Programa pilot de tractament ambulatori per a pacients amb dependència de la cocaïna

Transcripción

1 Programa pilot de tractament ambulatori per a pacients amb dependència de la cocaïna Subdirecció General de Drogodependències 1

2 Sumari 1. Justificació Objectius Principals Secundaris Centres participants Protocol de tractament Destinataris del Programa Circuit assistencial Avaluació mèdica, psicològica i social Tractament Avaluació del Programa Objectiu de l avaluació Hipòtesi de treball Mètode Subjectes Material Procediment Variables de l estudi Anàlisi de resultats Conclusions

3 1. Justificació Tradicionalment, l atenció a les addiccions ha estat desenvolupada en gran mesura pel mateix fenomen de les drogodependències, i s ha adequat a les necessitats del moment. A principi dels anys noranta, els canvis i les modificacions en l entorn dels consumidors de drogues es caracteritzen per l increment del consum de drogues de síntesi i d alcohol, així com per l aparició d un nou perfil de consumidor. En els últims anys, el fet més significatiu és l expansió del consum de cocaïna, que s ha traduït en un creixement notable del nombre de tractaments iniciats en centres de drogues per abús o dependència de la cocaïna. Els tractaments per cocaïna, que representaven menys d un centenar de casos anuals al començament de la dècada dels noranta, han anat augmentant fins superar en els darrers anys la demanda assistencial per altres drogues (Pla d intervenció en cocaïna). En aquest context, l any 2007 es va elaborar un document marc amb la participació de professionals de les addiccions dels diferents àmbits (prevenció, clínica, reducció de danys) amb la finalitat d analitzar la situació actual, detectar necessitats i plantejar propostes des de l àmbit preventiu a l assistencial, incloent-hi la reducció de danys. Pel que fa al model d atenció assistencial, les característiques de la dependència de la cocaïna i especialment la manca d un tractament farmacològic específic determinen que l atenció a aquests pacients i als seus familiars s hagi de basar en una atenció intensiva i fonamentalment de caràcter psicoterapèutic. En relació amb les persones amb dependència de la cocaïna, s ha observat que un percentatge de les persones amb consums problemàtics de cocaïna no inicien tractament en els centres ambulatoris (CAS) tal com caldria esperar. I en els casos en què sí ho fan, abandonen ràpidament el tractament després de la primera visita. Per aquest motiu, el grup de treball de l àmbit assistencial va proposar la necessitat d adequar i adaptar l oferta assistencial per a l abordatge de la dependència de la cocaïna tant des d una 3

4 perspectiva funcional (elaboració de protocols de tractament) com estructural (adequació horària dels centres). El Programa pilot de tractament ambulatori per a pacients amb dependència de la cocaïna que es presenta a continuació sorgeix com a proposta d aquest grup de treball de l àmbit assistencial del Pla d intervenció en cocaïna. Han participat tres centres ambulatoris d atenció a les drogodependències (CAS) ubicats en un context hospitalari, i s han consensuat uns criteris d actuació mínims i comuns en els tres centres. 4

5 2. Objectius Principals L objectiu principal del Programa pilot és oferir una atenció ambulatòria adaptada a les característiques i a les necessitats d aquests pacients (Pla d Intervenció en Cocaïna), així com avaluar-ne l efectivitat i la possible generalització a territori Secundaris Millorar la qualitat de vida dels pacients atesos en els centres ambulatoris d atenció a les drogodependències amb dependència de la cocaïna. Augmentar el compliment (retenció) del tractament en els pacients atesos. Mantenir l abstinència i disminuir les complicacions psiquiàtriques. 3. Centres participants Seguint els criteris del Pla d intervenció en cocaïna, es recomana la participació dels centres tenint en compte l equitat territorial, la disponibilitat horària i la vinculació del centres a un servei de psiquiatria. Els centres participants en aquesta primera fase són: CAS de l Hospital Universitari de la Vall d Hebron CAS de l Hospital del Mar, Barceloneta CAS de l Hospital Althaia de Manresa 5

6 4. Protocol de tractament Destinataris del Programa Pacients que sol licitin iniciar un tractament pel seu consum de cocaïna en algun dels tres centres ambulatoris participants. Pacients atesos en algun dels tres centres per abús i/o dependència d altres substàncies que presentin consum de cocaïna i que facin una demanda específica de tractament per aquesta problemàtica. Edat superior o igual a 18 anys. (Els pacients menors de 18 anys se ls derivarà al Programa d atenció a adolescents de referència.) Circuit assistencial Acollida o visita inicial (personal d infermeria o assistència social) Dades sociodemogràfiques Analítica general Primeres visites Psiquiatria / psicologia / treball social Avaluació psiquiàtrica Avaluació psicològica Orientació diagnòstica Valoració social, familiar, laboral i econòmica Tractament ambulatori Tractament en règim d ingrés hospitalari (Equip del CAS) Psiquiàtric Tractament farmacològic Psicològic Individual / grupal Social Infermeria Criteris UHD Criteris UPD 6

