INFORMACION BASICA DEL PACIENTE

Transcripción

1 INFORMACION BASICA DEL PACIENTE Apellido del paciente Primer nombre Segundo nombre Dirección Número de apartamento Ciudad Estado Código Postal Teléfono primario ( ) Secundario ( ) Trabajo ( ) Fecha de nacimiento Estado civil ( ) Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Divorciado/a ( ) Viudo/a ( ) Legalmente Separado/a Sexo ( ) M ( ) F ( ) Transgénero ( ) Compañero/a de Vida (Viven juntos) Empleo ( ) De tiempo completo ( ) De tiempo Parcial ( ) Sin empleo ( ) Trabajadores por cuenta propia ( ) Jubilado ( ) Militar activo ( ) Veterano Número de seguro social Empleador/Jefe Estudiante ( ) De tiempo completo ( ) De tiempo parcial ( ) No estudia Contacto de emergencia Relación Dirección Teléfono ( ) Ciudad Estado Código Postal Paciente / Padre Correo electrónico Raza ( ) Indio americano ( ) Asiático ( ) Afroamericano ( ) Nativo hawaiano ( ) Otro isleño pacífico ( ) Blanco ( ) Razas múltiples ( ) Otra raza Etnicidad ( ) Hispano/Latino ( ) No-Hispano/No-Latino Idioma preferido ( ) Inglés ( ) Español ( ) Marshallese ( ) Necesita traductor Es usted veterano ( ) Si ( ) No Estado de vivienda ( ) Tiene un hogar ( ) Calle ( ) Doblarse ( ) Casa de transición ( ) Hogar de refugio ( ) Domicilio temporal ( ) Otro Cómo se enteró usted de la Clínica Comunitaria? ( ) Sala de emergencia ( ) Oficina de doctor ( ) Amigo/Pariente ( ) Oficina de servicio social ( ) Escuela ( ) Connect Care ( ) Caminado en ( ) Internet ( ) Radio/Periódico 11/4/2014 ( ) Departamento de Salud ( ) Otro

2 INFORMACION BASICA DEL PACIENTE (Continúa) InformaCION DEL seguro medico Tiene usted un Seguro médico/medicaid/arkids o Medicare? ( ) SI ( ) NO por favor complete la siguiente informacion para cada seguro medico que aplique al paciente, y presente su (s) tarjeta(s) de seguro (s) medico( s) a la recepcionista cuando entregue ESTE formulario. Nombre de la compañía de seguros Número de póliza Nombre del poseedor de la póliza Fecha de nacimiento Número de seguro del poseedor de la póliza Número de grupo Grupo/Nombre del empleador/jefe Pago parcial Empleador del paciente Informacion de facturas/grupo responsable/garantizador de la visita (PERSONA RESPONSABLE DE la cuenta de PAGOs) Relación del paciente con la persona responsable de la cuenta ( ) Uno Mismo ( ) Esposo(a) ( ) Niño/hijo(a) ( ) Guardián/Tutor ( ) Otro Apellido de la persona responsable de la cuenta Primer nombre Segundo nombre Dirección de calle Número de apartamento Ciudad Estado Código postal Número de seguro social Fecha de nacimiento Sexo M ( ) F ( ) Teléfono primario ( ) Secundario ( ) Trabajo ( ) Nombre del empleo de la persona responsable Dirección del empleador/ jefe Teléfono ( ) Ciudad Estado Código postal

3 APELLIDO PADRES FUERA DE LA CASA/TUTOR/GUARDIAN DEL MENOR Primer nombre Relación Dirección Número de apartamento Ciudad Estado Código Postal Teléfono primario ( ) Teléfono Trabajo ( ) Revised 11/4 /2014

