PROTOCOLOS DE DERIVACION EN GINECOLOGÍA PROLAPSO GENITAL SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

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1 PROTOCOLOS DE DERIVACION EN GINECOLOGÍA PROLAPSO GENITAL SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR Elaborado por: Dr. Guillermo González Zúñiga, Gineco Obstetra, Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco. Dr. Carlos Fuenzalida Yáñez, Médico Familiar Cesfam Amanecer. Dr. Sergio Ferrada, Medico General de Zona, Hospital Carahue. Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia, Gineco-Obstetra, Encargado Programa de la Mujer. Servicio Salud Araucanía Sur. TEMUCO, Octubre 2011

2 INTRODUCCION Prolapso genital corresponde al descenso o desplazamiento hacia la vulva y la eventual exteriorización de los órganos pélvicos a través de la vagina, pudiendo ellos corresponder a las paredes de la vagina, vejiga, recto, útero o todos ellos en conjunto lo que constituye una hernia a través del hiatos urogenital. Se trata de una patología frecuente sobre todo en mujeres de edad avanzada, por lo cual aumenta al incrementarse la expectativa de vida. Entre el 3 y 6 % corresponden a Prolapsos severos. Según algunas series, alrededor del 15% de las histerectomías están indicadas por prolapso de los órganos genitales. El prolapso genital a pesar de ser frecuente no siempre es valorado en su justa dimensión y muchas mujeres desarrollan sus actividades asumiendo que su condición, en muchos casos severa, es normal perjudicando su calidad de vida. Del mismo modo en ocasiones usuaria o profesionales de salud sobre dimensionan algunos casos generando derivaciones que pueden resultar innecesarias. OBJETIVO: Entregar las herramientas necesarias para que los equipos de salud puedan diagnosticar y valorar adecuadamente a aquellas usuarias que presentan prolapso genital y de esta forma optimizar las derivaciones a especialidad. Estandarizar la evaluación de las pacientes previo a la derivación al nivel secundario y terciario, estableciendo la Red Hospitalaria de derivación. ALCANCE Siendo el prolapso genital es una patología asociada a la edad, el aumento en esperanza de vida incrementa el número de mujeres portadoras de prolapso. Por otra parte la mayor sobrevida a la cirugía, incrementa la exigencia en la cirugía correctiva, lo que determina un aumento progresivo en el número de usuarias que solicitan manejo quirúrgico de su condición. Considerando la alta prevalencia de esta condición esperamos que el presente documento permita priorizar las usuarias que requerirán manejo de especialidad y que las condiciones de su derivación sean adecuadas de tal modo de optimizar las horas de atenciones por especialistas. DOCUMENTACION DE REFERENCIA Guías Clínicas Ginecología Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Prolapso genital severo: consideraciones clínicas, fisiopatológicas y de técnica quirúrgica al momento de su corrección. Braun H., Rojas I., Gonzalez F., et al. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. vol. 69, no.2, p Protocolo de la SEGO Prolapso Genital, actualizado en 2006 Guías Clínicas Ginecología Hospital Guillermo Grand Benavente. Concepción. Guías de Derivación de Pacientes el consultorio de Ginecología General desde los Hospitales y Consultorios del área. Valdivia. Tratado de Ginecología, Autor Alfredo Pérez Sánchez

