NOVEDADES EN PSORIASIS. Dr. Antonio Martorell Servicio de Dermatologia

Transcripción

1 NOVEDADES EN PSORIASIS Dr. Antonio Martorell Servicio de Dermatologia Hospital de Manises, Valencia

2 LA PSORIASIS DEL PASADO

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7 LA PSORIASIS DEL PRESENTE

8 Willian, principios del siglo XIX

9 DESCAMACIÓN MADURACIÓN ± 21 DIAS DESCAMACIÓN MADURACIÓN ± 7 DIAS PROLIFERACIÓN PROLIFERACIÓN PIEL NORMAL PSORIASIS Definicion del diagnóstico en el siglo XX

10 Epidemiología de la Psoriasis La psoriasis es una enfermedad física y mentalmente inhabilitante que afecta a un proporción importante de la población mundial 1 En Europa Occidental alrededor de un 2% de la población padece psoriasis 1 Más prevalente en la raza caucásica (97%) 1. Gudjonsson JE, Elder JT. Clin Dermatol. 2007;25(6):

11 Epidemiología de la psoriasis según estudios específicos por países País Prevalencia USA 12 1,2 2% UK % Japón/China 4 0.3% Islas Faroe 5 28% 2.8% Noruega 6 1.4% España 7 1.4% 1. Grob JJ. Textbook of Psoriasis, 2nd edition. pp Langley RGB, Krueger GG, Griffiths CEM. Ann Rheum Dis. 2005;64(Suppl II):ii18-ii Gelfand JM, et al. Arch Dermatol. 2005;141: Yip SY. J Am Acad Dermatol. 1984;10: Lomholt G. Dan Med Bull. 1964;11: Braathen LR et al. Acta Derma Venereol. 1989;142: Ferrandiz C et al. JEADV. 2001;15:20-3.

12 La aparición de la psoriasis La aparición de esta enfermedad suele tener lugar entre los 15 y los 20 años 1,2 Psoriasis puede aparecer a cualquier edad e incluso se ha observado en recién nacidos, mostrando la clara influencia genética en el desarrollo de la enfermedad 3,4 Los picos de edad en la aparición de la enfermedad son los años, con un segundo pico de edad a los años 2 Afecta por igual a hombres y mujeres 1 1. Grob JJ.Textbook of Psoriasis, 2nd edition. 2003:pp Henseler T, Cristophers E. J Am Acad Dermatol. 1985;13: Langley RGB, Krueger GG, Griffiths CEM. Ann Rheum Dis. 2005;64(Suppl II):ii18-ii23. 4.Rahman P, Elder JT. Ann Rheum Dis. 2005; Mar;64 Suppl 2:ii37-9.

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20 Afectación de las uñas en psoriasis - Pitting Courtesy of Professor J Prinz. S1/0

21 Afectación de las uñas en psoriasis - Onicólisis Courtesy of Professor J Prinz.

22 Psoriasis moderada severa: Relevancia Paciente enfadado Paciente deprimido Paciente avergonzado Paciente con picor Paciente ansioso Paciente con dolor Baja laboral Incremento de uso de antidepresivos Incremento de uso de ansiolíticos

23 ES LA PSORIASIS UNA PATOLOGÍA IMPORTANTE?

24 Motivos estéticos?

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28 PRONÓSTICO DE LA PSORIASIS Morbilidad d atribuible tib ibl a la psoriasis i elevada Tasa de mortalidad secundaria a la psoriasis como entidad eminentemente cutánea es mínima Es correcto considerar a la psoriasis como un simple problema estético sin repercusión sistémica?

29 COMORBILIDADES ASOCIADAS A PSORIASIS Correlación con psoriasis Enfermedad Patogenia común -Artritis psoriásica Alamanos Y, et al. J Rheumatol 2008;35: Enfermedad de Crohn Bernstein CN, et al. Gastroenterol 2005;129: Activación persistente de los linfocitos T en la piel -Linfoma cutáneo de células T Gelfand JM, et al. Arch Dermatol 2003;139: Inflamación crónica -Síndrome metabólico cutánea/sistémica té i -Esteatosis hepática no alcohólica Relacionadas con alteración de -Ansiedad, depresión calidad de vida Schmitt JM, et al. Dermatology 2007;215: Tabaquismo, enolismo

30 Artritis psoriásica Photos: Dr. Diamant Thaçi Percepción histórica Rara (6 8% de pacientes con psoriasis) Leve Forma leve de artritis reumatoide Controlable con analgesia simple Percepción actual Frecuente (~20% de pacientes con psoriasis) Severa 50% desarrollan alteración estructural La analgesia habitual, eficacia limitada Los anti-tnf pueden ser necesarios

