DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS JESSICA NOGUEIRA GARCÍA R4 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

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1 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS JESSICA NOGUEIRA GARCÍA R4 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

2 -Endocrinopatia más común de la mujer en edad reproductiva -Descrita por Stein y Leventhal en Prevalencia estimada del 4-8 % Anovulación Hirsutismo SOP Obesidad Resistencia a la Insulina Acné Ovarios poliquísticos Esterilidad Oligomenorreas

3 CONSENSO DE RÓTERDAM 2003 Criterios Diagnósticos ( 2 de 3) 1- Oligo y / o Anovulación 2-Signos clínicos y / o bioquímicos hiperandrogenismo 3-Ovarios ecográficamente poliquísticos FENOTIPO A 60% -Hiperandrogenismo -Anovulación -Eco: OP FENOTIPO B 7% -Hiperandrogenismo -Anovulación -Eco: NO OP FENOTIPO C 16% -Hiperandrogenismo -Eco: OP FENOTIPO D 16% -Anovulación -Eco: OP

4 -MUY compleja y todavía no bien conocida: MULTIFACTORIAL - Tres hipótesis: -1) Disfunción de gonadotropinas con hipersecreción LH. -2) Disfunción ovárica: Alteración foliculogénesis. -3) Resistencia a la insulina en el marco de un síndrome metabólico. -Nuevas Teorías: - Factor genético : todavía no clara asociación. -Reprogramación intrauterina : Exposición intrauterina Riesgo vida infantil / adulta

5 Alteración Eje Hipotálamo-hipófisis-ovario Hipotálamo > nº pulsos GnRH LH Relación LH / FSH Ovario sintetiza más andrógenos: HIPERANDROGENISMO Alteración a nivel de los postreceptor de insulina Resistencia a la acción de la insulina a nivel de los tejidos: incapacidad para utilizar glucosa: Hiperglucemia Intolerancia a la glucosa / DM : HIPERINSULINISMO COMPENSATORIO

6 1) HIRSUTISMO - Presente en el 65-75% de las pacientes con SOP. - Aumento de vello corporal en zonas de implantación no habituales en la mujer. (Vello facial, tórax, entre ambas mamas y en hemiabdomen inferior) - Estimación semicuantitativa de Ferriman y Gallwey ( alta subjetividad y gran variabilidad inter-evaluador) ( patológico si puntuación >8)

7 Escala semicuantitativa de Ferriman-Gallwey

8 2) ACNÉ -Inflamación del folículo piloso y su glándula sebácea y apocrina. -Presente en el 15-25% de las pacientes con SOP * Un acné persistente pasados los 20 años, sospechar estado de hiperandrogenismo.

9 3) ACANTOSIS NIGRANS -Erupción mucocutánea hiperpigmentada y aterciopelada en axila, pliegues cutáneos y nuca. -Sugiere resistencia a la insulina e hiperandrogenismo. ( sólo 30% con resistencia insulina lo presentan. S ) -Mayor tendencia a Diabetes Mellitus, Hipertensión y enfremedad cardiovascular.

10 4 ) CALVICIE ANDROGÉNICA -Pérdida de pelo terminal en el cuero cabelludo. -Infradiagnosticada en pacientes con SOP -Prevalencia variable del 5. 50% -Signo inespecífico -Minoxidil 2% : 1 aplic / 12h eficaz en 20-40% ( min 6 meses)

11 4) OBESIDAD -Presente en un 35-50% de las mujeres con SOP -Distribución centrípeta (troncular, andoride) -Con índice cintura-cadera incrementado: > de 0,85 -Mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares.

12 5) ALTERACIONES MENSTRUALES - No presentes en el Fenotipo C ( Ovulatorio) : ciclos regulares no excluye el SOP -Ritmo menstrual irregular ( 70%) -Oligomenorreas -Amenorreas -Producción excesiva de estradiol por los pequeños folículos antrales Disminución de FSH necesaria para selección y dominancia folicular. -Patrón pulsátil de gonadotropinas alterado excesiva producción de LH -Subfertilidad : 60% fértiles ( tiempo conseguir gestación )

13 6) ASPECTO ECOGRÁFICO DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS (No presente en Fenotipo B) -Presencia de 12 folículos de 2-9 mm de diámetro y / o volumen ovárico superior a 10mL. ( ESHRE/ASRM) -No aplicable a mujeres toman ACO -ECO transvaginal -Realizar en fase folicular precoz -Volumen se calcula: 0,5 x largo x ancho x alto -Estimar nº folículos en plano longitudinal y transversal (tamaño: media de ambas mediciones ) Frank y Adams : + de 1 0 folículos de menos de 10 mm situados en la periferia del ovarios junto a un aumento del estroma

