Incontinencia Urinaria. en la. Mujer. Dra. Flory Morera González

Transcripción

1 Incontinencia Urinaria Mujer en la Dra. Flory Morera González

2 Motivo de consulta Doctor se me sale la orina

3 Pérdida de orina Incontinencia Urinaria Enuresis Fístula Pérdida involuntaria de Orina, objetivamente demostrada y que constituye un problema social o higiénico Perdida de orina o vaciamiento inconsciente de orina Comunicación Anómala entre la Vejiga o uréter y vagina

4 Incontinencia Pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrada y que constituye un problema social o higiénico.

5 Incontinencia Urinaria Prevalencia años > 65 años Mujeres 10 a 25 % 38 a 50 % Hombres 3 a 11 % 19 a 33 % Diokno A: Urol Clin NA, , 1995

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7 Historia Clínica dirigida Desde cuándo ocurre? Cuándo ocurre? Padecimientos asociados? Medicación? Qué tan importante es la molestia?

8 IUE Clasificación Incontinencia Funcional Urge para Deficiencia Estornudar Esfinteriana de Esfuerzo Incontinencia I ntrínseca Toser Caminar Levantarse Sentarse Incontinencia Urinaria Frecuencia Incontinencia >8 veces en 24 h Urgencia Nicturia 3 No Incontinencia Neurogénica Urge-incontinencia Mixta Miogénica Vejiga Hiperactiva Incontinencia por Micción Rebosamiento frecuente escasa No Obstructiva Incontinencia con esfuerzo Neurogénica Obstructiva

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10 Incontinencia Urinaria % Esfuerzo Urgencia Mixta Otra

11 INCONTINENCIA EN LA MUJER Mixta 29 % 49 % Esfuerzo 22 % Urgencia Diokno A: Contemp Urol, suppl. Oct 2003.

12 Incontinencia Transitoria Delirio. Infección. Uretritis/Vaginitis atrófica. Drogas. Psicológicos. Endocrinológico. Restricción de movilidad. Impactación fecal Resnick N:Medical Ground Rounds 3:81,1984

13 Que buscamos Que vamos a buscar al examen físico

14 Exámen Físico Incontinencia de Esfuerzo Urge Incontinencia Incontinencia por Rebosamiento Exámen abdominal - - Globo vesical Exámen vaginal Salida de orina Cistocele-Rectocele Prolapsos - - Exámen neurológico - +/ - +

15 Prevalencia de trastornos pélvicos asociados a la incontinencia urinaria Incontinencia Urinaria 38 Prolapso 19 Incontinencia Fecal Scand J Urol Nephrol 30: , 1996.

16 Evaluación Examen Físico Examen Neurológico simple Status mental. Movilidad. Evaluación sensorial y motora sacra. Valoración musculatura pélvica.

17 Incontinencia Urinaria Nervios de S2 y S3: Controlan la flexión de los dedos y del arco del pie. Nivel S2: Esfínter anal. Nivel S3: Elevador del ano

18 Es suficiente la historia y el examen físico?

19 Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Síntomas 42 artículos evaluados 12 con data adecuada El síntoma aislado de IUE tiene valor predictivo positivo de 56 % de IUE pura urodinámica Un test de tos positivo tiene un VPP de 55% de IUE pura Mixta 29% Esfuerzo 49% International Urogynecology Journal 2001; Contemporary Urology. Suppl Oct 2003: Urgencia 22%

20 Conclusión Si solo utilizamos el síntoma referido por la paciente o una prueba de tos positiva, fallaremos el diagnóstico de IUE pura en 45 % de los casos. Por lo tanto No es suficiente para tomar una decisión quirúrgica en IUE

21 Cuales exámenes debo realizar

22 Laboratorio Incontinencia de Esfuerzo Urge Incontinencia Incontinencia por Rebosamiento Exámen general de orina - +/ - + Urocultivo - +/ - +

23 Debemos usar exámenes de gabinete?

24 Estudios de gabinete Incontinencia de Esfuerzo Urge Incontinencia Incontinencia por Rebosamiento Ultrasonido Normal Normal Residuo Urodinamia* Presión de Incontinencia Contracciones Residuo * estudio opcional

25 Incontinencia Urinaria Evaluación Historia Clínica. Exámen Físico. Ultrasonido (Orina Residual). Laboratorio. Cistoscopia. Radiografía. Urodinamia. Siempre Opcional No todos los pacientes requieren todos los estudios.

