EXPERIENCIAS EN NUTRICIÓN INFANTIL. CASO CLÍNICO

Transcripción

1 EXPERIENCIAS EN NUTRICIÓN INFANTIL. CASO CLÍNICO Dr. Luis Carlos Blesa Baviera Pediatra EAP CS Valencia Serrería II Valencia, 09-Marzo-2013 AVANCES EN NUTRICIÓN INFANTIL

2 Caso clínico. Anamnesis Lactante varón de 18 meses, que presenta en los últimos seis meses anorexia progresiva cualitativa y cuantitativa, sin sintomatología digestiva ni general de alarma. No refieren vómitos y las deposiciones son normales (1-2 veces al día, consistencia generalmente blanda, formes), sin cambios respecto a las previas al inicio del problema. Ha presentados en este tiempo cinco procesos infecciosos intercurrentes: cuatro catarrales, tres de ellos febriles, uno de los cuales (bronquitis de evolución tórpida) precisó tratamiento antibiótico, y un quinto etiquetado de viriasis febril no filiada.

3 Caso clínico. Antecedentes PERSONALES: Nacido a término, sin antecedentes perinatales relevantes. PN = g; TN = 52 cm; PcN = 35,5 cm. Hitos de desarrollo psicomotor en tiempos adecuados. FAMILIARES: Es el 2º de dos hermanos. Padres sanos de constituciones medianas. Hermano mayor 4 años con ependimoma reciente. PSICOSOCIALES: El problema parece temporalmente relacionado con el inicio de la guardería, pero no come en la misma. Gran angustia familiar, a la preocupación por el tumor SNC del hermano mayor, que ha precisado mucha atención por parte de la familia, se une la provocada por el rechazo de la alimentación de nuestro caso.

4 Caso clínico. Historia dietética y alimentación actual LM 6 meses (4 exclusiva), alimentación complementaria iniciada al 5º mes, con incorporación progresiva de alimentos según pauta habitual. Continúa con fórmula de continuación (FC) como aporte lácteo, resistencia a sólidos, la mayoría del aporte en forma de triturados o líquidos. Ingesta actual: 3 biberones de FC, entre 60 y 180 cc por toma (120 cc por término medio), correctamente preparados, a los que se añaden 3 cacitos de cereales por biberón; aporte calórico calculado 390 Kcal (360 cc de FC [= 245 kcal] + 36 g de cereales [=144 kcal]). 1 papilla de carne o pescado con verduras, casera o comercial, de la cual toma 120 cc por término medio; aporte calórico calculado 130 kcal. Y un derivado lácteo, generalmente yogur, aporte calórico calculado 75 kcal; o bien un potito comercial de frutas de 130 g, aporte calórico calculado 120 kcal.

5 Caso clínico. Acto de alimentación La alimentación es generalmente dada por la madre pero, si no está disponible, por la abuela materna. Nunca come por sí solo ni con otros niños o miembros de la familia, pues requiere toda la atención. Las tomas suelen ser conflictivas y prolongadas (1 hora de media), muchas veces a la fuerza y/o con innumerables distracciones. A veces se le ofrecen diferentes alimentos en la misma toma. La familia ha intentado estas y otras estrategias para aumentar la ingesta, pero sin resultados.

6 Caso clínico. Exploración física y somatometría Exploración general y por aparatos sin hallazgos contributorios salvo delgadez, sin signos carenciales ni de desnutrición. Somatometría actual: Peso = 9,8 kg (p3-10); Talla = 81,5 cm (p50); Perímetro craneal = 49,5 cm (p75-90). Somatometría previa: Se trasladan los datos previos a las curvas de peso y talla sobre patrones percentilados de referencia en niños varones de 0-2 años de la Fundación Orbegozo (2004).

7 Caso clínico. Somatometríapeso Se evidencia estancamiento ponderal en últimos 6 meses, pasando de p25 (12 m) a p3-10 actual (18 m).

