UNIVERSIDAD PARA LA FAMILIA Recurso bibliográfico DIAGNÓSTICO HIPOCONDRIA

Transcripción

1 UNIVERSIDAD PARA LA FAMILIA Recurso bibliográfico DIAGNÓSTICO HIPOCONDRIA INTRODUCCION ASPECTOS INTRODUCTORIOS Y CUESTIONES GENERALES SOBRE LA HIPOCONDRIA El término hipocondría hace referencia a una parte del cuerpo que se encuentra entre la zona debajo de las costillas y el cartílago xifoides. En esta zona, según Galeno se encontraba la bilis negra (que en la teoría de los humores se consideraba causante de la melancolía). Tradicionalmente, la hipocondría ha estado abandonada por la terapia de conducta, en parte, porque se ha considerado desde un punto de vista psiquiátrico. Desde esta concepción, la hipocondría no se trataba como un trastorno en sí mismo sino como una condición secundaria a otros trastornos como la depresión o la ansiedad. De otra parte, el poco interés de la psicología clínica por la hipocondría se debe a que los sujetos con este problema no suelen acudir al psicólogo sino al médico, al internista o al especialista. Este aspecto es importante porque los hipocondríacos que acuden al psicólogo, probablemente pertenezcan a un subgrupo no representativo de pacientes caracterizados por su menor convicción de enfermedad. Kellner (1985) afirma que entre un 50 y un 80% de los pacientes que acuden al médico son hipocondríacos. Además las cifras más altas se corresponderían a las consultas de los cardiólogos. Barsky y Klerman (1983) indican que no sabemos si la hipocondría es una entidad diagnóstica coherente; en caso de serlo, si es diferente de otras; qué relación guarda con otros trastornos de somatización, y si existe una diferencia cuantitativa entre la hipocondría como trastorno y otros estados hipocondríacos transitorios que suelen presentarse tras una enfermedad grave, operaciones o la muerte de alguien próximo. Algunos autores consideran que entre la preocupación normal por el cuerpo y la hipocondría existe un continuo. La hipocondría se convertiría en un problema cuando la preocupación o el temor alcancen niveles que afecten al funcionamiento general del individuo o cuando éste lleve a cabo conductas desadaptativas o que interfieran con su normal funcionamiento. Igualmente existiría un continuo entre la aversión normal a la muerte y la tanatofobia propia de algunos hipocondríacos. Barsky y Klerman (1983) indican que los comportamientos que aparecen en la hipocondría son: 1. Síntomas físicos desproporcionados y sin base orgánica. Suelen ser vagos, variables y generalizados. Las molestias suelen centrarse en abdomen, pecho, cuello y cabeza. Lo importante, con fines diagnósticos es que el paciente suele estar más preocupado por el significado, autenticidad y etiología del dolor que por el mismo dolor. 2. Miedo a la enfermedad o convicción de padecer una enfermedad. Es de destacar que este miedo o convicción es resistente a la información médica desconfirmatoria. 3. Preocupación por el cuerpo. El sentido de identidad del sujeto se suele centrar alrededor de los síntomas. En muchos casos, el sujeto puede estar totalmente absorto en su sufrimiento, sus sensaciones corporales o sus funciones fisiológicas.