14 -No existe Patrón de oro. Criterios Diagnósticos Hiperandrog. clínico Hiperandrog. analítico Morfología ovárica NICHD 1990 Anovulación + hiperandrog. clínico y/o/analítico -Hirsutismo -Acné -Alopecia ITL, TT, Androstendiona SDHEA NO Rotterdam 2003 ( 2 de 3) -Anovulac. -Hipeandrog. -Ovario poliqu. -Hirsutismo -Acné -Alopecia ITL, TT SDHEA 12 o más folículos de 2-9 mm diámetro y/ o Volumen ovárico > 10 cm3 AES (Androgen Excess Society) 2006 Hiperandrog. + Anovulación u Ovarios poloqu. -Hirsutismo -Testosterona Libre -TT -SDHEA Androstenodiona 12 o más folículos de 2-9 mm diámetro y/ o Volumen ovárico > 10 cm3

15 1) HISTORIA CLÍNICA -Alteraciones menstruales: amenorrea / oligomenorrea -Dismenorrea. -Infertilidad - Historia de Abortos previos -Depresión y ansiedad, afectación de la autoesti ma -Preguntar por medicación habitual, estilos de vida -Antecedentes familiares de SOP, alopecia, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular en mujeres. 2) EXPLORACIÓN -Hirsutismo: Escala Ferriman y Gallwey Patológico > 8 -Acné, alopecia, acantosis nigrans. -Obesidad: IMC >30 Kg/m2 -Cociente perímetro abdominal/ cadera : Obesidad androide > Ecografía: Criterios actuales ( S 77% y E 99% )

16 3) DETERMINACIONES HORMONALES. A) ESTEROIDES ANDRÓGENOS: ( Controversia en cuándo, cada cuánto, valores de referencia de normalidad, no valores para mujeres, no distingue de edad ni de IMC*) - Testosterona Total ( TT): No en más del 20-30% SOP Si es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos: -Benignos (Tecoma, Cistoadenoma seroso/mucinoso..) -Malignos (Tumor de células de la granulosa, de Sertoli -Leydig, Gonadoblastomas,Disgerminomas) -Índice de Testosterona Libre ( ITL) : Marcador más sensible. Alterado en 60-70% SOP En la práctica; TT / SHBG x 100 = Patológico si > 6 -SDHEA : Alterado en 3-4% SOP (Discutible su determinación) Útil para descartar T. suprarrenal. Sospechar tumor si DHEAS> 800 -Androstenodiona: 40% alterado junto ITL. Sola en un 6-7% SOP

17 B) GONADOTROPINAS: 95% LH/ FSH > 1 Clásicamente si > 2 ó 3 : Criterio diagnóstico SOP AHORA en entredicho - Sólo en mujeres delgadas no resistentes a insulina se cumple. -En obesas ó resistentes a insulina: cociente próximo a 1, o invertido C) GRADO DE RESISTENCIA A LA INSULINA: - Test de Tolerancia Oral a la Glucosa ( TTOG): determina intolerancia a glucosa y DM Cribaje para resistencia insulina: NO -Determinación basal insulina y glucosa. Glucemia/ insulinemia < 6,227 Resistencia Insulina

18 -HOMA ( Homeostasis model assessment): Glucemia ( mg/dl) x 0,055 X Insulinemia (µu/ml) / 22,5 Confirma Resistencia a la insulina > 2,643 -QUICKI ( Quantitative insulin sensitivity check index) 1/log insulina + log glucosa Confirma Resistencia a la insulina < 0,33 Algunos autores seleccionan población de riesgo: -IMC > 28 - Cociente abomen /cadera: > 0,85

19 Diagnóstico diferencial A) DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE ANOVULACIÓN 1- Hiperprolactinemias: PRL Amenorrea / alteraciones ciclo, galactorrea, cefalea, alteración visual. Secundario a hipotiroidismo: solicitar TSH 2- Amenorreas hipotalámicas: LH y FSH LH / FSH < 1 3- Fallo ovárico prematuro: Ausencia función ovárica < 40 años LH y FSH Estradiol Amenorrea prolongada: administración de progesterona: pérdida postimpregnación característica de cuadros anovulatorios con hiperandrogenismo propios del SOP

20 B) DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE HIRSUTISMO Y ACNÉ - Origen tumoral: Aparición tardía, rápida evolución, + estigmas virilización. Suprarrenal // Ovárico Determinación de 17 OHP ( Hidroxiprogesterona) > 11 nmol/l : origen suprarrenal: Hiperplasia Suprarrenal Congénita < 6nmol /L : Origen ovárico Entre 6-11 nmol/l : confirmar con Prueba estimulación corticotropina. 17OHP basal, 30 y 60 -Si > 30 nmol/l o aumento superior a 9,5: Deficiencia enzimatica suprarrenal

