FACTOR OVARICO Dra. Edith Jiménez

Transcripción

1 FACTOR OVARICO Dra. Edith Jiménez Jefa de consultorios externos de Ginecología del Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Oscar Allende

2 INTRODUCCIÓN Un requisito imprescindible para la concepción es que la función ovárica esté conservada y por ello supone un apartado importante dentro del estudio y manejo de la pareja estéril

3 DEFINICION Incapacidad de una pareja de concebir o llevar a término un embarazo luego de 1 año de relaciones sexuales periódicas sin método anticonceptivo Función del especialista: Identificar las causas de la infertilidad Proponer el tratamiento que ofrezca las mejores chances de embarazo en un plazo razonable considerando las 2 variables más importantes: edad y tiempo de evolución.

4 Tanto médicos como pacientes que tienen previsto realizar un tratamiento de fertilización saben que la calidad del oocito es muy importante para lograr el objetivo de concebir. Pero qué define la calidad del oocito?

5 Muchos factores pueden influir, entre ellos: factores ambientales, genéticos, endócrinos y la edad materna. Si bien no hay una sola prueba para determinar la calidad, lo que definirá será la capacidad de ser fertilizados y posteriormente producir embriones normales y bebés sanos

6 CAUSAS FEMENINAS Y MASCULINAS DE INFERTILIDAD

7 ESTUDIO BASICO - CONSULTA Interrogatorio Examen físico Solicitar estudios complementarios Iniciar el asesoramiento preconcepcional

8 ESTUDIO BASICO - COMPLEMENTARIOS

9 METODOLOGIA DIAGNOSTICA DE OVULACION 1.Monitoreo ecográfico transvaginal Desarrollo folicular Seguimiento folículo dominante Evidencia de ovulación a partir de la desaparición del folículo dominante y la formación del cuerpo lúteo Permite mediante signos preovulatorios definir aproximadamente el momento de la ovulación Se sugiere el seguimiento ecográfico con tres ecografías seriadas: Entre el día 2 y 5 Entre el día 12 y 13 Entre el día 16 y 23 Factor ovárico

10 2.Progesterona sérica Valores mayores a 3 ng/ml indican ovulación Valor mayor a 10 ng/ml indicarían secreción adecuada de progesterona Factor ovárico METODOLOGIA DIAGNOSTICA DE OVULACION 3.Determinación de LH Determinación sérica de LH: costosa e invasiva, y frecuentemente se requiere más de un valor para evaluar la curva. Kits comerciales para predecir ovulación con LH urinario. La interpretación de los resultados dependerá de la habilidad de la paciente y la calidad del producto que se utiliza.

11 FACTORES ENDOCRINOS Y DISFUNCION OVULATORIA Factor ovárico Tiroideopatías: evaluar TSH Alteraciones de la prolactina: considerar patológico a dos determinaciones de prolactina sérica alteradas en condiciones basales. Alteraciones hipotálamo-hipofisarias: evaluar FSH y LH Alteraciones ováricas: evaluar estradiol en fase folicular temprana Sospecha de hiperandrogenismo: agregar testosterona, androstenediona, DHEAS, 17OH progesterona Sospecha de insulino resistencia: agregar glucemia e insulina en ayunas

12 RESERVA OVARICA La reserva ovárica es limitada, la mujer nace con una cantidad predeterminada de ovocitos que utilizará a lo largo de toda su vida, el momento en donde tiene la mayor cantidad de células germinales es en la mitad del embarazo (6 a 7 millones) La paciente pierde aproximadamente una dotación de 5% por año. A partir de los 37 años no sólo pierde más (12%), sino que lo hace más rápido

13 RESERVA OVARICA Factor ovárico

14 EVALUACION DE LA RESERVA OVARICA Perfil hormonal de día 2-3 del ciclo: FSH, relación FSH/LH, estradiol Ecografía ginecológica transvaginal del día 2-3 del ciclo para recuento de folículos antrales y volumen ovárico. Determinaciones séricas complementarias: hormona antimulleriana (AMH)

15 ENVEJECIMIENTO OVARICO Factor ovárico

16 FACTORES MEDIO - AMBIENTALES La exposición a la radiación y los rayos X pueden causar daños en el ADN La exposición a condiciones extremas de temperatura y humedad La exposición a contaminantes ambientales como los órgano-clorados afectaría el ciclo de crecimiento normal epidemiology 2005; 16(2):

