MESOTELIOMA ABDOMINAL CANINO: CASO CLÍNICO

Transcripción

1 Caso Clínico MESOTELIOMA ABDOMINAL CANINO: CASO CLÍNICO José González Fernández, Antonio Peña Rodríguez Centro Veterinario Lisboa El mesotelioma es un tipo de tumor poco frecuente derivado de las células mesoteliales de pleura, pericardio, peritoneo y túnica vaginal del testículo (4, 6, 12, 16, 24). También se ha publicado un caso de mesotelioma cardiaco en un perro con morfología celular granular a partir de las células mesoteliales del epicardio (5). Se ha descrito en personas, perros, gatos, rumiantes, caballos, ratas y hamster (3, 4, 6, 7, 8, 9). La presentación más frecuente en perros, así como en personas, es la pleural, seguido de la forma pericárdica y la peritoneal (3) La edad de aparición más frecuente es a partir de los 8 años, siendo más habitual en machos que en hembras (3). En personas hay una relación muy directa entre la aparición de estos tumores y la exposición al asbesto y potencialmente puede ocurrir lo mismo en animales (3, 4, 24), en los que se han descrito casos cuando los propietarios habían mantenido contacto de algún modo con el asbesto o sus fibras (16). De forma experimental también se ha inducido el desarrollo de mesoteliomas en ratas y hamsters por inhalación de asbesto, fibra de vidrio y óxido de aluminio (4). Repelentes de pulgas y una predisposición genética son otros factores etiológicos que pueden tener implicación en la aparición de mesoteliomas pleurales o peritoneales en el perro (1). La presentación más frecuente del mesotelioma en perros, así como en personas, es la pleural, seguido de la forma pericárdica y la peritoneal. La edad de aparición más frecuente es a partir de los 8 años, siendo más habitual en machos que en hembras El mesotelioma puede clasificarse según el patrón de crecimiento histológico como epitelial, sarcomatoso (fibroso) o mixto (12, 16). En patología humana se diferencian varios subtipos, pero en perros se han descrito los subtipos quístico, esclerosante y deciduo, todos en localización abdominal (3) y granular de localización epicárdica (5). En este artículo describimos un caso de un perro con un mesotelioma abdominal mixto bien diferenciado.

2 MESOTELIOMA ABDOMINAL CANINO - González J.L., Peña A. Caso Clínico El paciente es un perro de raza Teckel de pelo liso no esterilizado de cuatro años y medio de edad. Es atendido en nuestro centro por un cuadro digestivo de vómitos recurrentes. No ha defecado en los dos últimos días y presenta anorexia y decaimiento. La simple ingesta de líquidos provoca la emesis. En la exploración se observa una gran distensión abdominal no dolorosa. Dos meses antes ya presentó un cuadro similar. En esa ocasión, tras realizar un estudio radiográfico de contraste se apreció un vaciado lento del estómago y retención de parte del contraste en el fundus del mismo a las 6 horas de su administración. Mediante endoscopia se extrajo una porción de toalla de 7 cm X 4 cm. Comenzamos un tratamiento con cimetidina y sucralfato y dieta blanda i/d R de Hill s R durante dos semanas. Foto 1: Imagen radiográfica abdominal que muestra mayor radiodensidad en zona retroperitoneal. En el momento actual el examen físico no presenta alteraciones reseñables salvo la distensión abdominal. En la palpación del abdomen se evidencia una onda de flujo compatible con líquido intrabdominal. Las analíticas de sangre y orina no presentan cambios reseñables. Foto 2: Aspecto macroscópico del líquido libre abdominal. Se realiza radiografía simple en la que apreciamos acúmulo dorsal de gas en el estómago e imagen redondeada de radiodensidad media en el fundus. La imagen es compatible también con la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal. En la imagen laterolateral no se puede diferenciar los riñones y hay aumento de radiodensidad en la zona retroperitoneal (Foto 1). Con los antecedentes de ingestión de objetos que ha tenido el paciente realizamos nuevamente un estudio radiográfico digestivo de contraste (Gastrografín R ) en el que se aprecia un vaciado lento del estómago. Con una nueva endoscopia se descarta completamente la presencia de cuerpo extraño en el estómago y se aprecian alteraciones posicionales del antro pilórico con respecto a su situación anatómica habitual. Llama la atención además la fuerte contracción del píloro que impide el acceso de la sonda endoscópica hacia el duodeno. La ecografía abdominal refleja una ascitis abundante de alta celularidad y asimetría renal con presencia de una masa heterogénea e irregular dorso lateral al riñón izquierdo. El resto de vísceras abdominales presentan una imagen ecográfica normal. Al realizar la abdominocentesis extraemos 1200 cc de líquido ascítico. El líquido es opaco y de color blanco rosado (Foto 2). Citológicamente presenta una alta celularidad, siendo la mayoría de células encontradas linfocitos. Los resultados del análisis bioquímico del líquido son: triglicéridos 363 mg/dl, colesterol mg/dl, proteínas 4.8 g/dl, albúmina 1,39 g/dl, amilasa 715 U/l. Estas características macroscópicas, citológicas y bioquímicas confirman que se trata de linfa.

