Lo esencial en... Síndrome del ovario poliquístico en atención primaria. Qué es el síndrome de ovarios poliquísticos? Puntos clave

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1 Lo esencial en... Síndrome del ovario poliquístico en atención primaria María Jesús Ordóñez Ruiz, Lorenzo Arribas Mir y Paloma Cerezo Sánchez Centro de Salud La Chana. Granada. España. Puntos clave El síndrome del ovario poliquístico (SOP) es el trastorno endocrinológico más frecuente en mujeres de edad reproductiva. Desde abril de 1990 se ha venido utilizando la definición del Nacional Institute of Health de Bethesda, EE. UU. En mayo de 2003 la reunión de expertos de Rotterdam establece nuevos criterios diagnósticos vigentes en la actualidad (tabla 1). La sola presencia de ovarios de morfología poliquística no implica un SOP. Un 30-35% de las pacientes con SOP presentan intolerancia a la glucosa. El riesgo de desarrollar una diabetes mellitus tipo 2 en el SOP es de 3 a 7 veces mayor que el de la población general. La presencia de oligo/anovulación con signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo es suficiente para establecer el diagnóstico, excluidas otras causas. Palabras clave: Ovario poliquístico Atención primaria Medicina familiar Hiperinsulinismo Infertilidad Hirsutismo Síndrome metabólico Metformina. Qué es el síndrome de ovarios poliquísticos? El síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) es el trastorno endocrinológico más frecuente en mujeres en edad reproductiva. Desde las primeras descripciones de Chéreau en 1844 y la aparición del clásico trabajo de Stein y Leventhal en 1935 no han cesado de hacerse aportaciones y definiciones de este cuadro. Desde abril de 1990 se ha venido utilizando la definición del National Institute of Health de Bethesda (EE. UU.), basada en disfunción menstrual (oligo/anovulación), la presencia clínica de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné y alopecia androgénica) o niveles de andrógenos elevados en sangre, excluidas otras alteraciones hormonales (hiperprolactinemia, hiperplasia suprarrenal no clásica y trastornos tiroideos), sin contemplar en ningún momento la apariencia ecográfica de los ovarios. En mayo de 2003 la reunión de expertos de Rotterdam 1 establece los criterios diagnósticos vigentes en la actualidad (tabla 1), en los que la imagen ecográfica cobra de nuevo valor. TABLA 1. Criterios diagnósticos del síndrome de ovarios poliquísticos (criterios de Rotterdam ESHRE/ASRM) Presencia de oligo/anovulación Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo Ovarios de apariencia poliquística en la ecografía. (Se exige al menos alguno de estos criterios: 12 o más folículos de 2 a 9 mm de diámetro y/o volumen ovárico superior a 10 cc.) La presencia de dos de los tres criterios establecidos es suficiente para el diagnostico del SOP 432 FMC. 2011;18(7):432-6

2 Clínica Los elementos clínicos más importantes del SOP son: Hirsutismo Aparece en un 70% de las mujeres con SOP. Es un indicador clínico del exceso de andrógenos e hiperinsulinismo. Aunque la testosterona total no aparezca elevada la libre sí lo está, debido a la disminución de la proteína transportadora. Hay que distinguir el hirsutismo, presencia excesiva de vello en las zonas andrógeno dependientes, de la hipertricosis, aumento de vello en otras zonas no necesariamente debida a la acción androgénica. En el hirsutismo idiopático los niveles de andrógenos son normales, pero hay una excesiva actividad periférica de la 5-α-reductasa o una sensibilidad exagerada por parte del receptor androgénico. Para valorar el hirsutismo se recomienda utilizar la escala semicuantitativa de Ferriman-Gallwey. Alteraciones menstruales En un 70% aparece ritmo menstrual irregular, con oligomenorrea o amenorrea, aunque no es imprescindible su presencia para el diagnóstico. Podemos encontrar hasta un 30% de las pacientes con función ovulatoria normal. La oligomenorrea