Condado de San Joaquín Manual del programa de salud de bajos ingresos (Low Income Health Program, LIHP)

Transcripción

1 Condado de San Joaquín Manual del programa de salud de bajos ingresos (Low Income Health Program, LIHP) Qué es el Programa de salud de bajos ingresos (LIHP)? El programa de salud de bajos ingresos (LIHP) brinda cobertura médica a los residentes del condado de San Joaquín que cumplan con ciertos requisitos. De acuerdo a este programa que está financiado federalmente, a usted se le asigna un médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) quien no solo lo atiende cuando usted está enfermo(a) sino que también le brinda atención regular y preventiva que le ayuda a mantenerse saludable. Su PCP asignado coordinará su atención médica dentro de la red de proveedores del LIHP, que consiste en una lista de médicos participantes y proveedores de servicios médicos. Este programa brinda ciertos beneficios de atención médica a personas que califican. Al incribirse, usted es elegible para estos beneficios de atención médica. Usted debe obtener su atención médica de acuerdo a las reglas del programa. Eso significa acudir solamente a los proveedores que forman parte de la red. Significa también obtener aprobación por adelantado (llamada autorización previa) antes de ver a un especialista, obtener atención hospitalaria u obtener algunos medicamentos. Por favor, consulte a Descripción de los servicios médicos del programa de salud de bajos ingresos (LIHP) para obtener más información acerca de la cobertura médica. La oficina del LIHP está ubicada en 500 West Hospital Road en French Camp, Ca. en el campus del San Joaquin General Hospital en el departamento de Asistencia Financiera Médica (Medical Financial Assistance Department). Por favor, consulte las secciones de Elegibilidad e Inscripción a continuación para obtener más información. Elegibilidad para el Programa de Salud de Bajos Ingresos (LIHP). La inscripción en el LIHP es voluntaria. Usted debe cumplir los siguientes criterios de elegibilidad: Ser ciudadano de los EE. UU., residente permanente legal por al menos 5 años, o un extranjero calificado como lo define la ley federal y que no está sujeto a la exclusión de 5 años. No estar embarazada y tener entre 19 y los 64 años de edad Vivir en el Condado de San Joaquín No ser elegible para ningún programa de salud de Medicaid financiado federalmente como MediCal o Healthy Families Sus ingresos no deben exceder el 133% del Nivel de Pobreza Federal (Federal Poverty Level, FPL) Si usted es elegible pero el programa no puede aceptar nuevos inscritos, usted será colocado en una lista de espera. Las personas en esta lista serán contactadas cuando haya disponibilidad de inscripción en el LIHP según haya sido el orden de inscripción. Es su responsabilidad garantizar que su información de contacto esté actualizada en el Departamento de Asistencia Financiera Médica (Medical Financial Assistance Department). 1

2 Inscripción en el Programa de Salud de Bajos Ingresos (LIHP). Para inscribirse en el programa, debe presentar una solicitud y proporcionar la documentación apropiada. El personal del LIHP verificará la información y determinará su elegibilidad. Si se determina elegibilidad, su fecha de entrada en vigencia es el primer día del mes en el cual se recibió la solicitud y se haya cumplido con todos los requisitos de elegibilidad. Para quienes no cumplen los requisitos de elegibilidad durante el mes de la solicitud, la fecha de inicio de la cobertura será el primer día del primer mes en el cual se cumplen los criterios anteriores. Si se determina que un solicitante es por lo demás elegible pero no ha proporcionado la documentación requerida, él o ella será inscrito quedando pendiente la recepción de la documentación de ciudadanía. Los ingresos y residencia serán verificados anualmente. Luego de la certificación de su inscripción en la estrevista de evaluacion de elegibilidad y condicion financiera o cita de seguimiento, usted recibirá una tarjeta de identificación temporal del LIHP que identifica a su PCP y provee una lista de números de contacto importantes tales como Servicio al Cliente. Es importante que porte siempre su tarjeta de identificación del LIHP. Recibirá una tarjeta permanente por correo en el plazo de unas pocas semanas. Un directorio de proveedores detalla los proveedores participantes