Notificación de Prácticas Relacionadas con la Privacidad

Transcripción

1 Notificación de Prácticas Relacionadas con la Privacidad Community Health Connect 591 South State Street Provo, UT Tele Fax Cómo Juntamos Información de Usted: Community Health Connect (CHC) y sus empleados y voluntarios juntan datos de varias formas incluyendo pero no limitadas a cartas, llamadas telefónicas, correo electrónico, mensajes de voz, y la sumisión de solicitudes que son requeridas por la ley, o son necesarias para procesar solicitudes u otras peticiones de asistencia por medio de nuestra organización. Lo Que No Hacemos Con Su Información: Información de su situación económica y condiciones y atención médicas que usted nos provee por escrito, por correo electrónico, por teléfono (incluso información dejada por mensajes de voz), contenida o adjunta a solicitudes, o directamente o indirectamente dada a nosotros, se mantiene estrictamente confidencial. Nosotros no repartimos, intercambiamos, trocamos, rentamos, vendemos, prestamos, o diseminamos ninguna información acerca de solicitantes o pacientes que solicitan o reciben nuestros servicios que se considera confidencial del paciente, es restringida por la ley, o que ha sido específicamente restringida por un paciente en un formulario firmado de consentimiento de HIPAA. Cómo Usamos Su Información: Información se usa como es razonablemente necesaria para procesar su solicitud y/o para proveerle a usted servicios médicos o dentales que tal vez requieren comunicación entre CHC y proveedores de cuidado de salud. Información médica protegida también se puede usar como sea requerida por la ley. Derecho Limitado de Usar No Información de Identificación Personal De Biografías, Cartas, Notas, y de Otras Fuentes: Fotos, historias, cartas, biografías, correspondencia, o notas de agradecimiento que se nos mandan son la propiedad exclusiva de CHC. Nosotros reservamos el derecho de usar no información de identificación personal de nuestros pacientes para recaudación de fondos y propósitos promocionales que son directamente relacionadas a nuestra misión. Pacientes no serán compensadas para el uso de esta información y no información de identificación personal (fotos, direcciones, números telefónicos, información de contacto, apellidos o nombres únicamente identificables) no se usarán sin el permiso expreso de antemano del paciente o tutor legal. Usted puede específicamente pedir que NO se usa información en ninguna forma para propósitos promocionales, pero usted tiene que identificar las restricciones por escrito. Sus Derechos de Privacidad: Community Health Connect 591 South State Provo, Utah (801) (fax)

2 Usted tiene el derecho de inspeccionar y copiar su información médica protegida. Usted tiene el derecho de solicitar una restricción de su información médica protegida. Cualquier solicitación de restricciones o revocaciones de permiso anteriormente dado de usar información médica protegida tienen que ser por escrito Usted tiene el derecho de solicitar el recibir comunicaciones confidenciales de nosotros de formas alternativas o en un lugar alternativo. Usted tiene el derecho de recibir un rendimiento de ciertas divulgaciones que nosotros hemos hecho, si existen, de su información médica protegida. Usted tiene el derecho de recibir una copia de papel de esta notificación de nosotros. Denuncias: Usted puede denunciarnos al Secretaria de Salud y Servicios Humanos si usted cree que nosotros hemos violado sus derechos de privacidad. Usted puede denunciar con nosotros al notificar al CHC Coordinador de Cuidado de su denuncia. No tomaremos represalias contra usted por denunciar. Usted puede contactar CHC al para más información del proceso de denuncias. Community Health Connect 591 South State Provo, Utah (801) (fax)