3 Guía Técnica Unidad de Ginecología Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena Temuco Dr. Guillermo González Z (Ginecólogo-Obstetra - Servicio de Obstetricia y Ginecología) Guías de Derivación de Pacientes el consultorio de Ginecología General desde los Hospitales y Consultorios del área. Valdivia. Ginecología, Autor Alfredo Pérez Sánchez RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Las matronas y médicos generales de atención primaria serán los profesionales encargados de pesquisar esta patología tanto en los controles de salud de la mujer como en consultas de morbilidad ginecológica. Los Médicos generales de zona completarán la evaluación inicial y priorizarán los casos que requieren derivación a especialista para determinar el manejo que se requiera. Los Médicos especialistas definirán la conducta en cada caso ya sea expectante, médica o quirúrgica así como los distintos centros de salud donde pueden ser atendidas las usuarias de acuerdo a la complejidad de su patología y existencia de patologías asociadas, considerando que muchas de ellas corresponden a mujeres de edad avanzada con patologías asociadas. DEFINICIONES Prolapso genital: descenso o desplazamiento hacia la vulva y la eventual exteriorización de los órganos pélvicos a través de la vagina ASA I.- Sano. Paciente sin afectación orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. El proceso patológico para la intervención está localizado y no produce alteración sistémica. ASA II.- Enfermedad sistémica leve. Afectación sistémica controlada y no incapacitante: ASA III.- Enfermedad sistémica grave, sin limitación funcional. Afectación sistémica grave o severa de cualquier causa. ASA IV.- Enfermedad sistémica grave con amenaza de la vida. Las alteraciones sistémicas no son siempre corregibles con la intervención. ASAV.- Paciente moribundo. Situación desesperada en la que el paciente. Pocas posibilidades de sobrevivir. DISTRIBUCION El presente documento será distribuido en todos los establecimientos de la Red Asistencial desde las postas de Salud Rural y Consultorios dependientes de los Departamentos de salud Municipal, así como de Hospitales Clínicos Familiares, Nodos y Hospital Regional Hernán Henríquez Aravena. De igual manera se dispondrá de él on line a través de la Pagina Web del Servicio de Salud Araucanía Sur junto al resto de los Protocolos de Referencia elaborados en el Servicio. Se presenta un flujograma de manejo para tener distribuir en los Box de Atención Ginecológica.

4 RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO El profesional encargado de la coordinación para la elaboración del presente protocolo es el Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia Gineco-Obstetra dependiente de la Dirección del Servicio de Salud Araucanía sur, quien es responsable de la coordinación, ejecución y modificaciones que el protocolo requiera según la práctica clínica. PROTOCOLO DE REFERENCIA PROLAPSO GENITAL El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos, a través de la vagina. Se produce como consecuencia del fallo de sus elementos de suspensión y sustentación, y de la inervación y musculatura del sistema urinario e intestinal. Debe considerarse como una hernia visceral a través de un punto débil del piso pelviano (hiato urogenital), que puede generar una patología multisistémica con un enfoque multidisciplinario, constituyendo una parte importante de la disfunción del suelo pelviano. EPIDEMIOLOGIA Su frecuencia difícil de determinar pues no existe consenso clínico del concepto que define al prolapso genital como patológico. Cierto grado de descenso y relajación de la pared vaginal es considerado normal en la gran mayoría de las mujeres y el 50% de quienes tienen algún grado de relajación pélvica tendrán un prolapso, siendo más frecuente en mujeres de mayor edad, lo que determina que será más frecuente con el aumento de la expectativa de vida de la mujer. PATOGENIA Factores predisponentes Factores favorecedores Factores agravantes Constitucional, posible alteración del tejido conectivo, colagenopatías (Sind. Marfán, Ehlers-Danlos). Embarazo y parto. La prolongación del Segundo Período del Trabajo de Parto y la Macrosomía provocan daño neurológico del piso pélvico. Lo mismo no ha sido demostrado para fórceps y desgarros vaginoperineales Envejecimiento, obesidad, cirugía pélvica previa e incremento crónico de la presión abdominal. Tos crónica, obesidad, estitiquez. En la mujer no grávida, el cuerpo uterino se sitúa en medio de la pelvis tanto en el sentido anteroposterior como en el plano frontal, se encuentra en una posición de anteversoflexión fisiológica, esta posición se mantiene gracias a los elementos de sostén como ligamentos redondos, ligamentos uterosacros, parametrios y fibras musculares del elevador del ano. El piso pélvico (diafragma perineal) es un conjunto de estructuras musculares y ligamentosas que soportan los órganos contenidos en la pelvis, como la uretra, vejiga, intestino delgado, recto, útero y vagina.