3 Caso Clínico Foto 3: Grupo de células mesoteliales de comportamiento epitelial con atipias nucleares. El examen citológico de una muestra de la masa, tomada mediante aspiración con aguja fina, evidencia grupos celulares cohesionados pero muy desorganizados que son compatibles con estirpe epitelial. Presentan anisocariosis muy marcada, cromatina muy heterogénea y alteraciones de la morfología nuclear normal. Tienen citoplasma claro y vacuolizado (Foto 3). De forma aislada se encuntran algunas células endoteliales con características macrofágicas evidentes (eritrofagocitosis). Hay también un número bajo de células fusiformes de estirpe conjuntiva sin atipias nucleares (Foto 4). Por todo esto la citología es compatible con una neoplasia de estirpe epitelial con al menos tres criterios nucleares de malignidad. Comenzamos un tratamiento con prednisolona oral a dosis de 1 mg / Kg cada 12 h. y cimetidina 10 mg por kg. cada 12 h para intentar corregir la linfangiectasia y los signos digestivos. En los siguientes días el paciente comienza a encontrarse más animado y recupera el apetito. Se le ofrece dietas con bajo contenido graso (Hill s R w/d R y r/d R ). Foto 4: Células conjuntivas sin atipias nucleares. El siguiente procedimiento que seguimos para llegar a un diagnóstico definitivo fue la toma de biopsia ecoguiada con trucut bajo anestesia general. Remitimos dos muestras de 7 x 1 x 1 mm. y de 11 x 1 x 1 mm de tamaño. El estudio histológico reveló una formación neoplásica con crecimiento infiltrante de células epitelioides con citoplasma claro que crecen en lóbulos y células sarcomatoides fusiformes. Son células moderadamente pleomórficas, con atipias nucleares y citoplasmáticas. Índice mitótico bajo y estroma reducido. El componente mesenquimal y epitelial está bien diferenciado y el grado histológico de malignidad es bajo. Estas características histológicas son compatibles con un mesotelioma. Para tener una confirmación de esta neoplasia se propone a los propietarios realizar pruebas de inmunohistoquímica pero no dan su conformidad por el coste económico de las mismas. Llegado a este punto, y basándonos en la histopatología, se recomienda realizar un tratamiento de quimioterapia con 5-fluorouracilo intraperitoneal (18). Los propietarios deciden no continuar con el tratamiento de quimioterapia y solicitan la eutanasia del paciente.