31 Papel del Dermatólogo en el diagnóstico de artitritis psoriásica La sintomatología cutánea Debut en puede preceder hasta 10 forma de artritis años la sintomatologia articular en un 75% de los casos 25% El establecimiento del diagnóstico dependerá del médico de atención primaria o del dermatólogo. 75% Debut en forma de proceso cutáneo

32 ES LA PSORIASIS UNA PATOLOGÍA IMPORTANTE? MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Dermatólogo DETECCIÓN PRECOZ DE COMORBILIDADES

33 CUÁL ES EL FUTURO DE LA PSORIASIS COMO ENFEMEDAD?

34 PSORIASIS y GENÉTICA Correlación entre determinados HLA y desarrollo de psoriasis Genética como herramienta futura en el establecimiento del pronóstico?

35 PSORIASIS ARTRITIS REUMATOIDE ARTROPATÍA PSORIÁSICA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ENFERMEDADES EXCLUYENTES? ESPONDILITIS ANQUILOPOYÉTICA QUERATITIS INFLAMATORIA CRÓNICA HIDROSADENITIS

36 TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS

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40 SE CURA LA PSORIASIS?

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43 LA PSORIASIS NO SE CURA

44 QUÉ TRATAMIENTOS HAY PARA LA PSORIASIS?

45 Queratinocito Linfocito Hiperplasia epidérmica Inflamación dérmica Psoriasis

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47 Tratamientos tópicos CorticoidesC TacrolimusT Vitamina D Pimecrolimus Calcipotriol Tacalcitol Calcitriol Oclusión

48 20% 10% 70%

49 TRATAMIENTOS CLÁSICOS DE LA PSORIASIS Eficaces Seguros, bajo un adecuado control por el médico de atención primaria y por el especialista Eficientes

50 Tratamiento sistémico no biológico i Respuesta inadecuada Source: Adapted from Camisa C. Cleve Clin J Med 2000; Van de Kerkhof PCM. Textbook of Psoriasis.

51 Tratamiento sistémico no biológico i Grado de insatisfacción ió con el tratamiento t t tradicional i Source: Adapted from Camisa C. Cleve Clin J Med 2000; Van de Kerkhof PCM. Textbook of Psoriasis.

52 Inicio de uso habitual de anticuerpos monoclonales para diferentes enfermedades Concepto de terapia selectiva Máximo efecto sin reacciones adversas

53 Dianas de los tratamientos biológicos actuales para la psoriasis Activación queratinocitos, TNF-α IL-12/ IL- 23 Célula dendrítica Enbrel, Remicade, Humira Neutraliza TNF-α T cell Stelara Activación linfocitos T, TNF-α T cell

54 Tratamientos biológicos de la PO PsO Remicade (infliximab) El clásico anti TNF iv

55 Remicade (infliximab) 1 :Schering Plough (PsO EU 2005) Centocor Estructura Murino Anticuerpo monoclonal quimérico con una región variable de ratón y una región humana IgG 1 Diana TNF α 1. Infliximab SPC. Humano

56 Remicade (infliximab) Mecanismo Macrófago o linfocito T activado de acciónunión receptor TNF Soluble TNF Unión trasmembrana TNF Receptor TNF Célula diana 1. Infliximab SPC. Atenúa la acción inflamatoria del TNF α, interfiriendo en la unión de los receptores de superficie celular

57 Tratamientos t biológicos i de la PsO Enbrel (etanercept) El clásico anti TNF con más experiencia clínica

58 Enbrel (etanercept) 1 :Wyeth (PsO EU 2005) Estructura etanercept Estructura Proteína de fusión humana compuesta por un receptor de TNF tipoii (TNFR2/p75) y un fragmento humano IgG1 Fc Diana Receptor humano TNF p75 Region de unión TNF α (y TNF β) complementaria F c 1. Etanercept SPC.

59 Enbrel (etanercept) Mecanismo de acción 1 Macrófago o linfocito T activado TNF Receptor TNF Célula diana 1. Etanercept SPC. Atenúa la acción inflamatoria de TNF, interfiriendo en la unión de los receptores de superficie celular

60 Tratamientos biológicos de la PsO Humira (adalimumab) El anti TNF moderno

61 Humira (adalimumab) 1 : Abbott (Pso EU 2008) Anti TNF Estructura Anticuerpo monoclonal humano recombinante Diana TNF α 1. Adalimumab SPC.