que puede usar a menos que ya no acepten pacientes en ese momento. El Directorio de Proveedores incluye proveedores de la comunidad en atención primaria y de diferentes especialidades. En nuestra red se incluyen a centros médicos comunitarios tales como los Centros de Salud Calificados Federalmente (Federally Qualified Health Centers, FQHC). Usted puede obtener un Directorio de Proveedores actualizado llamando a Servicio al Cliente al o al (209) (TTD/TTY). Usted puede usar el Directorio de Proveedores para la elección inicial o cambiar a su PCP. Usted tendra la oportunidad de cambiar a su PCP una vez cada doce meses en el mes que coincide con su fecah de inscripción. En el caso de que no elija a un PCP, el personal le asignará un PCP considerando su historial médico anterior. Usted puede recibir asistencia con la elección o el cambio de su PCP llamando a Servicio al Cliente al o al (209) (TTD/TTY). Las mujeres pueden elegir a cualquier PCP participante para atención ginecológica rutinaria o preventiva. También pueden elegir recibir servicios de atención primaria de su PCP y de los servicios de salud para mujeres por parte de un obstetra/ginecólogo. Póngase en contacto con Servicio al Cliente para hacer esta elección al o al (209) (TTD/TTY). Su PCP lo remitirá a atención médica y servicios apropiados. Si usted utiliza servicioa fuera del directorio de proveedores sin autorización previa, el LIHP no pagará por estos servicios. Los servicios de emergencia recibidos de un proveedor fuera de la red estarán cubiertos. Si usted va a una Sala de Emergencias, el personal en la Sala de Emergencias deberá llamar para notificar al LIHP de su tratamiento en el plazo de 24 horas después del servicio. Los servicios de Administración de Casos están disponibles para los inscritos en el LIHP y se identificarán y discutirán con usted a través de su PCP. La Administración de Casos se brinda a inscritos que tienen condiciones médicas complicadas y necesitan asistencia para obtener servicios especializados. 2

3 Servicios de interpretación del Programa de Salud de Bajos Ingresos (LIHP). El departamento de Servicio al Cliente le puede ayudar a elegir a un médico o grupo médico que hable su idioma. Si necesita servicios de intérpretación para acceder a la atención médica, usted debe llamar a su PCP o proveedor participante para solicitar este servicio. Si su PCP o proveedor participante no puede satisfacer sus necesidades de idioma, usted puede pedirle al departamento de Servicio al Cliente que le tenga un intérprete disponible para sus discusiones de atención médica sin ningún costo. Llame al departamento de Servicio al Cliente antes de su visita si necesita un intérprete en su cita médica. Descripción de los Servicios médicos del Programa de salud de bajos ingresos (LIHP). No hay copagos para el Programa LIHP. Todos los servicios cubiertos que no sean de emergencia deben ser brindados por un proveedor participante siempre que se obtenga autorización previa. La atención de emergencia no necesita autorización previa. Usted puede buscar atención en el hospital más cercano, que puede o no ser un proveedor participante. Los beneficios esenciales del LIHP incluyen: Servicios médicos Toda la atención primaria médicamente necesaria y los servicios médicos de especialidad constituyen beneficios cubiertos. Estos servicios son realizados por médicos o por asistentes médicos o enfermeras profesionales bajo supervisión de un médico e incluyen, pero no están limitados a, llamadas del consultorio, cirugía, anestesiología, radiología, consultas, llamadas del hogar e institucionales. Los servicios de atención médica de especialidad requerirán una remisión de su médico de atención primaria para la aprobación de autorización previa. Los servicios médicos de paciente ambulatorio son cubiertos si son médicamente necesarios. Los servicios médicos de paciente hospitalizados son cubiertos solamente durante una estadía hospitalaria autorizada por el paciente hospitalizado. Las exclusiones incluyen servicios médicos obtenidos de médicos no incluidos en la red de proveedores del LIHP, a menos que se obtenga autorización previa. Las exclusiones también incluyen vacunas requeridas para viajes o como se requieran para empleo; y exámenes para necesidades que no son de índole médicas tales como para obtener o conservar un trabajo, obtener una licencia u obtener un seguro. Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados Servicios médicamente necesarios que son brindados bajo la supervisión de un médico pero que no incluye una estadía de toda la noche. Pueden incluir cualquier servicio de diagnóstico necesario ordenado por un médico o atención médica de especialidad. Su médico debe determinar si es médicamente necesario y debe obtenerse autorización previa. Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados Servicios médicamente necesarios recibidos durante una estadía hospitalaria para pacientes hospitalizados. Su médico debe determinar si es médicamente necesario y debe obtenerse autorización previa. Las exclusiones incluyen artículos personales o de confort y habitación privada a menos que sea médicamente necesario. Servicios de transporte médico de emergencia El transporte de ambulancia de emergencia al hospital más cercano para atención de emergencia está cubierto. Los servicios de transporte médico de emergencia no necesitan autorización previa de cobertura del LIHP. El transporte médico de emergencia puede ser proporcionado por cualquier proveedor de transporte médico de emergencia 3

4 autorizado. El LIHP no cubrirá servicios de ambulancia si un inscrito no creyó razonablemente que (1) existía una condición de emergencia y (2) la condición requería de servicios de transporte de ambulancia. Servicios de transporte médico de no emergencia El transporte para fines médicos que no sean de emergencia, cuando sea médicamente necesario, tal como falta de transporte apropiado a citas o servicios médicos. Usted debe obtener autorización previa para los servicios de transporte médico de no emergencia y debe obtenerse de un proveedor participante. Los servicios de transporte médico de no emergencia como vehículos de pasajeros, taxi u otra forma de transporte público no están cubiertos. Equipo y suministros médicos El equipo y suministros médicos necesarios para la atención continua del paciente y para satisfacer las necesidades médicas del paciente son beneficios cubiertos. Ejemplos de equipo médico incluyen, pero no se limitan a: oxígeno y equipo relacionado; monitores de glucosa en la sangre; bombas de insulina; y máquinas nebulizadoras. Ejemplos de suministros médicos incluyen, pero no se limitan a: bolsas de ostomía, catéteres urinarios, y tiras de prueba de glucosa en la sangre Su médico debe determinar si el equipo y suministros médicos son médicamente necesarios. Debe obtenerse autorización previa para cualquier equipo y suministros médicos; la que también se debe obtener de un proveedor participante. Servicios de laboratorio y radiología Los servicios de laboratorio y radiología consisten en exámenes, pruebas y otras pruebas o procedimientos de diagnóstico apropiados para la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones. Su médico debe determinar si estos servicios son médicamente necesarios y debe obtenerse aprobación previa para algún servicio de laboratorio o radiología. Los servicios deben ser realizados por un proveedor participante. Terapia física Los servicios para problemas médicos u otras condiciones, enfermedades o lesiones relacionadas con la salud que limiten la capacidad para moverse y realizar actividades funcionales relacionadas con la vida diaria. Su médico debe determinar si la terapia física es médicamente necesaria y debe obtenerse autorización previa. La Terapia física se debe obtener de un proveedor participante. Dispositivos de rectificación y prótesis Los dispositivos de rectificación son suministros médicos que soportan huesos y articulaciones. Las prótesis son dispositivos médicos que reemplazan una parte del cuerpo. Los dispositivos de rectificación y las prótesis están cubiertos cuando estos aparatos son necesarios para la restauración de la función o el reemplazo de partes del cuerpo. Su médico debe determinar si son médicamente necesarios y debe obtenerse autorización previa. El LIHP puede decidir si se reemplaza o repara un artículo. Los dispositivos de rectificación y prótesis deben obtenerse de un proveedor participante. Servicios de especialidad Su PCP solicitará servicios de especialidad, como remisiones para ortopedia o cirugía, para usted cuando se consideren médicamente necesarios y no estén dentro del alcance de los servicios de atención primaria. Para recibir servicios de especialidad, su PCP hará una remisión indicando cuántas veces usted debe ver al especialista y el curso del tratamiento aprobado. Su PCP elegirá un médico especialista participante, hospital participante u otro proveedor participante de quién usted podría recibir los servicios. Si no está disponible un proveedor participante para realizar un servicio cubierto 4

