DEFICIENCIA DE HIERRO EN LACTANTES DE UN ÁREA DE SALUD

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1 Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1998;14(3): Instituto de Hematología e Inmunología DEFICIENCIA DE HIERRO EN LACTANTES DE UN ÁREA DE SALUD Lic. Mariela Forrellat Barrios, 1 Dra. Hortensia Gautier du Défaix Gómez, 1 Dra. Norma Fernández Delgado, 1 Dr. Yuri Sánchez Suárez 2 y Lic. Irma Gómis Hernández 1 RESUMEN Se estudiaron 57 lactantes supuestamente sanos, tomados al azar de la población urbana de un policlínico de Ciudad de La Habana, con edades comprendidas entre 6 y 12 meses, con el objetivo de determinar la frecuencia de anemia y carencia de nutrientes hematopoyéticos. Se consideraron anémicos los que tenían hemoglobina menor de 110 g/l y deficientes de hierro aquéllos con índice de saturación inferior a 0,16, ferritina sérica por debajo de 16 µg/l o respuesta positiva a la administración de hierro oral. Se clasificaron como deficientes de ácido fólico los que tenían folato eritrocitario menor de 340 nmol/l y de vitamina B12 cuando sus niveles séricos eran inferiores a 120 pmol/l. Se observó anemia por deficiencia de hierro en el 77,2 % y deficiencia de hierro sin anemia en el 17,5 %, déficit de ácido fólico en el 8 % y de vitamina B12 en el 3,8 % de los casos. Se encontraron niveles significativamente más bajos de hemoglobina en los no blancos debido a la deficiencia de hierro y se apreció una correlación directa significativa del peso al nacer e inversa de la edad con la ferritina sérica. Descriptores DeCS: ANEMIA/epidemiología; ANEMIA/etiología; DEFICIENCIA DE HIERRO/complicaciones. A pesar de que el hierro es el metal más abundante en la naturaleza, su carencia afecta a más de un billón de personas en el mundo 1 y constituye el segundo problema nutricional a que se enfrenta actualmente la humanidad. Esta deficiencia afecta fundamentalmente a los grupos donde las necesidades fisiológicas están aumentadas, como es el caso de los niños, en especial los lactantes. 2 El niño al nacer sustituye el ingreso seguro de hierro a través de la placenta por un suministro menos estable procedente de la dieta, con el que debe duplicar su hierro corporal a medida que triplica su peso durante el primer año de vida. En el recién 1 Instituto de Hematología e Inmunología. 2 Policlínico Docente «Mario Muñoz Monroy». 137

2 nacido a término, a partir de los 6 meses comienza el período de mayor riesgo de desarrollar esta carencia, pues en este momento las reservas de hierro se han agotado, a menos que haya existido un suministro adecuado de hierro exógeno. Este período de alto riesgo aparece más tempranamente en los prematuros y en los niños de bajo peso al nacer. 3,4 Estudios realizados en diferentes regiones de nuestro país en las décadas de los 70 y los 80 evidenciaron la existencia de anemia ligera por deficiencia de hierro aproximadamente en la mitad de los lactantes. 5 Nuestro trabajo se realizó con el objetivo de conocer la frecuencia de anemia y carencia de nutrientes hematopoyéticos en lactantes de un área de salud en el momento actual. MÉTODOS Se estudiaron 57 lactantes, supuestamente sanos y seleccionados al azar, de los nacidos entre noviembre de 1995 y julio de 1996, que representaban a más del 30 % de la población urbana entre 6 y 12 meses de edad del Policlínico Docente "Mario Muñoz Monroy" en el municipio Boyeros de Ciudad de La Habana. Una vez obtenido el consentimiento voluntario de los padres, previa explicación detallada de las características de la investigación, se llenó un modelo de encuesta donde se recogieron datos generales biológicos y del estado de salud de cada niño. A todos los niños se les tomó una muestra de sangre venosa, en ayunas, entre las 7:00 y las 9:00 a.m. con material libre de hierro. Una parte de la sangre se dejó coagular para la obtención de suero que se almacenó a -20 C hasta el momento de su utilización, en que se realizaron las determinaciones siguientes: hierro sérico, capacidad total de fijación de la transferrina e índice de saturación de la transferrina; 6 ferritina sérica (Quantimune Ferritin- IRMA); folato sérico 7 y eritrocitario 8 y vitamina B12 sérica. 9 Se realizó la determinación de hemoglobina por punción digital mediante el método de la cianometahemoglobina. 