7 Seguiment individualitzat durant tot el procés Tots els pacients tenen visites periòdiques de seguiment mèdic i/o psiquiàtric, i se ls ofereix preferentment la modalitat de tractament psicològic grupal. En cas que aquesta modalitat d intervenció no es consideri recomanable o que el pacient ho sol liciti expressament, es valora la conveniència d oferir un tractament individual Avaluació mèdica, psicològica i social L objectiu principal de l avaluació és confirmar el diagnòstic d abús i/o dependència de la cocaïna, així com estudiar les variables mèdiques, psicopatològiques i socials dels pacients per tal de poder planificar el tractament de la manera més eficaç. Avaluació mèdica / psicopatològica Anamnesi general: dades sociodemogràfiques, situació personal i familiar, etc. Exploració física (analítica de sang, controls d orina). Comorbiditat de patologia orgànica: VIH, hepatitis B i C, lues Història toxicològica: consum de alcohol, cocaïna, benzodiazepines, tabac, opiacis, èxtasi, amfetamines. De forma ocasional, regular (en els darrers trenta dies), abús (criteris DSMI-IV- R), dependència (criteris DSMI-IV-R), Avaluació psicopatològica Avaluació Psicopatologia Comorbiditat psiquiàtrica Qualitat de vida relacionada amb la salut Instruments Avaluació multiaxial del DSM-IV-R: Eix I: trastorns clínics Eix II: trastorn de la personalitat i retard mental Eix III: malalties mèdiques Eix IV: problemes psicosocials PRISM* SF-36 Personalitat TCI-R de Clonniger* Aquells pacients que ho requereixin se ls administraran les escales i/o qüestionaris pertinents per avaluar trastorns específics. 7

8 Avaluació social: El treballador o treballadora social farà la valoració social familiar, laboral i econòmica del pacient en la qual inclourà les repercussions sociolaborals relacionades amb el consum Tractament El pla terapèutic s ha de planificar amb la participació de tots els professionals que hi intervenen i incloure-hi, en general, tractament farmacològic i psicològic controls de tòxics i programació de visites de seguiment d infermeria i de treball social. La freqüència de les visites s ha d establir a criteri dels professionals i de l evolució del cas. Es recomana a l inici del tractament fer visites setmanals i posteriorment espaiar-les. Psicofarmacològic Tractament simptomàtic. Psicològic La modalitat de tractament psicològic preferent proposada és la teràpia de grup. En el cas que aquest abordatge no es consideri recomanable o que el pacient ho sol liciti expressament, s ha de valorar la conveniència d oferir un tractament individual. El tractament psicològic (individual i de grup) bàsicament es basarà en tècniques cognitivoconductuals per al maneig del craving, TCC de Carroll, teràpia cognitiva de Beck, programes de prevenció de recaigudes de Marlatt i Gordon, maneig de contingències i intervenció motivacional de Miller. Els grups de teràpia adreçats a pacients consumidors de cocaïna tenen les característiques següents: Les sessions són de 90 minuts. Es reuneixen amb una freqüència setmanal. Estan dirigits per un terapeuta i un coterapeuta. Són de tipus obert. Són homogenis (trastorn principal de dependència de la cocaïna). L horari del grup s adapta a les necessitats dels pacients i a la dinàmica del centre. 8

9 Analítica de sang i controls d orina Es fa una analítica de sang per pacient a l inici del tractament. Es fan controls periòdics d orina a tots els pacients durant el tractament: dos cops per setmana durant el primer mes, i posteriorment un cop a la setmana. La realització d analítiques d orina periòdiques s han d incorporar al tractament. Alta terapèutica i abandonament Es considera alta terapèutica el fet que l equip de professionals valori que un pacient ha assolit els objectius terapèutics planificats a l inici del tractament. S entén per abandonament el fet que un pacient no tingui cap contacte amb els professionals del centre durant sis mesos seguits. S han de registrar les derivacions realitzades des d altres serveis de l hospital: urgències, cardiologia, neurologia i els centres d atenció primària. 9

10 5. Avaluació del Programa Objectiu de l avaluació Valorar si el Programa de tractament ambulatori intensiu i específic per a pacients amb dependència de la cocaïna augmenta el compliment del tractament (retenció) i millorar la qualitat de vida dels pacients. En aquest cas, s estudiaria la possibilitat de generalitzar el model de tractament a la resta de centres Hipòtesi de treball Els pacients que finalitzen el tractament milloraran la seva qualitat de vida i el seu funcionament acadèmic, social i laboral (eix V. DSMI-IV-TR) Augmentarà el compliment del tractament (retenció) en els pacients que assisteixin a teràpia de grup en comparar-los amb els que només facin teràpia individual. Pacients amb psicopatologia (diagnòstic eix I i II) presentaran més recaigudes. Els pacients amb comorbiditat psiquiàtrica presentaran més consum de substàncies que la resta de pacients sense cap diagnòstic en l eix I. No s observaran diferències en els tres centres de tractament en relació amb el perfil dels pacients, el compliment del tractament (retenció), l abstinència i la qualitat de vida. Edat d inici del consum es relacionarà amb diagnòstic psicopatològic Mètode Subjectes Els participants en l avaluació del Programa pilot de cocaïna seran els pacients que inicien tractament en un dels tres centres ambulatoris d atenció a les drogodependències (CAS Vall d Hebron, CAS Barceloneta, CAS de Manresa) per abús i/o dependència de la cocaïna durant el període comprès entre l 1 de juliol de 2008 fins al 30 de juny de