5 médicamente necesario, su PCP lo referirá a un proveedor no participante para los servicios, después de obtener autorización previa de cobertura del LIHP. Las exclusiones incluyen audífonos y servicios de audiología y dispositivos auditivos implantados quirúrgicamente. Servicios de salud mental Con el fin de recibir servicios de salud mental como un beneficio cubierto, su PCP debe proporcionarle una remisión para una evaluación especialista de salud mental. Los servicios de salud mental están limitados a personas con una discapacidad significativa en un área importante de funcionamiento de la vida, o una probabilidad de deterioro significativo en un área importante de funcionamiento de la vida. Los miembros tienen derecho a hasta 10 días por año de hospitalización para pacientes hospitalizados graves en un hospital de cuidados intensivos, hospital psiquiátrico o instalación de salud psiquiátrica; fármacos psiquiátricos; y hasta 12 citas para pacientes ambulatorios por año. El especialista de salud mental debe determinar que el inscrito tiene una condición mental listada en la versión más reciente del Manual de Diagnóstico y Estadística (Diagnostic and Statistical Manual, DSM) publicado por la Asociación Psiquiátrica Americana (American Psychiatric Association, APA) y que el inscrito tiene una o más de las siguientes discapacidades, síntomas o conducta: Un peligro actual para sí mismo, para otros o para la propiedad Incapacidad para procurar o utilizar alimentos, refugio o ropa Presentar un riesgo grave a la salud y seguridad del inscrito Requerir evaluación psiquiátrica adicional o tratamiento con medicamentos Medicamentos con receta Los medicamentos con receta de su proveedor participante deben ser surtidos en una farmacia incluida en el Directorio de Proveedores e incluida en el formulario de medicamentos del LIHP. Si su proveedor participante receta un medicamento o artículos de venta libre que no estén en el formulario, el LIHP no pagará por ellos a menos que sean médicamente necesarios y se obtenga autorización previa. Usted puede obtener una copia del formulario de medicamentos del LIHP llamando a Servicio al Cliente al o al (209) (TTD/TTY). Citas urgentes Si usted tiene una necesidad de atención urgente durante las horas hábiles normales, contacte a su médico, las citas urgentes serán programadas dentro de 48 horas. También puede llamar a Servicio al Cliente al o al (209) (TTD/TTY) y ellos le dirán a dónde acudir por atención. Servicios después de las horas hábiles Si necesita atención urgente o consejo médico después de las horas hábiles o en fin de semana, puede llamar al consultorio de su médico y hablar con el médico de turno. También puede llamar a Servicio al Cliente al o al (209) (TTD/TTY), y ellos le dirán a dónde acudir por atención. Si necesita servicios de interpretación mientras recibe servicios después de las horas hábiles, por favor hágaselo saber a la Enfermera Asesora y se le brindarán tales servicios sin ningún costo. Atención de emergencia Una emergencia es una condición médica o psiquiátrica, incluyendo dolor grave, que se manifiesta por síntomas agudos o gravedad suficiente para que la falta de atención médica inmediata se pueda esperar de manera razonable que resulte en cualquiera de lo siguiente: Poner la salud de la persona en grave peligro Ocasionar deterioro grave a las funciones del organismo Provocar una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo 5

