Diagnóstico temprano en Artritis Reumatoide y nuevos tratamientos

Transcripción

1 Diagnóstico temprano en Artritis Reumatoide y nuevos tratamientos Marvin Peña Altamar Médico Internista Epidemiólogo clínico Fellow Reumatología Universidad Nacional de Colombia

2 No es sabio el que sabe muchas cosas, sino el que sabe cosas útiles Esquilo

3 Artritis Reumatoide Artropatía inflamatoria crónica de origen autoinmune Sinovitis persistente: Destrucción del cartílago articular Erosiones óseas 30% manifestaciones extra-articulares Impacto sobre calidad de vida y mortalidad Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet Sep 25;376(9746):

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5 Actividad de artritis reumatoide medido por DAS-28 en pacientes de Neiva % 45% 40% 39% 45% Remisión Leve 35% Moderada 30% Alta 25% 20% 15% 10% 5% 7% 9% n: 100 0% Peña M, Olivera S, Toledo D. Calidad de vida y aspectos psicosociales en pacientes con artritis reumatoide de la ciudad de Neiva, Colombia

6 Depresión en pacientes con artritis reumatoide de Neiva según cuestionario de Zung 23% No Si 77% n: 100 Peña M, Olivera S, Toledo D. Calidad de vida y aspectos psicosociales en pacientes con artritis reumatoide de la ciudad de Neiva, Colombia

7 Puntajes de calidad de vida de pacientes con artritis reumatoide de Neiva según escala QOL-RA ,57 8,34 4,97 6,33 6,11 5,01 8,24 6,49 6,3849 Peña M, Olivera S, Toledo D. Calidad de vida y aspectos psicosociales en pacientes con artritis reumatoide de la ciudad de Neiva, Colombia

8 Epidemiología Prevalencia 0.5-1% a nivel mundial Incidencia / habitantes Pico de incidencia años Relación mujer:hombre 6 8 : 1 Impacto económico: Reino unido QUALY libras Pons-Estel B, Gladar. Cohorte Latino Americana de pacientes con artritis reumatoide de reciente comienzo (ARRC). Grupo Latino Americano de Estudio De Artritis Reumatoide. Reumatología 2005; 21: 165

9 SILVIA, INDIGENAS GUAMBIANOS

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11 Factores de riesgo para susceptibilidad Factores genéticos: HLA clase II - epítope compartido Polimorfismos no HLA Factores ambientales: Género femenino Tabaquismo anticcp (+) Enfermedad periodontal Microbiota Obesidad Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet Sep 25;376(9746):

12 Factores de riesgo para severidad En pacientes con sinovitis de mas de 6 semanas: Progresión radiológica temprana Positividad del factor reumatoide Altos niveles de VSG o PCR Mayor número de articulaciones inflamadas Presencia de HLA-DRB1*04 Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet Sep 25;376(9746):

13 N Engl J Med 2011; 365: Patogénesis

14 N Engl J Med 2011; 365: Patogénesis

15 Historia clínica: Artritis reumatoide Diagnóstico temprano Duración de los síntomas: Temprana Establecida Características del dolor Inflamatorio Mecánico 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) May;64(5):625-39

16 Artritis reumatoide Diagnóstico temprano Examen físico completo: Examen articular Clinimetría Actividad de artritis: DAS28 Remisión: < 2.6 Baja: > 2.6 < 3.3 Moderada > 3.3 < 5.1 Alta > 5.1 Capacidad funcional: HAQ

17 Sensibilidad: 91% Especificidad: 89% Para artritis reumatoide establecida

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19 Que cambió? Criterios 2010: Mayor sensibilidad Menor especificidad Detectan pacientes en etapas más tempranas y con menor actividad de la enfermedad

20 Importancia del diagnóstico temprano Concepto ventana de oportunidad Menor duración de enfermedad al momento de inicio de tratamiento asociada a: Mayor reducción en actividad de la enfermedad Mayor número de pacientes que alcanzan remisión Menor progresión radiográfica a 5 años Villeneuve E. To screen or not to screen: how to find and identify very early arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol Aug;27(4): doi: /j.berh