10 Se consideraron anémicos aquellos casos que tenían hemoglobina menor que 110 g/l, se clasificó la anemia como ligera cuando la hemoglobina se encontraba entre 100 y 110 g/l, moderada de 70 a 99 g/l y severa cuando era inferior a 70 g/l. Los puntos de corte utilizados fueron: índice de saturación de la transferrina < 0,16, ferritina sérica < 16 µg/l, folato sérico < 9,1 nmol/l y eritrocitario < 340 nmol/l, y vitamina B12 sérica < 120 pmol/l. Se clasificaron como deficientes de hierro aquellos casos que tenían alterada al menos una de las pruebas siguientes: hemoglobina, índice de saturación de la transferrina o ferritina sérica y/o respuesta positiva a la prueba terapéutica de administración de hierro oral en una dosis de 8 mg/kg/día administrada durante 2 semanas. Se consideraron deficientes de folato los casos con folato eritrocitario inferior al punto de corte y de vitamina B12 aquéllos con niveles séricos de la vitamina por debajo de 120 pmol/l. También establecimos la clasificación acorde con los datos obtenidos de la entrevista en: raza blanca y no blanca (negros y mestizos); normopesos ( g) y bajo peso al nacer (< g); prematuros (< 37 semanas) y a término ( 37 semanas). Se obtuvieron las medias y las desviaciones estándar de las pruebas de laboratorio estudiadas y además de las variables cuantitativas recogidas en la entrevista. Se hallaron los porcentajes de anemia y carencia de nutrientes hema- 138

3 topoyéticos, así como su distribución por sexo, raza y en las variables dicotomizadas edad y peso al nacer. Se compararon los niveles de hemoglobina y de los diferentes nutrientes hematopoyéticos por edad, sexo, raza y en las variables dicotomizadas mediante la t de Student para variables independientes. También se halló el coeficiente de correlación lineal de Pearson de la hemoglobina, el índice de saturación de la transferrina y la ferritina sérica con las variables cuantitativas recogidas en la entrevista. El procesamiento estadístico se realizó a partir de una base de datos en dbase III (+) la cual fue confeccionada con los datos obtenidos de la encuesta y procesada por el lenguaje SPSS-PC (+). RESULTADOS El promedio de edad de los niños fue de 8,8 ± 1,8 meses. Del total de la muestra, 32 niños eran del sexo femenino (56,1 %) y 25 del masculino (43,9 %); 23 niños fueron clasificados como blancos (40,4 %) y 34 como no blancos (59,6 %). El promedio del peso al nacer fue de 3 327,8 ± 489,3 g; 4 niños (7,0 %) fueron bajo peso al nacer y 13 (22,8 %) estuvieron por debajo de los g. La edad gestacional promedio fue de 39,4 ± 1,6 semanas; 2 casos (3,5 %) fueron pretérminos, todos con peso inferior a g y 3 (5,3 %) nacieron de parto gemelar, todos a término y sólo 1 con bajo peso al nacimiento. En la tabla se observan las medias y las desviaciones estándar de los indicadores de la deficiencia de hierro. De los casos estudiados, 44 (77,4 %) tenían anemia, que en el 2,3 % (n = 1) fue severa, en el 36,4 % (n = 16) moderada y en el 61,3 % (n = 27) ligera. El 94,7 % (n = 54) fue deficiente de hierro, de los cuales el 81,5 % (n = 44) eran anémicos y el 18,5 % (n = 10) no lo eran. El 9,1 % (n = 4) de los anémicos no mostraron alteración de los indicadores de la deficiencia de hierro; sin embargo, respondieron positivamente al tratamiento con hierro oral, por lo que se consideraron como deficientes. La figura muestra la frecuencia de anemia y carencia de nutrientes hematopoyéticos en la muestra. Se aprecia la existencia de deficiencia de ácido fólico en el 8,0 % y de vitamina B12 en el 3,8 % de los casos. No se encontraron diferencias significativas de los indicadores de la deficiencia de hierro entre ambos sexos. TABLA. Valores promedio y desviaciones estándar de las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de la deficiencia de hierro Grupos Total Blancos No blancos Pruebas n X DS n X DS n X DS p< Hemoglobina (g/l) ,70 12, ,82 9, ,18 12,97 0,01 Índice de saturación 56 0,12 0, ,14 0, ,10 0,05 0,01 Ferritina sérica (µg/l) 51 15,3* ,6* ,2* - NS * Media geométrica. NS: no significativo. 139

