NUESTRA EXPERIENCIA EN LA REPARACIÓN DEL CISTOCELE CON MALLA DE POLIPROPILENO.

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1 391 Urología General Arch. Esp. Urol., 57, 4 ( ), 2004 NUESTRA EXPERIENCIA EN LA REPARACIÓN DEL CISTOCELE CON MALLA DE POLIPROPILENO. Alberto Borrell Palanca, Francisco Chicote Pérez, José Antonio Queipo Zaragoza, Juan Francisco Beltran Meseguer, Jesús Esteve Claramunt y Francisco Pastor Sempere. Servicio de Urología. Hospital de Sagunto. Valencia. España. Resumen.- OBJETIVO: Valorar la eficacia de la malla de polipropileno recortada en forma de T y compuesta por una zona circular (que reparará el cistocele)y una prolongación anterior (que nos hará la función de cabestrillo sin tensión) para el tratamiento conjunto del cistocele y de la incontinencia urinaria. MÉTODOS: estudio retrospectivo que incluye a 31 mujeres intervenidas en nuestro servicio con malla por cistocele con o sin incontinencia. La edad media de las pacientes fue de 62.3 años (rango: 55-72). Todas fueron multíparas. El número de partos osciló entre 1 y 4. El tiempo medio de seguimiento fue de 23.5 meses (r= 12 a 29 meses). El 80% presentaban cistocele grado III y el 20% grado IV. 28 pacientes (90.3%) presentaban incontinencia urinaria y 3 (9.67%) urgencia sin incontinencia. A 16 de ellas se les había practicado previamente una histerectomía y otras 6 tenían cirugía previa por incontinencia urinaria (2 Raz y 4 Burch). 11 pacientes (33.6%) precisaron una técnica combinada en el mismo acto quirúrgico: a 4 pacientes se asoció histerectomía vaginal y a 7 pacientes se asoció colporrafia posterior con malla por rectocele grado 3 sintomático. Correspondencia Alberto Borrell Palanca C/ Mayor 36, 2º, 2ª Tavernes de Valldigna. Valencia. (España) borell_alb@gva.es Trabajo recibido: 14 de noviembre 2003 RESULTADOS: Ninguna paciente presentó recurrencia del cele, una paciente precisó cateterismo intermitente durante 3 meses, 3 sufrieron IU de urgencia de novo (con buena respuesta a anticolinérgicos). Una paciente empeoró su cuadro de IUE resolviéndose con la colocación de un sling suburetral y otra presentó sangrado vaginal prolongado en el postoperatorio, precisando transfusión sanguínea y posteriormente erosión de la pared vaginal por la malla (siendo reintervenida recortando la malla). 3 pacientes aquejaron molestias coitales que desaparecieron tras una media de 3 meses. No se presentaron otras complicaciones intra ni postoperatorias reseñables CONCLUSIONES: La malla de polipropileno asociada a cabestrillo es un tratamiento efectivo para la reparación de cistocele con o sin IUE aunque se requieren estudios a largo plazo y con mayor número de pacientes para validar la técnica. Palabras clave: Incontinencia urinaria. Cistocele. Malla. Summary.- OBJECTIVES: To evaluate the efficacy of the polypropilene mesh shaped in a T, with a circular area (to repair the cystocele) and an anterior extension (to function as a tension free sling), for the combined treatment of cystocele and urinary incontinence. METHODS: Retrospective study including 31 female patients with cystocele, with or without urinary incontinence, undergoing mesh repair. Mean age was 62.3 yr. (range 55-72). All patients were multiparous. Number of childbirths varied between 1 and 4. Mean follow-up was 23.5 months (range 12 to 29 months). 80% had grade III cystocele and 20% grade IV. 28 patients

2 392 A. Borrell Palanca, F. Chicote Pérez, J. A. Queipo Zaragoza y cols. (90.3%) presented with urinary incontinence and 3 (9.67%) urgency without incontinence. 16 patients had previously undergone hysterectomy and another 6 surgery for urinary incontinence (2 Raz and 4 Burch operations). 11 patients (33.6%) needed a combination technique in the same operation: associated vaginal hysterectomy in 4 patients and posterior mesh colporrhaphy for grade III symptomatic rectocele in 7 patients. RESULTS: No patient had prolapse recurrence, 1 patient needed clean intermittent catheterizations for 3 months, and 3 suffered de novo urgency (with good response to anticolinergic drugs). The worsening of stress urinary incontinence (SUI) in one patient was solved by suburethral sling insertion; another patient who had prolonged postoperative vaginal bleeding requiring blood transfusions and subsequent mesh erosion of the vaginal wall (she underwent re-operation to cut off the mesh). 