5 Mecanismos de soporte del piso pélvico Diafragma Pélvico Fascia Endopélvica Vagina Elevador del ano (pubococcígeoiliococcígeo), y Coccígeo fascia pubocervical - fascia rectovaginal - ligamentos pubouretrales - ligamentos uterosacros - ligamentos cardinales. NIVEL I.- Ligamentos Uterosacros y cardinales. NIVEL II.- Fascia Pubocervical o Arco Tendinoso Fascia Rectovaginal o Cuerpo Perineal o Complejo Uterosacro- Cardinal. NIVEL III.- Elevador del ano Cuerpo perineal Uretra. La pared vaginal anterior, junto a la pared vaginal posterior y cuerpo perineal, prestan soporte a: Uretra, vejiga y cuello uterino. Por su parte la pared vaginal posterior distal impide el desplazamiento del recto y la pared vaginal posterior alta o proximal impide el desplazamiento del intestino delgado.- DEFECTOS DE ACUERDO A NIVELES DE SUSPENSIÓN 1. NIVEL I.- Defectos Apicales: a. Histerocele b. Prolapso de Cúpula vaginal 2. NIVEL II y III. a. Defectos Anteriores. i. Centrales: Cistocele c/s Uretrocele ii. Transversos Proximales: Cistocele s/uretrocele iii. Transversos Distales: Uretrocele c/ IOE iv. Paravaginales: gran Cistocele con Uretrocele e IOE. b. Defectos Posteriores i. Centrales y Transversos Distales: Rectocele ii. Transversos Proximales: Enterocele. iii. Paravaginales: gran Rectocele.-

6 CLASIFICACIÓN DE LOS PROLAPSOS De acuerdo al descenso uterino se pueden clasificar como:: Prolapso Genital Completo: si se acompaña de descenso del útero. Prolapso Genital Incompleto: si no se acompaña de descenso del útero. Tipo de Prolapso Compartimento anterior Compartimento medio Compartimento posterior Grados del Prolapso Grado I Grado II Grado III Grado IV Uretrocele Cistocele: central, lateral. Ambos: cistouretrocele Prolapso uterino (histerocele). Prolapso de cúpula vaginal. Enterocele. Rectocele Descenso entre posición normal e introito Descenso a nivel del introito Descenso por fuera del nivel del introito Prolapso total, fuera del plano vulvar Estandarización de la terminología de gradación del prolapso A fin de dar mayor objetividad a la cuantificación del prolapso de los órganos pélvicos, la Sociedad Internacional de Continencia adoptó un sistema de clasificación conocido como POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) Este sistema utiliza como referencia 9 medidas: la distancia en centímetros con respecto al Himen a cada uno de 6 puntos fijos en la pared vaginal.

7 Punto Aa Ubicado en la línea media de la pared vaginal anterior, 3 cm. sobre el meato. Es fijo. Variación en relación a línea himenal 3 a+3 Punto Ba Ubicado en la parte más alta de la pared vaginal anterior. Es variable. Se considera el mayor descenso. Está a 3 cm. de la cúpula vaginal Punto C Representa el punto más distal del borde del cuello Punto D Representa la localización del fondo vaginal por detrás del cuello ( úterosacros) Punto Bp Punto más distal de la pared vaginal posterior. Es variable Se mide el mayor descenso. Valor: (- 3cm) si no existe prolapso. Punto Ap Localizado en la línea media de la pared vaginal anterior, 3 cm. por sobre el himen. Es fijo.- Valor de 3 a +3, según su posición Medidas de evaluación Los puntos en referencia deben medirse en relación al himen, de tal modo que los valores negativos se observarán en posiciones sobre el himen y los valores positivos estarán relacionados con posiciones bajo el himen Las anotaciones deberán registrarse sólo con números, por ejemplo: -3, -3, -7, -9, -3, -3, 9, 2, 2 DEFECTOS SITIO ESPECÍFICO DEFECTOS ANTERIORES DEFECTOS APICALES DEFECTOS POSTERIORES DEFECTO PARAVAGINAL Aa: I.O.E. Ba: Cistocele central o lateral C : Histerocele o Cúpula vaginal D : Enterocele Ap: Desgarro Perineal Bp: Rectocele Desinserción de la fascia pubocervical del arco tendinoso:

