Incontinencia de orina en la mujer

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1 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Incontinencia de orina en la mujer Montserrat Espuña Pons Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona. España. Concepto de incontinencia de orina La incontinencia urinaria (IU), según la International Continence Society (ICS), es la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable que origina un problema social o higiénico 1. Es una disfunción que se presenta tanto en personas sanas como asociada a diversas enfermedades y que responde a etiologías diversas. A pesar de su elevada prevalencia hasta ahora no se la ha considerado una enfermedad en sí misma, lo que ha dificultado su conocimiento, su inclusión en programas de docencia universitaria y, por tanto, su identificación y adecuado tratamiento desde el punto de vista asistencial. Los estudios epidemiológicos sobre prevalencia de la IU en la población general muestran que es un problema más frecuente en la mujer que en el varón y que la incidencia de esta disfunción aumenta con la edad. Las cifras de prevalencia que aparecen en estos estudios son muy diferentes, dependiendo fundamentalmente de la definición de IU en cada caso y del límite de edad que se establezca al seleccionar las diferentes muestras de estudio 2,3. Seleccionando los estudios que utilizan la definición de IU de la ICS, con una muestra superior a 800 sujetos seleccionados aleatoriamente, con población femenina de amplio intervalo de edad (mayores de 30 años), la variabilidad de las cifras de prevalencia sigue siendo amplia (entre el 21 y el 60%). Estas diferencias se deben a la falta de estandarización del proceso y de validación de los instrumentos de medida empleados, así como al diferente tipo de cumplimentación de los cuestionarios (autoadministración frente a entrevista personal con el paciente). En el estudio poblacional más amplio realizado hasta el momento 4, con mujeres mayores de 15 años, se determinó una prevalencia de 9,15% para la IU habitual definida como «pérdida involuntaria de orina en el momento y lugar inadecuados, al menos dos veces al mes». Se han identificado diversos factores de riesgo asociados a padecer IU. La edad 5 es el más frecuentemente asociado, situándose el pico de máxima frecuencia entre los 50 y 60 años. Además existen otros factores de riesgo adicionales, algunos de carácter obstétrico-ginecológico 6,7 (embarazo y parto, prolapso de órganos pélvicos e histerectomía), otros asociados a enfermedades generales (cardiopatía e hipertensión en tratamiento con diuréticos; enfermedades del sistema nervioso central [SNC] como las demencias, la enfermedad de Parkinson, los accidentes cerebrovasculares o la esclerosis múltiple, y enfermedades osteomusculares que supongan disminución de la movilidad), y algunos factores de carácter laboral (trabajo que suponga grandes esfuerzos físicos, deportes de impacto, etc.) 8. Correspondencia: Dra. M. Espuña Pons. ICGON. Hospital Clínic. Villarroel, Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el ; aceptado para su publicación el Por otro lado, la definición de IU de la ICS incluye la merma de la calidad de vida. A pesar de que la incontinencia no implica un pronóstico de gravedad, limita la autonomía, reduce la autoestima y deteriora sensiblemente la calidad de vida. Se han utilizado cuestionarios genéricos de evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), como el Sickness Impact Profile 9 y el Nottingham Health Profile 10 para demostrar el daño que la IU ejerce sobre la CVRS percibida por el paciente. También se han empleado cuestionarios de evaluación de la CVRS específicos para la IU, como el King s Health Questionnaire 11, el Incontinence Impact Questionnaire 12 y el Urogenital Distress Index 13. Todos los estudios sobre CVRS en personas que padecen IU demuestran que tienen niveles más bajos de calidad de vida que las personas sin la disfunción. Los aspectos de la vida diaria que más se afectan por la IU son el sueño, la movilidad, el comportamiento emocional, la interacción social y las actividades de ocio 9,10. La afectación de la CVRS por la IU puede ser mayor que la provocada por algunas enfermedades crónicas como la diabetes o la hipertensión. Los estudios en mujeres indican que la IU afecta más a la CVRS de las más jóvenes y que la afectación está relacionada con el tipo de IU de que se trate. Aunque constituye un problema clínico importante, tanto por su prevalencia como por sus connotaciones psicosociales y económicas, en realidad es un