mantenida en la adolescencia en un elevado porcentaje se asocia a futuro SOP. Cuando la oligoanovulación va ligada a la obesidad es muy beneficiosa la disminución de peso para mejorarla y aumentar la fertilidad. Acné Afecta a un tercio de las mujeres con SOP. No se ha constatado que sea precisa una elevación de los andrógenos en sangre para su aparición. Obesidad Un 30-35% presenta aumento significativo del índice de masa corporal y del índice cintura-cadera. La resistencia a la insulina (RI) y la hiperinsulinemia compensadora en mujeres con SOP aparecen tanto en mujeres obesas como en las delgadas, aunque se ve aumentada por la obesidad. La obesidad por sí misma produce alteraciones del ciclo sin SOP, pero cuando hay SOP las alteraciones menstruales son más intensas. Complicaciones en el embarazo Se han descrito varias. El aborto recurrente es controvertido, aunque la balanza se inclina a favor de la significación. La diabetes gestacional se ha encontrado asociada con significación estadística al SOP. La preeclampsia se ha descrito con mayor incidencia en algunos estudios, pero no en otros. Aumento del riesgo cardiovascular Un 30-35% de los pacientes con SOP presentan intolerancia a la glucosa, con mayor tasa de progresión a la diabetes franca. El riesgo de desarrollar una diabetes mellitus tipo 2 en el SOP es de 3 a 7 veces mayor que el de la población general. Un 27% de las mujeres premenopáusicas diagnosticadas de diabetes mellitus 2 han sido diagnosticadas de SOP. También se ha encontrado una mayor incidencia de hipertensión arterial y de hiperlipemia en el SOP. Todo lo anterior puede condicionar un mayor riesgo de cardiopatía isquémica en las pacientes con SOP; un estudio sueco muestra un riesgo de infarto agudo de miocardio 7 veces mayor, pero las evidencias epidemiológicas son aún limitadas, las cohortes son aún jóvenes y el tiempo de seguimiento aún es corto. La incidencia de ictus parece estar ligeramente elevada. Hiperplasia y cáncer de endometrio Se ha supuesto que la secreción continua de estrógenos no compensada con progesterona es un factor de riesgo de cáncer de endometrio en las pacientes con SOP, pero la evidencia es limitada. Hiperprolactinemia Muchas pacientes con hiperandrogenismo pueden tener niveles de prolactina en los límites superiores de la normalidad o ligeramente superiores. Niveles elevados de PRL inducen intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia y RI. Acantosis nigricans Algunas pacientes con SOP pueden presentar Acantosis nigricans (AN), pero no debe confundirse esto con el síndrome HAIRAN, que consiste en hiperadrogenismo, RI y AN; la AN es una consecuencia de los dos anteriores. El síndrome HAIRAN supone una tendencia mucho mayor a la morbilidad, mayor evolución a diabetes mellitus 2 e HTA y eventos cardiovasculares. La RI podría deberse aquí a un defecto del receptor o de la fase posreceptor, y es mucho más intensa que en el SOP. Diagnóstico No existen datos patognomónicos del SOP 2-4. La historia clínica general y gineco-obstétrica, la exploración física, algunas determinaciones de laboratorio y la ecografía serán las bases para poder aplicar los vigentes criterios diagnósticos de Rotterdam y excluir otras patologías 5. La figura 1 resume el proceso diagnóstico. Anamnesis Recogida minuciosa del patrón menstrual, actual y pasado, con y sin tratamientos (no olvidar la interferencia de los anticonceptivos), y valorar la posible existencia de dificultades para concebir (menarquia, FM, dismenorrea, FURN) y antecedentes obstétricos (FO, embarazo ectópico, abortos de repetición, etc.). Antecedentes de endometriosis, EPI, ITS o FMC. 2011;18(7):