11 Material S han utilitzat les històries clíniques dels pacients per recollir les variables següents: sociodemogràfiques, edat d inici del consum, compliment del tractament (retenció), assistència a teràpia individual i/o grup, la serologia positiva del VIH, VHB i VHC, la procedència i les derivacions, el diagnòstic comòrbid, el consum d altres substàncies. Per estudiar la qualitat de vida s ha emprat el qüestionari autoadministrat SF-36 sobre estat de salut de J. E. Ware, C. D. Sherbourne (1992). L SF-36 és un instrument que avalua el nivell de qualitat de vida relacionada amb la salut en el moment actual. Està basat en el model bidimensional de salut física i mental. Consta de 36 ítems que s agrupen en vuit escales: Funcionament físic (FF): deu ítems que avaluen el grau en el qual la salut de l'individu limita una sèrie d'activitats físiques com a exercicis intensos, caminar, etc. Rol físic (RF): quatre ítems que avaluen fins a quin punt els problemes de salut física interfereixen en el funcionament ocupacional del pacient. Dolor (D): dos ítems que avaluen el grau de dolor i la interferència que aquest dolor produeix en la seva vida. Salud general (SG): cinc ítems que avaluen la percepció personal de l estat de salut, així com creences respecte a la salut del pacient. Vitalitat (V): quatre ítems que valoren el nivell de fatiga i energia del pacient. Funcionament social (FS): dos ítems que pregunten sobre les limitacions en la vida sociofamiliar per problemes de salut. Rol emocional (RE): tres ítems que avaluen fins a quin punt els problemes emocionals interfereixen en el funcionament ocupacional del pacient. Salud mental (SM): cinc ítems que avaluen l estat d ànim del pacient (inquietud, intranquil litat, desànim) durant el darrer mes. Les vuit escales s agrupen a la vegada en dues mesures: salut física i salut mental. Les escales que formen la mesura salut física són: FF, RF,D, SG i V. Les escales de salut mental: SG,V, FS, RE i SM. La puntuació es basa en una escala de respostes de tipus Likert amb un rang variable que va de 2 fins a 6. Les puntuacions oscil len entre 0 i 100. No hi ha punts de tall: com més puntuació més qualitat de vida. 11

12 Per categoritzar la variable abstinència es van realitzar analítiques d orina a tots els pacients amb una freqüència de dos cops per setmana durant el primer mes de tractament i a partir del segon, un cop. Es considera abstinent quan el 80% de les analítiques realitzades durant l any de tractament eren negatives Procediment Durant el període comprès de l 1 de juliol de 2008 al 30 de juny de 2009 a tots els pacients que iniciaven tractament per dependència de la cocaïna en un dels tres centres participants se ls incorporava en el Programa pilot (vegeu l apartat Protocol de tractament ). S avaluava tots als pacients a l inici de tractament i als sis mesos d iniciar les mesures d estat (SF-36 i eix V) Variables de l estudi Sociodemogràfiques Data de naixement Sexe Nacionalitat Data d inici de tractament en el centre Nivell d instrucció Situació laboral Convivència en els trenta dies anteriors a l inici de tractament Edat d inici del consum regular de cocaïna Consum d alcohol, tabac, cànnabis, opiacis i altres (consum ocasional, regular (en els darrers trenta dies), abús (criteris DSMI-IV-R), dependència (criteris DSMI-IV-R). Visites de seguiment mèdic Assistència a teràpia de grup 12

13 Assistència a teràpia individual Compliment (retenció) del tractament (abandonament als sis mesos sense contacte amb cap professional del centre) Abstinència (80% dels controls d orina negatius, al finalitzar el tractament) Serologia positiva: VIH, VHB i VHC Derivacions des d altres serveis de l hospital Derivació d altres serveis 1 Urgències 2 Altres serveis hospitalaris 3 Atenció especialitzada (CAS) 1 4 Salut mental 5 Altres: institucions penitenciàries, comunitats terapèutiques, PH 6 Cap Derivacions a altres serveis de l hospital Derivació a altres serveis 1 Urgències 2 Altres serveis hospitalaris 3 Atenció especialitzada (CAS) 2 4 Salut mental 5 Altres: institucions penitenciàries, comunitats terapèutiques, PH 6 Cap Qualitat de vida relacionada amb la salut dels pacients a l inici i als sis mesos de tractament Psicopatologia (criteris DSM-IV-R) 1 Aquesta variable indica la mobilitat dels pacients d un CAS a un altre. 2 Aquesta variable indica la mobilitat dels pacients d un CAS a un altre. 13

14 Eix I: trastorns clínics i altres problemes que poden ser objecte d atenció clínica Eix II: trastorns de personalitat. Retard mental Eix III: malalties mèdiques Eix IV: problemes psicosocials i ambientals Eix V: avaluació de l activitat global (funcionament interpersonal, acadèmic, social i laboral). o Inici de tractament o Sis mesos de l inici de tractament 6. Anàlisi de resultats Hi han participat un total de 240 subjectes. La mitjana d edat és de 34,03 (DE = 8,53) anys. El 80,8% són homes i 19,2% dones. En un 93,3% la nacionalitat és espanyola (taula 1). Un 59,8% dels pacients tenen una formació de batxillerat elemental o superior (taula 2), el 46,9% treballen (taula 3) i gairebé un terç (32,7%) està convivint amb els pares (taula 3). L edat d inici de consum regular de cocaïna se situa, de mitjana, en els 23,15 (DE = 7,41) anys. Taula 1. Nacionalitat de la mostra Nacionalitat % Espanya 93,7 Itàlia 0,8 Portugal 0,4 Alemanya 0,8 Marroc 2,9 Brasil 0,4 Xile 0,4 Equador 0,4 14