trastorno mal conocido y poco abordado tanto desde la medicina interna y atención primaria como desde especialidades como la ginecología, la urología o la geriatría. Es importante destacar que los estudios epidemiológicos demuestran cómo solamente una pequeña proporción de personas con IU buscan ayuda médica para este problema. Las mujeres no suelen consultar directamente por incontinencia, intentan mantener su problema oculto el mayor tiempo posible, tendiendo a soportarlo sin asistencia médica, ya sea por vergüenza o porque suponen que es una consecuencia inherente al envejecimiento y, por tanto, sin solución. Así, los profesionales de la salud tienen un papel fundamental en la detección de la incontinencia, sobre todo en el nivel más amplio de asistencia (medicina interna y atención primaria) 14. Este artículo pretende proporcionar al médico en general elementos de juicio para una adecuada actitud diagnóstica y terapéutica de la IU en mujeres. Tipos de incontinencia de orina. Síntomas y síndromes relacionados La ICS, en su documento de estandarización de terminología 1, considera que la incontinencia y las disfunciones miccionales en general pueden clasificarse de acuerdo con criterios sintomáticos o urodinámicos. Las definiciones de la ICS se han hecho de forma que sean compatibles con la publicación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ICIDH-2 15, de 2001, y de la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades). La finalidad fundamental de esta 464 Med Clin (Barc) 2003;120(12):464-72

2 clasificación de la incontinencia es facilitar la comunicación entre profesionales y la comparación de resultados. Centrándose en los criterios sintomáticos, los tipos más frecuentes de IU en la mujer son: IU de esfuerzo, IU de urgencia e IU mixta. Existen además otros tipos menos frecuentes de IU como la IU continua, la enuresis, etcétera. 1. IU de esfuerzo (IUE). Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión abdominal (toser, reír, correr o incluso andar). Se produce cuando la presión intravesical supera la presión uretral como consecuencia de un fallo en los mecanismos de resistencia uretral, que puede tener dos etiopatogenias diferentes: a) por hipermovilidad uretral, en el que fallan los mecanismos de sujeción de la uretra provocando un descenso desde su correcta posición anatómica, y b) por disfunción uretral intrínseca, en que el defecto se localiza en las paredes de la uretra, que tienen una insuficiente coaptación, lo que produce la disminución de la resistencia de la uretra. Estos dos mecanismos etiopatogénicos pueden presentarse por separado o juntos en una misma paciente. 2. IU de urgencia (IUU). Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar que se denomina «urgencia». Se debe a una «contractilidad aumentada de la vejiga urinaria», que en condiciones normales sólo se contrae cuando voluntariamente decidimos orinar. Así, viene precedida de una sensación de urgencia, imposible de controlar y que es consecuencia de una contracción involuntaria del músculo detrusor de la vejiga urinaria. Cuando las contracciones del detrusor se objetivan durante un estudio urodinámico, se denomina hiperactividad del detrusor, que puede ser causada por enfermedad neurológica (hiperactividad del detrusor de origen neurogénico) o sin causa detectable (hiperactividad del detrusor idiopática). También puede ser, además de estos dos tipos principales, secundaria a la obstrucción uretral, por estenosis, hipercorrección quirúrgica, y demás. 3. IU mixta (IUM). Es la asociación de síntomas de pérdida involuntaria de orina con los esfuerzos (IUE) con síntomas de IUU. 4. IU continua (IUC). Es la pérdida involuntaria y continua de orina. Puede ser secundaria a una fístula, un uréter ectópico o un déficit intrínseco del mecanismo de cierre uretral de carácter muy grave. 5. Enuresis nocturna. Es la pérdida involuntaria de orina durante el sueño. Existen otras formas que pueden presentarse de forma ocasional, como la incontinencia durante el coito y la incontinencia con la risa (giggle incontinence). Hay que considerar además una serie de síntomas urinarios relacionados, que pueden ayudar al diagnóstico diferencial del tipo de IU, como son el aumento de frecuencia miccional durante las horas de vigilia (frecuencia) y la necesidad de orinar durante las horas de sueño (nicturia). Los síntomas urinarios pueden ir acompañados de síntomas genitales, como los provocados por un prolapso genital (sensación de bulto en genitales y pesadez en hipogastrio, etc.) y también síntomas rectoanales como la incontinencia