3 Alteraciones menstruales Clínica de hiperandrogenismo Ambos Descartar causas de alt. Menstruales: PRL, FSH, TSH y estradiol Descartar otras causas de hiperandrogenismo: 17-OH progesterona Descartar otras causas de ambos Si se descartan otras causas: ECO ECO compatible: Al menos uno de los dos: -Presencia de 12 o más folículos de 2 a 9 mm -Ovario de volumen superior a 10 cm SOP Figura 1. Diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico. cirugía ginecológica/abdominal. Historia de dolor pélvico. También hay que hacer preguntas dirigidas a la función hipofisaria, suprarrenal y tiroidea. Además, deben revisarse todos los contenidos de una consulta preconcepcional, si la paciente desea concebir. Exploración física Permite detectar el hirsutismo, acné, alopecia androgénica u otros signos de virilización. No obstante, hay que tener en cuenta el factor de confusión que pueden suponer las variaciones étnicas, la aplicación de tratamiento cosmético, depilaciones, etc. También hay que minimizar la subjetividad del médico a la hora de valorar estos hallazgos, utilizando en lo posible escalas semicuantitativas (Ferriman-Gallwey para el hirsutismo). Reviste especial significado la presencia de vello en labio superior, barba, abdomen inferior y piernas. Debe estimarse tanto el índice de masa corporal (en nuestro medio ya significativo en la mujer si es > 27,5), como el perímetro abdomen/cadera (obesidad androide si el cociente es igual o superior a 0,85). Debe valorarse la existencia e intensidad de acné y buscar lesiones hiperpigmentadas aterciopeladas en axilas, nuca, cuello, zonas submamarias y otros pliegues, que podrían sugerir AN. Debe realizarse una toma de la presión arterial. El médico de familia no debe olvidar realizar un exámen pélvico de estas pacientes. Datos de laboratorio En la práctica diaria son poco útiles las pruebas de laboratorio de cara al diagnóstico y manejo del SOP. No existe un consenso sobre qué parámetro es mejor para determinar hiperandrogenismo. La mayoría de los autores revisados aconsejan la determinación de testosterona libre. Un 50% de los SOP presentan una elevación de la LH, y tradicionalmente se usó el cociente LH-FSH > 2 como criterio diagnóstico, hoy día en entredicho, aunque un valor elevado de LH conserva un valor clínico sugerente de SOP. Ecografía ovárica Los ovarios de apariencia poliquística 6 son motivo de falsos positivos. También hay falsos negativos, ya que un 30% de las mujeres presentan ovarios de apariencia normal. Las mujeres con ovarios de apariencia poliquística, sin SOP, tienen una mayor frecuencia de hiperandrogenismo, infertilidad y abortos. El criterio ecográfico actual aceptado se describe en la tabla 1. La exploración debería realizarse preferentemente con sonda vaginal (fig. 2). Sólo es necesario que los criterios se cumplan en uno de los dos ovarios. No son aplicables a las mujeres que toman anticonceptivos hormonales. En las mujeres con reglas se debe explorar en la fase folicular precoz, del 3.º al 5.º día del ciclo, tras una prueba de la progesterona, al 3.º-5.º día de inciarse el sangrado. El volumen ovárico se calcula con la fórmula 0,5 L A A. En mujeres muy jóvenes, la condición más quística de los ovarios podría llevar a un sobrediagnóstico 7. Diagnóstico diferencial Deben excluirse otros cuadros responsables de oligoanovulación y de virilización: hiperprolactinemia (hasta un cuarto 434 FMC. 2011;18(7):432-6

4 TABLA 2. Criterios diagnósticos del síndrome metabólico en mujeres Obesidad abdominal (perímetro cintura) > 88 cm Triglicéridos 150 mg/dl, o tratamiento farmacológico para triglicéridos HDL colesterol < 50 mg/dl, o tratamiento con hipocolesterolemiantes Presión arterial 130/85, o tratamiento con hipotensores Glucemia en ayunas 100 mg/dl, o tratamiento con hipoglucemiantes Necesarios al menos tres de cinco Fuente: National Cholesterol Education Program (NCEP) ATP-III (2001), actualizados posteriormente por la American Heart Association (2005). Figura 2. Imagen ecográfica que cumple criterios de ovario poliquístico. de las mujeres la presentan de modo leve), amenorreas hipotalámicas, fallos ováricos primarios, disfunción tiroidea. La determinación de prolactina, FSH, LH y