17 FACTORES MEDIO - AMBIENTALES Existen evidencias de que el estilo de vida puede afectar el crecimiento de oocitos El fumar más de 10 cigarrillos diarios se asocia con componentes del tabaco en el líquido folicular (cotinina) que generarían metabolitos tóxicos alterando el ambiente para el crecimiento folicular y maduración del ovocito (foliculogénesis y esteroideogénesis) Se han encontrado menores valores de AMH, FSH más elevadas

18 FACTORES ENDOCRINOS El ambiente intraovárico es muy importante en la nutrición y soporte de los oocitos. En el interior del folículo el oocito crece y se prepara para la ovulación dependiendo de relaciones apropiadas de hormonas, éstas a su vez proporcionan un microambiente crucial para la maduración Cualquier alteración hormonal afectará la calidad ovocitaria

19 ANOVULACION El término abarca diferentes condiciones con una ausencia de ovulación que se manifiesta en la clínica por trastornos del ciclo que van desde la oligomenorrea, polimenorrea y metrorragia disfuncional hasta la amenorrea secundaria. La anovulación crónica constituye el 25% de las causas de esterilidad, es multifactorial

20 ESPECTRO DE LA DISFUNCION OVULATORIA Anovulación Oligoanovulación Fase lútea inadecuada Ovulación normal

21 Causas que respondan a la inducción de la ovulación ováricas: SOP Causas que no respondan a la inducción de la ovulación Falla ovárica Idiopática Radioterapia o quimioterapia Ooforectomía bilateral Genética Autoinmune Comosómicas (turner 45,x y SIA 46,xy)

22 PCO HSC Tumores androgenizantes Secundaria Activ. física Secundaria AN HIPERANDROGENISMO DISFUNCION HT - HF ANOVULACION HIPERAPROLACTINEMIA HIPOTIROIDISMO FALLA OVARICA PRECOZ

23 DIAGNOSTICO Ex. Complementarios Cuándo hacerlo Interpretación Progesterona Día 21 > 3ng/dl ovulación FSH LH FFT FFT >10 UI/l reserva ovárica baja >40 UI/l falla ovárica <5 UI/l alteración H-H >10 UI/l SOP <5 UI/l alteración H-H Testosterona FFT Aumentada en SOP e HSC PRL FFT > 100 sugiere adenoma TSH --- Aumentada en hipotiroidismo Eco TV FFT y periov. Para SOP y para res. ovárica Cariotipo --- En amenorrea primaria y FOP

24 OVARIO Y TIROIDES El sistema reproductivo necesita niveles normales de hormona tiroidea El hipotiroidismo se asocia con alteraciones menstruales, anovulación y abortos La prevalencia en mujeres en edad reproductiva es del 2%

25 HIPOTIROIDISMO Oligomenorrea, amenorrea, polimenorrea, metrorragia, ciclos anovulatorios Endometrio en fase proliferativa Endometrio fuera de fase FLI Es causa de hiperandrogenismo Es causa de hiperprolactinemia Mala calidad ovocitaria Fertilidad reducida (6%, Joshi; 3% Arojoki) Abortos

26 OVARIO Y PROLACTINA El principal factor liberador de prl es el TRH, por lo cual lo primero a descartar es el hipotiroidismo, el estradiol también altera la transcripción del gen de prl En el ciclo menstrual varían los valores en relación a los niveles de estradiol. A nivel ovárico la prl tiene efecto permisivo sobre la producción de testosterona, facilitando tanto la acción de insulina como la producción de testosterona. Rol esencial en mantener el cuerpo lúteo y la producción de progesterona.

27 HIPERPROLACTINEMIA Se observa en el 9-17% de las mujeres en edad reproductiva Produce: Anovulación FLI Amenorrea Abortos recurrentes Infertilidad

28 FASE LUTEA INADECUADA Maduración tardía e insuficiente del endometrio asociado a una producción anormal de progesterona Relación estrógenos- progesterona deficiente que provoca la formación de un endometrio con retraso en el desarrollo esperado o disparidad entre el desarrollo glandular y estroma

29 FASE LUTEA INADECUADA Determinación sérica de progesterona el día 7 post ovulación:. mayor a 10 ng/ml: normal. de 3 a 10 : FLI. menor de 3: ciclo anovulatorio Buscar etiología: FSH,TSH,PRL Corregir causa Con deseo de fertilidad sino ovula: IO

30 DISRUPTORES ENDOCRINOS Son sustancias exógenas al organismo, naturales o sintéticas, que interfieren con la producción, liberación, transporte, metabolismo, unión, acción biológica o eliminación de las hormonas responsables del mantenimiento de la homeostasis y regulación del desarrollo. Están presentes en el medio ambiente: agua, aire, tierra y en alimentos de origen animal y vegetal.