anal y el estreñimiento, entre otros. Por este motivo la ICS, en su último informe sobre terminología 1 recoge el concepto de síndromes indicativos de disfunción del tracto genitourinario. Los síndromes describen conjuntos o combinaciones variables de síntomas, se consideran alteraciones funcionales para las cuales no se ha definido una causa precisa. Se presume que se ha excluido enfermedades locales, tales como las infecciones, las neoplasias y las alteraciones metabólicas u hormonales. A continuación se describen los síndromes que pueden estar relacionados con la IU. El síndrome de vejiga hiperactiva se define como la «urgencia», con o sin incontinencia de urgencia, a menudo asociada a aumento de frecuencia o nicturia. También se denomina «síndrome de urgencia» o «síndrome de urgencia-frecuencia». Esta combinación de síntomas es indicativa de hiperactividad del músculo detrusor, demostrable por urodinámica, pero puede deberse a otras formas de disfunción uretrovesical. El término «vejiga hiperactiva» sólo puede utilizarse si no hay infección probada u otra enfermedad demostrable. Síndrome de disfunción de vaciado vesical es un término que se usa cuando la paciente se queja predominantemente de síntomas de dificultad de vaciado vesical, como son la dificultad al inicio de la micción, la necesidad de ayudar la micción con maniobra de Valsalva, flujo miccional intermitente, sensación de vaciado incompleto, goteo posmiccional. Aunque en la mujer son poco frecuentes los síntomas relacionados con trastornos de la función del vaciado vesical, hay que señalar que en algunos casos pueden ir asociados a los de IU. En las pacientes sin infección urinaria, y en ausencia de prolapso genital o de cirugía pélvica reciente, los síntomas de vaciado hacen pensar normalmente en actividad deficitaria del músculo detrusor durante la micción voluntaria más que en obstrucción de salida. Dentro del concepto de síndromes, la ICS incluye también el síndrome de dolor genitourinario, que se refiere al conjunto de síntomas de las pacientes cuya molestia principal es el dolor asociado a otros síntomas genitales y urinarios. Incluye diversos síndromes dolorosos que afectan a distintas partes del aparato genitourinario, como el síndrome de vejiga urinaria dolorosa (dolor suprapúbico relacionado con el llenado vesical, acompañado de aumento de frecuencia miccional y nicturia, sin evidencia de infección urinaria), el síndrome de dolor uretral (dolor uretral recurrente habitualmente en la micción, aumento de frecuencia miccional y nicturia en ausencia de infección u otra enfermedad) y los síndromes de dolor vulvar, vaginal o perineal, que se definen como la presencia de dolor persistentente o recurrente (vulvar, vaginal o perineal) relacionado o no con el ciclo miccional o con una disfunción sexual. Actitud según niveles de atención El proceso del diagnóstico y tratamiento de la IU en mujeres puede estratificarse en 4 niveles. El nivel 1 corresponde a la detección de la IU, que es el primer objetivo a plantearse dado el bajo porcentaje de diagnósticos que se realizan de un problema tan prevalente. Una vez realizada la detección de la IU, el nivel 2 se centra en la evaluación inicial, con el objetivo de identificar a las pacientes con posibles factores reversibles y a aquellas que requieren una evaluación especializada inmediata. En el nivel 3 se persigue determinar el tipo clínico de IU e identificar a las pacientes que pueden recibir tratamiento conservador inicialmente basándose en un diagnóstico clínico con procedimientos básicos. El nivel 4 corresponde a la atención en consulta especializada de enfermedades del suelo pélvico, y por tanto no es objeto del presente artículo. A continuación se describen con detalle los diferentes niveles de atención de la IU, esquematizados en las figuras 1, 2 y 3. Med Clin (Barc) 2003;120(12):

3 Preguntas: Se le escapa alguna vez la orina? Tiene usted problemas en su vida diaria por culpa de su vejiga? Le preocupa este problema? No Sí Revaluar periódicamente Derivar a unidades especializadas Nivel 2: evaluación inicial Fig. 1. Nivel 1: detección de la incontinencia urinaria. Nivel 1: detección de la incontinencia urinaria El nivel 1 de detección (fig. 1) se reduce en la práctica clínica a preguntar a las pacientes si tienen escapes involuntarios de orina o algún tipo de problema con la vejiga, y si esto, de existir, afecta a su vida diaria o le preocupa. Siguiendo el esquema que se presenta para el primer nivel en la figura 1, si la respuesta a las preguntas pone en evidencia que existe un problema y que