Relajación del piso pélvico

Transcripción

1 Relajación del piso pélvico Anatomía del piso pélvico Principal soporte para las estructuras pélvicas: uretra, vejiga, vagina y recto. Conformado por músculos, ligamentos y tejido aponeurótico. Es como el piso de todo el abdomen. El piso pélvico está conformado por: Diafragma pélvico Diafragma urogenital Tabique vesicovaginal y rectovaginal Músculos que conforman el piso pélvico 1. Músculos elevadores del ano M. Ileococcígeo M. Pubococcígeo M. Puborectal 2. Músculo coccígeo Diafragma urogenital Conformado por: Aponeurosis endopélvica M. isquiocavernoso M. bulboesponjoso M. perineal transverso Todas estas estructuras van a contener la vagina, el útero, la vejiga y la uretra. 1

2 Todas las partes de los diafragmas músculo-aponeuróticos se fijan en el cuerpo perineal directa o indirectamente a manera de los rayos de una rueda de bicicleta y se encuentran entrelazadas y sobrepuestas entre sí. No son fijas sino que se mueven una sobre otra. Es decir, le confiere al diafragma cierta movilidad. Magnitud del problema 50% de las mujeres presentan cierto grado de prolapso Sólo el 10% ocupan tx quirúrgico En U.S.A por año se realizan cerca de procedimientos para corregir estos problemas De ellos son histerectomías vaginales En el HCG se hacen cerca de 3 cirugías mayores por día y de esas 1-2 son cirugías de este tipo. Entonces un 40-60% de las cirugías que se hacen son por problemas del piso pélvico. 2 Factores Predisponentes Embarazo: a mayor número de embarazos mayor riesgo, en especial si fueron partos vaginales Menopausia: por la relajación y pérdida del tono músculo-aponeurótico Parto: a mayor número de partos mayor riesgo, sobre todo si fueron partos distócicos, si requirieron episiotomía porque a veces no suturan bien: suturan piel y tejido celular subcutáneo pero dejan músculos sin reparar. Partos con fórceps que producen desgarros a nivel del diafragma. Constipación: pacientes que pasan pujando. Obesidad: porque todo el peso de la pancita, más los órganos abdominales, están sostenidos por el piso pélvico. A mayor obesidad mayor peso sobre el piso pélvico. Enfermedad torácica crónica: EPOC, tosedoras crónicas. Pacientes que levantan objetos pesados: esta fuerza involucrar pujar y hacer fuerza abdominal y repercute sobre el piso pélvico. Ascitis Actividad sexual violenta: puede producir desgarros Tracción del cuello en forma excesiva: en ciertos procedimientos se flexiona más de la cuenta el cuello uterino y se van produciendo desgarros de los ligamentos que sostienen el útero.

3 Post-cirugía: luego de quitar el útero la cúpula vaginal va a estar sostenida por los ligamentos útero-sacros y cardinales. Si no se reparan adecuadamente estos ligamentos la vagina queda suelta y hay mayor probabilidad de que se venga. Tabaquismo: por la deficiencia metabólica y la producción de tos crónica. Actividad física: si levantan pesado. Clasificación del defecto Defecto de la pared vaginal anterior Cistocele Uretrocele Prolapso uterino Prolapso de cúpula Enterocele Grado 1: apenas hay un pequeño descenso de las estructuras vagina y vejiga-, no llegan al himen. Grado 2: ya se sobrepasa el nivel anterior pero todavía no se sobrepasa el himen. Grado 3: ya se sobrepasa el himen Grado 4: ya hay un franco prolapso y se sobrepasa completamente el himen. Defecto de la pared vaginal posterior Rectocele 3 Examen Físico Paciente se explora en posición de litotomía dorsal Se utiliza un espéculo de Sims o sólo una valva posterior Se evalúa el sostén pélvico al máximo pujo y cada compartimento por separado Se visualiza una línea imaginaria, el eje medio vaginal