4 Anemia Índice de saturación Fer ritina séric a Folato sérico Folato eritrocitario Vitam ina B FIG. Frecuencia de anemia y carencia de nutrientes hematopoyéticos en 57 lactantes. Se hallaron niveles más bajos de hemoglobina e índice de saturación de la transferrina en los no blancos que en los blancos. No se observaron diferencias significativas en los indicadores de la deficiencia de hierro entre los niños con peso normal y los de bajo peso al nacer, ni entre los pretérmino y los a término. Se encontró correlación directa y significativa del peso al nacer con la ferritina sérica (r = 0,3240, p < 0,01) y de la edad gestacional al parto con la hemoglobina (r = 0,3580, p < 0,01). La edad gestacional al nacer fue significativamente más baja en los anémicos (x = 39,1 ± 1,7) que en los no anémicos (x = 40,3 ± 1,3). Se halló una correlación inversa significativa (r = - 0,4925, p <,001) entre la ferritina sérica y la edad en meses. DISCUSIÓN En el 77,2 % de los casos se encontró anemia por deficiencia de hierro, la cual en más de la tercera parte fue moderada o severa. Esto puso de manifiesto un aumento en la frecuencia y severidad de la anemia que contrasta con los resultados observados en investigaciones similares realizadas en diferentes regiones del país, donde se observó de forma prácticamente invariable anemia ligera por deficiencia de hierro en alrededor del 50 % de los niños. 5 Este incremento se encuentra probablemente relacionado con el agravamiento de las condiciones económicas debido al bloqueo a que se encuentra sometido el país, acompañado de la exacerbación de malos hábitos dietéticos que contribuyen a empeorar la situación. Se observó además carencia de ácido fólico y vitamina B12 conjuntamente con el déficit de hierro. Es de destacar que la deficiencia de vitamina B12 es un hallazgo poco usual en esta etapa de la vida 5 (fig). En el grupo de los no anémicos se encontró que el 76,9 % de los casos eran deficientes de hierro, lo cual se explica 140

5 porque la anemia es la manifestación más tardía de esta carencia. 11 Además se observó que el 9,1 % de los anémicos no tenían alterado ninguno de los indicadores de la deficiencia de hierro, no obstante se comprobó que eran deficientes al obtener una respuesta positiva al tratamiento con hierro oral, lo que puede deberse a las dificultades planteadas en ocasiones para el diagnóstico de la anemia por deficiencia de hierro, debido a la marcada superposición encontrada en las pruebas de laboratorio. 12 El hecho de no hallar diferencias significativas en los indicadores del déficit de hierro entre los niños con peso normal y los de bajo peso, ni entre los pretérmino y los a término, puede deberse a la baja frecuencia de bajo peso al nacer y prematuridad encontrados en la muestra. Sin embargo, la correlación directa significativa entre el peso al nacer y la ferritina sérica y de la edad gestacional con la hemoglobina ponen de manifiesto la influencia de estos parámetros sobre el estado nutricional de hierro en el niño. La correlación inversa significativa de la ferritina con la edad se debe a que al nacer el niño, las dos terceras partes del hierro corporal se encuentran en los hematíes. En las primeras 6 a 8 semanas de vida se produce un descenso en los niveles de hemoglobina con el consecuente aumento de las reservas de hierro, las cuales le permiten suplir sus necesidades durante los primeros 3 meses de vida, tiempo en el que las necesidades se suplen perfectamente con la lactancia materna exclusiva. 13,14 Pero después se necesita una elevada ingestión de hierro en la dieta (dietas con 3 veces más contenido de hierro que las del adulto), debido a que durante el primer año de vida el niño triplica su peso corporal a costa fundamentalmente de sus reservas de hierro. 3,4 El rápido crecimiento corporal más una pobre reserva, unidos a una dieta insuficiente o de baja biodisponibilidad, implicarían indudablemente una deficiencia de este micronutriente. Los niveles de hemoglobina significativamente más bajos observados en los negros y mestizos se deben posiblemente a la deficiencia de hierro encontrada en estos casos, aunque no deben descartarse otros factores que pueden influir sobre los niveles de hemoglobina, como es la asociación con α talasemia, sustentada por el hecho de que esta enfermedad ha sido encontrada en una proporción relativamente elevada de nuestra población. 