afecta a la calidad de vida de la mujer, el paso siguiente debe ser poner en marcha el proceso de diagnóstico para conocer el tipo de IU siguiendo las pautas descritas en las figuras 2 y 3. Afrontar el proceso de diagnóstico incial de IU, sin derivar a la paciente a unidades especializadas, depende de las posibilidades reales de diagnóstico y tratamiento. Sin embargo el hecho de detectar la posible existencia de IU y motivar a la paciente para seguir el proceso diagnóstico es ya en sí de un gran valor, dado el elevado porcentaje de pacientes que nunca expresan el problema. Nivel 2: diagnóstico inicial de incontinencia urinaria Para el diagnóstico de la IU se dispone de una serie de procedimientos de los que algunos pueden ser considerados «básicos» y otros, «especializados». Los procedimientos básicos son la historia clínica, profundizando en la búsqueda de factores de riesgo o desencadenantes conocidos de IU, la analítica urinaria, los cuestionarios de síntomas y de CVRS, el diario miccional y la exploración física general, neurológica, pélvica y ginecológica. Los procedimientos especializados son la exploración urodinámica, los estudios electrofisiológicos, las técnicas de imagen (ecografía, cistografía y resonancia magnética) y la uretrocistoscopia 16. La utilización de unos u otros dependerá del nivel de atención sanitaria en que se detecte la IU y de las posibilidades reales de asumir su diagnóstico y tratamiento. Los objetivos del proceso de diagnóstico inicial (fig. 2) en una paciente que expresa síntomas de IU son: identificar los factores reversibles para tratarlos antes de continuar con el proceso diagnóstico e identificar a las pacientes que requieren una evaluación especializada antes de que se aplique cualquier intervención terapéutica. A continuación se presentan uno a uno los diferentes procedimientos a seguir en el diagnóstico de IU, empezando por los que corresponden al nivel 2 de diagnóstico inicial. Historia clínica. La anamnesis permite detectar posibles factores desencadenantes o hábitos predisponentes para la IU. Algunos de ellos serán factores reversibles que pueden actuar como desencadenantes de una IU, pero que son corregibles con medidas sencillas desapareciendo o mejorando los síntomas de IU. Si se detectan uno o varios de estos factores reversibles es fundamental, siempre que sea posible, tratarlos o corregirlos primero, y volver a valorar la IU después. La anamnesis permite comprobar además si existe una enfermedad asociada (neurológica, urológica, ginecológica, etc.) que pueda predisponer a la IU, o si existen antecedentes de tratamientos previos para la IU. Las pacientes con procesos asociados o antecedentes de tratamientos previos que no han conseguido mejorar su calidad de vida deberán ser evaluadas en unidades especialidadas (fig. 2 y tabla 1). Mujer con síntomas de IU que afectan su vida diaria Análisis de orina Historia clínica Normal Infección urinaria Tratar Hematuria, sin infección Factores reversibles Fármacos que pueden provocar IU Excesiva ingesta de líquidos Disminución de la movilidad Vaginitis atrófica Obesidad Tratamiento Suspender o cambiar de fármaco Reducir Modificar factores ambientales Estrógenos vaginales Disminuir peso Antecedentes de: Cirugía IU Cirugía pélvica radical Infecciones urinarias de repetición Curación Persisten síntomas de IU Sin curación Es posible corregir No es posible corregir Nivel 3 Derivar Fig. 2. Nivel 2: evaluación inicial de la incontinencia urinaria (IU). 466 Med Clin (Barc) 2003;120(12):464-72

4 TABLA 1 Fármacos y otras sustancias que pueden provocar incontinencia urinaria Tipo de sustancia Antidepresivos Diuréticos Sedantes e hipnóticos Antipsicóticos Agonistas alfaadrenérgicos Antagonistas alfaadrenérgicos Agonistas betaadrenérgicos Alcohol Cafeína Mecanismo y síntomas de IU que puede desencadenar Disminuyen la contracción vesical: retención, IU por rebosamiento Contracciones por diuresis aumentada: IUU-vejiga hiperactiva Depresión central: IUU-vejiga hiperactiva Disminuyen la contracción vesical: retención, IU por rebosamiento Aumento del tono del esfínter: retención, IU por rebosamiento Relajación del esfínter: IUE Disminuyen la contracción vesical: retención, IU por rebosamiento Depresión central y efecto diurético: IUU-vejiga hiperactiva Contracciones: IUU-vejiga hiperactiva IU: incontinencia urinaria; IUU: incontinencia urinaria de urgencia; IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo. Análisis de orina. El objetivo fundamental del análisis de orina en la mujer que consulta por síntomas de IU es doble: descartar