15 Taula 2. Nivell d estudis de la mostra Nivell d estudis % No sap llegir ni escriure 1,3 Estudis primaris incomplets 12,6 Estudis primaris, certificat escolar 26,4 Batxillerat elemental, graduat escolar o ESO 19,2 Batxillerat superior, BUP, COU o FP 31 Altres titulacions amb graduat escolar requerit 1,7 Universitari de grau mitjà 3,3 Universitari de grau superior 4,6 Taula 3. Situació laboral de la mostra Situació laboral % Amb relació laboral, contracte indefinit o compte propi 36 Treball temporal 10,9 Aturat 0,4 Incapacitat permanent, pensionista 38,5 Estudiant 7,9 Una altra situació 1,3 Taula 4. Convivència en els 30 dies previs a l inici del tractament Convivència 30 dies % Sol/a 15 Sol/a amb fills 5,3 Pares 32,7 Parella 19 Parella i fills 17,3 Amics 2,2 Altres 8,4 Les derivacions d altres centres i cap a altres centres s exposen a les taules 5 i 6. 15

16 Taula 5. Percentatge de derivacions d altres centres al CAS Derivació d altres centres % Urgències 4,6 Altres serveis hospitalaris 20 Atenció especialitzada (CAS) 5,4 Salut mental 6,7 Altres (institucions penitenciàries, CT, PH) 11,3 Cap 52,1 Taula 6. Percentatge de derivaciona a altres centres des del CAS a 6. Percentatge de derivacions a Derivació a d altres centres % Urgències 0,4 Altres serveis hospitalaris 2,9 Atenció primària 0,4 Atenció especialitzada (CAS) 5,4 Salut mental 23,3 Altres (institucions penitenciàries, CT, PH) 8,8 Cap 58,8 Taula 7. Serologia del VIH, VHC, VHB i lues (percentatge) VIH VHC VHB Lues Positiva 6,7 4,6 8,8 1,7 Negativa 80,7 79,8 79,8 79,7 Desconeguda 12,6 15,5 15,5 18,6 Consum de substàncies Un 67,7% dels pacients consumeixen alcohol (regular, abús i dependència) i un 76,5% són fumadors amb criteris de dependència. El consum de cànnabis es presenta en un 49,3% del total. Per a la resta de substàncies estudiades (benzodiazepines, amfetamines, èxtasi, opiacis) el consum és mínim. 16

17 Taula 8. Distribució del consum de drogues segons la freqüència d ús Consum de substàncies OH Tabac Cnn Bzd Amfetamines Èxtasi Opiacis Ocasional 16 1,7 11,1 6,3 12,2 10,5 1,3 Regular 19,3 1,7 10,2 9,3 0,4 1,3 Abús 32,4 3 8,1 7,6 0,8 2,1 0,4 Dependència 16 76,5 20,9 2,1 1,3 1,3 7,6 Cap 16, ,8 74,7 84,6 84,9 90,8 Un 4,7% dels subjectes de la mostra està inclòs en el Programa de manteniment amb metadona (PMM). Eix I S han agrupat els diagnòstics originals en categories més generals. Taula 9. Distribució de diagnòstics de l eix I segons els criteris DSMI-IV-R Diagnòstics de l eix I Nre. % TDAH 21 8,8 Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics 21 8,8 Trastorn de l estat d ànim 39 16,3 Trastorn d ansietat 19 7,9 Trastorn sexual i trastorn de la identitat sexual 1 0,4 Trastorn de la conducta alimentària 2 0,8 Trastorn del control dels impulsos 1 0,4 Trastorns adaptatius 12 5,0 Cap ,6 Desconegut 17 7,1 Eix II Aquesta variable només ha estat estudiada en 209 casos, la distribució dels quals es presenta a continuació: 17

18 Taula 10. Distribució de diagnòstics de l eix II segons els criteris DSM-IV-TR Diagnòstics de l eix II Nre. % Trastorn paranoide 2 1,0 Trastorn antisocial de la personalitat 14 6,7 Trastorn límit de la personalitat 17 8,1 Trastorn histriònic de la personalitat 4 1,9 Trastorn narcisista de la personalitat 5 2,4 Trastorn de la personalitat per evitació 1 0,47 Trastorn no especificat 13 6,2 Cap ,7 Eix V L avaluació de l eix V (activitat global) s ha fet en un total de 102 subjectes. Es valora l activitat psicosocial, social i laboral. Els valors descriptius de les dues mesures apareixen a la taula 11. Taula 11. Valors descriptius de l avaluació de l eix V a l inici de tractament i als sis mesos. Eix V Mitjana DE Moment basal 65,24 11,93 Als 6 mesos 79,41 16,48 El segon registre observat (als 6 mesos) és superior al primer, i la discrepància és estadísticament significativa (t = 8,89; p = 0,0005). Qualitat de vida. Descripció de l SF-36 en el moment basal Han estat un total de 136 subjectes els avaluats en el moment basal. Les mitjanes i les desviacions típiques de les vuit escales estudiades apareixen a la taula