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23 Estrategias para promover la referencia temprana y reducir el retraso en el diagnóstico Comunidad: Medición de auto-anticuerpos Información en la web Primer nivel de atención: Educación médica continuada Cuestionarios auto-administrados Clínicas de artritis temprana Villeneuve E. A systematic literature review of strategies promoting early referral and reducing delays in the diagnosis and management of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis Jan;72(1):13-22

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26 Ayudas diagnósticas para el diagnóstico temprano Hemograma Reactantes de fase aguda Química Screening infecciones Auto-anticuerpos: Factor reumatoide Anticuerpos anticitrulinas Sanmartí R, Gómez-Puerta JA. Biomarcadores en la artritis reumatoide. Reumatol Clin

27 Imágenes diagnósticas Radiografía convencional Ecografía músculo-esquelética Resonancia magnética

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29 Principios generales del tratamiento temprano Treat to target Meta: Remisión Baja actividad de la enfermedad Prevenir exacerbaciones Terapias no farmacológicas e intervenciones preventivas Evaluación periódica de respuesta

30 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) May;64(5): Tratamiento inicial luego del diagnóstico temprano

31 Definición de remisión Felson D. Defining remission in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis Apr;71 Suppl 2:i86-8

32 Nuevos tratamientos en artritis reumatoide

33 Nuevos tratamientos Para que? A pesar de terapia de combinación con DMARDs la mayoría de pacientes permanecen con algún grado de actividad y progresión de erosiones 30% de pacientes presenta falla terapéutica a DMARDs Efectos adversos a largo plazo de esteroides Reynolds G, Cooles FA, Isaacs JD, Hilkens CM. Emerging immunotherapies for rheumatoid arthritis. Hum Vaccin Immunother Feb 17;10

34 Qué es un anticuerpo monoclonal? Anticuerpo homogéneo producido por una célula híbrida de la fusión de un clon de linfocito B descendiente de una sola y única célula madre y una célula plasmática tumoral Reynolds G, Cooles FA, Isaacs JD, Hilkens CM. Emerging immunotherapies for rheumatoid arthritis. Hum Vaccin Immunother Feb 17;10

35 Mecanismos de acción de las distintas terapias biológicas en artritis reumatoide Reynolds G, Cooles FA, Isaacs JD, Hilkens CM. Emerging immunotherapies for rheumatoid arthritis. Hum Vaccin Immunother Feb 17;10

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37 Terapia biológica anti TNF Eficaces en 60% de pacientes que fallan a DMARDs Porcentajes de remisión a largo plazo: 20 42% En combinación con metotrexato Eficacia en AR temprana Reynolds G, Cooles FA, Isaacs JD, Hilkens CM. Emerging immunotherapies for rheumatoid arthritis. Hum Vaccin Immunother Feb 17;10

38 Terapia biológica en artritis reumatoide Anti TNF No Anti TNF Infliximab Etanercept Adalimumab Certolizumab Golimumab Anakinra Rituximab Abatacept Tocilizumab Denosumab Tofacitinib Kelley s Textbook of Rheumatology chapter 63 Anticytokine Therapies

39 Mecanismos de acción Kelley s Textbook of Rheumatology chapter 63 Anticytokine Therapies

40 Efectos adversos Kelley s Textbook of Rheumatology chapter 63 Anticytokine Therapies

41 Anti TNF de 1º generación Etanercept Primera inhibidor del TNF aprobado Proteína de fusión del Receptor 2 TNF RII unido a Región constante de IG 1 Funciona como receptor señuelo Se une con alta afinidad a TNF alfa soluble y transmebrana Salgado E, Maneiro JR. [New therapies for rheumatoid arthritis.]. Med Clin (Barc) Jan 22

42 Anti TNF de 1º generación Infliximab Anticuerpo monoclonal quimérico Región constante de IgG 1 Región variable murina Se une al TNF soluble y transmembrana Empleo conjunto con metotrexato Administración IV