la infección urinaria y la hematuria, como se presenta en la figura 2. Si se detecta una infección urinaria es preciso tratarla adecuadamente antes de iniciar el estudio de la IU. El análisis de orina permite además detectar la hematuria, que se debe considerar signo de enfermedad orgánica (renal, de vías urinarias o intravesical) y tiene que ser estudiada por el urólogo, para lo cual será necesario derivar al paciente a otro nivel especializado. Nivel 3: diagnóstico clínico de incontinencia urinaria Para el correcto tratamiento de la IU es esencial saber qué tipo de IU se va a tratar. En la mayoría de las pacientes que consultan por IU se tratará de hacer un diagnóstico diferencial entre la IU secundaria a un fallo en los mecanismos de resistencia uretral (IUE), a una hiperactividad del detrusor (IUU/síndrome de vejiga hiperactiva) o a una asociación de ambas (IU mixta). Las otras causas de IU en la mujer son mucho menos frecuentes (enuresis, sospecha de fístula). A continuación se presentan, uno a uno, los diferentes procedimientos a seguir en el diagnóstico clínico de IU, correspondientes al nivel 3 que se presenta en la figura 3. Cuestionario de síntomas. El primer paso, y el más importante, para el diagnóstico diferencial es investigar las características de los escapes de orina y su intensidad mediante un cuestionario de síntomas. Se trata de obtener, a través de un interrogatorio rápido, la información de cuándo ocurren los escapes, con qué frecuencia, si la paciente tiene necesidad de llevar protección, etc. Las preguntas clave para dirigir la entrevista con la mujer que consulta por IU se resumen en la tabla 2. El objetivo del cuestionario de síntomas es conocer los síntomas urinarios y también evaluar la gravedad de la incontinencia. Esta información permitirá orientar el diagnóstico del tipo de IU y detectar qué las pacientes deben ser derivadas a un nivel de atención especializada. Existen varios cuestionarios de síntomas que tienen por objetivo orientar acerca del tipo de incontinencia que padece la mujer y que son de ayuda en este momento del proceso diagnóstico. Entre los más conocidos figuran el Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms 17, el Urogeni- Cuestionario de síntomas y calidad de vida Síntoma Tipo de escape Factores precipitantes Frecuencia miccional Volumen de escape IUE Con los esfuerzos Tos, ejercicio, andar Normal Pequeño IUU Con sensación de urgencia Vejiga llena, ruido de agua, frío Aumentada Grande Disfunción del vaciado, dolor Dificultad al inicio de la micción Flujo débil o intermitente Sensación de vaciado incompleto Dolor Diario miccional + exploración física Prolapso genital Tumoración pélvica IUE IUU IU mixta RMSP Anticolinérgicos Reeducación vesical RMSP Anticolinérgicos Reeducación vesical Orina residual Evaluación de la respuesta al tratamiento Curación-mejoría Sin respuesta Derivar Seguimiento Fig. 3. Nivel 3: diagnóstico clínico de la incontinencia urinaria y tratamiento conservador. IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo; IUU: incontinencia urinaria de urgencia; RMSP: rehabilitación muscular del suelo pelviano. Med Clin (Barc) 2003;120(12):

5 TABLA 2 Preguntas clave para el diagnóstico de presunción de la incontinencia urinaria (IU) Síntomas de incontinencia Pierde orina al toser, reír, estornudar o al hacer ejercicio físico? (IU de esfuerzo) Pierde orina cuando nota una sensación repentina de ganas de orinar? (IU de urgencia) Pierde orina sin motivo evidente y de forma continua? (IU continua) Pierde orina sin que se dé cuenta mientras duerme? (Enuresis nocturna) Síntomas asociados con la incontinencia Alguna vez siente un deseo repentino e incontrolable de orinar? (Urgencia) Cree que últimamente orina más veces de lo que era habitual en usted? (Frecuencia) Le despiertan las ganas de orinar durante el sueño? (Nicturia) Síntomas orientativos de la gravedad de la IU y deterioro de calidad de vida Con qué frecuencia tiene escapes involuntarios de orina? Se le escapan sólo unas gotas o se moja mucho? Tiene que llevar algún sistema de protección para la incontinencia? Cuál? Cuántas veces se ha de cambiar en 24 h? En qué medida los escapes afectan a su vida diaria? Síntomas indicativos de disfunción del vaciado vesical Tiene la sensación de que no vacía la vejiga completamente? Nota que cuando va a orinar le cuesta que empiece a salir la orina? Nota si el flujo de orina sale con menos fuerza o si sale de forma intermitente? Síntomas asociados al prolapso genital Nota un bulto en sus genitales? Síntomas de dolor vesical Nota algún tipo de dolor