Els 10 aspectes essencials què cal saber sobre Addiccions. Francina Fonseca Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions (INAD) Parc de Salut Mar

Transcripción

1 Els 10 aspectes essencials què cal saber sobre Addiccions Francina Fonseca Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions (INAD) Parc de Salut Mar 18/Març/2015

2 Sellman, Addiction 2010; 105: 6-13

3 10 aspectes bàsics en addiccions 1. L addicció és defineix per una conducta compulsiva 2. La cerca compulsiva no és conscient 3. Les addiccions són malalties complexes 4. Presència de trastorns psiquiàtrics concomitants 5. Són malalties cròniques i recidivants

4 10 aspectes bàsics en addiccions 6. Diferents tipus de psicoteràpia produeixen resultats 7. Torna quan estiguis motivat no és una estratègia terapèutica acceptable 8. Millors els tractaments individualitzats 9. Les epifanies són poc freqüents 10. Els canvis necessiten temps

5 1. L addicció és una conducta compulsiva

6 Consum compulsiu DSM-IV-TR Patró desadaptatiu de consum, amb deteriorament clínicament significatiu, durant 12 mesos amb 3 o més dels següents criteris: 1. Tolerància 2. Abstinència 3. Prendre més quantitats o durant més temps del previst 4. Desig persistent i esforços infructuosos per aturar el consum 5. Dedicar molt temps a activitats relacionades amb el consum 6. Reducció d activitats importants a nivell social, laboral o recreatives a causa del consum 7. Es continua consumint malgrat la consciència de la problemàtica que ocasiona

7 Del DSM-IV-TR al DSM-5 Trastorns relacionats amb les substàncies: Trastorn per us de substàncies

8 Del DSM-IV-TR al DSM-5 Trastorns relacionats amb les substàncies: Trastorn per us de substàncies: S eliminen les categories Abús i Dependència Els criteris segueixen sent 11: però: S elimina el criteri de problemes legals S afegeix el criteri ànsia de droga (craving)

9 T. Us de substàncies: DSM-5 Patró desadaptatiu de consum de la substàncies que comporta un deteriorament o malestar clínicament significatiu, expressat per: (1) Consum origina incompliment d obligacions a feina/escola/domicili (2) Consum en situacions en que fer-ho és físicament perillós (3) Problemes Craving: Ànsia legals de repetits consum pel consum de la substància (4) Consum continuat, malgrat els problemes causats pels seus efectes (5) Tolerància (6) Abstinència (7) Consum en quantitats més grans o més temps del que es pretenia (8) Desig persistent o esforços infructuosos de controlar o interrompre el consum de la substància (9) Dedicació de molt temps a activitats relacionades amb la substància (10) Reducció d activitats socials, laborals o recreatives per consum (11) Continua el consum malgrat tenir consciència de problemes psicològics o físics recidivants o persistents, que estan causats o exacerbats pel consum de la substància

10 Del DSM-IV-TR al DSM-5 Trastorn por us de substància: 11 criteris, gravetat segons nº de criteris: 2-3 criteris: Lleu 4-5 criteris: Moderat 6 > criteris: Greu Mínim 2 criteris per a diagnòstic de TUS Criteris de tolerància i abstinència no es tenen en compte pel diagnòstic si el pacient està seguint un tractament mèdic adequat pel dolor, depressió o ansietat Els pacient que estan en aquests programes es poden diagnosticar de TUS només si tenen altres símptomes de conducta aberrant demostrant una cerca compulsiva de la substància

11

12

13 Principals canvis del DSM-5 Inclusió del Joc Patològic No diferencia entre abús i dependència: T. Per us de substàncies Als criteris de TUS desapareix el criteri legal i s afegeix el criteri de craving (desig intens o urgència de consum de la substància) El llindar pel diagnòstic de TUS és complir almenys 2 criteris Nous trastorns: Abstinència de Cannabis i de Cafeïna Gravetat del TUS es basa en el nombre de criteris que es compleixen S elimina el diagnòstic de polidependència La remissió primerenca es defineix com almenys 3 mesos, però de menys de 12 mesos sense complir criteris (llevat craving) La remissió sostinguda es defineix com almenys 12 mesos sense criteris de TUS (llevat craving)

14 Consum compulsiu DSM IV DSM-5 Neuroadaptació Canvis conductuals Cerca compulsiva de la substància

15 2. La cerca compulsiva no és conscient

16 Addicció i conducta compulsiva Between stimulus and response there is a space. In that space is our power to choose our response. In our response lie our growth and our freedom. Viktor E. Frankl

17 Fase d intoxicació/consum Reforç positiu per la substància Nucli Accumbens, estriat dorsal Neurotransmissors implicats: dopamina i opiacis endògens Koob & Volkow, 2010

18 Fase d abstinència/afecte negatiu Estat emocional negatiu Amígdala Neurotransmissors implicats: CRH, Norepinefrina i dinorfina Koob & Volkow, 2010

19 Fase de preocupació/anticipació Craving desig de consum Amígdala basolateral, Hipocamp, Còrtex Prefrontal Neurotransmissors implicats: glutamat Koob & Volkow, 2010