4 Por lo general lo que se hace es utilizar el espéculo completo, con las 2 valvas, se mete, se abre. No se vería mayor defecto porque se estaría sosteniendo con el espéculo tanto el techo vaginal como el vesical. Algunas veces al rotar el espéculo se puede ver parte del defecto ya sea del techo o del piso o un uterocele, por ejemplo. Lo mejor es quitarle la valva de arriba al espéculo y usarlo sólo con la de abajo porque permite ver los defectos del piso anterior. Por ejemplo, en un cistocele, el defecto no siempre es central sino que a veces pueden ser colaterales y entonces al abrir las 2 valvas en posición lateral sólo se vería el defecto central y no los colaterales. Si se le da vuelta a la valva para que quede anterior se pueden ver los defectos de la pared posterior: enterocele y rectocele. Cistocele La paciente refiere sensación de llenado vaginal: siente como una pelota en la vagina. Sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga, incontinencia de esfuerzo, polaquiuria y necesidad de oprimir la vejiga. Cuando el prolapso es muy grande, las pacientes necesitan meter el prolapso con los dedos para poder orinar. Al examen físico: presencia de masa que se abulta en la vagina y que aumenta con pujo o tos. El defecto se evidencia en la porción más proximal cuando se tiene un uretrocele. A manera de prueba se puede meter un aplicador dentro de la uretra y permite valorar si hay una hipermovilidad uretral. Normalmente hay un ángulo entre la vejiga y la uretra que permite que si la paciente hace una maniobra de Valsalva, esa presión que se genera y que se transmite a la vejiga presione la uretra y la paciente no se orine. Cuando el ángulo es inadecuado, más abierto, cuando la paciente puja no habrá una adecuada compresión de la uretra por parte de la vejiga y producirá incontinencia. También, si todo está bien pero la vejiga no tiene un piso adecuado que la sostenga habrá incontinencia. Entonces, cuando se mete el aplicador y se ve hipermovilidad es porque la vejiga no tiene un adecuado piso pélvico y cuando se pone a la paciente a pujar, va a flexionar el aplicador o inclusive se orina. Cuando el ángulo que se forma es mayor a 30º se habla de hipermovilidad uretral. Se le debe dar un soporte al piso de la uretra para que la válvula funcione correctamente y se genere la compresión de la vejiga sobre la uretra. 4 Descenso de la pared anterior de la vejiga, se relaciona con traumatismo en el parto (laceración de la fascia pubovesical), partos múltiples, fetos grande, instrumentado (uso de fórceps) y parto prolongado (produce que la fascia esté distendida durante mucho tiempo y se generen minidesgarros. Complicaciones:

5 Tratamiento Retención urinaria aguda Infección urinaria recurrente: son vejigas que no se vacían adecuadamente. Las mujeres toma(mos) mucha agua y aguantamos mucho las ganas de orinar con tal de no ir a un baño feo y a la vejiga le pasa lo que la pasa a un calzón viejo que se va estirando y luego no se recoge adecuadamente. La vejiga tiene sensores que se encargan de avisar cuando hay ganas de orinar poquito, más, más y ya no aguanto. Si se ignora este deseo la vejiga se sigue distendiendo y se forman como micro laceraciones a nivel de la pared vesical que provocan la pérdida de la capacidad de la vejiga de contraerse adecuadamente (imaginarse como las estrías que se le hacen en la pancita a las embarazadas, que después del parto les quedan flojas y pellejudas :P). Se retiene orina, no se vacía adecuadamente, y en medicina todo lo que se estanca, se pudre. Este residuo post-miccional lleva a la paciente a padecer infecciones recurrentes. Cuando hay un prolapso completo la uretra se va a acodar y produce retenciones agudas de orina. La paciente debe meterse los dedos en el prolapso y empujarlo hacia arriba para poder miccionar. Con el tiempo esto se agrava. Médico: Ejercicios de Kegel: como la misma contracción que se hace para acortar el chorro de orina (que no es conveniente hacerlo) por lo menos 10 veces/hr hasta completar 100 veces. Esa contracción de los músculos del periné va a restablecer un poquito los músculos que normalmente no utilizamos y se van aflojando. Entonces las recomendaciones que se les dan son orinar frecuentemente, no aguantar ganas de orinar y hacer los ejercicios. Desde el punto de vista sexual estos ejercicios también ayudan mucho, además de que previenen los problemas futuros de incontinencia urinaria. Por esto es que es mejor hacer los ejercicios desde jóvenes y así mantener un buen tono del piso. Acá dijo lo del ternerito Estrógenos Pesarios Quirúrgico: en casos sintomáticos, retención urinaria, infecciones recurrentes y se acompaña de incontinencia urinaria de esfuerzo. Qx: Colporrafia anterior. Se abre la mucosa vaginal, se separa de la fascia vésico-vaginal y se colocan unos puntos en U, de base ancha. Al hacer estos puntos se colapsa la fascia y da un soporte como el que da el piso pélvico a la vejiga. También está la colocación de mallas que van a sustituir la fascia vaginal. A nivel de la hipermovilidad uretral lo que se hace es abrir el espacio de Retzius entre la vejiga y el pubis, se separa la vejiga, queda la vagina abajo y se colocan unos puntos desde la cara lateral de la vagina al ligamento de Cooper que se encuentra detrás del hueso del pubis y proporciona una especie de hamaca a la uretra, asímejora la hipermovilidad uretral. Se puede también colocar una malla debajo de la uretra, que se une, más frecuentemente, al ligamento del obturador y le proporciona sostén y piso a la uretra. 5

