PROTOCOLO HEMATURIA Dra. Mario Orío Alvarez Dra. Paulina Parada Fernandez. Dr. Sergio Cuevas Villouta Luis Espinoza Carrasco.

Transcripción

1 PROTOCOLO HEMATURIA Autores: Dra. Mario Orío Alvarez Médico Urólogo. Servicio Urología Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena. Dra. Paulina Parada Fernandez. Médico General. Cesfam Nueva Imperial Dr. Sergio Cuevas Villouta Médico General. Hospital Toltén. Luis Espinoza Carrasco. Profesional Coordinador Dirección Servicio Salud Araucanía Sur. Elaborado: Temuco, junio-agosto

2 Objetivos generales. Disponer de un Protocolo de Referencia y Contra Referencia, que garantice el acceso pertinente y oportuno de los usuarios con Hematuria al Nivel Secundario o Terciario desde la Atención Primaria de Salud.. Objetivos específicos: Mejorar el diagnóstico precoz, unificar criterios para estudios diagnósticos, otorgando mayor poder resolutivo a la Atención Primaria de Salud. Contribuir a disminuir la variabilidad en la práctica clínica, uniformando criterios de manejo y de derivación a especialistas. Aumentar la cobertura y disminuir los tiempos de espera de usuarios con criterios de derivación a Médico Especialista. Orientar el seguimiento de los usuarios en control por hematuria. Orientar la contrarreferencia de los casos en tratamiento por especialista hacia la atención primaria. Alcance: Este protocolo debe ser aplicado en todos los establecimientos de la Red Asistencial Municipal y dependiente del Servicio de Salud Araucanía Sur y estará en conocimiento de Directores de establecimientos, Jefes de Servicio, jefes de Programa, así como de los Profesionales. Este protocolo está destinado a los profesionales que participan de la atención directa de usuarios con Hematuria: 1. Médicos Urólogos, Nefrólogos, Médico Internista 2. Médicos de APS. 2

3 Hematuria Criterios y Elementos de Derivación desde la Atención Primaria Antecedentes y Definición La presencia de sangre en la orina puede tener múltiples causas, la mayoría de las veces asociada a otros síntomas que nos darán una orientación diagnóstica, pero también puede aparecer como hallazgo único que requerirá un estudio especializado. Se debe tener en cuenta que el cáncer urológico se presenta en el seguimiento en 1-3% de los pacientes con microhematuria y en 18% de aquellos con macrohematuria. La microhematuria tiene una prevalencia reportada de 0,19 a 16%, pudiendo estar presente hasta 21% de los adultos mayores. Diagnóstico En ambos tipos de sangrado urinario, la causa más frecuente es la infección urinaria y es lo primero que se debe descartar. Toda hematuria visible de origen no determinado, aunque sea autolimitada, debe ser evaluada por el urólogo y el estudio inicial irá dirigido a descartar una neoplasia. De acuerdo a las recomendaciones actuales, se debiera realizar una tomografía computada dirigida (UroTAC) y una cistoscopía. n embargo, en nuestro medio la tomografía es de difícil acceso y elevado costo, además de requerir de la inyección de medio de contraste, por lo que el especialista puede realizar una selección de pacientes a partir de los hallazgos en la ultrasonografía renal y pelviana. La endoscopía es rutinaria y la realiza el urólogo. 3

4 La microhematuria es el hallazgo de 3 o más glóbulos rojos en el examen microscópico de dos de tres sedimentos urinarios consecutivos y el estudio va dirigido a descartar patología urológica y nefrológica (especialmente aquella que puede llevar a una insuficiencia renal crónica), para lo cual se ha de solicitar una ecografía renal y pelviana, creatinina y proteinuria de 24hrs. Además, aunque actualmente es de baja incidencia, pero por el impacto que tiene en el paciente un tratamiento oportuno, se solicitará cultivo de Koch en orina (6 muestras) cuando se encuentre leucocituria aséptica. Tratamiento En el caso de una infección urinaria, se elegirá el antibiótico más adecuado de acuerdo al cuadro clínico y urocultivo (si está disponible). Una vez tratada se debe controlar en tres meses que no haya hematuria. Derivación Toda hematuria macroscópica debe ser enviada a evaluación por Urología. En el caso de la microhematuria, la derivación dependerá de los hallazgos de los exámenes realizados. hay evidencias de insuficiencia renal, le corresponde al nefrólogo continuar con el estudio, sin embargo, ante la presencia de lesiones renales o de las vías urinarias (en la ecografía u otro), aunque haya deterioro en la función, la evaluación inicial debe realizarla el urólogo, especialmente si el daño es obstructivo postrenal. Se debe recalcar el rol fundamental de la ecografía renal y pelviana en la atención primaria ya que permite una adecuada derivación inicial del paciente con hematuria, haciendo pertinente y más oportuna la atención por el especialista requerido. 4

5 La presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes o cultivo de Koch positivo en orina requiere de la evaluación por urólogo, aunque no haya evidencias de lesiones, ya que éstas pueden aparecer durante el tratamiento (retracción y cicatrización). A la solicitud de interconsulta se debe acompañar: Breve historia de los episodios de hematuria, detallando si hubo alguna complicación (retención urinaria, anemia, etc.). Ecografía renal y pelviana. En el caso de microhematuria, creatinina plasmática, proteinuria de 24 horas y describir cuantía de glóbulos rojos y en cuantos sedimentos urinarios fueron encontrados (en lo posible adjuntar los informes). Señalar si se tomaron muestras para cultivo de Koch y su resultado (si es que está disponible). En todo hombre mayor de 50 años, Antígeno Prostático Específico y descripción del tacto rectal. Contrarreferencia y Seguimiento En muchas ocasiones el estudio de una microhematuria no revela patología u origen. En este caso el paciente debe ser controlado anualmente por un lapso de tres años con ecografía renal y pelviana, examen de orina y creatinina plasmática. Una vez superado este período el paciente es dado de alta. Se derivará nuevamente al especialista, de acuerdo a lo establecido, si aparece alguno de los siguientes elementos: Hematuria macroscópica. Evidencias de deterioro en la función renal. Síntomas específicos que orienten a una etiología (disuria, cólico renal, etc.) Alteraciones en la ecografía renal y pélvica. 5

6 Bibliografía Asymptomatic Microscopic Hematuria in Adults: Summary of the AUA Best Practice Policy Recommendations. Grossfeld G, Stuart J, Litwin M, et col. Am Fam Physician. 2001, 15;63(6): Time to abandon testing for microscopic haematuria in adults? Malström P. BMJ. 2003, 326: How to evaluate dipstick hematuria: What to do before you refer. Rao PK, Jones JS. Cleve Clin J Med. 2008, 75(3): Diagnostic algorithm for the evaluation of hematuria. Shen X. J Am Acad Nurse Pract. 2010, 22(4): Management of macroscopic haematuria in the emergency department. Emerg Med J. 2007, 24(6):

7 ANEXO Nº 1 Algoritmo Hematuria Hematuria APS Infección Urinaria? Tratamiento Antibiótico No Derivar a Urólogo: Ecografía RV APE y tacto rectal Persiste Hematuria? Control 3 meses 7

8 Microhematuria APS Infección Urinaria? Tratamiento Antibiótico No Ecografía RV APE y tacto rectal Creatinina Proteinuria 24hrs Control 3 meses Persiste Hematuria? Insuficiencia Renal? Glomerulopatía? No Derivar a Urología Patología Urológica No Derivar a Nefrología 8