PROTOCOLO LUMBOCIATICA

Transcripción

1 PROTOCOLO LUMBOCIATICA ELABORADO: MAYO REVISADO : comité técnico del CIRA JUNIO APROBADO :CIRA AUTORIZADO POR: Luis A. Jara Leonelli Médico EDF, Hospital Gorbea Cesar Lopetegui Olivera Médico Familiar, CESFAM Amanecer Eduardo Monnier Berner Neurocirujano, Hospital Hernán Henríquez Aravena

2 OBJETIVOS Objetivos generales. Orientar el manejo y tratamiento adecuado en el nivel primario de los cuadros de lumbocíatica, de acuerdo a los protocolos de GES vigentes en Chile. Derivación pertinente desde el nivel primario de atención ante la sospecha diagnóstica de HNP, habiéndose agotado las instancias de tratamiento local. Contrarreferencia de los casos con diagnóstico descartado y/o confirmados por especialista. Objetivos específicos: Mejorar el diagnóstico a nivel de centros de atención primaria de lumbociática/hnp y unificar criterios para estudios diagnósticos y de derivación. Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los pacientes con sospecha diagnóstica, en quienes se agotaron las instancias de tratamiento en atención primaria. Orientar un mínimo de exámenes y tratamientos básicos y necesarios antes de derivar. ALCANCE Policlínicos y servicios de urgencia de atención primaria del servicio de Salud Araucanía Sur, como también de Salud Municipal. DOCUMENTACION DE REFERENCIA MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica "Hernia de Núcleo Pulposo Lumbar". Santiago: Minsal, RESPONSABLES DE LA EJECUCION Médicos y Kinesiólogos de la Atención primaria

3 DEFINICIONES Lumbociática: cuadro de dolor lumbar, irradiado al miembro inferior, siguiendo el territorio de inervación del nervio ciático. Dolor Radicular: corresponde al dolor que sigue el territorio de inervación de un nervio, pudiendo ser causado por factores mecánicos, isquémicos e inflamatorios que actúan sobre él. Hernia del núcleo pulposo: protrusión del material gelatinoso central de un disco intervertebral a través de una fisura en el anillo fibroso externo que lo rodea. DISTRIBUCION Médicos y Kinesiólogos de centros de salud de atención primaria. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO El profesional encargado de la coordinación para la elaboración del presente protocolo fue Paola Figueroa de la dirección del Servicio de Salud Araucanía Sur INTRODUCCION La lumbociática corresponde a un cuadro frecuente y habitualmente se presenta en forma aguda. El estudio del paciente se basa principalmente en la historia clínica y el examen físico, debido a que el paciente con radiculopatía tolerable y sin síntomas de alarma no requiere exámenes complementarios inmediatos para iniciar tratamiento. Una de las causas más frecuentes corresponde a la hernia del núcleo pulposo, que puede producir dolor lumbar por activación de las terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamación y/o compresión de la raíz nerviosa, asociado a parestesias o debilidad de la pierna. En las personas de entre 25 y 55 años, el 95% de las HNP ocurren en el nivel L4-L5 y L5-S1.

4 CUADRO CLINICO La lumbociática se caracteriza por dolor lumbar irradiado al miembro inferior siguiendo el trayecto del nervio ciático y afectando a un dermatomo claro, pudiendo presentar compromiso neurológico. Dentro del examen físico se deben buscar los siguientes signos, los cuales apoyan el diagnóstico y dan información sobre su gravedad: - Test de elevación de la pierna extendida (TEPE): paciente en decúbito supino. Se levanta el miembro inferior extendido y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. - Sino de Lasegue: en el cual, con el paciente en decúbito supino, con el muslo y la pierna flectados, se extiende la pierna, buscando reproducir el dolor lumbociatico. Se considera concluyente si el dolor aparece antes de los 30, sugerente si aparece entre los 30 y 60, y dudoso cuando lo hace después de los Signos de compromiso Neurológico: Parestesia, hipoestesia y arreflexia. Síndrome de Cauda Equina: El síndrome de cauda equina se caracteriza por la presencia de cuadro doloroso lumbar, con dolor radicular -ciática- uni o bilateral, déficit neurológico grave, brusco o progresivo (puntaje de evaluación motora M3, es decir, existe movilidad pero paciente no vence la gravedad), disfunción vesical o intestinal (retención o incontinencia), disminución del tono esfinteriano, y puede presentarse anestesia en silla de montar. Nota: El síndrome puede ocurrir sin déficit motor o sensitivo en los miembros inferiores si la herniación se produce a nivel de L5-S1 y sólo afecta las raíces sacras bajas, lo suficiente como para comprometer las funciones de los esfínteres vesical y anorrectal. Banderas Rojas: Dentro de la evaluación de toda lumbociática hay que buscar la existencia de BANDERAS ROJAS O CRITERIOS DE ALARMA, los cuales son hallazgos de la historia y examen físico que hacen necesario un estudio más acabado, por la mayor probabilidad de fractura, patología neoplásica, infecciosa o reumatológica. - Edad <18 años o >65 años. - Traumatismo en los últimos 30 días - Uso de corticoides a permanencia - Hombre con osteoporosis difusa o fractura por compresión (hallazgo radiográfico) - Historia de cáncer: pulmón, mama, riñón, próstata - Dolor nocturno intenso que no remite o empeora en posición supina - Síndrome febril persistente o intermitente, baja de peso - Inmunosupresión, VIH - Uso drogas intravenosas