8 SINTOMATOLOGIA Habitualmente, las pacientes no presentan otra sintomatología aunque pueden aparecer algunos de los siguientes síntomas: Dolor en el hemiabdomen inferior, región sacra o lumbar. Dificultad o dolor con las relaciones sexuales. Alteraciones urinarias debidas a la alteración del ángulo uretrovesical posterior. Puede aparecer incontinencia urinaria de esfuerzo, y en ocasiones puede ocurrir el fenómeno contrario, que puede llevar a cistitis de repetición. Alteraciones en la defecación: constipación y tenesmo. Puede aparecer incontinencia fecal cuando el prolapso de asocia a lesión del esfínter anal Hemorragia: generalmente debida a úlceras en el órgano prolapsado, suele ser escasa. En los casos de procidencia de todo el trígono vesical, los uréteres son arrastrados y acodados pudiendo obstruirse y originar hidronefrosis y mayor tendencia a infecciones repetidas de las vías urinarias superiores. En casos extremos sin tratamiento puede llevar a Falla Renal. DIAGNOSTICO Anamnesis buscando síntomas antes descritos y factores de riesgo. En el examen clínico se debe realizar una exploración sistemática por compartimentos para evaluar el tipo y grado de prolapso. A la inspección vulvar observar la protrusión del órgano prolapsado Estimación de las dimensiones del vestíbulo vaginal y longitud del cérvix para descartar posibles hipertrofias o elongaciones cervicales. Tacto rectal para comprobar la competencia del esfínter anal Valoración del trofismo genital y de la presencia de úlceras o lesiones. Cualquier lesión sospechosa debe ser biopsiada. Exploración de la incontinencia de orina con técnicas de reposición del prolapso y posterior test de esfuerzo. La exploración debe realizarse con la vejiga llena. Tacto vaginal bimanual para valorar la movilidad del útero y detectar posibles alteraciones uterinas o anexiales. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Ecografía: evaluar volumen uterino, endometrio, anexos, medir volumen residual miccional y movilidad de unión uretrovesical Pielografía: en grandes cistoceles o procidencias genitales Urodinamia TRATAMIENTO MÉDICO CONSERVADOR Una vez diagnosticado un prolapso se puede optar por medidas conservadoras cuando éste no afecta a la calidad de vida, no produce clínica o si está contraindicada la cirugía. Eliminar o minimizar factores de riesgo. Ejercicios de Kegel para fortalecer la musculatura pélvica. Tratamiento hormonal local con estrógenos. Tratamiento mecánico mediante el uso de pesarios. En contraindicación o espera quirúrgica.

9 TRATAMIENTO QUIRURGICO El objetivo es obtener la satisfacción funcional de la paciente, restauración de la longitud y eje de la vagina, restablecimiento de la continencia urinaria y fecal, y obtención de resultados duraderos. Estos objetivos no siempre son alcanzables y dependen en gran medida de las características de la paciente y de la presencia de factores de riesgo de recidiva. La mayor parte de la cirugía correctora del prolapso pélvico se realiza por vía vaginal (son alternativas la vía abdominal abierta o laparoscópica), y en muchos casos incluye: Histerectomía Vaginal Colporrafia anterior (reparación anterior) Colporrafia posterior (reparación posterior o colpoperineoplastia). Asociadas o no a Sling Suburetral (TOT) IVS Posterior. Colpocleisis, cierre vaginal. DERIVACION La sospecha clínica se efectúa a nivel de atención primaria en controles de salud de la mujer y consultas de morbilidad por matrona y médico general, valorando: Magnitud del prolapso: Prolapsos Grado III a IV Sintomatología asociada atribuible al prolapso Incontinencia Urinaria. Signos clínicos de severidad Basado en estos hallazgos el(la) Profesional Tratante en Atención primaria decidirá que pacientes continuaran con controles es este nivel y cuales serán derivadas a los Policlínicos de Ginecología Nivel Secundario, en Hospital Regional o Nodo según su origen, para evaluación y eventual manejo quirúrgico. Se debe, idealmente, generar una instancia local que permita evaluar o al menos priorizar aquellos casos de complejidad intermedia que pudieran no requerir derivación. Las pacientes serán derivadas con exámenes de evaluación preoperatoria, según riesgo anestésico: Exámenes ASA 1 ASA 2 y ASA 3 Hemograma Si Si Protrombina Si Si PTT Si Si Orina Completa + UC Si Si EKG En > de 45 años Si Glicemia No Si Creatinina No Si Otros No Según patología asociada