3 Community Health Connect 591 South State Street, Provo, UT Phone (801) Fax (801) RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE CHC (Community Health Connect) es una organización benéfica. CHC no es una compañía de seguro. CHC no es un programa del gobierno. Nadie tiene derecho a los servicios de CHC. CHC trata de encontrar un doctor, dentista, o especialista voluntario para ayudarle. Los doctores, dentistas y especialistas que CHC le manda a usted son voluntarios. CHC NO paga para los servicios que usted recibe. Usted tiene la responsabilidad de su propia atención. CHC puede terminar servicios con usted en cualquier tiempo por cualquier razón. CAMBIOS. Yo avisaré a CHC de CUALQUIER cambios. Yo avisaré a CHC si mi número de teléfono, dirección, ingresos, o cita con el doctor cambia. Si yo no aviso a CHC de los cambios, se me pueden terminar los servicios. Hacer Citas. CHC tiene que hacer la cita con el doctor. Si yo hago la cita con el doctor, yo tendré que pagar por la cita. Si el doctor hace una cita de seguimiento conmigo, yo tengo que avisarle a CHC INMEDIATAMENTE. Ir a Citas. Yo iré a todas mis citas. Yo llegaré a tiempo. Yo NO traeré niños. Yo apagaré mi teléfono celular mientras esté en la cita. Yo estaré cortés y amable con el doctor y el personal del doctor. Yo diré: Gracias. Facturas del Doctor. Si yo recibo cualquier factura del doctor relacionada a mi cita con CHC, yo la traeré a CHC dentro de 7 días. Si yo no hago esto, yo tendré que pagar la factura. Lista de Espera. Yo entiendo que CHC hace más de citas cada año. Yo sé que a lo mejor tendré que esperar para ver un doctor. Mi caso es importante a CHC, y ellos me llamarán cuando se termine mi espera. Citas Falladas. Si yo fallo a una cita, se me pueden terminar los servicios de CHC. Si yo no puedo llegar a una cita, yo tengo que llamar a CHC por lo menos 48 horas antes de la cita programada. Llegar tarde a una cita es igual a fallar la cita si la cita tiene que estar reprogramada. Si yo no puedo atender a una cita quirúrgica, yo tengo que llamar a CHC por lo menos 72 horas antes de la cirugía. Si yo fallo a una cirugía, SE ME VAN A TERMINAR los servicios del programa inmediatamente. Otros Cargos. Puede haber otros cargos que yo tengo que pagar. CHC tratará de encontrar servicios descontados o gratis pero yo tal vez tendré que pagar algunos cargos. Plan de Tratamiento. Yo tengo que seguir el plan de tratamiento que el doctor me da. Si yo no sigo el plan del doctor, se me van a terminar los servicios de CHC. CHC NO me mandará a otro doctor para una segunda consulta. Medicaid u Otros Planes. Yo meteré solicitud para Medicaid u otra asistencia si CHC me lo pide Información. Yo daré a CHC cualquier información que CHC me pide. Yo tengo que dar la información a CHC dentro de 10 días desde que se me pide o se me van a terminar los servicios del programa.

4 Community Health Connect 591 South State Street, Provo, UT Phone (801) Fax (801)

5 Date of application Solicitud de Matriculación Favor de mandar lo siguiente con su solicitud completa: 1) Prueba de ingresos (una copia de sus más recientes impuestos del IRS, W-2, o la más reciente declaración de ingresos, talón de cheque) 2) Prueba de residencia en el condado de Utah (contrato de arrendamiento, recibos de las utilidades, etc.) 3) Referencia de un médico de atención primaria para casos medicales que indican la necesidad médica. 4) $20 cuota de membresía (*elegibilidad para 6 meses de participación; renovable como requerido con otro pago de la cuota) Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Sexo: M F Dirección: Edad: Ciudad Estado Código Postal Por cuánto tiempo? Tel: ( ) Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Separado Enviudado Nombre de cónyuge: Estado de Empleo del Paciente: Trabajando Tiempo Completo Medio Tiempo Despedido Desempleado Jubilado Discapacitado Estudiante Empleador del Paciente: Tel: Empleador del Cónyuge: Tel: Persona Responsable: Relación: For Office Use Only Medical Dental Dirección: Tel: Contacto Alternativo: Relación: Tel:

6 Ingresos Mensuales del Hogar Niños Número de personas que viven en el hogar: Adultos Tipo de ingresos: Cantidad recibido al mes: Ingresos del Empleo de la Persona Responsable (bruto) $ Ingresos del Empleo del Cónyuge (bruto) $ Ingresos del Empleo de Otros Miembros del Hogar (bruto) $ Ingresos de Workers Compensation, SSI, SSA, Unemployment, Disability, Seguro $ Obligación Alimenticia, Pensión Tras Divorcio, etc. $ Alojamiento, comida, utilidades recibidos y pagados por familia, amigos, iglesia, etc. $ Otro: food stamps, WIC, etc. $ TOTAL DE INGRESOS PARA TODAS LAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR: $ Pg. 2 Tiene el solicitante seguro dental? Tiene el solicitante seguro médico? Sí No Si sí, favor de poner la compañía de seguro Sí No Si sí, favor de poner la compañía de seguro Usted o sus hijos tienen CHIP, Medicaid o PCN? Si sí, haga una para Medicaid o Medicare? Alguna vez ha metido solicitud usted lista de las personas y el tipo de cobertura al reverso Yes No Yes No Si sí, cuándo? Información Demográfica (opcional)