6 Rectocele Sensación de plenitud o masa vaginal Masa que sobresale de la pared posterior de la vagina. Cuando es muy severo dificulta la evacuación fecal. Normalmente, las heces cuando vienen por el recto tienden a hacer esta curva para poder salir al ano. Si no se tiene un adecuado piso a nivel de la fascia recto-vaginal, la curva se va hacia la vagina. Muchas pacientes tienen que introducirse los dedos en la vagina, empujar el rectocele hacia abajo y que salgan las heces por el ano. Es una hernia rectovaginal ocasionada por interrupción de la fascia rectovaginal. El daño se da frecuentemente durante el parto episiotomía. A veces no se corrige correctamente la fascia rectovaginal. Pasa mucho que la gente, en el parto se desespera si el bebé no baja o sale rápido, se hace presión hacia el recto y se producen desgarros Tratamiento Médico: Consumo de líquidos, laxantes y supositorios rectales de glicerina. Ayudar a la defecación más fácil. Quirúrgico: Colpoperineorrafia posterior con plicatura de los músculos elevadores del ano. No se trata sólo la fascia rectovaginal sino también el cuerpo vaginal porque en ocasiones se ve que la entrada a la vagina es muy abierta. O se ve completamente desgarrado porque hicieron el piquete y no repararon nada. Enterocele Sensación de presión incómoda a nivel de vagina. Se acompaña muchas veces de prolapso uterino Demostración de masa sobresaliente en la parte superior de la pared vaginal posterior o fondo de saco posterior. Recordar que el límite anterior del saco posterior es el cérvix, lateralmente están los ligamentos útero-sacros y atrás está el recto. 6

7 Es una herniación del fondo de saco posterior hacia el tabique rectovaginal, que contiene asas intestinales. Se produce una hernia entre el útero y el recto. Inclusive muchas veces diseca la fascia rectovaginal. Lo que se hace muchas veces es, a la hora de ir sacando el espéculo, cuando se tiene todavía la valva posterior en el piso de la vagina, es ver la protrusión detrás del cuello cervical. Para diferenciarlo del rectocele, al rectocele cuando se le sostiene abajo se ve donde protruye el fondo de la vagina hacia la pared. En el enterocele se ve el cuello que se viene y detrás se viene una pelota. Síntomas son inespecíficos: sensación de masa vaginal. Por lo general no tienen un anillo muy estrecho entonces es raro que ocurra un encarcelamiento de asas intestinales pero síse podría presentar colitis o cólicos intestinales porque síhay cierto acodamiento de las asas. Se acompaña de prolapso uterino Posterior a una histerectomía se podría presentar prolapso de la cúpula vaginal. Prolapso Uterino Masa firme en la parte inferior de la vagina; el cérvix se proyecta en el introito, evierte completamente la vagina y el útero entre las piernas (cuando es muy severo o completo se ve como si la paciente tuviera un pene). Sensación de plenitud vaginal, tracción lo que produce dolor abdominal bajo y dolor lumbar, por los nervios presentes a nivel de los ligamentos úterosacros. Clasificación Grado 1: el útero desciende pero se encuentra a varios centímetros (más de 2) del himen. Grado 2: a 2 ó menos cms del himen Grado 3: llega al himen Grado 4: prolapso completo. Esto se evalúa cuando la paciente está en el máximo pujo Descenso del útero y cérvix a través de la vagina. Lesiones de la fascia endopélvica, ligamentos cardinales y úterosacros. Relajación del piso pélvico Neuropatía: por la inervación que pasa por los ligamentos úterosacros Cuando hay enfermedad respiratoria crónica o EPOC Esta clasificación la leyó luego de decir la anterior: 7 Grado I: prolapso hasta la parte superior de la vagina. Grado II: prolapso en canal vaginal hacia el introito.

8 Grado III: cuello y útero se prolapsan a través del introito Total: la vagina está totalmente exteriorizada. Tratamiento Depende de: Edad Vida Sexual Deseo de Fertilidad Características de su problema (sintomatología) Condiciones asociadas Patologías asociadas Tratamiento médico y quirúrgico Médico: Pesarios, estrogenoterapia en pacientes posmenopáusicas, ejercicios de Kegel. Quirurgico: Edad, grado del prolapso, embarazo, alteraciones concomitantes. Se pone una malla que va del fondo vaginal a la fascia sacra y con esto se sostiene la cúpula vaginal en su posición. Histerectomía vaginal con colporrafia anterior y posterior. En pacientes que no tienen una vida sexual activa se puede realizar colpocleisis: se suturan las paredes anterior y posterior de la vagina, entonces la vagina queda cerrada y ya no hay prolapso. Profilaxis Prevenir enfermedades asociadas Buenas técnicas de atención del parto Adecuada técnica en cirugía abdominal Ejercicios Médico Ejercicios de Kegel Estimulación eléctrica: uso de electrodos para producir contracciones a ese nivel. Tratamiento hormonal Pesarios: como donas de hule que se utilizan en pacientes que no desean operarse. Se introduce el pesario dentro de la vagina y sostiene dentro las estructuras. Incómodos Mal tolerados Cambiar cada 2 a 3 meses Realizarse duchas vaginales regulares Tienden a producir úlceras vaginales e infecciones no sólo por el cuerpo extraño sino también por las duchas vaginales. Gaby 8