19 Taula 12.Valors descriptius a l inici de tractament de l SF-36 SF-36 basal (n = 130) Mitjana DE Funcionament físic 84,00 20,40 Rol físic 70,66 34,01 Dolor corporal 69,19 26,62 Salut general 56,19 22,11 Vitalitat 52,37 21,04 Funcionament social 60,91 28,35 Rol emocional 55,65 39,64 Salut mental 53,26 22,53 Com es pot observar, l escala amb una valoració més elevada és Funcionament físic en què es valora el grau en el qual la salut de l individu limita diverses activitats físiques (caminar, fer exercici, etc.), mentre que la que presenta una valoració més deficitària ha estat Vitalitat, en què es valora el nivell d energia i de fatiga del pacient. Anàlisi de les diferències en la qualitat de vida basal vs. 6 mesos Són un total de 48 els subjectes que disposen de registre d aquesta variable als sis mesos. Abans de proporcionar pròpiament l anàlisi d aquestes diferències, s analitza l efecte de la pèrdua d observacions entre el moment basal i els sis mesos. Dels 136 subjectes que disposen d avaluació basal en l SF-36, 48 (35%) presenten també avaluació als sis mesos. Aquesta davallada important de subjectes ha de ser estudiada degudament, amb l objectiu de determinar en quin grau la mostra de subjectes que presenta una segona avaluació és essencialment representativa del total de mostra que va iniciar l avaluació en aquesta variable. Les comparacions entre la submostra de subjectes amb dues avaluacions respecte a la que presenta només l avaluació basal, revelen que les puntuacions basals en l SF-36 són estadísticament homogènies entre els dos grups, tenen una distribució comparable d edat, sexe i edat d inici del consum regular de cocaïna. Podem suposar, per tant, que la mostra finalment avaluada als sis mesos és una submostra essencialment comparable a la mostra inicialment avaluada, si més no en termes d aquestes variables bàsiques. 19

20 Les mitjanes i desviacions típiques de les vuit dimensions de l SF-36, corresponents als 48 subjectes de seguiment, es descriuen a la taula 13. S inclouen també les comparacions de mitjanes respectives. Taula 13. Comparació de mitjanes de les vuit dimensions de l SF-36 a l inici i als sis mesos Basal 6 mesos SF-36 basal vs. 6 mesos (n=48) Mitjana DE Mitjana DE t p IC95% diferència de mitjanes 3 Funcionament físic 88,78 17,23 85,69 15,36 0,37 0,717 5,87 4,06 Rol físic 67,88 38,24 76,40 31,86 1,45 0,154 20,34 3,31 Dolor corporal 70,42 25,50 76,20 22,91 1,45 0,154 13,80 2,24 Salut general 55,10 19,86 65,94 21,07 4,04 0,001 16,22-5,45 Vitalitat 48,50 16,78 58,59 20,57 3,39 0,001 16,05-4,11 Funcionament social 64,12 23,56 71,86 26,35 1,86 0,068 16,09 0,60 Rol emocional 46,85 39,42 64,25 41,19 2,27 0,028 32,81 1,98 Salut mental 53,02 20,86 63,41 20,85 3,06 0,004 17,21 3,06 Com es pot observar a la taula 13, les dimensions que presenten una discrepància estadísticament significativa entre els dos moments són salut general, vitalitat, rol emocional i salut mental. En tots els casos, i independent de la presència de significació estadística, s observa puntuacions més elevades als sis mesos que en el moment basal. 4 Anàlisi del compliment (retenció) Dels 240 subjectes avaluats, 94 (39,2%) abandonen el tractament. Atès que no es disposa de grup de control no és possible determinar l eficàcia de la intervenció de forma específica. No obstant això, és possible associar aquesta variable a factors tinguts en compte en el disseny i que puguin ser entesos com a factors de bon o mal pronòstic. 3 La variabilitat dels subjectes i la magnitud de la mostra penalitzen la precisió de les estimacions realitzades, cosa que es tradueix en intervals de confiança especialment amplis en algunes estimacions. 4 Cal tenir present que, si sobre aquesta anàlisi s apliqués una correcció del risc alfa assumit a conseqüència de les diverses comparacions realitzades, només es podrien considerar diferències estadísticament significatives les associades a un valor p < 0,006 (correcció Bonferroni: 0,05/8). 20

21 El compliment del Programa (retenció) no es relaciona amb el sexe del subjecte, com tampoc la participació en el PMM ni el consum d alguna substància s hi associen estadísticament. 5 De la mateixa manera, no hi ha una associació estadística entre el nivell de qualitat de vida descrit a l inici de l estudi o l edat d inici de consum regular de cocaïna. En canvi, es relaciona amb l edat (t = 2,06; p = 0,040). Els subjectes que han complert el Programa són, de mitjana, 2,32 anys més grans que els que no (IC 95 % 0,10-4,55). De la mateixa manera, haver participat en teràpia psicològica individual o grupal hi està associat estadísticament. Concretament, en el cas de la teràpia individual (khi quadrat = 6,02; p = 0,014), s observa que, si bé entre els que participen en un tractament individual, un 72,7% dels casos són identificats com a retinguts; en el cas dels que no participen en aquesta estratègia terapèutica la xifra descendeix a un a 55,2% dels casos. La probabilitat de compliment (retenció) quan es participa en el recurs és 2,2 vegades superior que si no s hi participa (OR = 2,16; IC 95% 1,20-3,90). En el cas de la teràpia psicològica grupal s observa un patró de resposta comparable (khi quadrat = 13,37; p = 0,0005). Entre els subjectes que participen en aquesta modalitat terapèutica, se n retenen un 80,3%, mentre que aquest percentatge disminueix a un 53,4% en el cas dels que no participen en la intervenció. En uns altres termes, el compliment (retenció) és 3,6 vegades superior entre els que participen en la intervenció grupal que entre els que no hi participen (OR = 3,55; IC 95% 1,80 6,98). No obstant això, cal esmentar que la participació d un subjecte en un recurs individual o grupal no és mútuament excloent. Del total de 174 persones que reben intervenció individual o grupal, s observen 22 casos (9,2% de la mostra total) amb participació doble, tant d un recurs com de l altre (taula 14). 5 Opiacis, benzodiazepines, cànnabis, amfetamines, èxtasi i tabac. En tots els casos: diagnòstic d abús / dependència vs. no diagnòstic d abús / dependència. 21