2 4. Búsqueda insistente e insatisfactoria de apoyo médico. Suele ser característica una mala relación con los médicos. Además, los hipocondríacos suelen presentar una gran desconfianza hacia ellos. En un estudio correlacional con 100 sujetos hipocondríacos y 100 normales, Pilowsky (1967) aísla tres dimensiones principales en la hipocondría: preocupación excesiva por el cuerpo, fobia a la enfermedad y convicción de enfermedad. Otros autores se han centrado en la distinción entre fobia a la enfermedad y convicción de enfermedad. Mendel (1899) llama nosofobia a la fobia a la enfermedad y la describe como un temor irracional ante ciertos estímulos concretos y precisos. Serían estímulos relacionados con la enfermedad de carácter interno o externo: hospitales, material quirúrgico, sangre, heridas, enfermedad, signos de envejecimiento, etc. Esta fobia a la enfermedad se acompañaría de comportamientos de evitación como: búsqueda constante de médicos o rechazo a acudir a ellos. Otros sujetos con hipocondría presentan lo que algunos autores llaman nosofilia (Delahousse, Hitter-Spinelli y Pedinielli, 1982). Estos sujetos estarían continuamente centrados en sus males, sumidos en su sufrimiento y se opondrían a cualquier solución que se les ofrezca para dichos males. La convicción de padecer una enfermedad se ejemplifica en: sospecha de que el médico ha confundido los análisis, que se ha equivocado en el diagnóstico, que es incompetente, que oculta la información más grave, que el paciente ha adquirido una enfermedad desde el último examen que se hizo o que tiene una enfermedad nueva y desconocida y, por tanto, no diagnosticable. Warwick y Salkovskis (1990) proponen la hipótesis de que entre la fobia y la convicción de enfermedad podría haber un continuo y que las oscilaciones del paciente hacia uno u otro lado del continuo se deberían a cambios en su estado de ansiedad. 1. DIAGNOSTICO DE LA HIPOCONDRÍA Barsky, Wyshak y Klerman (1986) han propuesto ocho criterios operativos para el diagnóstico de la hipocondría. Seis son criterios positivos y dos negativos: 1. Existencia de síntomas físicos. El sujeto acude a consulta quejándose de dolores diversos o sensaciones que no le parecen normales. Estos síntomas pueden reflejar sensaciones corporales normales, una percepción aumentada del funcionamiento fisiológico o expresiones somáticas de las emociones. 2. Temor a la enfermedad. Preocupación por tener o poder tener enfermedades graves acompañada de una reacción de alarma ante cualquier posible signo de éstas. 3. Convicción de enfermedad. Convicción firme de estar enfermo a pesar del diagnóstico negativo y del apoyo y tranquilización del médico. 4. Preocupación general por el cuerpo. En especial por las funciones fisiológicas, capacidades y limitaciones físicas, salud y aspecto en general. El sujeto observaría constante y cuidadosamente estos aspectos. 5. Realización de conductas propias de enfermos. Búsqueda insistente e insatisfactoria de médicos y especialistas que detecten su problema. Autodiagnóstico y autotratamiento. Continua discusión con otros sobre sus males y realización de dietas que consideren adecuadas a su condición. 6. Interferencia del problema en el área laboral, social y personal del sujeto.

3 Los criterios negativos son menos claros. Se requiere: 1. No existencia de lesión orgánica o enfermedad física que explique los síntomas que se experimentan. 2. Ausencia de una enfermedad psiquiátrica previa de la que puedan formar parte los síntomas hipocondríacos (depresión, esquizofrenia, etc.). Las indicaciones de la APA respecto al primer criterio negativo son confusas: no se sabe si es absolutamente necesario que no exista lesión orgánica para diagnosticar hipocondría o, si más bien se requiere que la condición médica, aunque exista, no justifique tanta preocupación por la salud. Respecto al segundo criterio negativo, el solapamiento frecuente entre hipocondría y ansiedad e hipocondría y depresión debería excluir el diagnóstico de hipocondría. No obstante, la distinción que realiza Pilowsky (1967) entre hipocondría primaria e