3 patients complained of intercourse discomfort which disappeared after an average of 3 months. No other remarkable intra or postoperative complications appeared. CONCLUSIONS: The polypropilene mesh associated with a sling is an effective treatment to repair cystocele with or without SUI, although long-term studies with a greater number of patients are required to validate the technique. Keywords: Urinary incontinence. Cystocele. Mesh. INTRODUCCIÓN El prolapso de la pared vaginal anterior es el tipo más frecuente de prolapso pélvico. Éste abarca desde la simple hipermotilidad uretral al cistocele grado IV. Aunque habitualmente se asocia a incontinencia, no existe una correlación directa entre la posición anatómica de la vejiga y la continencia. Existen varios tipos de abordajes transvaginales para el tratamiento del cistocele con incontinencia que incluyen: la colporrafia anterior (1) y sus variantes, los procedimientos de suspensión con aguja (2-4) y el sling de pared anterior descrito por Raz (5) entre otros. Describimos una intervención transvaginal para la reconstrucción del segmento anterior del suelo pélvico mediante el uso de una malla de polipropileno (Prolene ). Se supone que la causa primaria del prolapso de las vísceras pélvicas es la diástasis del elevador del ano y la debilidad del tejido conectivo que lo une a las paredes laterales de la vagina. Hasta hace poco la mayoría de los procedimientos utilizados para reestablecer el descenso de los órganos pélvicos en la cavidad pélvica contrarrestan el efecto pero no la causa subyacente del prolapso de ahí la alta tasa de fracasos. Con la técnica que presentamos corregimos el prolapso colocando la vejiga en su lugar anatómico y a la vez tratamos o prevenimos la incontinencia mediante la colocación de una malla de prolene recortada en dos partes: un óvalo central que servirá de soporte para el prolapso y una prolongación transversa anterior que nos hará la función de cabestrillo suburetral sin tensión (refuerzo funcional de los ligamentos pubouretrales y uretropélvicos, asegurando una adecuada fijación del tercio medio de la uretra al pubis y simultáneamente reforzar la hamaca vaginal suburetral y su conexión con los músculos pubocoxígeos) (6). Debido al tamaño de la malla y a su adecuada fijación vamos a reducir tanto el cistocele lateral por fracaso del arco tendinoso del obturador y del ligamento vesicopelvico como el cistocele central provocado por deterioro de la fascia perivesical. MATERIAL y METODOS Desde Abril del 2001 a Octubre del 2002 hemos practicado en nuestro servicio 33 intervenciones con malla. Las pacientes fueron incluidas en un estudio retrospectivo del que retiramos 2 por un tiempo de seguimiento corto. La edad media de las pacientes fue de 62.3 años (rango: 55-79). Todas fueron multíparas. El número de partos osciló entre 1 y 4. El tiempo medio de seguimiento fue de 23.5 meses con un rango de 12 a 29 meses. 25 (80%) mujeres presentaron cistocele grado III y 6 (20%) cistocele grado IV. 28 (90.3%) pacientes presentaron, asociado al cistocele, IU (siendo 7 de ellas IU mixta). 3 pacientes presentaban urgencia sin incontinencia. A 16 de ellas se les había practicado previamente una histerectomía y otras 6 tenían cirugía previa por incontinencia urinaria (2 Raz y 4 Burch). 11 pacientes precisaron una técnica combinada en el mismo acto quirúrgico: a 4 pacientes se asoció histerectomía vaginal y a 7 pacientes se asoció colporrafia posterior con malla por rectocele grado 3 sintomático (Tabla I) Evaluación preoperatoria: En la evaluación preoperatoria de las pacientes consideramos: Exploración física general y ginecológica. IUE y sospecha de inestabilidad del detrusor