62 Humira (adalimumab) Mecanismo Macrófago o linfocito T activado de acción 1 TNF unido a receptor TNF Soluble Receptor TNF Célula diana 1. Adalimumab SPC. Atenúa la acción inflamatoria del TNF α, interfiriendo en la unión de los receptores de superficie celular

63 Tratamientos biológicos de la PsO Stelara (ustekinumab) El nuevo tratamiento biológico

64 Ustekinumab Human anti p40 Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que se produce en una línea celular del mieloma de ratón, utilizando tecnología de ADN recombinante Células Inmortales La estructura de Inmunoglobulina es de Ig G 1 La semivida de ustekinumab es similar a la de la Ig G humana (21 días) Human IgG

65 Nuevo Mecanismo de Acción El anticuerpo se une a la subunidad p40 de las IL 12 e IL 23, inhibiendo la unión a sus receptores celulares Se inhibe la diferenciación de los linfocitos T naïve a Th1 y Th17 Disminuye la síntesis de las citocinas inflamatorias IL 12 Th1 TNF IFN IL 23 Linfocito T naïve Th17 TNF IL 17 IL 22

66 Implicaciones Mecanismo de Acción 1. Única alternativa a los anti TNF después de la retirada de Raptiva 2. Anti TNF: Situaciones i de clase : Falta de eficacia frente a un TNF puede darse en todos Precauciones de seguridad, d contraindicaciones, i etc.de clase anti TNF 3. Seguridad de Stelara al actuar sobre Inm. Adquiriday noinm Inm. Innata liberación de TNF y otras citoquinas pro inflamatorias (IL 17, IL 22, IFN, ) en las placas de psoriasis Sin embargo no bloquea la actividad de TNF en los casos que se active por otras vías diferentes a IL 12/23 (otras situaciones fisiológicas)

67 Cuándo está indicada la terapia biológica? En Europa, los agentes biológicos i en psoriasis i están indicados en: Pacientes con psoriasis en placa de moderada a grave que no responden o tienen contraindicados o no toleran otra terapia sistémica, incluyendo ciclosporina, metrotexato y/o PUVA Efalizumab SPC. 2. Etanercept SPC. 3. Infliximab SPC 4. Adalimumab SPC. 5. ustekinumab SPC

68 Evaluación de Respuesta Ensayos Clínicos (endpoint primario) etanercept adalimumab infliximab ustekinumab 12 semanas 16 semanas 10 semanas 12 semanas (24 inyecciones SC) (10 inyecciones SC) (4 infusiones IV) (1,5 inyecciones SC) Ficha Técnica etanercept 12 semanas adalimumab 16 semanas infliximab 22 semanas ustekinumab 28 semanas (24 inyecciones SC) (10 inyecciones SC) (4 infusiones IV) (4 inyecciones SC) AEDV (práctica clínica habitual) etanercept 24 semanas (36 inyecciones SC) adalimumab 25 semanas (14 inyecciones SC) infliximab 22 semanas (4 infusiones IV) ustekinumab 28 semanas (3 inyecciones SC) Puig L et al. Comentarios a las directrices europeas y británicas sobre el tratamiento de la psoriasis. Actas Dermosifiliogr.2010;101(4):

69 Ustekinumab obtiene su máxima eficacia a las 24 semanas Todos los agentes biológicos muestran una mayor eficacia en la semana 24 Porcentaje de pacientes con PASI 75 en la semana 12 y en la semana % +4% +9% +5 ENBREL Etanercept REMICADE Infliximab EXPRESS HUMIRA Adalimumab REVEAL STELARA Ustekinumab PHOENIX 1 1 Eficacia medida en la Semana 10 (endpoint primario)

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71 ENERO 2013

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73 ABRIL 2013

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76 Cuál es el futuro en la terapéutica

77 Tratamientos TOPICOS nanosomados ( nm)

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79 ixekizumab Brodalimumab

80 Tratamiento INDIVIDUALIZADO Caracterización génica de la psoriasis Capacidad de inmunogenicidad Niveles de IL séricas Características patológicas de la psoriasis Características clínicas de la psoriasis

81 Ideas a llevar a casa La psoriasis una patología que va MAS ALLÁ La psoriasis, una patología que va MAS ALLÁ DE UNA SIMPLE ENFERMEDAD DE LA PIEL

82 Ideas a llevar a casa La terapia biológica, UNA REVOLUCIÓN EN EL MANEJO DE LA PSORIASIS Y SUS COMORBILIDADES

83 Ideas a llevar a casa El tratamiento futuro del paciente con una patología inflamatoria i crónica será INDIVIDUALIZADO

84 Muchas gracias Dr. Antonio Martorell lld t l i Servicio dedermatologia Hospital de Manises, Valencia