SOLICITUD DE LICENCIA DETECTIVE PRIVADO O GUARDIA DE SEGURIDAD

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Carla Caballero Gutiérrez
hace 8 años
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1 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO POLICIA DE PUERTO RICO SOLICITUD DE LICENCIA DETECTIVE PRIVADO O GUARDIA DE SEGURIDAD PARA USO OFICIAL Fecha de Radicación Fecha de Expedición Este formulario debe ser completado en su totalidad para evitar demoras o que sea devuelto. Licencia Nueva Renovación de Licencia Núm. 1. Apellido Paterno, Materno, Nombre 2. Dirección Residencial 3. Teléfono 4. Dirección Postal 5. Dirección Residencial Anterior 6.Peso 7.Edad 8.Sexo 9.Estatura 10.Ojos 11.Cabello 12.Estado Civil 13. Fecha y Lugar de Nacimiento 14. Seguro Social 15. Licencia Conducir 16. Numero de Licencia de Guardia de Seguridad O de Detective Privado Fecha de Expedición de la Licencia 18. Posee licencia de arma de fuego? Sí No Indique la clase de licencia Nacionalidad 20. Es ciudadano de Estados Unidos? 21. Ha residido fuera de P.R.? 22. Si es extranjero residente en Puerto Rico, Favor de indicar el número de permiso de residencia - Sí No Sí No 23. Dirección fuera de Puerto Rico 24. Cuánto tiempo residió fuera de Puerto Rico? 25. Nombre del Cónyuge Desde: 26. Preparación Académica Hasta: 27. Indique pueblo e institución donde estudió. Elemental Superior Universidad 28. Licencia Solicitada 29. Escuela donde cursó estudios de Detective Privado. 30. Dirección de la Escuela 31. Horas de Estudio y Práctica 32. Nombre y Dirección de la Agencia donde Trabaja REFERENCIA: Indique los nombres y las direcciones de cuatro (4) personas que no sean parientes o expatronos suyos que lo conozcan personalmente: TIEMPO QUE NOMBRE DIRECCION LO CONOCE

Dirección Postal 5. Dirección Residencial Anterior 6.Peso 7.Edad 8.Sexo 9.Estatura 10.Ojos 11.Cabello 12.Estado Civil 13. Fecha y Lugar de Nacimiento 14. Seguro Social 15. Licencia Conducir 16.

2 INSTRUCCIONES Favor de contestar las preguntas del 1 al 8. En caso que conteste afirmativo cualquiera de éstas, deberá acompañar una hoja adicional, debidamente juramentada donde explique motivos y detalles de su contestación: 1. Ocupa usted cargo o empleo de índole alguno o sin remuneración en el gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, sus agencias, instrumentalidades y corporaciones públicas? 2. Es usted ebrio habitual, desequilibrado mental o adicto al uso de drogas y narcóticos? 3. Ha estado reportado enfermo por alguna condición mental, emocional o nerviosa? 4. Ha sido usted convicto de delito grave o menos grave que implique depravación moral o por delitos comprendidos bajo la Ley de Armas en o fuera de Puerto Rico? 5. Ha sido indultado total o condicionalmente? 6. Ha solicitado eliminación de convicciones de su record penal? 7. Ha pertenecido o ha sido licenciado honrosamente del: Cuerpo de Policía de Puerto Rico Cuerpo de la Policía del Estado de Negociado Federal de Investigaciones (FBI) de Servicio Militar (indique rama) 8. Ha recibido o recibe usted alguna pensión por incapacidad física o mental?

Ocupa usted cargo o empleo de índole alguno o sin remuneración en el gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, sus agencias, instrumentalidades y corporaciones públicas? 2.