en el bajo vientre cuando la vejiga está llena o al acabar de orinar? tal Distress Inventory 18 y el King s Health Questionnaire 19. Como ya se expuso, la ICS recomienda añadir a los parámetros clínicos la medida de la calidad de vida para determinar la gravedad de la IU. El único cuestionario de calidad de vida específico para mujeres con IU validado en España es el King s Health Questionnaire 20, que se utiliza no sólo como cuestionario de síntomas, sino también como cuestionario de calidad de vida. Actualmente está en proceso de validación en España el International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF), específico para personas con IU, que por su brevedad y sencillez será de gran utilidad en la evaluación de estos pacientes. De cualquier modo, la realización de la entrevista no estructurada con la paciente o la cumplimentación de uno de estos cuestionarios de sintomas sirve para distinguir entre los diferentes tipos descritos de IU. Para el diagnóstico clínico de la IUE el síntoma fundamental es la pérdida involuntaria de orina al realizar cualquier actividad física que suponga un aumento de presión abdominal (toser, reír, andar). En el diagnóstico de la IUU o síndrome de vejiga hiperactiva, el síntoma fundamental es la urgencia, diferenciando entre las pacientes que refieren sólo «urgencia» y las que presentan «incontinencia urinaria de urgencia». El otro síntoma de referencia en la historia de la mujer con sospecha de IUU o síndrome de vejiga hiperactiva, es el aumento de la frecuencia miccional. La urgencia y la frecuencia miccional aumentada aparecen a menudo asociadas, y se supone que se establece un círculo vicioso entre ambos síntomas, ya que con la finalidad de no llegar a percibir la sensación de urgencia la persona se adelanta al deseo miccional y voluntariamente acorta los intervalos entre micciones. Es difícil dar una cifra a partir de la cual se considera anormal una frecuencia miccional, ya que depende del volumen de ingesta líquida y del tipo de alimentación; por este motivo es importante controlar este síntoma con lo que se conoce como diario miccional. En la última actualización realizada por el Comité de Estandarización de Terminología del tracto urinario inferior de la ICS, se acepta que un individuo tiene una frecuencia miccional aumentada cuando considera que se ha producido un cambio en su hábito miccional y orina más veces de lo que era habitual 1. Durante las horas de sueño, se considera anormal el hecho de que el deseo de orinar despierte a una persona una o más veces (nicturia), excluyendo a las personas que por insomnio se levantan varias veces y van a orinar sin necesidad. Es importante distinguir la nicturia de la enuresis nocturna, que es el síntoma de pérdida involuntaria de orina durante el sueño y sin que la paciente se despierte. Aparte de los síntomas urinarios de incontinencia, hay que preguntar si existen síntomas orientativos de disfunción del vaciado vesical, de dolor y de prolapso genital (tabla 2). En las pacientes que presenten síntomas de disfunción del vaciado vesical como síntomas principales o asociados a síntomas de IU, debe completarse la evaluación con la exploración física y la medición del residuo posmiccional. Si se confirma que existe una disfunción del vaciado vesical, la paciente debe ser derivada a una unidad especializada para poder hacer un diagnóstico etiológico. La asociación de síntomas urinarios y síntomas de prolapso genital es muy frecuente en mujeres que consultan por IU. Estas pacientes han de ser sometidas a una exploración pélvica para determinar el tipo y grado de prolapso. Si se confirma la presencia de un prolapso que afecta a la calidad de vida de la mujer, deberá ser remitida a una unidad especializada para completar el estudio y posible tratamiento quirúrgico de las dos enfermedades. La presencia de síntomas de dolor asociados a los síntomas urinarios es otro motivo de derivación, una vez descartada la infección urinaria o vaginal. Finalmente es importante señalar que alrededor del 10% de las mujeres que consultan por síntomas de incontinencia urinaria en una unidad especializada tiene incontinencia anal asociada 21. Preguntar si existe algún problema en el control de la continencia de heces o gases permitirá detectar esta asociación y derivarla para la valoración global de la disfunción urinaria y anorrectal. Diario miccional. Situado entre los niveles 2 y 3, el diario miccional es el registro en una hoja de todos los acontecimientos relacionados con la micción y los síntomas urinarios durante un período de tiempo