hipocondría secundaria aclara esta confusión. La interpretación de los criterios positivos también conlleva algunas dificultades. Uno de los problemas está producido por la falta de distinción entre la hipocondría como miedo y la hipocondría como convicción de enfermedad. Otro problema lo genera el papel ambiguo que se concede al apoyo y la tranquilización médica sin especificar en qué consisten, cómo deben darse y en qué cantidad deben considerarse suficientes Criterios diagnósticos de hipocondría según el DSM-IV El DSM-IV incluye la hipocondría en el apartado de Trastornos somatomorfos, dentro del Eje 1 y junto a otros trastornos como: Trastorno de somatización, Trastorno somatomorfo indiferenciado, Trastorno de conversión, Trastorno por dolor, Trastorno dismórfico corporal y Trastorno somatomorfo no especificado. La Hipocondría aparece con el código F45.2 siendo sus criterios diagnósticos: A) Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos. B) La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. C) La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal). D) La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. E) La duración del trastorno es de al menos tres meses. F) La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo. G) Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada. 3. HIPOCONDRIA: INDEPENDIENTE VERSUS DEPENDIENTE DE OTROS TRASTORNOS PSICOLOGICOS Muchos autores han puesto en duda que la hipocondría sea un trastorno independiente. Ladee (1966) aseguró que sólo unos pocos hipocondríacos no podrían ser incluidos a la vez en otras categorías diagnósticas. Kenyon (1976) afirmaba que la hipocondría es siempre parte de otros síndromes y, especialmente, de los trastornos del estado de ánimo. Esta coexistencia entre hipocondría y trastornos del estado de ánimo o trastornos de ansiedad suele ser más la norma que la excepción. Por esta razón, muchos autores consideran que la hipocondría debería estar incluida dentro de los trastornos del estado de ánimo o de ansiedad. Muchos autores han relacionado la hipocondría con las fobias, el trastorno obsesivo compulsivo o una preocupación mórbida (Mark, 1981; Warwick y Marks, 1988; Salkovskis y Warwick, 1986). También se ha relacionado la hipocondría con el trastorno de

4 pánico dados los componentes comunes entre ambos (Warwick y Salkovskis, 1990). En apoyo de esta hipótesis se ha encontrado que el tratamiento del trastorno de pánico reduce los síntomas gastrointestinales, una de las molestias más frecuentes de la hipocondría (Noyes, Cook, Garvey y Summers, 1990). Otros autores han señalado la relación existente entre hipocondría y depresión. Para algunos autores (López- Ivor, 1972) los signos físicos que activan las preocupaciones hipocondríacas son indicativos de una depresión enmascarada. Otros autores han señalado la concurrencia entre ambos problemas (Kreitman y cols., 1965). No obstante no se conoce la dirección existente en esta relación, es decir, se desconoce si la depresión causa la hipocondría o ocurre al contrario o si una tercera variable produce ambos problemas. Kellner y cols. (1987) comparó un grupo de 21 hipocondríacos con un grupo equiparable de pacientes no hipocondríacos con problemas de depresión y ansiedad. Los hipocondríacos diferían en todas las medidas específicas de hipocondría de los sujetos deprimidos y los ansiosos. 4. PREVALENCIA DE LA HIPOCONDRIA En el caso de la hipocondría resulta difícil contar con datos epidemiológicos fiables. Este grupo de pacientes suelen acudir más a las consultas de los médicos que a las consultas psicológicas. Además, para el diagnóstico de la hipocondría es necesario atender tanto a la existencia de sintomatología física como de miedo o preocupación por padecer una enfermedad física grave. Los pacientes que acuden a psicólogos o psiquiatras cumplen la característica de reconocer que tienen un problema. Otra parte acude al médico con frecuencia y otra parte de ellos es posible que permanezcan en sus casas automedicándose y rehuyendo el acercarse a las consultas de los médicos. Además, entre los "trastornos