3 NUESTRA EXPERIENCIA EN LA REPARACIÓN DEL CISTOCELE CON MALLA DE POLIPROPILENO. 393 TABLA I. CASUÍSTICA n= 33 (retirada: 2=31) Edad media: 62.3 años (r= 55-79) Paridad: nulípara: 0. multíparas: 31. Partos: (1-4) Seguimiento: 23.5 meses (r=12-29) Grado de cistocele; III: 25 (80%) IV: 6 (20%) Incontinencia urinaria: 28 pacs. (90.3%) IUE: 21 7: IU mixta Urgencia sin incontinencia : 3 pacs. (9.67%) Histerectomía: 16 pacs. (51.6%) Cirugía previa de IU: 6 pacs. (20%) Raz: 2 Burch: 4 Técnica combinada: 11 pacs. Histerectomía vaginal: 4 Colporrafia posterior: 7 FIGURA 1: Disección y movilización amplia de la pared vaginal hasta lograr una buena visualización del hiato urogenital. (Clasificación de Ingelmann para los grados de IUE) (7) Presencia de prolapsos asociados (rectocele, enterocele y prolapso uterino) Ecografía abdomino pélvica. Urinocultivo. Todo ello nos ayudará a evitar errores en el diagnóstico y tratamiento entendiendo el problema como un fracaso del suelo pélvico. Así conseguiremos no añadir problemas postoperatorios a corto y medio plazo como son: la aparición de urgencia de novo o de otros prolapsos que habían pasado desapercibidos como rectoceles, enteroceles o prolapso uterinos. Técnica quirúrgica. La intervención se hace bajo raquianestesia, profilaxis antibiótica con Amoxicilina-clavulámico y profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular. La paciente es colocada en la mesa de operaciones como para un abordaje vaginal. Tras practicar una incisión longitudinal en la línea media de la pared vaginal anterior (desde el tercio medio de la uretra a cuello uterino), se procede a una disección cuidadosa del cistocele (Figura 1) con identificación de los ligamentos vesicopelvicos y cardinales. El cistocele debe ser completamente liberado hasta obtener una buena visión del hiato urogenital. Se procede a medir con una regla estéril el tamaño de la malla necesaria, la cual estará en relación con el hiato que se presente. La malla de prolene se corta con tijera en forma de T, con una prolongación anterior de 2 cm de ancho y longitud variable dependiendo del grosor de la paciente que nos servirá de sling uretral sin tensión (Figura 2a). El resto de la malla se recorta en forma de óvalo (Figura 2b) dependiendo de las dimensiones del hiato. Posteriormente se pasan dos suturas de prolene por los estremos del sling. Tras practicar dos pequeñas incisiones suprapúbicas se introduce la aguja de enhebrar hilos y se saca, con control digital, por vagina por los espacios parauretrales. Posteriormente se le harán pasar por los orificios de las agujas las dos suturas de prolene que previamente se habían suturado a los extremos en T de la malla y se transfieren a posición suprapúbica donde se referencian sin atar. A continuación se practica cistoscopia para comprobar la ausencia de lesiones transfixivas en vejiga o uretra El óvalo de la malla se introduce en el hiato y se fija con dos suturas de Poliglicólico a los ligamentos vésico pélvicos y con una o dos suturas al ligamento cardinal o a la cicatriz si ha habido histerectomía previa (Figura 2 y 3). Un punto importante es evitar la formación de pliegues en la malla que podrían ocasionar

4 394 A. Borrell Palanca, F. Chicote Pérez, J. A. Queipo Zaragoza y cols. FIGURA 2: Imagen esquemática de la colocación de la malla. Puede observarse la forma de la malla recortada en forma de T con su prolongación anterior (A) que nos va a servir de cabestrillo suburetral y el óvalo central (B) que nos servirá de soporte para el prolapso. posteriormente erosiones en la pared vaginal. El sling se deja sin tensión en 1/3 medio de uretra atando ambos extremos abdominales de las suturas de prolene. Los bordes vaginales son suturados con Poliglicólico de 3 ceros (precisándose en ocasiones recortar borde de vagina), aunque siempre se tiene en cuenta en no reducir excesivamente la capacidad de la vagina y nunca se debe cerrar con tensión RESULTADOS En estas pacientes el tiempo medio de retirada de sonda fue de 2.6 días y el tiempo medio de estancia hospitalaria fue de 3.4 días (aunque nuestra tendencia es remitir a la paciente el mismo día de la retirada de la sonda tras comprobar ausencia de residuos altos). En pacientes sometidas a tratamientos