20 Koob & Volkow, 2010

21 3. Les addiccions són malalties complexes

22 Addicció Subjecte Ambient Vulnerabilitat genètica Comorbilitat Psiquiàtrica Edat d inici Maltracte Gènere Substància Disponibilitat Acceptació social Influència dels iguals Efectes farmacològics, Eufòria, Tolerància, abstinència Malaltia addictiva Motivació Llibertat d escollir (voluntat) Presa de decisions Canvis cerebrals

23 Addicció: Factors genètics Kreek et al., Nature Neurosci 2005; 8:

24 Addicció: Factors genètics Volkow & Muenke, 2012

25 Addicció: Factors genètics Volkow & Muenke, 2012

26 4. Presència de trastorns psiquiàtrics concomitants

27 Comorbilitat Hartz et al., 2014

28 Comorbilitat Estudi Droga principal n Trastorns (%) Afectius Psicòtics Ansietat TCA Personalitat Rodríguez- Llera 2006 Astals et al, 2008 Herrero et al, 2008 Martín-Santos et al, 2010 Heroïna PMM Cocaïna MDMA Nocon et al, 2007 Ingressos UHD

29 Implicacions de la comorbilitat Major nombre d urgències psiquiàtriques (Curran et al, 2003; Martín-Santos et al, 2005) Major nombre d ingressos psiquiàtrics (Lambert et al, 2003) Elevada prevalença de suïcidi (Oyefeso et al, 1999; Appleby, 2000; Aharonovich et al, 2002) Més conductes de risc i infeccions associades (HIV, hepatitis B i C) (King et al, 2000; Carey et al, 2001; Rosenberg et al, 2001) Pitjor adaptació (Conner et al., 2008) Elevada gravetat psicopatològica i mèdica

30 Implicacions de la comorbilitat Més atur i marginació (Caton et al, 1994, Vazquez et al, 1997) Major nombre de conductes violentes i criminals (Cuffel et al, 1994; Abram and Teplin 1991) Elevada gravetat psicosocial

31 5. Són malalties cròniques i recidivants

32 McLellan et al., JAMA 2000; 284:

33

34 6. Diferents tipus de psicoteràpia produeixen resultats similars

35 Tractaments psicològics Tractament cognitiu-conductual Intervenció motivacional Teràpia multicomponent Maneig de contingències Teràpia 12 passos Mindfulness

36 Tractaments psicològics Aliances terapèutiques fortes impliquen major retenció en tractament: Ser un terapeuta flexible, honest, interès sincer en el pacient Habilitats: explorar, reflexionar, facilitar l expressió d emocions, reafirmar el pacient

37 7. Torna quan estiguis motivat no és una estratègia terapèutica acceptable

38 Entrevista motivacional Estadis del canvi; Prochaska & DiClemente

39 Entrevista motivacional Intentar aconseguir les condicions necessàries per a produir canvis positius

40 Entrevista motivacional La motivació és producte de la interacció personal i no un tret innat del caràcter La confrontació desemboca en resistències i l empatia i la comprensió porten al canvi L ambivalència davant el canvi és normal i acceptable

41 Entrevista motivacional Consell empàtic i consideració en positiu Entendre i acceptar no implica aprovar Desenvolupar incoherències Evitar discussions perquè acaben amb major resistència al canvi Acabar la visita fent èmfasi en els aspectes positius

42 Entrevista motivacional Estratègies Preguntes obertes Escolta activa Afirmar Resumir Provocar afirmacions auto-motivadores Destacar aspectes positius

43 8. Millors els tractaments individualitzats

44 Fases del tractament Informació i motivació pel canvi Desintoxicació Manteniment de la abstinència prevenció de recaigudes Prevenció de riscos i danys

45 Desintoxicació La desintoxicació serveix per tractar els símptomes físics de l abstinència És només el primer pas en el tractament de les addiccions Aïllada, implica pocs canvis en el consum de substàncies

46 Components del tractament Cap tractament és adequat per a TOTS els pacients Un tractament efectiu implica cobrir diferents necessitats (no només el consum de substàncies) El tractament ha de tenir en compte aspectes psicològics, socials, laborals, legals, familiars

47 Components del tractament

48 Durada del tractament Dependrà de cada pacient i les seves necessitats Menys de 90 dies es relaciona amb escassa resposta Per un manteniment amb metadona calen almenys 12 mesos Es solen recomanar tractaments de 2 anys

49 Programes reducció dany PIX Sales autoadministració Addicció Salut General Salut Mental Bus-metadona Centres emergències socials Ambulatori Tt. Ingressat Centre Atenció a Addiccions Centres de Dia Centres de Rehabilitació Unitats de Desintoxicació Unitats de Patologia Dual Comunitats Terapèutiques

50 9. No hi ha tractaments miraculosos

51 Recerca en entactògens Les experiències vitals catàrtiques són difícils de crear per als pacients Ús de substàncies entactògenes LSD Psilobicina Ibogaïna Ketamina

52 10. Els canvis necessiten temps

53 Consolidant els canvis Modificar activitats associades consum

54 Els canvis necessiten temps Tractament agut: Recuperar aspectes aprofitables de l estil de vida Rehabilitació: crear un nou estil de vida Cuidats i continuitat: practicar el nou estil de vida Auto-maneig: viure segons el nou estil de vida

55 No es tracta de canviar la ment, cal canviar el cervell

56