8 Caso clínico. Somatometríatalla Leve descenso de la talla, pasando del p75 (12 m) al p50 actual (18 m).

9 Caso clínico. Aproximación diagnóstica (1) En la historia clínica destacamos, en primer lugar: una anorexia prolongada en el tiempo (6 meses), sin sintomatología digestiva de alarma ni datos que sugieran sea secundaria a otra patología orgánica, procesos infecciosos intercurrentes frecuentes típicos de la edad, sin gravedad significativa, agudizados por la entrada a guardería, y la ausencia de otros datos relevantes en los antecedentes personales o familiares paternos. Sin embargo, existen datos psicosociales y del hermano mayor a tener muy en cuenta. La encuesta dietética nos informa de una alimentación deficiente poco variada y escasa, más propia de un lactante pequeño, resultando hipocalórica para su peso y edad ( Kcal/día = kcal/kg/d; requerimientos energéticos estimados para su edad y sexo de 82,4 kcal/kg/d según la OMS (1) o de kcal/d según la Food and Nutrition Board (2) ). (1) Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert consultation. FAO Food and Nutrition Technical Reports Series 1. Human energy requirements. Rome; (2) Food and Nutrition Board: Dietary references intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. The National Academy Press. Washington DC; 2002.

10 Caso clínico. Aproximación diagnóstica (2) Exploración física anodina. Las curvas somatométricasdinámicas nos informan de un estancamiento ponderal en los últimos 6 meses, pasando del p25 al p3-10 actual, y un leve descenso de la talla, pasando del p75 al p50 actual. Valoración nutricional: Con diversos datos obtenidos de las gráficas percentiladas de referencia (Peso actual = 9,8 kg; Talla actual = 81,5 cm; p50 de peso para 18 meses = 11,5 kg; p50de talla para 18 meses = 81 cm; Edad en que la talla actual (=81,5 cm) es p50de talla = 19 meses; y p50de peso para 19 meses = 11,7 kg), podemos obtener unos índices nutricionales que nos permitirán verificar y catalogar la malnutrición, independientemente de la causa que la haya producido, en nuestro caso leve-moderada y sugestiva de curso agudo sin afectación estatural-. Relación peso/talla p3 (Desnutrición leve-moderada) Porcentaje de peso para la talla en p50 = (9,8/ 11,7) x 100 = 83,76% (Desnutrición leve) Porcentaje de talla para la edad =(81,5/ 81) x 100 = 100,62% (Normal) Índice nutricional de Shukla=[(9,8/ 81,5) / (11,5/ 81] x 100 = 84,69% (Desnutrición leve-moderada).

11 Cálculo de índices nutricionales (1) Peso = 9,8 kg Talla = 81,5 cm Relación peso/talla p3

12 81, ,5 9,8 11,7 Cálculo de índices nutricionales (2) *Somatometrías: Edad = 18 meses; Peso = 9,8 kg; Talla = 81,5 cm; p50 de peso para 18 meses = 11,5 kg; p50 de talla para 18 meses = 81 cm; Edad en que 81,5 cm es p50 de talla = 19 meses; p50 de peso para 19 meses = 11,7 kg. *Porcentaje de peso para la talla en p50= (peso real / peso en p50 para la talla en p50) x100 = (9,8/11,7) x100 = 83,76% (MN leve). *Porcentaje de talla para la edad = (talla real / talla en p50 para la edad) x100 = (81,5/81) x100 = 100,62% (Normal). *Índice de Shukla = (peso real / talla real) /(peso en p50 para su edad / talla en p50 para su edad) = (9,8/81.5) /(11.5/81) = 84,69% (MN levemoderada). 12

13 Caso clínico. Manejo inicial Se solicita analítica de sangre (hemograma, bioquímica, estudio del hierro, estudio tiroideo, cuantificación de inmunoglobulinas y serología celíaca), sistemático de orina y test del sudor. Se interviene en la dinámica familiar, corrigiendo los hábitos inadecuados y prescribiendo pautas de alimentación correctas; se recomienda coma en la guardería. Se remite para apoyo psicológico especializado. Se pauta suplementación nutricional: Pediasure drink1 botellín diario de 200 ml, equivalente a 202 kcal, a repartir en 1-2 tomas, a ser posible como complemento tras alimentación natural.