combinados los tiempos fueron sensiblemente superiores. Para valorar los resultados tuvimos en cuenta, por un lado la recurrencia o no del cistocele y por otro lado su continencia y bienestar para lo que utilizamos un test objetivo y otro subjetivo: 1. TEST DE LA COMPRESA: la paciente se cambia de compresa cada 6 horas durante 24 horas y son pesadas antes y después de ser usadas (1 gr. equivale a un ml.) indicándole que reproduzca las condiciones en que la paciente perdía la orina con una ingesta de líquidos adecuada. Mouristen (8) correlaciona esta prueba objetiva con una valoración subjetiva; continentes:< de 5 gr., incontinencia leve: 5-40 gr., incontinencia moderada: gr. e incontinencia severa: >80 gr. 2. CUESTIONARIO DE MALESTAR UROGENITAL DE UEBERSAX (forma corta) (9). Se trata de un cuestionario estandarizado autoadministrado. Las pacientes respondieron a 6 preguntas referentes a su grado de malestar por: frecuencia miccional, escapes (por urgencia o por esfuerzos), pérdidas de gotas, dificultad para vaciar la vejiga y molestias en hipogastrio o área genital (incluyendo molestias coitales), respondiendo de 0 a 3 (0= no le molesta nada; 3= molestia grave) (Tabla II). La suma de la puntuación cruda se pasó a escala de 100 puntos, de forma que con una puntuación de menos de 30% se definió como una alta tasa de satisfacción. Criterios de curación: Prueba de esfuerzo negativa y test de la compresa en 24 h. <10 gr. Cuestionario de Uebersax <30%. Criterio de mejoría: Reducción significativa de la pérdida de orina (<15-20 gr.). Cuestionario de Uebersax 30%-60% Criterio de fracaso: Resto de las pacientes. Ninguna paciente presentó recurrencia del cele, ni aparición de otros celes, una paciente presentó retención urinaria que se resolvió tras 3 meses de cateterismo intermitente, una paciente empeoró su cuadro de IUE resolviéndose con la colocación de un sling subu-

5 NUESTRA EXPERIENCIA EN LA REPARACIÓN DEL CISTOCELE CON MALLA DE POLIPROPILENO. 395 CUESTIONARIO DE MALESTAR UROGENITAL DE UEBERSAX (forma corta) Frecuencia Pérdidas con esfuerzo Pérdidas con la urgencia Pérdida de gotas Dificultad para orinar Molestias hipogástricas, genitales y coitales TABLA II FIGURA 3: Esquema del resultado final, donde se aprecia la posición de la malla en relación con el tercio medio de la uretra y el cistocele reducido. retral, 3 sufrieron IU de urgencia de novo (con buena respuesta a anticolinérgicos) y otra presentó sangrado vaginal prolongado en el postoperatorio, precisando transfusión sanguínea. La misma paciente sufrió posteriormente erosión de la pared vaginal por la malla (siendo reintervenida recortando la parte de malla que erosionaba). 3 pacientes aquejaron molestias coitales que desaparecieron tras una media de 5 meses. No se presentaron otras complicaciones intra ni postoperatorias reseñables Según los criterios anteriormente mencionados, 28 pacientes quedaron completamente curadas, 2 de ellas mejoraron significativamente y 1 fue fracaso, lo cual supone una tasa de curación del 90.3%. La paciente considerada como fracaso, fue sometida a tratamiento combinado (resolución de enterocele con malla). En el cuestionario de malestar Urogenital hicimos especial hincapié en las molestias coitales. De las pacientes intervenidas, 18 (58%) mantenían actividad sexual y de ella 3 aquejaban molestias coitales: 1 de ellas por erosión de la malla (resolviéndose tras la intervención) y las otras 2 tenían asociada cirugia del rectocele-enterocele. Estas molestias desaparecieron tras una media de 5 meses. DISCUSION. Durante muchos años, el tratamiento de elección del cistocele ha sido la colporrafia anterior asociada o no a la plicatura de Kelly (1). Esta intervención asegura el pliegue de la fascia endopélvica y del cuello de la vejiga cerrando el defecto central. No obstante, la tasa de fracasos es del 50%. En caso de suelo pélvico normal, los cambios de presión intraabdominal son transmitidos a la uretra y vejiga por lo que todo esfuerzo para reestablecer un suelo pélvico fuerte y firme debe tener en cuenta que con frecuencia existe un déficit generalizado de los