4 Caso Clínico Foto 5: Mesotelioma maligno bien diferenciado, variedad predominantemente epitelio. H/E. 10x. Discusión El mesotelioma es un tumor de las células del mesotelio. Al ser su origen embriológico el mesodermo, puede aparecer en cualquier órgano o cavidad que recubra, como son la pleura, el pericardio, el peritoneo y la túnica vaginal del testículo. Es una neoplasia poco frecuente y aparece en animales de edad avanzada, aunque existe una forma congénita que puede afectar a perros de pocas semanas (13, 16) y a rumiantes (21) En el perro se localiza en pericardio y pleura con mayor frecuencia que en peritoneo y túnica vaginal testicular. La malignidad del tumor se debe a la gran capacidad de invasión local, originando crecimientos neoplásicos múltiples y raramente metastatiza a distancia (12, 16). Debe tenerse en cuenta la posibilidad de diseminación iatrogénica con alguna de las técnicas diagnósticas que vayamos a realizar, como es el caso de crear metástasis en el trayecto utilizado en una toracoscopia o laparoscopia (2). El caso que describimos es el de un mesotelioma abdominal en un perro de edad media, siendo una edad de presentación poco habitual (13), con localización retroperitoneal lo que provocó una linfangiectasia y el desarrollo de un quiloabdomen secundario. En medicina humana se ha relacionado la aparición de mesoteliomas con la exposición al asbesto (17, 24). Este mineral se utiliza como aislante en construcción y sus fibras son inhaladas y porvocarían la aparición del mesotelioma. En este caso no se tiene constancia de la exposición de ninguno de los propietarios ni del perro a este compuesto. Tampoco se conoce si ha tenido contacto con otras sustancias que se han relacionado como predisponentes de la aparición de mesoteliomas en perros. La formación de una neoplasia en localización intrabdominal puede provocar la compresión de los órganos linfáticos regionales, una linfangiectasia secundaria y la salida de linfa intraperitoneal (14, 15). Lo más frecuente es que se produzca la salida de linfa hacia la luz intestinal, pero en casos en los que la presión es muy elevada puede darse esa salida hacia una cavidad, bien sea la cavidad pleural o la peritoneal. Debemos descartar otras causas orgánicas que pueden originar esa salida de líquido linfático, por lo que habrá que realizar pruebas complementarias para saber el estado del hígado, sistema linfático y cardiocirculatorio. En nuestro caso, por la localización retroperitoneal del tumor, es posible la compresión de los linfonódulos renales, aórticos lumbares y los troncos linfáticos viscerales y lumbares que drenan a la cisterna de chyli. Esto puede originar el quiloabdomen, y ese gran acúmulo de linfa provocar el cambio en la disposición anatómica de las vísceras abdominales como pudimos observar al realizar la endoscopia digestiva. Para determinar si el líquido ascítico es quilo es suficiente valorar las características físicas macroscópicas (opacidad, color blanco- rosáceo) y la concentración de triglicéridos del mismo. Efusiones de líquido con una concentración mayor de 100 mg/dl de triglicéridos debe ser considerada como quilo (22). En nuestro caso, el examen citológico añade más datos sobre las características celulares que nos sirven para reforzar el diagnóstico (23). La aspiración con aguja fina de la masa y el examen citológico de la muestra debe ser tomado con precaución en el caso del mesotelioma. Citológicamente es difícil diferenciar entre células mesoteliales reactivas, hiperplásicas y neoplásicas (16, 24). Las células pueden tener características muy similares en estos tres diferentes estadíos, por lo que será necesario obtener una muestra para biopsia y realizar el estudio histológico. En el caso de mesoteliomas bien diferenciados será suficiente con la histopatología, pero en tumores poco diferenciados o anaplásicos, puede ser difícil distinguirlos de otros tumores como carcinomas u otra neoplasia

5 de origen epitelial y será necesario realizar pruebas de inmunohistoquímica para llegar al diagnóstico (4). Los mesoteliomas muestran reacción frente a los anticuerpos citoqueratina, vicentina, desmina y calretinina (4, 6, 13). Otro método para su diagnóstico exacto es la microscopía electrónica (5, 6, 12, 13). Las posibilidades de tratamiento se basan en cirugía, radioterapia o quimioterapia (1, 4). En el caso de mesoteliomas pericárdicos el tratamiento será la resección parcial o completa del pericardio (16) y el uso después de quimioterapia o radioterapia. En el caso de mesoteliomas pleurales o peritoneales que no pueden ser tratados quirúrgicamente, puede utilizarse la quimioterapia intracavitaria. Los fármacos que pueden emplearse son el 5-fluorouracilo (18), el cisplatino (18), o el carboplatino (4). Otro posible protocolo quimioterápico que se encuentra en la fase II de experimentación y que parece mostrar resultados preliminares satisfactorios, es el uso de la combinación de doxorrubicina y mitoxantrona (1). En medicina humana se están estudiando tratamientos con factores de crecimiento plaquetar y factores de crecimiento epitelial (4). La respuesta obtenida a tratamientos simples o combinados es menor del 20% (1), lo que unido a los efectos adversos de estos fármacos, la distribución de este tipo de tumores, el escaso grado de metástasis y la dificultad de establecer el diagnóstico definitivo, hace que sean neoplasias con pocos datos sobre su tratamiento. En nuestro caso los propietarios prefirieron no tratar a su perro con estos fármacos por sus efectos secundarios. Sólo permitieron un tratamiento paliativo de la linfangiectasia a base de prednisolona Foto 6: Proliferación de nidos de células mesoteliales atípicas formando en algunas áreas estructuras de tipo tubular. H/E. 40x.