4 Apellido Paterno Nombre Inicial del 2do nombre Fecha de nacimiento del paciente PERMISO PARA TRATAMIENTO MEDICO O DENTAL: ( Iniciales aquí) Doy permiso al proveedor de salud y su personal de administrar el tratamiento necesitado. Entiendo que no se pueden garantizar los resultados del tratamiento. Doy permiso para que estudiantes supervisados estén presentes durante mi visita, pero puedo pedir que se retiren en cualquier momento. Al firma esta hoja, doy mi permiso para tratamiento médico o dental a la persona cuyo nombre aparece en la parte superior de esta forma. ( Iniciales aquí) CITAS: Estoy de acuerdo en que voy a llegar a tiempo a mis citas. Entiendo que debo llamar a la Clínica con 24 horas de anticipación para cancelar una cita. Entiendo que si pierdo 3 citas sin avisar (con 24 horas de anticipación) puedo ser despedido de la Clínica. AVISO DE PRIVACIDAD: (Iniciales aquí) Tuve la oportunidad de leer y obtener una copia el Aviso de Prácticas de Privacidad de la clínica (la forma HIPAA). ACCESO A ARCHIVOS/RECORDS MEDICOS: ( Iniciales aquí) Estoy de acuerdo que toda la información protegida de salud pueda estar disponible electrónicamente a través del intercambio de información de salud electrónica a otros proveedores y planes de salud que requieran mi información para efecto de tratamientos y pagos. Entiendo que la participación en intercambio de información de salud electrónica también permite que la Clínica Comunitaria vea mi información para propósito de tratamientos y pagos. Estoy de acuerdo que mi información esté disponible para reclamos de pagos de cuidados de salud y para el intercambio de información de salud. Estoy de acuerdo en que los archivos/records médicos sean usados para evaluación de programas, proyectos y estudios profesionales, entendiendo que toda la información personal que me identifique será removida. (Iniciales aquí) RESPONSABILIDAD FINANCIERA O DE PAGO Debo traer prueba de ingreso en 7 días después de mi visita, para ser considerado/elegible en la escala de descuentos. Renovaré la prueba de ingreso cada año para continuar en la escala de descuentos. Doy permiso a la Clínica Comunitaria de compartir la información médica/dental, diagnósticos e información de pruebas necesarias para reclamos del seguro médico. Doy permiso a las compañías de seguros médicos para pagar a la Clínica Comunitaria por servicios recibidos. Entiendo que si el seguro médico no cubre/paga yo soy responsable del pago, aunque esté en la escala de descuentos. Entiendo que se espera que yo pague a la Clínica Comunitaria por los servicios recibidos. INFORMACIÓN DE CONTACTO (Iniciales aquí) Doy permiso a la Clínica Comunitaria para enviar mensajes de texto y recordatorios acerca de mi salud a este número:

5 . (Pueden aplicar cargos) Doy permiso a la Clínica Comunitaria para enviar correos electrónicos y recordatorios acerca de mi salud a este correo:. (Pueden aplicar cargos) Nota: Esta forma debe ser firmada por el paciente o el padre/tutor del paciente antes de recibir cualquier tratamiento Yo,, he leído y entiendo este documento. (Escriba el nombre del paciente) Firma del Paciente / Padre / Tutor Revised 5/12/2014 Fecha Last Name /Apellido First Name /Primer nombre Date of Birth/ Fecha de nacimiento MI/Segundo nombre PRESCRIPTION ASSISTANCE AUTHORIZATION We are able to participate in programs that offer drugs free or at a reduced price for certain medications. You may be able to qualify to participate in one of these programs. Annual Enrollment for this program is $ The Prescription Assistance Program may require that you disclose your financial status, illness, and/or treatment to the drug manufacturing company. Your signature is required on certain forms. We are asking your permission to sign on your behalf when seeking aid from these manufacturers. By signing below, you authorize the pharmacy reimbursement specialist to sign as your agent for the required application and other forms that may be required by the medication assistance programs. The information would remain confidential within the clinic and only be released to the manufacturer sponsoring the program. I give permission for the reimbursement specialist to sign on my behalf when seeking aid from the manufacturer s indigent drug programs. Patient/Guardian Signature Date MEDICATION REFILLS NOTICE Effective immediately all medication refills requests may take up to 72 hours. If a request is made on a Friday it may not be completed until Tuesday. Due to this, patients are also advised to make medication request five (5) days prior to running out of medications; otherwise, there will be a delay in fulfilling request. Please sign below indicating that you are aware of our Medication Refill Policy. Patient Name (Please Print) Patient/Guardian Signature Date AUTORIZACION DE AYUDA CON RECETAS MEDICAS Nuestra clínica puede participar en algunos programas que ofrecen medicamentos gratis o a precio reducido para nuestros pacientes. Usted puede calificar para participar en alguno de estos programas. EL COSTO TOTAL DE LA MATRICULA POR AÑO ES DE $ El Programa de Ayuda con Recetas Médicas puede requerir su permiso para divulgar a la compañía farmacéutica su estado financiero, enfermedades, y/o el tratamiento. Su firma es requerida en ciertos formularios. Pedimos su permiso para firmar por usted al buscar la ayuda de estos fabricantes. Al firmar, usted está autorizando a los especialistas de reembolso de este programa que firmen por usted como su agente para las solicitudes y cualquier formulario que el programa pueda requerir. Toda información que usted nos provea se mantendrá confidencial en la clínica y solo será revelada a la compañía que patrocina el programa. Doy permiso al especialista de reembolso para que firme a mi beneficio al pedir asistencia a la compañía que provee el medicamento.

6 Fecha Firma del paciente/guardián/tutor AVISO PARA VOLVER A SURTIR SUS MEDICAMENTOS Aviso efectivo inmediatamente: Toda petición para volver a surtir sus medicamentos puede tomar hasta 72 horas. Si una petición es hecha un día viernes puede ser que no sea completada hasta el día martes. Debido a esto, se le recomienda a los pacientes que hagan su petición de medicamentos cinco (5) días antes de quedar sin sus medicinas. Si no, habrá una demora en satisfacer su petición. Paciente Firma del paciente/guardián/tutor Fecha (Por favor escriba su nombre) Nombre del Revised 5/12/2012