TSH puede estar indicada. La prueba de la progesterona puede ayudar en el estudio de la amenorrea (en el SOP aparece un sangrado tras la toma). Debemos descartar otras causas de hirsutismo o acné, como la hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de Cushing, tumores productores de andrógenos, sobre todo si se acompañan de otros signos de virilización (aumento de masa muscular, voz ronca, alopecia, hipertrofia clítoris). La determinación las concentraciones basales de testosterona total y/o DHEAS puede ser de utilidad, son buenos indicadores de secreción androgénica tumoral, y en caso de estar alteradas, las pruebas de imagen pueden orientar sobre una posible localización. La androstendiona puede estar más elevada en pacientes con déficit de 21 hidroxilasa. La determinación de niveles basales de 17-OH progesterona es útil para el despistaje de las formas parciales de hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa; los valores muy altos, > 11 nmol/l, orientan el cuadro como suprarrenal, y < 6 nmol/l indican un probable origen ovárico. Los valores entre 6-11 nmol/l requieren más estudios. Las pruebas de estimulación con corticotropina y supresión con dexametasona pueden estar indicadas. La determinación de la 17 hidroxipregnenolona, la DHEAS y 11 desoxicortisol permiten descartar otras causas de hiperplasia suprarrenal congénita. Debemos tener en cuenta el diagnóstico de hirsutismo idiopático o periférico ante la ausencia de alteraciones menstruales y pruebas de laboratorio e imágenes ecograficas ováricas normales. Debemos tener en cuenta la RI y sus potenciales complicaciones. Para el despistaje de la RI el grupo de Rotterdam sólo recomienda sobrecarga oral de glucosa cuando el índice de masa corporal > 27. Así mismo, se recomienda descartar la presencia de un síndrome metabólico y para ello podemos utilizar los criterios de la National Cholesterol Education Program (NCEP) ATP-III (2001), actualizados posteriormente por la American Heart Association (2005) (tabla 2). Tratamiento Lo primero que debemos plantear a estas pacientes es la pérdida de peso y el ejercicio, sobre todo en las obesas 8. La reducción de peso provoca la normalización de la RI y del metabolismo de las gonadotropinas, se restauran los ciclos ovulatorios y se regularizan los andrógenos. La siguiente consideración es valorar si la paciente tiene deseo de concebir. Cuando no hay deseo de concebir, el tratamiento ha de ir encaminado a aliviar la sintomatología. Los anticonceptivos hormonales combinados han demostrado en estas mujeres una disminución de los niveles de DHEAS del orden del 30 al 60% y mejoran el acné e hirsutismo mientras se realiza el tratamiento. Debemos elegir progestágenos que no tengan acción androgénica, preferiblemente acetato de ciproterona o drospirenona. Se puede utilizar la espironolactona como antiandrógeno, a dosis de mg, habiendo demostrado una dosis de 100 mg diarios una reducción del hirsutismo del 70-75%. Si la paciente desea concebir, tras la dieta y el ejercicio lo siguiente sería la inducción a la ovulación. Hay experiencia en el uso de clomifeno por médicos de familia en este tipo de paciente, una vez excluidas otras causas de infertilidad. Muchos casos precisarán derivación a ginecología y la aplicación de técnicas de reproducción asistida. Se debe derivar a una unidad de reproducción a las mujeres con un SOP bien controlado a los 6 meses de esterilidad. Otro factor que debemos tener en cuenta, independientemente de los deseos genésicos de nuestra paciente, es el de la insulinosensibilización. La metformina disminuye los niveles elevados de insulina, testosterona y LH en mujeres con SOP 9. Los resultados FMC. 2011;18(7):