6 Trabajo científico (19) y dietas con bajo contenido graso (dieta r/dr y w/dr de Hill sr) (20). En medicina humana se ha probado el uso de estas dietas para tratar ascitis quilosa en niños y adultos; se ha visto que sólo producen un menor contenido de triglicéridos en el líquido quiloso y no se traduce en una reducción en el volumen de ese líquido ascítico. Similares resultados se han descrito en perros y gatos para el tratamiento del quilotórax (14). Esto se mantuvo hasta que la pobre calidad de vida del paciente hizo que tomasen la decisión de solicitar su eutanasia. Los propietarios del animal no dieron su consentimiento para realizar la necropsia, por lo que no pudimos determinar si hubo signos de diseminación a otros órganos abdominales o torácicos. Agradecimientos A Andrés Calvo Ibitson (Cithopat Veterinaria) por la cesión de las imágenes histológicas. Bibliografía Liptak JM, Bredner NS. Hemidiaphragmatic reconstruction with a transversus abdominis muscle flap after resection of a solitary diaphragmatic mesothelioma in a dog. JAVMA, Vol 228, nº 8, april 15, Brisson BA, Reggeti F, Bienzle D. Portal site metastasis of invasive mesothelioma after diagnostic thoracoscopy in a dog. JAVMA, Vol 229, nº 6, September 15, Morini M, Bettini G, Morandi F, Burdisso R, Marcato PS. Deciduoid peritoneal mesothelioma in a dog. Vet Pathol 43:2, Reggeti F, Brisson B, Ruatsolo K, Southorn E, Bienzle D. Invasive epithelial mesothelioma in a dog. Vet Pathol 42:1, Brower A, Herold LV, Kirby BM. Canine cardiac mesothelioma with granular cell morphology. Vet Pathol 43:3, Bacci B, Morandi F, De Meo M, Marcato PS. Ten cases of feline mesothelioma: an inmunohistochemical and ultrastructural study. J Comp Path 2006, Vol. 134, LaCarrubba AM, Johnson PJ, Whitney MS, Miller MA, Lattimer JC. Hypoglycemia and tumor lysis syndrome associated with peritoneal mesothelioma in a horse. J Vet Intern Med 2006; 20: Yener Z, Karaca T, Yuksel H. Abdominal malignant mesothelioma in a mouse. Aust Vet J Vol 80, nº 5, May Beytut E. Metastatic sclerosing mesothelioma in a cow. Aust Vet J Vol 80, nº 7, July Braun U, Gerspach C, Metzger L, Ziegler-Gohm D. Ultrasonographic findings in a cow with ascites due to a mesothelioma. The Veterinary Record, February 28, Dias Pereira P, Azevedo M, Gärtner F. Case of malignant biphasic mesothelioma in a dog. The Veterinary Record, December 1, Sato T, Miyoshi T, Shibuya H, Fujikura H, Koie H, Miyakazi Y. Peritoneal biphasic mesothelioma in a dog. J Vet Med A 52, (2005) 13. Geninet C, Bernex F, Rakotovao F, Crespeau FL, Parodi AL, Fontaine JJ. Sclerosing peritoneal mesothelioma in a dog A case report. J Vet Med A 50, (2003) 14. Fossum TW, Hay WH, Boothe HW, Zack PM, Sherding RG, Miller MW. Chylous ascites in three dogs. JAVMA, vol 200, nº 1, January 1, Gores BR, Berg J, Carpenter JL, Ullman SL. Chylous ascites in cats: nine cases ( ). JAVMA, vol 205, nº 8, October 15, Morris & Dobson. En Withrow SJ, MacEwen EG. Small Animal Clinical Oncology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 2001; Ogilvie GK, Moore A, Kirpensteijn J. Top ten advances in veterinary oncology 2005/ World Congress WSAVA/CSAVA 18. Willard M. Sistema digestivo. Enfermedad peritoneal. En Nelson RW, Couto CG. Medicina interna de pequeños animales. 2ª Ed. Mosby, Inc. 2000; Willard M. Sistema digestivo. Enfermedades intestinales. En Nelson RW, Couto CG. Medicina interna de pequeños animales. 2ª Ed. Mosby, Inc. 2000; Willard M. Sistema digestivo. Principios terapéuticos generales. En Nelson RW, Couto CG. Medicina interna de pequeños animales. 2ª Ed. Mosby, Inc. 2000; Merlo WA, Koscinczuk P, Rosciani AS, Macció OA. Mesotelioma peritoneal en un canino: Reporte de un caso. XIX Congreso Panamericano de Ciencias Veterinarias Raskin RE. Cytology of body cavity fluids: Advanced case examples. 53rd SCIVAC National Congress Rebar AH, Raskin RE. Cytology of effusions World Congress WSAVA/CSAVA 24. Morris J, Dobson J. Tumores miscelaneos. Mesoteliomas. En Morris J, Dobson J. Oncología en pequeños animales. Blackwell Science Ltd. 2001;