10 Los casos serán derivados a los hospitales de mediana y alta complejidad para resolución quirúrgica de la su patología según su ubicación geográfica y calificación complejidad anestésica. COMUNA Temuco P las Casas Vilcún Cunco Melipeuco Carahue Imperial Chol Chol Saavedra Galvarino Lautaro Perquenco Gorbea Pitrufquén Freire Teodoro Toltén Loncoche Pucón Curarrehue Villarrica CENTRO DE ATENCIÓN PACIENTES ASA 1 y2 CDT Hospital Hernán Henríquez CDT Hospital Hernán Henríquez CDT Hospital Hernán Henríquez CDT Hospital Hernán Henríquez CDT Hospital Hernán Henríquez Hospital Imperial Hospital Imperial Hospital Imperial Hospital Imperial Hospital Lautaro Hospital Lautaro Hospital Lautaro Hospital Pitrufquén Hospital Pitrufquén Hospital Pitrufquén Hospital Pitrufquén Hospital Pitrufquén Hospital Villarrica Hospital Villarrica Hospital Villarrica Hospital Villarrica Todas las pacientes con riesgo anestésico ASA 3, deberán ser derivadas al Hospital Hernán Henríquez Aravena. En el nivel terciario deberá definirse la necesidad del tratamiento quirúrgico, de ser necesario completar estudios complementarios y decidir el tipo de cirugía más apropiado para cada caso. PATOLOGIA CRITERIOS DE DERIVACION PROLAPSO GENITAL Toda paciente con prolapso genital sintomático e indicación de tratamiento quirúrgico REQUISITOS Exámenes de rutina TIPO DE DERIVACION Donde derivar días Policlínico de Ginecología CONTRARREFERENCIA Con resolución quirúrgica de su patología Control APS

11 FLUJOGRAMA DE DERIVACION Prolapso Genital Exploración física y anamnesis Valorar Colpocele ant. Y post Asociado Establecer Grado de Prolapso Valorar sintomatología y severidad -APS - Citología - Paciente asintomática - Prolapso Grado 1-II APS Especialista - Paciente sintomática - Prolapso grado III Incontinencia Orina Valorar Riesgo Quirúrgico Descartar patología Alto riesgo Riesgo Aceptable Asociada Proponer Cirugía (C.I.) Valorar y tratar Rechaza Cirugía Acepta Cirugía según proceda en cada caso Desea Embarazo Paridad cumplida Pesario No severo Severo Valorar IOE Falla Pesario Manchester Sin IOE IOE Tto. Conservador -Fisioterapia -Estrógeno Loc. -Bajar de Peso -Etc. Colpocleisis HTV + Plastias HTV + Plastias TOT

12 NOMBRE PACIENTE: FORMULARIO DE REFERENCIA DE APS EDAD RUT TELEFONO DOMICILIO CONSULTORIO DE ORIGEN: FECHA: Diagnósticos Cuadro clínico Ecografía y exámenes complementarios Observaciones Nombre del Profesional referente RUT Firma

13 DOCUMENTO DE CONTRAREFERENCIA A APS NOMBRE PACIENTE: EDAD RUT TELEFONO CONSULTORIO DE DESTINO: FECHA: RESUMEN DE TRATAMIENTO REALIZADO DIAGNOSTICOS DE ALTA INDICACIONES Y NECESIDAD DE CONTROLES OBSERVACIONES Nombre del Profesional RUT Firma

14 Elaborado por: Dr. Guillermo Gonzalez Zuñiga Gineco Obstetra Hospital Hernán Henríquez Aravena Temuco. Dr. Carlos Fuenzalida Yáñez. Médico Familiar Cesfam Amanecer. Temuco Dr. Sergio Ferrada Médico General de Zona, Hospital Carahue. Revisado por: Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia, Gineco-Obstetra, Encargado Programa de la Mujer. Servicio Salud Araucanía Sur. Aprobado por: DIGERA Autorización del Directora Servicio Salud Araucanía Sur