ligamentos y las fascias, los cuales contribuyen a empeorar el defecto (10). Por lo tanto, el uso de una malla es útil ya que evita el mayor riesgo de este tipo de cirugía: el utilizar unos ligamentos y fascias que ya tienen un importante déficit de tejido conectivo y que han sido las responsables del prolapso previo. Así pues la malla que es colocada sin tensión cubriendo el hiato urogenital y tercio medio de uretra ofrece un soporte consistente que contrarresta los incrementos de presión intraabdominal. Por otro lado, el uso de material heterólogo en el cuerpo humano provoca problemas de biocompatibilidad y complicaciones como infecciones o erosión (11), no obstante la experiencia que disponemos en resultados a largo plazo para la reparación de la hernia inguinal y el uso de la TVT (12) han confirmado su seguridad y duración de los resultados. Ya que la malla es mayor que el cistocele y es fijada a los ligamentos vesicopelvicos y cardinales, no existen diferencias para tratar el cistocele por defecto

6 396 A. Borrell Palanca, F. Chicote Pérez, J. A. Queipo Zaragoza y cols. central que por defecto lateral. No obstante pensamos que la fibrosis inducida por la malla es suficiente para conseguir un refuerzo seguro para las estructuras pelvianas; siguiendo este criterio, en las últimas pacientes (no incluidas en esta serie por un seguimiento excesivamente corto) hemos realizado la intervención sin fijar el óvalo no evidenciando diferencias en los resultados aunque se encuentran pendientes de confirmar en posteriores estudios. En definitiva, la malla funcionaría como un amplio cabestrillo sin tensión que sirve de soporte a todo el cistocele, cuello vesical y uretra. Otro importante aspecto, ya mencionado, de este tipo de técnicas que permanece sin aclarar es la evolución de la fibrosis ocasionada por la malla (13), no obstante y hasta la actualidad, en nuestra serie y en la de otros autores (13-15) no se han descrito ureterohidronefrosis o cualquier otra complicación derivada de una posible fibrosis pélvica. En nuestro medio, Romero (16) presenta una amplia serie de pacientes sometidas a tratamiento integral de variadas alteraciones del suelo pélvico con muy buenos resultados a largo plazo, de forma que las pacientes que tenían asociada incontinencia urinaria de esfuerzo a fracaso del compartimento anterior el procedimiento realizado fue la colocación de un sling de malla de prolene en uretra proximal por delante del cuello pélvico y, de forma separada, para la reparación del cistocele colocaba otra malla. Pensamos que con nuestra malla recortada en forma de T simplificamos de manera notable el procedimiento. En nuestra serie solo hemos tenido un caso de erosión de la pared vaginal por la malla en una paciente que presentó en el postoperatorio inmediato un sangrado vaginal prolongado. Otros autores (13)(15) describen esta misma complicación y sugieren como posible causa un error técnico tal como dejar pliegues en la malla, este último punto no ha podido ser demostrado en nuestra casuística. CONCLUSIONES Aunque existen muchas técnica quirúrgicas para el tratamiento del cistocele, no todas ellas ofrecen buenos resultados a largo plazo. Pensamos que nuestra técnica, colocando una malla de prolene asociada a cabestrillo es un tratamiento efectivo para la reparación de cistocele con o sin IUE con baja morbilidad y alta tasa de curación y satisfacción aunque se requieren estudios a largo plazo y con mayor número de pacientes para validar la técnica. BIBLIOGRAFIA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) *5. *6. 7. *8. *9. ** *12. **13. **14. **15. *16. 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Urol. 161, MORGAN, J.F.; FARROW, G.A.; STEWART, F.F.: The Marlex sling for the treatment of recurrent stress incontinence: a 16 years review. Am. L. Obstet. Gynecol. 152, ROMERO MAROTO, J.; PRIETO CHAPARRO, L.; LÓPEZ LÓPEZ, C. y cols.: El sling de malla de prolene en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Tratamiento integral de las alteraciones del suelo pélvico. Resultados a largo plazo. Arch. Esp. Urol., 55, 9, 1057, 2002.