14 Caso clínico. Aproximación diagnóstica (3) Las exploraciones complementarias presentan resultados dentro de la normalidad, a excepción de mínimas alteraciones biológicas inespecíficas (aumentos leves de GOT y LDH, y sideremia por debajo de valores de referencia). A destacar la negatividad de la serología celíaca y del test del sudor, así como la normalidad actual de los parámetros analíticos nutricionales, a excepción de la prealbúmina en límite inferior del rango normal de referencia.

15 Caso clínico. Aproximación diagnóstica (3) Con las aportaciones previas y los resultados de las exploraciones complementarias anteriores, nuestra impresión diagnóstica es de una falta de medro no orgánica, con probables condicionantes psicosociales y familiares que han originado un trastorno conductual de la alimentación, al que se suma una alta frecuencia deinfecciones intercurrentes, y que han producido, secundariamente a la ingesta deficiente, una desnutrición leve.

16 Caso clínico. Evolución Tras valoración por Psicología Infantil se confirma trastorno conductual y se dan pautas de comportamiento a seguir por la familia. Continúan procesos infecciosos intercurrentes que complican la evolución, incluida bronconeumonía 1 mes después con ingreso hospitalario en el que la ingesta es prácticamente nula. Analítica de control realizada a los 6 meses, pues persiste ingesta en límites, nuevamente sin alteraciones significativas. 12 meses después, mejoría clara de los hábitos alimentarios (come variado, incluso en ocasiones solo sin ayuda) con dificultad en conseguir cantidad adecuada, pero que se soslaya con suplementación nutricional (toma una unidad de suplemento cada 1-2 días, en función de la ingesta). Disminución clara de la ansiedad familiar, a la que se une la evolución favorable del proceso tumoral del hermano mayor, y de los episodios infecciosos con la llegada de la primavera y el verano. La evolución ponderoestatural ha sido favorable con recuperación parcial de percentiles (a los 2 años y medio presenta peso en p25 y talla en p50-75).

17 Caso clínico. Somatometría final Intervención conductual y nutricional Intervención conductual y nutricional

18 Caso clínico. Discusión (1) En nuestro medio, las infecciones banales de repetición son probablemente la causa más frecuente de una mala ganancia ponderal en niños pequeños que no presentan una enfermedad orgánica asociada. En los episodios infecciosos se produce una disminución de la ingesta y un aumento del catabolismo; si los episodios son frecuentes, no permiten una adecuada recuperación ponderal entre los mismos. En nuestro caso se une además una mala dinámica familiar por situación estresante asociada. Ambos hechos conducen a la familia a realizar actitudes incorrectas frente a la alimentación que, en muchas ocasiones, empeoran más la resolución del problema.

19 Caso clínico. Discusión (2) La baja ingesta mantenida, con la consiguiente disminución del aporte calórico y/o de los micronutrientes, puede conllevar una desnutrición asociada con disminución del crecimiento. Por lo expuesto anteriormente, la terapia debe basarse en Por lo expuesto anteriormente, la terapia debe basarse en una información adecuada del problema, una corrección de los hábitos incorrectos con modificación de la conducta alimentaria, una intervención nutricional consistente en pautas correctas de alimentación y, en los casos con desnutrición o potencial riesgo nutricional, la suplementación nutricional adecuada.

20 Caso clínico. Conclusiones La somatometríadinámica nos es de mucha utilidad para la valoración del crecimiento. En ocasiones, determinados índices nutricionales pueden objetivarnos la magnitud del problema y servir de medida de los progresos obtenidos. Recordar la frecuencia e importancia de los trastornos conductuales y de la relevancia del ámbito sociofamiliar. A menudo la suplementaciónnutricional sirve no sólo para aumentar el aporte alimentario sino para rebajar la preocupación familiar.