funcionales" es muy posible que se encuentren cuadros psicológicos diversos entre los cuales abundarían los componentes hipocondríacos. Al no disponerse de encuestas diagnósticas sobre actitudes hipocondríacas y con muestras representativas, la magnitud de este problema se ha calculado a partir de diversos indicadores. Así, Kellner (1986) afirma que el diagnóstico de hipocondría ocurre entre un 0,4 y un 12% de los pacientes psiquiátricos. Además, la frecuencia de preocupaciones y creencias hipocondríacas entre pacientes no psicóticos se encontraría entre el 20 y el 50%. Otros estudios han detectado sujetos hipocondríacos entre los pacientes que acuden a las consultas de los médicos. Barsky, Wyshak y Klerman (1990) han realizado diversos estudios para estimar la proporción de sujetos con hipocondría entre pacientes de consultas médicas. En una muestra de 92 pacientes del Hospital General de Massachusetts, el 25% se situó en el cuartil superior de la población respecto a actitudes y creencias hipocondríacas. Otro 25% se situó en el cuartil inferior y el 50% se mantuvo en posiciones intermedias. No se encontraron diferencias entre hombres y mujeres aunque las mujeres utilizaban más los servicios médicos. El mismo grupo de investigadores estudiaron la prevalencia de la hipocondría en los últimos seis meses en un grupo de enfermos del mismo hospital seleccionados al azar de entre 1000 pacientes. Utilizaron entrevistas diagnósticas estructuradas, el Whiteley Index, la subescala de hipocondriasis del MMPI y una escala para evaluar la repercusión funcional del trastorno. Se estimó un 4,2% de prevalencia de hipocondría. No se encontraron diferencias entre hombres y mujeres ni entre los distintos grupos de edad. Otro estudio del mismo grupo estudió la hipocondría transitoria. La muestra estuvo formada por 1036 enfermos del Hospital General de Massachusetts. El 8,9% se consideró que presentaban características hipocondríacas. De ellos, el 65% cumplía criterios diagnósticos según el DSM-III-R y el 34% se consideraron hipocondríacos transitorios. Se concluye que en presencia de enfermedades físicas la proporción de pacientes que genera actitudes hipocondríacas y síntomas funcionales es bastante elevada. En unos sujetos estos síntomas acabarán siendo un fenómeno pasajero mientras que en otros se mantienen. Diversos estudios han analizado las diferencias étnicas respecto a la hipocondría. Los resultados encontrados son contradictorios. Por un lado, es difícil distinguir entre diferencias étnicas y diferencias culturales o

5 educativas. Algunos autores piensan que la misma queja puede tener una función terapéutica y que los grupos menos expresivos podrían ser los que más puedan sufrir de este trastorno. Existen grandes diferencias socioculturales que afectan a la percepción, tolerancia y reacciones al dolor. Por otro lado hay diferentes normas sociales relacionadas con la aceptación o el rechazo de las quejas. Estas diferencias deberán tenerse en cuenta antes de emitir un diagnóstico de hipocondría. De todas formas no está demostrado que estas variables estén relacionadas de forma necesaria con el temor a la enfermedad y lo más característico de la hipocondría es ese temor a la enfermedad y la excesiva preocupación por la salud. 5. DIFERENCIAS ENTRE EL MIEDO A LA ENFERMEDAD Y LA CREENCIA DE ENFERMEDAD El DSM-IV mezcla en el diagnóstico de la hipocondría dos factores diferentes "preocupación y miedo a tener o convicción de padecer una enfermedad grave". Warwick y Salkovskis (1990) plantean la hipótesis de que el miedo a la enfermedad podría derivar en la convicción de padecer una enfermedad. Este aspecto puede ser muy relevante para el tratamiento. Algunos autores indican que la hipocondría en la que predomina el miedo a la enfermedad podría beneficiarse más de las técnicas exposicionales mientras que cuando predomina la creencia de padecer una enfermedad pueden ser más apropiadas las técnicas cognitivas. Otros autores dicen que el pronóstico de la enfermedad puede estar afectado por el predominio de una u otra de estas dos características. Por tanto, esta cuestión tiene gran relevancia para los clínicos pero con vistas al tratamiento individual derivado a partir de los resultados del análisis funcional no debe suponer ninguna dificultad práctica. 