7 Cómo escuchó el solicitante de Community Health Connect? Volunteer Care Clinic Mountainlands Enfermera en la escuela Health Clinics of Utah Health Department Gappmeyer Clinic Dixon Clinic Dr. o Dentista nombre: Otro: Identidad Étnica: Afroamericano Asiático Caucásico Hispano Indio Americano Isleño Pacífico Otro (favor de especificar) Afiliación Religiosa (marca uno): Católico Religión del Oriente Judío SUD Protestante Otro Nivel de Educación: Escuela Primaria Escuela Preparatoria La Universidad Otro Qué son los síntomas Médicos o Dentales específicos por los cuales usted busca tratamiento por medio de Community Health Connect? Usted ha tenidos servicios diagnósticos para esta necesidad en particular? (Rayos X, Análisis de Sangre, etc.) Sí No Si sí, Nombre de la Clínica: Fecha/Tipo de Servicios: Necesita usted un intérprete para sus citas médicas/dentales? Sí No Si sí, cuál idioma?: Declaración de Entendimiento Yo entiendo que esta solicitud será aceptada sólo si el solicitante cumple los requisitos de elegibilidad. Yo autorizo la divulgación de cualquier financiera, médica u otra información considerada necesaria para que Community Health Connect pueda determinar elegibilidad. Al firmar este formulario, yo autorizo que CHC verifique la información proveída. Yo certifico que le información proveída en esta solicitud es cierta y correcta a mi leal saber y entender. Firma del Solicitante, Padre o Tutor Legal (Relación al Paciente) Fecha Esta autorización para la divulgación de la información arriba a las personas/organizaciones nombradas arriba se vencerá un año de la fecha firmada.

8 Pg. 3 Consentimiento y Términos de Aceptar Tratamiento Al firmar abajo, yo (escriba su nombre) acuerdo que a cambio de recibir servicios de cuidado de salud no compensados, yo renuncio mi derecho de entablar una demanda o de otra manera buscar recuperación monetaria de Community Health Connect, sus empleados, y voluntarios profesionales de cuidado de salud por negligencia profesional excepto para actos u omisiones que sean de negligencia grave o que sean intencional y maliciosos, dondequiera que se hagan los servicios. Yo he sido proveído la oportunidad de hacer preguntas o pedir más información de Community Health Connect acerca de esta declaración y yo tengo pleno entendimiento do los derechos que estoy renunciando. Yo entiendo que esta renuncia ha sido hecha con el propósito de cumplir con el Código de Utah Anotada que me permite renunciar mis derechos a cambio de recibir servicios de cuidado de salud no compensados. Yo reconozco que yo he visto, leído, y entiendo el Aviso de Limitación de Responsabilidad que tiene que ver con Community Health Connect y sus empleados y profesionales voluntarios de cuidado de salud. Yo reconozco que garantías a servicio no me han sido o me serán hechos por CHC o los proveedores de servicios de salud a los cuales he sido referido por CHC como resultado de consulto o tratamiento y que mi matriculación en el programa podrá ser terminada en cualquier momento. Para Pacientes, Padres o Tutor Legal de Pacientes Menores de 18 Años de Edad: Este formulario me ha sido explicado, y yo certifico que entiendo su contenido y acuerdo con los términos delineadas arriba. Firma del Paciente, Padre o Tutor Legal Fecha Notificación de Prácticas Relacionadas con la Privacidad Yo he leído y entiendo la Notificación de Prácticas Relacionadas con la Privacidad y se me ha ofrecido una copia. Firma del Solicitante, Padre o Tutor Legal Fecha

9 Consentimiento de Seguir Las Responsabilidades del Paciente Yo he leído y entiendo el formulario Responsabilidad del Paciente y he recibido una copia. Yo entiendo mis responsabilidades como paciente. Si yo no cumplo con mis responsabilidades, se me pueden terminar los servicios de CHC. Firma del Solicitante, Padre, o Tutor Legal Fecha