determinado, normalmente entre dos y 7 días, y en períodos de 24 h. En él se recogen el número de micciones (frecuencia miccional), los episodios de urgencia e incontinencia y su gravedad, datos de la ingesta de líquidos, así como el número y tipo de compresas o pañales utilizados como protección. Esta información sirve para confirmar los síntomas referidos por la paciente, como el aumento de frecuencia miccional (la frecuencia miccional normal, con una ingesta de líquido no superior a ml al día, es inferior a 8 micciones diarias), y para identificar a pacientes que presentan poliuria (la ICS define la poliuria como la producción de más de ml de orina en 24 h) 1. Las causas de poliuria son diversas y el diario miccional ayuda a comprobar si ésta se debe a una ingesta excesiva de líquidos. Los registros de la frecuencia en relación con el volumen también proporcionan una medida de la capacidad de la vejiga (el mayor volumen que se ha vaciado), así como los volúmenes de la micción durante el día. La gravedad de la IU también puede evaluarse analizando el número de episodios de incontinencia y de urgencia. Estos diarios sirven además de base para la realización del tratamiento con reeducación vesical de las mujeres con vejiga hiperactiva. Exploración física. Según los objetivos que se desee alcanzar y la disponibilidad de medios, la exploración física se basará en una exploración general sola o asociada a una exploración pélvica. 468 Med Clin (Barc) 2003;120(12):464-72

6 TABLA 3 Indicaciones para la evaluación especializada de las mujeres con incontinencia urinaria 1. Aspectos detectados en la historia clínica y en el cuestionario de síntomas Antecedentes de tratamiento quirúrgico de la IU Antecedentes de cirugía o radioterapia pélvica Incontinencia asociada a infecciones urinarias de repetición Incontinencia asociada a enfermedades que puedan estar relacionadas con la IU (neurológicas, urológicas o ginecológicas) Incontinencia asociada a síntomas de disfunción del vaciado vesical o dolor Síntomas de urgencia, frecuencia e incontinencia urinaria de urgencia de origen repentino 2. Aspectos detectados en el análisis de orina Hematuria sin infección urinaria Proteinuria significativa y persistente 3. Aspectos detectados en la exploración física Prolapso genital sintomático Exploración neurológica anormal Residuo posmiccional patológico 4. Otras situaciones que se detecten en la evaluación inicial Residuo posmiccional anormal Imposibilidad de llegar a un diagnóstico clínico (clínica confusa) Indicación de tratamiento quirúrgico (de la IU o por otra enfermedad pélvica) 5. Fallo del tratamiento inicial de acuerdo con el diagnóstico clínico IU: incontinencia urinaria. La exploración física general de una paciente con síntomas de IU tiene como objetivos fundamentales: a) valorar el estado general de salud de la paciente y descartar procesos que puedan tener relación con los síntomas urinarios, como las demencias y ciertas neuropatías; b) realizar una exploración neurológica básica para descartar patología neurológica que afecte al área lumbo-sacra; c) objetivar la pérdida de orina con el esfuerzo, y d) descartar la retención urinaria por palpación abdominal. La exploración pélvica tiene como objetivos: a) valorar si existe prolapso de vísceras pélvicas (el tipo y grado); b) evaluar la capacidad contráctil de los músculos del suelo pélvico, y c) descartar la presencia de masas pélvicas y aplicar los métodos de diagnóstico temprano de cáncer genital (citología para el de cérvix y ecografía para valoración del endometrio y de los ovarios) si no han sido realizados recientemente. Control del residuo posmiccional. Este tipo de medición está especialmente indicada en pacientes con síntomas de disfunción del vaciado vesical (tabla 2), aunque la palpación abdominal o el examen pélvico bimanual pueden dar una idea de si hay o no retención urinaria, la medida exacta de la cantidad de orina residual puede medirse por sondaje o por ecografía. Para ello la paciente debe orinar en un ambiente lo más cómodo y privado posible, para inmediatamente después evaluar la cantidad residual. En general se considera normales volúmenes de orina residual inferiores a 50 ml, mientras que volúmenes superiores ( ml) de manera repetida son considerados anormales. El juicio clínico acerca de la importancia del residuo posmiccional se basa en la historia clínica y analizando la influencia de aspectos emocionales o ambientales que puedan dificultar la micción espontánea. Valor y límites del diagnóstico clínico de la incontinencia de orina Conocidos los