31 DISRUPTORES ENDOCRINOS Ingresan al organismo por piel, consumo de alimentos contaminados, pasaje transplacentario y leche materna. Algunos son metabolizados y/o eliminados, y algunos se acumulan en tejido adiposo y persisten en su efecto. Modulan receptores hormonales, generan malformaciones, pco, edt, falla ovárica precoz, ca de ovario, etc.

32 PRINCIPALES DISRUPTORES ENDOCRINOS Organohalogenados Fitoestrógenos Pesticidas Fungicidas Plastificantes Metales pesados Aquilfenoles Filtros UV Dioxinas, furanos, PCBs, PBBs Genisteina, cumestrol, daidzeína Dichlorodifeniltricloroetano (DDT), metoxiclor, endosulfan, vinclozolin, ketokonazol, lindano Ftalatos: dietilhexil ftalato, butil benzil ftalato, di-hexil ftalato, Bisfenol A Arsénico, cadmio, mercurio Nonilfenol, octilfenol Benzofenona, 4 MBC

33 CLASIFICACION DE ALGUNOS DISRUPTORES ENDOCRINOS SEGÚN SU MECANISMO DE ACCION Factor ovárico Mecanismo de acción Estrogénico DE Ftalatos, Fitoestrógenos (en alta concentración), DDT, 4 MBC, Nonilfenol, Dioxinas, PCB, Bisfenol A, Endosulfan Antiandrogénico Ftalatos, DDT, Vinclozolin, Bisfenol A, Nonilfenol

34 OVARIO E INSULINA Actúa directamente en ovario: Aumenta producción de andrógenos por células de la teca En células de la granulosa aumenta producción de estrógenos -progesterona Induce receptores de LH en etapas tempranas

35 HIPERINSULINEMIA Manifestaciones clínicas: Alteraciones menstruales Hiperandrogenismo severo y virilización PCO Hipertecosis ovárica: en el estroma se observa islotes de células luteinizadas a cierta distancia de los folículos. Hipersecreción de LH, alteración LH: FSH, con maduración oocitaria afectada Infertilidad

36 OBESIDAD Y OVARIO Afecta la maduración del ovocito y altera las hormonas que gatillan esa maduración. Aumenta la concentración de insulina y su resistencia en las células, esto disminuye SHBG que eleva testosterona. Los niveles elevados de ácidos grasos libres en el fluido folicular se asocian con mala morfología del complejo cúmulos oocito, dando lipotoxicidad y muerte celular.

37 MELATONINA Y OVARIO Factor ovárico

38 La EDT es una enfermedad que se caracteriza por focos de tejido endometrial (glándulas y estroma) localizado fuera de la cavidad uterina. Afecta al 40-60% de las pacientes con infertilidad. Factor ovárico CALIDAD OVOCITICA Y ENDOMETRIOSIS Mecanismos etiopatogénicos por los cuales causa infertilidad son variados y no completamente conocidos.

39 Falla foliculogénesis y esteroideogénesis Alteración del pico de estradiol, producido por alteración de las células de la granulosa (cuerpos apoptóticos citoplasmáticos) Alteración de la madurez ovocitaria Factor ovárico CALIDAD OVOCITICA Y ENDOMETRIOSIS En los estadíos iniciales se han corroborado una serie de mecanismos moleculares responsables de anormalidades endócrinas:

40 Alteración de la calidad intrínseca del ovocito Alteración del pico de LH (síndrome del folículo luteinizado y no roto) Insuficiencia de la fase lútea Cambio de tipo inflamatorio en el medio ambiente folicular. Factor ovárico CALIDAD OVOCITICA Y ENDOMETRIOSIS Human reprod update 2002;

41 CALIDAD OVOCITARIA Y DONACION DE OVOCITOS Factor ovárico Se utilizaron ovocitos donados de pacientes sin EDT a pacientes que padecen EDT y se las comparó con pacientes s/ EDT que reciben ovocitos de pacientes c/edt. Cuando se realizaron ciclos de ovodonación con óvulos provenientes de pacientes c /EDT a pacientes receptoras s/edt, la tasa de implantación y calidad ovocitaria fueron menores. Fértil estéril 2012; 98(3):

42 CONCLUSIONES Es importante abordar todos los factores que pueden modificar y afectar al ovario. No olvidar el manejo interdisciplinario. Derivación oportuna a cada especialista. El aumentar los conocimientos sobre los mecanismos involucrados nos permitirá mejorar la calidad del oocito, redundando en mejores tasas de fecundación y calidad de embriones

43 MUCHAS GRACIAS!