26 Valoración en Incontinencia Urodinamia Indicaciones en incontinencia: Antes de cirugía. Cirugía fallida. Clasificar la incontinencia.

27 Urodinamia: Estudio Normal

28 Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

29 Incontinencia Urinaria. Medidas iniciales

30 Abordaje inicial Historia clínica y exámen físico EGO y urocultivo. Definir residuo urinario Iniciar tratamiento

31 Tratamiento de Incontinencia Medidas iniciales Incontinencia de Esfuerzo Urge Incontinencia Incontinencia por Rebosamiento Micción en horario Control Ingesta de líquidos Ejercicios pélvicos Cateterismo

32 Incontinencia Urinaria Ejercicios Pélvicos

33 Rabdoesfínter Fibras Tipo I Contracción Lenta Fibras Tipo II Contracción Rápida Mayor potencial de Hipertrofia Menos capacidad oxidativa. Fatiga fácil Clinics in sports medicine, 10:33,1991

34 Continencia durante el esfuerzo Existe evidencia que una contracción refleja de la musculatura pélvica ocurre milisegundos antes de un aumento en la presión vesical Br J Urol 66:389,1990 J Urol 127:964,1982

35 Ejercicios pélvicos a. Supervisados. b. Conos vaginales. c. Electroestimulación. d. Biofeedback.

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37 Electroestimulación

38 Electroestimulación en IUE 58% de las pacientes con Incontinencia Urinaria de Esfuerzo mejoran o quedan secas con electroestimulación. Bajo costo. Pocos efectos secundarios Efectivo

39 Biofeedback

40 Biofeedback Objetivos: Mayor conciencia del patrón miccional. Ejercitación de los músculos pélvicos. Utilización adecuada de los músculos perineales(agonistas) y de los músculos abdominales (antagonistas).

41 Biofeedback

42 Biofeedback

43 Biofeedback en IUE 50 % de mejoría

44 Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Terapia estrogénica

45 Influencia Estrogénica Receptores estrogénicos en uretra y trígono. Mantiene adecuada irrigación submucosa. Tejido conectivo fuerte y elástico. Epitelio grueso, hidratado y resistente. Coaptación uretral efectiva.

46 Estrógenos-uretra y continencia Epitelio Tejido Conectivo Vascularidad Músculo Ambiente Hipoestrogénico Disminución irrigación Atrofia epitelial Disminuye la coaptación uretral Incontinencia urinaria 2 3era consulta Internacional sobre incontinencia. Paris, Disminuye la presión de cierre uretral.

47 Vejiga Hiperactiva La tolterodina junto con la oxibutinina son las drogas de primera elección en pacientes con vejiga hiperactiva.

48 Antimuscarínicos en vejiga hiperactiva Aumentan el volumen al cual ocurre la primera contracción. Aumentan la capacidad vesical. Frecuencia Urinaria Reducen la frecuencia de las contracciones del músculo detrusor. Disminuyen la presión intravesical. Urgencia Incontinen cia Jensen 1981 Yarker et al, 1995

49 Antimuscarínicos Efectos secundarios: Resequedad en la boca. Estreñimiento. Visión borrosa Aletargamiento.

50 Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Terapia Quirúrgica

51 Cuál es el objetivo de operar a una paciente con IUE? Hacerla continente al esfuerzo %

52 Piso superior: Pubococcigeo Contracción horizontal Continencia Piso inferior: Diafragma urogenital Contracción horizontal Soporte Clasificación funcional de las camadas musculares del piso pélvico en la mujer. PM: membrana perineal; PRA: plató retro-anal; L: vesical músculo longitudinal del ano; EAE: esfínter estriado del ano; V: vagina; P: cuerpo perineal; R: recto; IS: ísquio; O: obturador. Piso intermedio: Musc. Longitudinal ext del ano Contracción hacia abajo Angulación recto, vagina y cuerpo

53 Zona de Elasticidad Crítica Entre tercio medio de ligamento pubouretral y el cuello vesical. UP: ligamento uretropélvico; PU: ligamento Pubouretral; AT: arco tendíneo de la fascia pélvica.

54 Pubis Lig. Pubouretrales Lig. Uretropélvico

55 Pubis Lig. Pubouretrales Lig. Uretropélvico

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57 Muchas Gracias Muchas Gracias