5 ESTUDIO La presencia de banderas Rojas hace necesario el estudio con radiografía Lumbar AP y lateral y exámenes de laboratorio (hemograma, perfil bioquímico). En caso de alteración de estos o alta sospecha es necesario derivar al especialista correspondiente, según los hallazgos encontrados en los exámenes solicitados. TRATAMIENTO Los pacientes con una radiculopatía por una probable HNP deben ser sometidos inicialmente a tratamiento conservador en la atención primaria, hasta un plazo aproximado de 6 semanas, incluyendo indicación de mantenerse activos, AINEs, relajantes musculares, paracetamol y opiáceos débiles. El reposo en cama no ha mostrado efectividad en el tratamiento, por lo cual no es recomendable. Si es recomendable mantenerse activo, mientras el dolor lo permita. - Reposo o o Solo en casos de dolor incapacitante. Los pacientes deben recibir la indicación de mantenerse activos y continuar sus actividades diarias regulares. Reposo en cama no mayor a 2 días (EN CASO DE SER NECESARIO) - Tratamiento 1º línea o AINEs + Relajantes musculares por 5-7 días AINES: Ibuprofeno 400 mg c/6-8 hrs ó Diclofenaco 50 mg c/8 hrs Relajantes Musculares Ciclobenzaprina 10 mg por noche - Tratamiento 2º línea: en caso de no respuesta, contraindicación o intolerancia al tratamiento de 1 línea. o Paracetamol + Tramadol (hasta próximo control) Paracetamol 500 mg c/6-8 hrs. Tramadol desde 50mg c 12 hrs. - Seguimiento: una vez iniciado el tratamiento, control a los días, en caso de falta de respuesta e inicio de la terapia de 2 línea, control a las 4 semanas. En cualquier momento se puede adelantar el control si existe aumento del dolor, cambios en los síntomas o criterios de derivación precoz.

6 PREVENCION DE LA RECIDIVA En caso de respuesta favorable (disminución significativa de la impotencia funcional y el dolor, no necesariamente su ausencia) al tratamiento de 1º o de 2º línea - Kinesioterapia Motora: Para fortalecimiento de la musculatura abdominal y paravertebral - Nutricionista: En caso de Obesidad, para tratamiento. CRITERIOS DE DERIVACION - Urgente: o Síndrome de Cauda Equina - Precoz (A POLICLINICO) en cualquier momento si la condición clínica es invalidante (hiperalgia intratable, dolor intenso asociado a impotencia funcional), existe paresia brusca o progresiva, o no responde a tratamiento hospitalario con analgesia EV. - No urgente (a las 6 semanas) o Sin respuesta favorable al tratamiento o Mala evolución durante seguimiento INTERCONSULTA Debe incluir: - Grado de dolor e impotencia funcional - Grado de compromiso neurológico - Tratamiento realizado y respuesta Priorización: Se priorizarán las interconsultas que presenten criterios de derivación precoz Tiempo de respuesta: 2 semanas CONTRARREFERENCIA - En caso de necesidad de cirugía, los pacientes seguirán siendo vistos en el nivel terciario - Pacientes post-operados se derivaran a nivel primario para Kinesioterapia Motora según la guía GES (Anexo 3: PROTOCOLO KINÉSICO POST-DISECTOMÍA LUMBAR) - Los paciente sin necesidad de cirugía se derivarán al nivel primario con un tratamiento propuesto, incluyendo manejo kinesico.

7 ALGORITMO DE MANEJO DEL DOLOR RADICULAR EN APS