21 -Síndrome de Cushing: -Alteraciones menstruales, hirsutismo, fenotíco característico ( cara de luna llena, aumento de peso, estrias cutáneas color púrpura, joroba de búfalo, etc.) - Determinación de cortisol libre urinario. ( 3 determjnaciones en orina 24 h) -DETECTAR PRECOZMENTE A PACIENTES CON SÍNDROME METABÓLICO. NCEP ( National Cholesterol Education Program 2001) Desestimar casos de resistencia a la insulina de pacientes delgadas Icentivar tto con insulinosensibilizantes a todas las obesas. - Determinaciones basales glucemia e insulina - HOMA / QUICKI Síndrome Metabólico ( 3 ómás criterios - Glucemia basal 6,1 -Perimetro abdom/cadera 88 -TA 130/85 -TG > 1,7 -HDL < 1,29

22 1) MUJERES SIN DESEO GENÉSICO A- Pérdida de peso Mejorar hirsutismo y acné. Restaurar ciclos ovulatorios Revisión Cochrane 2011: peso5% : mejora hirsutismo en 40% ( Lo cumplen pocas pacientes: NECESIDAD OTRAS TERAPIAS. ) B - Anticonceptivos Orales 3-6 meses para notar cambios Inhibe secreción de gonadotropinas ( + de LH) SHBG : fracción libre de andrógenos Supresión producción suprarrenal de andrógenos Acetato ciproterona, Drospirenona Dienogest

23 C - Antiandrógenos: -Espironolactona: ( antagonista de aldosterona) 100 mg/ 24h hirsutismo en 70-75% en 6 meses -Acetato Ciproterona: ( progestágeno con actuación antiandrogénica) 100mg / 24 mejoría 50% en 6 meses y 70% al año Al conseguir efecto: Disminuir dosis cada 3 meses mg -Finasteride: ( inhibidor competitivo 5 α reductasa) 5 mg /24h en mujeres hirsutas -Flutamida: 500mg / 24h -Comparación flutamida VS finasteride: flutamina + eficaz

24 D- Fármacos insulinosensibilizantes Efectivos en pacientes con resistencia a la insulina Pacientes obesas -Metformina: ( hipoglucemiante oral) 500 mg/ 24h ( máx 3g /24 ) Contraindicada: IR, disfunción hepática, alcoholismo, acidosis metabólica ( Cochrane 2009) Fármaco seguro Mejora tasa de ovulación y de gestación Mejora perfil metabólico Pacientes con mayor perfil de resistencia a Insulina - Inositol: Ovusitol ( Inositol y Ácido fólico) que mejora las alteraciones hormonales y metabólicas, regula los ciclos menstruales y mejora la fertilidad. Necesarios más estudios

25 TRATAMIENTO SOP SIN DESEO GENÉSICO 1ª ANTICONCEPTIVOS ORALES ( Drospirenona, Dienogest) Efecto en 3-6 meses Si no mejoría clínica / Intolerancia ACO 2º Añadir: ANTIANDRÓGENO ( Espironolactona, Flutamina, Finasteride) No mejoría: 3º Añadir otro ANTIANDRÓGENO / ANÁLOGO GnrH ( Periodo limitado de 6 meses) + / - METFORMINA si resistencia a la insulina

26 2) MUJERES CON DESEO GENÉSICO A- Pérdida de peso. B - Inducción de la ovulación: 1-CITRATO DE CLOMIFENO : Restablece ovulación en 80% Embarazo en 30-40% del 2ªal 5ºdia mg / dia ( 5 dias) 6meses: embarazo 41% 12 meses; igual que población 15-25% de los SOP son resistentes al CC Factores determinantes : Edad Grado de Hirsutismo Duración de esterilidad + Metformina ( si resistencia a la insulina)

27 2- Si resistencia a CC, no respuesta a dosis máxima tras 6 ciclos: GONADOTROPINAS + S. Hiperestimulación + gestaciones múltiples En consenso ESHRE/ASRM ( 2008) Cancelar ciclo: Hiperestimulación: < 38 a con + de 2 foliculos > 16 mm 1 folículo > foliculos > 14 mm Mala respuesta: Ausencia de respuesta en 42 dias Alternativa a inducción con Gns: -No posible correcta monitorización de inducción Gns - Indicada una laparoscopia diagnóstica. C - FIV DRILLING OVÁRICO (electrocoagulación múltiple puntiforme del ovario)

28 SOP en Adolescentes -No criterios diagnósticos definidos ( ser lo + restrictivos posible) -Hiperandrogenismo clínico/ bioquímico -Anovulación crónica ( exclusión otras patologias) -Predisposición: Pubertad Precoz Bajo peso al nacer -Diagnóstico: Similar a resto pacientes ( anamnesis, exploración, P. complentarias.) ECO: No interés en la práctica clínica EXCLUSIÓN

29 -Tratamiento : Mejorar síntomas del hiperandrogenismo Modificar marcadores de riesgo cardiovascular ( modificar alteraciones endocrino-metabólicas) Adolescentes obesas Adolescentes no obesas Dieta + ejercicio físico Flutamida 62,5 mg / día + Metformina 850 mg/ día * Si necesidad de Contracepción Flutamina + Metformina + ACO ( drospirenona)

30 A largo Plazo