22 Taula 14. Distribució de la mostra segon teràpia individual i/o grupal Tractaments psicològics Teràpia grupal Teràpia Total individual Sí No Sí ,2% 18,3% 28,8% No ,9% 49,6% 72,5% El compliment del Programa (retenció) esdevé una variable clarament lligada al fet de participar en un tractament psicològic (teràpia individual i/o grupal), tal com s observa a la taula següent (taula 15). Taula 15. Distribució del compliment del Programa (retenció) segons la participació en el tractament Participació en tractaments psicològics Compliment del programa Compliment Abandonament Cap tractament 6 46,2% 53,8% Tractament acumulat Una sol tractament Dos tractaments ,7% 26,3% ,8% 18,2% 6 Els pacients sota la categoria cap tractament són aquells que només han rebut visites mèdiques/psiquiàtriques de seguiment. 22

23 Quan un subjecte no participa en cap intervenció psicològica, ja sigui grupal o individual, el percentatge d abandonaments s eleva al 53,8% dels casos. Quan és present una intervenció, ja sigui de tipus individual o grupal, aquest percentatge es redueix a un 26,3% dels casos, mentre que, quan totes dues intervencions conflueixen, aquesta xifra percentual es redueix a un 18,2% dels subjectes. L associació entre les dues variables és, a més, estadísticament significativa (khi quadrat = 22,19; p = 0,0005). Anàlisi de la abstinència L abstinència, avaluada entre subjectes retinguts, és present en 101 casos (71,1%). La variable es manifesta independent del sexe, de l edat i de l edat d inici de consum regular de cocaïna. També és independent d estar participant en un PMM i del consum d alguna substància, excepte en el cas dels opiacis (prova exacta de Fisher p = 0,025): la presència d un diagnòstic d abús i de dependència d opiacis esdevé un factor de risc de consum. 7 La participació en el tractament grupal no es relaciona amb aquesta variable; en canvi, sí la intervenció en el format individual (khi quadrat = 8,44; p = 0,004). Entre els que participen en aquest recurs un 85,7% s han mantingut abstinents, mentre que la xifra descendeix a un 61,6% en el cas dels que no participaren en el recurs (OR = 3,74, IC 95% 1,57-8,88). De la mateixa manera que en el cas del compliment (retenció), es descriu la distribució de subjectes segons la participació en una o dues de les intervencions psicològiques previstes o en cap (taula 16). 7 Aquest resultat s ha de considerar amb molta cautela, ja que només són catorze els subjectes amb opiacis que poden considerar-se en aquesta anàlisi. 23

24 Taula 16. Distribució de l abstinència segons la participació en el tractament Abstinència Participació en tractaments psicològics Abstinent No abstinent Cap tractament ,7% 37,3% Un sol tractament Tractament acumulat 72,6% 27,4% Dos tractaments ,9% 11,1% Tot i la tendència a la vinculació lineal entre les dues variables, és a dir, més abstinència a mesura que augmenta la quantitat de recursos terapèutics associats (individual i grupal), no s assoleix significació estadística. Els percentatges de persones abstinents va des d un 62,7% d abstinents, d entre el conjunt de subjectes que no participen de cap estratègia, fins a un 88,9% en el cas dels que en participen en les dues estratègies. Anàlisi del diagnòstic dels eixos I i II L anàlisi d aquestes dues variables (eixos I i II) s ha centrat fonamentalment en l impacte sobre la retenció i l abstinència. Atès que les categories diagnòstiques són diverses, tant per a l eix I com per a l eix II, les dues variables s han dicotomitzat. Alhora, s ha generat una nova variable, creuament de les dues anteriors, i constituïda per quatre categories: Absència de diagnòstic clínic Presència de diagnòstic exclusivament de l eix I Presència de diagnòstic exclusiu de l eix II Presència de diagnòstic eix I i eix II Quan l interès de l anàlisi se centra exclusivament en l eix I, s observa una associació estadística amb la retenció en el programa (khi quadrat = 4,53; p =0,033). Un 45,8% de les persones presenten un 8 Els pacients sota la categoria cap tractament són aquells que només han rebut visites mèdiques/psiquiàtriques de seguiment. 24