5 de pequeños ensayos son favorables respecto a la disminución de complicaciones obstétricas, pero aún no se dispone de datos suficientes para afirmar la seguridad del uso de metformina en el embarazo. Sobre metfotmina y fertilidad, Kasyap et al hicieron una revisión sistemática y encontraron, tras seleccionar ocho estudios randomizados, que la metformina era mejor que el placebo en un 50% de los casos para inducir la ovulación. Lord et al realizaron un metaánilisis que demostró que la tasa de fertilización era mejor en mujeres a las que, además del clomifeno, se les administra met formina. La odds ratio fue de 4,41 con una p < 0,0001. La dosis recomendada de metformina es de 500 mg una o dos veces al día tras las comidas, y la dosis máxima de 850 mg tres veces al día. Un estudio descriptivo sobre el uso de metformina en atención primaria encuentra que en un 71% de las mujeres con SOP se inducía la ovulación medida hormonalmente, a la vez que se reducían los niveles de glucemia y otros factores de riesgo cardiovascular (Valenzuela y Valenzuela, 2008). Se puede dar metformina asociada a anticonceptivos hormonales combinados si la sintomatología lo precisa. La rosiglitazona ha demostrado eficacia para disminuir la RI, aumenta el HDL, mejora la función endotelial, aumenta la frecuencia ovulatoria en un 50%, incluso en mujeres no obesas con RI. Menos estudiada que la metformina, su perfil de seguridad es más bajo. Los sensibilizadores de la insulina en el tratamiento, sobre todo la metformina, han demostrado ayudar tanto al tratamiento del hirsutismo como a los anticonceptivos hormonales combinados, incluso a los inductores de la ovulación. Errores a evitar en el manejo del síndrome Hacer diagnósticos sin tener en cuenta los criterios vigentes. Derivar a ginecología sin haber hecho una aproximación diagnóstica; se trata de un síndrome que en muchas ocasiones se puede diagnosticar y manejar desde atención primaria. Pasar por alto la resistencia y el síndrome metabólico, porque aunque no sean criterios diagnósticos son fundamentales para la salud de la mujer. Limitarse al esquema de tratamiento estándar para todas las mujeres, ya que se trata de un síndrome complejo, y no tratar a cada mujer en función de su contexto clínico y personal. Si la mujer no tiene deseos genésicos, el tratamiento irá encaminado a mejorar los síntomas, y si los tiene, a favorecer la ovulación. Informar mal a la mujer o escasamente, dado que se trata de un síndrome complejo que acompañará a la mujer durante toda su época fértil y tal vez su vida; debemos informarla con paciencia y resolver todas sus dudas. Sean cuales sean los deseos genésicos de la mujer, la clínica, y tanto si es obesa como si no, debemos controlar su perfil lipídico, tensión arterial y glucemia, ya que de ello dependerá su morbilidad futura, y el método es sencillo y económico. Bibliografía 1. The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsered PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2004;19: Chang R. A practical approach to the diagnosis of polycystic ovary syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2004;191: King J. Polycystyc ovary syndrome. J Midwifery Womens Health. 2006;51: Rice S, Christoforidis N, Gadd C, Nikolaou D, Seyani L, Donaldson A, et al. Impaired insulin-dependent glucose metabolism in granulosa-lutein cells from anovulatory women with polycystic ovaries. Hum Reprod. 2005;20: Ermaanh D. Polycystic ovary syndrome review. N Engl J Med. 2005;352: Jonard S, Roberty Y, Cortet-Rudelli C, Pigny P, Decantec D. Ultrasound examination in polycystic ovary syndrome. Is it worth to count follicles? Hum Reprod. 2003;18: Brewer M, Pawelczak M, Kessler M, Shah B. A review of polycystic ovarian syndrome in adolescents. Minerva Pediatr. 2010;62: Guzick DS, Wing R, Smith D, Berga SL, Winters SJ. Endocrine consequences of weight loss in obese, hyperandrogenic, anovulatory women. Fertil Steril. 1994;61: Lord JM, Flight IHK, Norman RJ. Insulin-sensitising drugs (metformin, troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD doi: / CD Esta versión se publicó primero on-line 21 Jul Última consulta 11 Jun FMC. 2011;18(7):432-6