15 Esto evidencia la necesidad de realizar estudios encaminados a esclarecer la influencia de estos factores sobre los niveles de hemoglobina en negros y mestizos. La detección de déficit de hierro en más del 90 % de los lactantes de esta área de salud evidencia la necesidad de implementar un programa de suplementación profiláctica con hierro oral, que puede desarrollarse fácilmente a través de nuestro sistema de atención primaria de salud. Además, es recomendable efectuar un programa de orientación nutricional y otras medidas asociadas a la modificación de la dieta que permitan aumentar la biodisponibilidad del hierro presente en los alimentos. SUMMARY Fifty seven supposedly healthy infants from 6 to 12 months of age, randomly selected from the urban population of a policlinic at Ciudad de La Habana, were studied with the aim of determining the frequency of anemia, and the lack of hematopoietic nutrients. Those who had hemoglobin lower than 110 g/l were considered as anemic. Those with a saturation index lower than 0,16, serum 141

6 ferritin under 16 µg/l, or a positive response to the oral administration of iron, were considered iron deficient. The infants having erythrocyte folate lower than 340 nmol/l, and vitamin B12 when their serum levels were inferior to 120 pmol/l, were classified as folic acid deficient. Anemia due to iron deficiency was observed in the 77,2 %, and iron deficiency without anemia in the 17,5 %, folic acid deficit in 8 %, and vitamin B12 shortage in 3,8 % of the cases. Significat lower hemoglobin levels were found in non-white infants due to iron deficiency, and a significant direct correlation of birth weight was appreciated, as well as an inverse correlation of age with serum ferritin. Subject headings: ANEMIA/epidemiology; ANEMIA/etiology; IRON DEFICIENCY/complications. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. United Nations. Administrative Committee on Coordination Subcommittee on Nutrition. Second Report on the World Nutrition Situation. Geneva, 1993: De Maeyer E, Adiels-Tegman M. The prevalence of anaemia in the world. World Health Stat Q 1985;38: Dallman P, Yip R, Oski FA. Iron deficiency and related nutritional anemias. En: Hematology of infancy and childhood. 4 ed. Philadelphia: WB Saunders, 1993: De Maeyer E, Dallman P, Gurney JM, Hollberg L. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care. World Health Organization. Geneva, Gautier du Défaix H. En el XXX aniversario del Instituto de Hematología e Inmunología: Recuento de 20 años de experiencia en el estudio de las anemias nutricionales. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1996;12(2): Loria A, Monge B. Técnicas de dosificaciones séricas de hierro y capacidad de fijación de hierro. Rev Invest Clin 1966;19: Waters AH. Mollin DJ. Studies on the folic acid activity of human serum. J Clin Pathol 1961;14: Hoffbrand AV. Method of assay of red cell folate activity and the value of the assay as a test for folate deficiency. J Clin Pathol 1966;19: Gómis I, Gautier du Défaix H, González H, Medina C. Desarrollo de un radioanálisis para la determinación de vitamina B 12 con carbón-hemoglobina. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1985;1: International Committee for Standardization in Hematology. Recommendations for reference hemoglobinometry in human blood and specification for international haemoglobincyanide. Reference preparation. J Clin Pathol 1978;31: De la Torre E. Deficiencia de hierro en la infancia y la niñez. Rev Cubana Med Gen Int 1993;4: Dallman PR, Reeves JD, Driggers DA, Lo EYT. Diagnosis of iron deficiency: Limitations of laboratory test impeditions response to iron treatment in one year old infant. J Pediatr 1981;98: Amador M, Silva LC, Iriburu G, Valdés F. Caracterización de la lactancia materna en Cuba. Food Nutr Bull 1992;14: De Campos CC. Patología de la deficiencia de hierro. Anemias hipocrómicas. En: Enciclopedia Iberoamericana de Hematología, Vol. 1 Salamanca: Universidad de Salamanca, 1992: Ferreiro R, Martínez G. Frecuencia de a talasemia en la población cubana no blanca. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1985;1:62-5. Recibido: 15 de septiembre de Aprobado:22 de septiembre de Lic. Mariela Forrellat Barrios. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba. 142