25 diagnòstic de l eix I retenen al final del programa, mentre que aquesta xifra descendeix a un 31% en el cas de les persones que no tenen un diagnòstic de l eix I. La presència d un diagnòstic exclusiu de l eix II o bé la presència de diagnòstic concurrent d eix I i/o II tampoc s associen a retenció. L abstinència no estableix cap associació estadística amb l eix I i/o II. Atès que un diagnòstic en l eix I s associa a tractament individual (khi quadrat = 4,51; p = 0,034), cal discernir el paper que té la presència d un diagnòstic de l eix I o de l eix II en la participació en un tractament individual i/o grupal sobre la retenció i abstinència. 9 Per analitzar aquest punt, s han fet dues anàlisis de regressió logística (una per a retenció i una altra per a abstinència), en què la variable dependent és la retenció o l abstinència, i les variables de predicció són la participació en un un tractament individual i/o grupal i la presència o l absència de diagnòstic de l eix I i eix II. En el cas de la retenció de les quatre variables analitzades de manera multivariable només són significatives la participació en el tractament grupal (Wald = 13,47; p = 0,0005; OR=4,46) i la participació en tractament individual (Wald = 4,46, p = 0,035, OR = 2,01). Els eixos I i II esdevenen variables estadísticament irrellevants (Wald = 0,804, p = 0,370 i Wald = 0,037, p = 0,847, respectivament). Aquests resultats permeten afirmar que a) la presència de diagnòstic de l eix I o de l eix II no s associa a retenció quan es té en compte la participació en un recurs psicoterapèutic, b) l associació estadística entre tractament individual o grupal i retenció és independent d un diagnòstic en l eix I o II. En el cas de l abstinència, i seguint la mateixa pauta d anàlisi descrita per a la retenció, s observa que només el tractament individual esdevé un factor de protecció d abstinència (Wald = 7,91; p = 0,005; OR = 3,45). Les altres variables, tractament grupal, eixos I i II, esdevenen estadísticament irrellevants. A la taula 17, es presenten els percentatges de consum de les diverses substàncies 10 considerades en el disseny segons el diagnòstic de l eix I L eix I no es relaciona amb el tractament grupal. L eix II no es relaciona amb tractament individual ni amb tractament grupal. No obstant això, atès que la presència d un diagnòstic de l eix I no és independent d un diagnòstic en l eix II s ha considerat adient incloure també l eix II en l anàlisi de regressió. 10 Les variables de consum han estat codificades com a sí (regular, abús o dependència) o no (absència o ocasional). 11 Les associacions entre l eix I i les variables de consum no poden ser abordades en termes de significació estadística atenent a la baixa casuística d algunes categories de la variable. 25

26 Taula 17. Percentatge de consum de les diferents substàncies segons el criteri diagnòstic de l eix I % Alcohol Benzodiazepines Amfetamines Opiacis Tabac Cànnabis No Sí No Sí No Sí No Sí No Si No Si TDAH ,2 4,8 95,2 4,8 95,2 4, ,3 66,7 Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics 66,7 33, ,2 4,8 95,2 4,8 14,3 85,7 66,7 33,3 Trastorns de l estat ànim 48,7 51,3 79,5 20,5 92,3 7,7 84,6 15,4 15,8 84,2 74,4 25,6 Trastorns d ansietat 63,2 36,8 94,7 5, ,5 10,5 16,7 83,3 77,8 22,2 Trastorns sexuals i de la identitat sexual Trastorns de la conducta alimentària Trastorns del control dels impulsos ,3 41, Trastorns adaptatius ,4 81, Cap 50,9 49,1 89,6 10, ,4 6, ,1 26,9 Desconegut ,5 12, ,8 31,3 L edat d inici de consum regular de cocaïna segons el diagnòstic queda descrita a la taula següent. Taula 18. Edat d inici del consum regular de cocaïna segons el criteri diangòstic de l eix I Interval de confiança Edat inici consum regular cocaïna per a la diferència al 95% Eix I N Mitjana DE Límit inferior Límit superior Mínim Màxim TDAH 20 20,45 7,082 17,14 23, Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics 19 23,05 7,367 19,50 26, Trastorns de l estat d ànim 38 23,50 7,717 20,96 26, Trastorns d ansietat 18 24,22 8,755 19,87 28, Trastorns sexuals i de la identitat 1 40, sexual Trastorns de la conducta alimentària 2 23,00 5,657-27,82 73, Trastorns del control dels impulsos 1 15, Trastorns adaptatius 12 23,75 8,986 18,04 29, Cap ,17 6,965 21,79 24, Desconegut 16 23,50 7,090 19,72 27, A les següents taules trobem els percentatges de subjectes abstinents i retinguts en el Programa segons el diagnòstic en l eix I. 26

27 Taula 19. Distribució de l abstinència el Programa segons el criteri diganòstic de l eix I Abstinència Eix I i abstinència Abstinent No abstinent TDAH ,9% 38,1% Esquizofrènia i altres trastorns 14 6 psicòtics 70,0% 30,0% Trastorn de l estat d ànim ,8% 47,2% Trastorn d ansietat ,6% 47,4% Trastorns sexuals i de la identitat 0 1 sexual 0,0% 100,0% Trastorn de la conducta alimentària ,0% 0,0% Trastorn del control dels impulsos 0 1 0,0% 100,0% Trastorns adaptatius ,0% 50,0% Cap ,8% 38,2% Desconegut ,0% 50,0% Taula 20. Distribució del compliment (retenció) dels subjectes en el Programa segons el criteri diagnòstic de l eix I Eix I i compliment Esquizofrènia i altres trastorns Compliment Retingut No retingut TDAH 13 8 psicòtics 61,9% 38,1% ,7% 14,3% Trastorns de l estat d ànim ,2% 30,8% Trastorns d ansietat ,2% 36,8% Trastorns sexuals i de la identitat