3 INSTRUCCIONES AL MEDICO CERTIFICACION MÉDICA De acuerdo con las disposiciones de la Ley de Detectives Privados de Puerto Rico, Ley Núm. 108 del 29 de junio de 1965, según enmendada, en su Artículo 4, toda persona que desee obtener una licencia de Detective Privado o Guardia de Seguridad debe estar física y mentalmente capacitado. A estos efectos, el médico examinará y hará constar en este formulario las condiciones físicas y mentales en que se encuentra dicho solicitante: 1. Agudeza Visual Ojo derecho con lentes Ojo izquierdo con lentes Condición: correctivos: 20/ correctivos 20/ Adquirida Congénita Ojo derecho sin lentes Ojo izquierdo sin lentes correctivos: 20/ correctivos 20/ Ojo derecho Ojo izquierdo Observaciones: 2. Condiciones físicas y mentales del solicitante: Ambos Ojos a. Oídos: b. Piernas: c. Brazos: d. Anormalidades, impedimentos físicos o mentales: e. Padece del corazón? Sí No f. Ha padecido alguna vez de epilepsia, convulsiones, mareo o cualquier condición que cause estado de inconsciencia? Sí No g. Usa Marcapasos? Sí No h. Usa prótesis? Sí No 3. Datos sobre el solicitante: a. Peso c. Color de Ojos b. Estatura pies Pulg. d. Color de pelo el que suscribe, debidamente autorizado a ejercer la profesión médica en Puerto Rico hace constar que ha examinado a y certifica que dicha persona está no está física y mentalmente capacitada para desempeñarse como Detective Privado y/o Guardia de Seguridad. Firma del Médico Firma del Médico Dirección Oficina y teléfono Nombre y número de licencia del Médico

A estos efectos, el médico examinará y hará constar en este formulario las condiciones físicas y mentales en que se encuentra dicho solicitante: 1.

4 AUTORIZACION DEL PACIENTE Yo por la presente autorizo a: Fondo Seguro del Estado Retiro Médico Privado Nombre del Médico Nombre del Médico Nombre del Médico y Lugar de la Oficina Institución Hospitalaria Privada Institución Hospitalaria Pública Nombre de la Institución, Nombre del Médico Nombre de la Institución, Nombre del Médico a suministrar al Superintendente de la Policía de Puerto Rico a la persona en quien el delegue, cualquier información relacionada con el tratamiento que he recibido en dicha persona o institución por condición orgánica condición emocional. Además autorizo a examinar el récord y a obtener copia de éste. Fecha Firma *AUTORIZACION* Por la presente autorizo a cualquier persona particular, o cualquier corporación, institución educativa, empresa, agencia o entidad pública federal o privada, para que ofrezcan al Superintendente de la Policía de Puerto Rico o a la persona o personas en quien delegue, cualquier información que requieran sobre mi persona, incluyendo aquella que se relacione con mi conducta, reputación, crédito, salud hábitos, situación económica o de cualquier otra índole que ellos estimen necesaria y pertinente a la investigación o solicitud de Licencia de Detective Privado y/o Guardia de Seguridad. Fecha Firma

Rico a la persona en quien el delegue, cualquier información relacionada con el tratamiento que he recibido en dicha persona o institución por condición orgánica condición emocional.

5 DECLARACION JURADA Yo,,mayor de edad, casado soltero, viudo, divorciado, vecino de, bajo el más formal y solemne juramento declaro que toda la información que antecede, así como la evidencia y documentación que se acompaña es la verdad y nada mas que la verdad y así lo juro. Que estoy plenamente consciente que de descubrirse que he mentido u ocultado hechos, puedo ser encausado criminalmente por perjurio, además de quedar descalificado para que se me conceda el privilegio de la licencia que estoy solicitando. Fecha Firma del Solicitante y Declarante Affidávit Número: Jurado y Suscrito ante mí por don de las circunstancias personales antes expresadas a quien doy fe de conocer personalmente. En de Puerto Rico. Hoy de de 20. Funcionario Autorizado para Tomar Juramento

Que estoy plenamente consciente que de descubrirse que he mentido u ocultado hechos, puedo ser encausado criminalmente por perjurio, además de quedar descalificado para que se me conceda el

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