43 Anti TNF de 1º generación Adalimumab Ac monoclonal anti TNF alfa humanizado Se une con alta afinidad a TNF alfa soluble y de membrana Respuesta ACR20 a 24 semanas 67.2% Genera anticuerpos neutralizantes Aplicación quincenal Salgado E, Maneiro JR. [New therapies for rheumatoid arthritis.]. Med Clin (Barc) Jan 22

44 Anti TNF de 2º generación Golimumab Aprobado por FDA en 2009 Anticuerpo monoclonal especifico anti TNF totalmente humano Producido por ingeniería genética Eficacia demostrada en pacientes que fallan a anti TNF de primera generación Aplicación subcutánea mensual Salgado E, Maneiro JR. [New therapies for rheumatoid arthritis.]. Med Clin (Barc) Jan 22

45 Anti TNF de 2º generación Certolizumab Fragmento FAB de AC monoclonal anti TNF humanizado. Unido a un motivo de PEG Proteína de menor peso molecular Menor inducción de inmunogenicidad Aplicación subcutánea quincenal o mensual Salgado E, Maneiro JR. [New therapies for rheumatoid arthritis.]. Med Clin (Barc) Jan 22

46 Inhibidor de IL-1 Anakinra Aprobado por FDA en 2001 Homologo, recombinante no glicosilado del Receptor de la IL-1 Difiere del receptor por residuo de metionina Bloquea la actividad de IL-1, por inhibición competitiva del receptor Menor eficacia en AR comparado a otros biológicos Aplicación subcutánea diaria

47 Inhibidor de IL-6 Tocilizumab Aprobación FDA en 2010 Anticuerpo monoclonal humanizado Se une con gran afinidad al receptor soluble y transmembrana de IL-6 Superior en monoterapia a otros biológicos Riesgo de infecciones respiratorias Aplicación IV mensual Salgado E, Maneiro JR. [New therapies for rheumatoid arthritis.]. Med Clin (Barc) Jan 22

48 Bloqueo CD20 Rituximab Aprobado para artritis reumatoide en 2006 Anticuerpo monoclonal quimérico Dirigido contra el dominio extracelular CD20 del lindocito B Produce depleción de formas inmaduras y de memoria de Linfocitos B Útil como segunda línea en caso de falla a otros biológicos Aplicación IV semestral

49 Bloqueo coestimulación linfocito T Abatacept Proteína de fusión soluble Dominio extracelular del CTLA-4 unido a una porción Fc modificada de la IgG Bloquea 2º señal de activación del linfocito T al inhibir unión CD28 con B7 Aplicación SC o IV

50 Bloqueo señalización intracelular Tofacitinib Primer inhibidor de quinasa aprobado en AR Janus kinasa es una familia de kinasas que son importantes en la tranducción de señales inducidas por citoquinas. Inhibe selectivamente JAK 1 y JAK 3 Como segunda línea de manejo Dudas sobre seguridad Administración oral Reynolds G, Cooles FA, Isaacs JD, Hilkens CM. Emerging immunotherapies for rheumatoid arthritis. Hum Vaccin Immunother Feb 17;10

51 Perspectivas futuras Inhibidores de IL-17: Secukinumab Terapia anti CD20: Ofatumumab Belimumab Terapia anti IL-6: Sarilumab Sirukumab Terapia anti IL-1 Canakinumab Pequeñas moléculas Inhibidores de vía de señalización Jak-Stat Inhibidores de la Sik-quinasa Inhibidores de fosfodiesterasa 4 Inhibidores de P38 Mapt Reynolds G, Cooles FA, Isaacs JD, Hilkens CM. Emerging immunotherapies for rheumatoid arthritis. Hum Vaccin Immunother Feb 17;10

52 Conclusiones La artritis reumatoide es una enfermedad compleja cuyas consecuencias conocemos pero cuyos mecanismos fisiopatológicos apenas estamos descubriendo Su reconocimiento e intervención en etapas tempranas son de vital importancia para prevenir sus secuelas El futuro de su tratamiento estará centrado en la medicina personalizada

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