28 sexual 0,0% 100,0% Trastorns de la conducta alimentària ,0% 0,0% Trastorns del control dels impulsos ,0% 0,0% Trastorns adaptatius ,0% 25,0% Cap ,1% 43,9% Desconegut ,1% 52,9% 28

29 7. Conclusions Les característiques sociodemogràfiques dels pacients en el Programa són equivalents al perfil de pacients que inicien tractament per cocaïna en els centres de tractament ambulatori a Catalunya (vegeu l informe anual, Sistema d Informació de Drogodependències de Catalunya, 2008). Han estat un total de 240 subjectes els inclosos en el Programa. La mitjana d edat és de 34,03 (DE=8,53) anys, essent el 80,8% homes i 19,2% dones. La majoria tenen nacionalitat espanyola (93,7%) i un 59,8% han cursat batxillerat elemental o estudis superior (59,8%). Més de la meitad els pacients presenten algun diagnòstic en l Eix I (55,5%). En relació amb les derivacions d altres serveis sanitaris i cap a d altres, la meitat dels pacients no procedeixen de cap centre o servei, i de la mateixa manera no es deriven a altres. Pel que es podria inferir que en aquest estudi, el CAS és un recurs finalista de tractament. Caldria analitzar si aquests resultats es produeix en més centres. Respecte al seguiment del Programa, un 60.7% es mantenen retinguts fins a la seva finalització. D entre els subjectes retinguts, un 71,1% s han mantingut abstinents. Més de la meitat dels pacients consumeixen alcohol de manera habitual. I més d un terç cànnabis. Per a la resta de substàncies estudiades (benzodiazepines, amfetamines, èxtasi, opiacis), el consum és mínim. Pràcticament, la totalitat dels pacients no estan inclosos en un PMM. Pel que fa a les serologies del VIH, el VHC i la lues, la majoria són negatives. S observen diferències estadísticament significatives en l eix de funcionament social (Eix V), que milloren en la segona avaluació. El compliment (retenció) en el Programa es relaciona amb l edat dels pacients es ja que els que es retenen son dos anys més grans que el que no ho fan. De la mateixa manera, s ha associat a la participació de en teràpia psicològica grupal i/o individual (aquestes dues intervencions no eren excloents). La probabilitat de seguir el tractament si s ha fet teràpia individual era 2,2 vegades superior que si no s havia fet aquesta modalitat. En el cas de la teràpia grupal s ha observat que era 29

30 3,6 vegades superior quan participen en aquesta modalitat. Quan un subjecte no participa en cap intervenció (teràpia individual ni teràpia grupal), el percentatge d abandonaments és del 53,8%, mentre que quan es presenta un tipus d intervenció (ja sigui teràpia individual o teràpia grupal) es redueix al 26,3%. Si un pacient fa teràpia individual i teràpia grupal els abandonaments es redueixen a un 18,2%. Per tant, el compliment del tractament (retenció) està lligat amb la participació tant en la teràpia individual com grupal, sent la condició més favorable aquella que convergeixen les dues modalitatats de tractament en un mateix pacient. (81,6% retinguts) Pel que fa a l abstinència, s ha observat que la presència d un diagnòstic d abús i/o dependència d opiacis esdevé un factor de risc de consum. Tot i que la interpretació s ha de fer amb molta cautela, doncs són es referim a 14 subjectes. De la mateixa manera que en el cas de la retenció, s observa que els pacients que reben simultàniament les dues formes intervenció terapèutica (individual i grupal) són els que presenten una major proporció de casos abstinents durant el seguiment. Cal indicar que la intervenció grupal, per ella mateixa, no té significació estadística, sí la individual, circumstància sota la qual un 85,7% dels pacients romanen abstinents. Tot i que s observa una relació directa entre l augment de la quantitat de recursos assistencials invertits en un mateix subjecte i una major abstinència, caldria disposar de mostres més àmplies que permetin corroborar aquest resultat. En resum, la participació en un tractament individual o grupal esdevenen factors associats a un major compliment (retenció), i és la condició més favorable aquella en què les dues formes d intervenció convergeixen en un mateix subjecte. Encara que mancada de significació estadística, per a l abstinència aquesta fórmula combinada d intervenció també esdevé el millor factor facilitador. Tant per al compliment (retenció) com per a l abstinència, la intervenció individual en comparació de la grupal esdevé la fórmula més afavorida. L efecte de la intervenció psicològica individual i/o grupal sobre la retenció i l abstinència és independent del perfil psiquiàtric del pacient, sigui de l eix I o de l eix II. Tant per a la retenció com per a l abstinència, la intervenció individual, en comparació amb la grupal, esdevé la fórmula més afavoridora, ja que la intervenció grupal no ha pogut demostrar un impacte sobre l abstinència. 30

31 Les valoracions relatives a la qualitat de vida percebuda (SF-36) realitzades al final de l estudi són millors que al començament. Cal esmentar que la segona avaluació s han estudiat 48 casos dels 130 que iniciaren aquesta avaluació, cosa que és una evident limitació en la generalització dels resultats. No obstant això, la mostra sobre la que s estimen les diferències entre el moment basal i els sis mesos de seguiment és una mostra estadísticament comparable a la mostra del primer registre. Al finalitzar l estudi s observen millors puntuacions en totes les àrees. En quatre de les vuit variables estudiades, s obté significació estadística (Salut general, Vitalitat, Rol emocional i Salut mental), tal com es plantejava en les hipòtesis de l estudi. 31