6 Si usted está teniendo una emergencia médica, llame al 911, vaya al Departamento de Emergencia del San Joaquin General Hospital (SJGH) ubicado en 500 West Hospital Road en French Camp, o vaya al centro médico de emergencia más cercano. Los servicios de emergencia están disponibles en el SJGH, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La atención de emergencia no necesita autorización previa de cobertura del LIHP. Si usted recibe atención de emergencia en una instalación que no sea el SJGH (un proveedor fuera de la red, independientemente de si el proveedor está dentro o fuera del condado), el hospital del cual recibe los servicios debe notificar a su PCP o a Servicio al Cliente en el plazo de 24 horas después de su admisión al departamento de emergencia con el fin de que estos servicios de atención de emergencia sean cubiertos. Servicios de atención de post estabilización Una vez que la condición de emergencia se ha estabilizado, se requiere autorización previa de cobertura para cualquier otro servicio. Atención en el hospital después de que la condición de emergencia del inscrito se ha estabilizado se conoce como atención de post estabilización. Si usted recibió atención de emergencia en el SJGH y es admitido en el hospital, su PCP debe ser contactado para atención de post estabilización. La atención de post estabilización después de una consulta de emergencia, si no la proporcionó el SJGH, no es un beneficio cubierto sin autorización previa. Los centros de emergencia fuera de la red deben llamar a Servicio al Cliente para obtener autorización previa y el pago por los servicios de post estabilización. Servicios excluidos Los siguientes son beneficios excluidos según el LIHP: Trasplantes de órganos Cirugía bariátrica Servicios relacionados a infertilidad Cancelación de la inscripción del Programa de salud de bajos ingresos (LIHP). El LIHP es un programa voluntario y un inscrito puede decidir en cualquier momento cancelar la inscripción llamando a Servicio al Cliente al ; al (209) (TTD/TTY) o llamando al Departamento de Asistencia Financiera Médica (Medical Financial Assistance Department) al (209) Usted también puede hacer una notificación oral o escrita al Departamento de Asistencia Financiera Médica (Medical Financial Assistance Department) ubicado en el San Joaquin General Hospital en 500 W. Hospital Road, French Camp. La cancelación de la inscripción de un inscrito del LIHP es obligatoria cuando: Se ha determinado que el inscrito no puede proporcionar la documentación de ciudadanía El inscrito no proporciona o ya no cumple los requisitos de elegibilidad del programa, como residencia o ingresos El inscrito supera los límites de ingresos para el programa En inscrito cancela voluntariamente la inscripción del programa El inscrito ya no reside en el Condado de San Joaquín El inscrito ingresa a una institución para enfermedades mentales El inscrito llega a la edad de 65 años El inscrito ya no vive 6

7 Los inscritos pueden voluntariamente cancelar su inscripción sin causa en cualquier momento presentando una solicitud oral o escrita para la cancelación de la inscripción al LIHP. Si usted ha cancelado su inscripción por cualquier razón, le enviaremos una carta notificándole de su acción. Por favor, vea a continuación sus derechos de queja formal y apelación. Quejas del Programa de Salud de Bajos Ingresos (Low Income Health Program, LIHP). Si tiene una queja acerca de cualquier servicio recibido o acción tomada por el LIHP, llame a Servicio al Cliente para ayudarle con el proceso de apelación o queja formal. Usted también puede obtener los procedimientos y políticas del proceso de audiencia y apelación del LIHP por parte del departamento de servicio al cliente. Una Notificación de acción (Notice of Action, NOA) es una carta formal que le notifica que se ha negado o modificado un servicio médico. Si un inscrito recibe una NOA, se puede hacer una apelación escrita u oral al LIHP en el plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la NOA. Para presentar una queja interna, los inscritos tienen 60 días calendario a partir de la fecha del incidente que condujo a la queja. Una apelación es una solicitud de reconsideración de una negación de servicio, autorización o determinación de inscripción/elegibilidad. Una queja es cualquier cosa que no sea una apelación. El LIHP confirmará la recepción por escrito de cada apelación y queja. El LIHP debe enviar por correo notificación escrita de la resolución en el plazo de 45 días calendario después de recibir la apelación del inscrito. Si su apelación involucra una amenaza inminente y grave a su salud, usted debe solicitar una resolución expedita de apelación y el LIHP debe enviar por correo la notificación escrita de la resolución de la apelación en el plazo de 3 días hábiles después de recibir la apelación del inscrito. El LIHP debe proporcionar notificación oral o escrita de la disposición de la queja en el plazo de 60 días