.

36 Conclusiones I Sistematizadas, basadas en la evidencia y desarrolladas con metodología científica. Son necesarias recomendaciones específicas para ancianos Necesidad de aplicarlas de forma individualizada (peligro de todas las guidelines)

37 Conclusiones II Limitaciones (término fragilidad) a corregir en próximas ediciones Escasa evidencia en aspectos cruciales Necesidad de realizar investigación

38 GRACIAS/OBRIGADO

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