6. INSTRUMENTOS DE MEDIDA PARA EL DIAGNÓSTICO DE HIPOCONDRIA Como instrumentos utilizados para la medición de hipocondría cabría destacar una entrevista estructurada y varios cuestionarios autoadministrados. 6.1 La Entrevista Diagnóstica Estructurada para la Hipocondría (Structured Diagnostic Interview for Hypochondriasis SDIH) fue desarrollada por el grupo de Barsky y es considerada el estándar para el diagnóstico categorial siguiendo criterios DSM. Descargue el material y analícelo cuidadosamente. 6.2 En cuanto a los cuestionarios autoadministrados, el Whiteley Index fue el primero en ser desarrollado. Está formado por 14 ítems que han dado lugar empíricamente a tres factores: a) preocupación corporal; b) miedo a la enfermedad, y c) convicción de enfermedad. Últimamente se ha validado una versión de 7 ítems de este cuestionario. Descargue el material y analícelo cuidadosamente De este cuestionario surgió posteriormente, añadiendo otros ítems para medir actitudes y preocupaciones de enfermedad, el Cuestionario de Conducta de Enfermedad (Illness Behaviour Questionnaire IBQ), con 62 preguntas distribuidas en siete factores: hipocondría general; convicción de enfermedad; percepción de enfermedad psicológica frente a somática; inhibición afectiva; alteración afectiva; negación, e irritabilidad. Además, genera otras cuatro puntuaciones: el Whiteley Index, dos factores de segundo orden (afirmación de enfermedad y estado afectivo) y una función discriminante llamada de conversión.

6 Este cuestionario ha sido criticado por algunos autores porque sólo recoge dos aspectos no conductuales de un concepto mucho más complejo, y por no considerar el efecto de la presencia de enfermedad física Otra línea de desarrollo del Whiteley dio lugar a la Escala de Preocupación por la Enfermedad (Illness Worry Scale), con nueve de los ítems del Whiteley Index, después de eliminar los que están influenciados por síntomas de enfermedades físicas Otro cuestionario antiguo, la Escala de Actitud ante la Enfermedad (Illness Attitude Scales IAS), fue desarrollado por Kellner hace 20 años para medir psicopatología que tiende a asociarse con hipocondría y que puede ser responsable de la conducta anormal de enfermedad. Consiste en 17 preguntas que se distribuyen en varias subescalas: preocupación sobre enfermedad; preocupaciones sobre dolor; hábitos de salud; creencias hipocondríacas; tanatofobia; fobia a la enfermedad; preocupaciones corporales, y experiencia con el tratamiento. Descargue el material y analícelo cuidadosamente Por último, se han desarrollado más modernamente otros tres instrumentos: La Encuesta de Actitud ante la Salud (Health Attitude Survey), una escala con ítems sobre distrés psicológico, presentación de síntomas somáticos y utilización de recursos sanitarios; la Escala de Amplificación Somatosensorial (Somatosensory Amplification Scale SSAS), desarrollada por Barsky para medir aspectos de su modelo teórico, y el Inventario de Ansiedad por la Salud (Health Anxiety Inventory HAI), diseñado como instrumento de cribado e inicialmente con buenas características psicométricas96. ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE 1. Aplica los tres Test que se presentan en los enlaces correspondientes La aplicación se hará a tres personas por cada test. 1.2 Revisa el resultado de cada test e informa al paciente Si el nivel de resultado sugiere consultar con un especialista, Sugiérele ir a tu consultorio la próxima semana y trabaja con el la reducción de ansiedad, en 3 sesiones. 2. Escribe un reporte sencillo de los resultados del test con: 2.1. Nombre y edad de cada entrevistado. 2.2 Describe los resultados que obtuvo. 2.3 Describe como se sintió el entrevistado durante la aplicación del test (nervioso, reacio, colaborativo, etc.) 2.4 Describe como te sentiste tu durante la aplicación del test. 3. Sube tu Reporte al foro de la semana.