calendario después de recibir la queja del inscrito. Los periodos de tiempo sobre lo anterior pueden ser ampliados hasta 14 días calendario si el inscrito lo solicita o el LIHP puede mostrar, a conformidad del departamento de servicios de atención médica a su solicitud, que existe una necesidad de información adicional y cómo el retraso está en el interés del inscrito. El LIHP debe proporcionar notificación escrita de la razón del retraso al inscrito, siempre que lo solicite el inscrito. Una Audiencia estatal justa se puede solicitar dentro de los 90 días calendario a partir de la fecha de la notificación de la resolución de la apelación. Se requerirá de un solicitante o inscrito del LIHP que agote el proceso de apelación antes de llenar una solicitud para una audiencia estatal justa para apelar una NOA. Las quejas no serán apelables para una audiencia estatal justa. Para solicitar una Audiencia estatal justa: California Department of Social Services State Hearings Division PO Box , MS Sacramento, CA Los inscritos con discapacidad auditiva y de habla pueden llamar al:

8 Información general del Programa de salud de bajos ingresos (LIHP). Pago a proveedores El LIHP contrata a una red de médicos locales, grupos médicos, farmacias, hospitales y otros proveedores para brindar servicios a los inscritos. Nosotros pagamos a los proveedores de la siguiente manera: Honorarios por servicios - Esto significa que reembolsamos al proveedor después de cada servicio o consulta. Este sistema incluye incentivos financieros periódicos que los médicos pueden ganar por lograr medidas de calidad establecidas, como el Conjunto de datos e información para medir la efectividad de la atención médica (Healthcare Effectiveness Data and Information Set, HEDIS). Tarifa por día - Esta es una tarifa establecida que pagamos a los hospitales participantes por día. Nosotros negociamos las tarifas con los hospitales y médicos fuera del condado de San Joaquín que proporcionan servicios de emergencia u otras remisiones. Cualquier inscrito que quiera más información sobre nuestra metodología de reembolso puede solicitar una divulgación completa a Servicio al Cliente al ; (209) (TTY/TTD). Voluntades de atención médica anticipada Las voluntades de atención médica anticipada le ayudan a tomar decisiones de atención médica por usted mismo ahora, en caso de que no pueda hablar por usted mismo en el futuro. Puede utilizar una voluntad de atención médica anticipada para determinar quién desea que hable por usted y qué clase de tratamiento desea. En California, la parte de una instrucción anticipada que puede usar para nombrar a un agente para que tome decisiones de asistencia médica se llama Poder notarial para asistencia médica. La parte donde expresa qué desea que se haga se denomina Instrucción de atención médica individual. Pregúntele a su médico, enfermera, trabajador social o proveedor de asistencia médica para obtener más información para usted. Puede hacer que un abogado escriba una directiva anticipada por usted o puede completar una directiva anticipada al llenar los espacios en blanco de un formulario. Para obtener más información acerca de las voluntades de atención médica anticipada, llame al Departamento de servicios de atención médica (Department of Health Care Services) al (916) para obtener un folleto gratuito, o llame a Servicio al Cliente al: ; (209) (TTY/TTD). Llame a Servicio al Cliente para recibir información respecto a cualquier cambio a la ley. La información reflejará cualquier cambio a la ley estatal respecto a las voluntades de atención médica anticipada tan pronto como sea posible, pero a más tardar 60 días después de la fecha de entrada en vigencia del cambio. Políticas y procedimientos del Programa de salud de bajos ingresos (LIHP) Usted puede solicitar una copia de las Políticas y procedimientos clínicos y administrativos del Programa de salud de bajos ingresos (LIHP) del Condado de San Joaquín contactando a la Administración al (209) Notificación de derechos El LIHP debe notificarle de cualquier cambio importante en sus derechos al menos 30 días antes de la fecha prevista de entrada en vigencia del cambio. 8

9 Contactos del Programa de Salud de Bajos Ingresos (LIHP). Departamento de Asistencia Financiera Médica (Medical Financial Assistance Department) (209) Servicio al Cliente ; (209) (TTY/TTD) Administración (209)