instrumentos básicos de que dispone el médico para el diagnóstico de la IU, necesitamos contestar a una serie de preguntas. La primera es en qué medida la aplicación de un cuestionario de síntomas correctamente evaluado permite orientar el diagnóstico diferencial de la IUE y la IUU-vejiga hiperactiva en mujeres con síntomas de IU. Diversos estudios han cuantificado el valor de los síntomas para el diagnóstico de los distintos tipos de IU en relación con el estudio urodinámico, que hasta ahora se considera el patrón de referencia para el diagnóstico diferencial del tipo de IU. Jenssen et al 22, en un metaanálisis realizado con datos de pacientes con historia clínica indicativa de IUE, cifran la sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico, respecto al urodinámico, en el 0,90 y el 0,51, respectivamente, con valor predictivo positivo de 0,75 y valor predictivo negativo de 0,77. Con una historia clínica indicativa de IUU, estiman la sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico, respecto al urodinámico, en el 0,74 y el 0,55%, respectivamente, siendo el valor predictivo positivo de 0,56 y el valor predictivo negativo de 0,73. Admitiendo que el valor del diagnóstico clínico basado en los síntomas es limitado, se considera que el uso de procedimientos complementarios, como el diario miccional y la exploración física, podría conseguir una mayor exactitud en el diagnóstico. La siguiente pregunta sería si el diario miccional, con la finalidad de descartar el aumento de frecuencia miccional, añade valor al diagnóstico clínico de la IU. James et al 23 intentan establecer unos criterios muy estrictos para el diagnóstico clínico de la IUE, de forma que se pueda definir unas condiciones clínicas ideales para descartar la IU de urgencia e indicar un tratamiento quirúrgico de la IUE sin necesidad de estudio urodinámico. En su estudio estos autores analizan el valor de la combinación del síntoma pérdida involuntaria de orina con el esfuerzo, como síntoma único, asociado a un diario miccional con un máximo de 7 micciones durante el día y no más de una por la noche, considerando que estas condiciones excluyen a las pacientes con hiperactividad del detrusor. Los resultados del estudio indicaron que de un total de mujeres, sólo 555 reunían estas condiciones; de ellas el estudio urodinámico confirmó la IU en el 81%, en el 65% la IUE fue la única causa de IU, en el 11% existía IU mixta, en el 5% había hiperactividad del detrusor y en el 19% no se halló ninguna anomalía en el estudio urodinámico. Los autores concluyen que, si bien el diagnóstico clínico puede tener un valor suficiente para indicar un tratamiento conservador de la IUE, no se considera suficiente si la indicación de tratamiento es la cirugía y recomiendan la valoración con un estudio urodinámico para descartar la hiperactividad del detrusor antes de la intervención quirúrgica. Otra pregunta a contestar es si la exploración fisica, con la finalidad de demostrar o descartar la pérdida involuntaria de orina con los esfuerzos, añade valor al diagnóstico basado en los síntomas solamente. Harvey y Versi 24, en un artículo de revisión que tiene como objetivo analizar los límites del diagnóstico clínico de la IUE, revisan la bibliografía publicada entre 1975 y 1998 que evalúa la historia y la exploración física para el diagnóstico de la IUE, encontrando que la presencia del síntoma IUE tiene un valor predictivo positivo del 77% para el diagnóstico urodinámico de IUE y que la demostración de la pérdida de orina con el esfuerzo en la exploración física tiene un valor predictivo del 55% para detectar la IUE y del 91% para la IU mixta. Por consiguiente, se considera que existe evidencia suficiente para poder afirmar que la evaluación básica mediante el análisis de los síntomas, la exploración física y el diario miccional pemite orientar el diagnóstico del tipo de IU en un número considerable de mujeres. De acuerdo con esto, tanto las recomendaciones de la International Consultation on Incontinence (ICI) 16 como las guías de práctica clínica para la atención de pacientes con IU elaboradas por sociedades cientíticas admiten que la indicación de tratamiento conservador, en las pacientes con IU, puede establecerse a partir Med Clin (Barc) 2003;120(12):

7 del diagnóstico diferencial realizado mediante la evaluación clínica 25. Asimismo se admite que el diagnóstico clínico tiene sus limitaciones y que es necesario establecer unos criterios de derivación a unidades especializadas (grado de recomendación B). Aunque no existe un consenso claro acerca de qué pacientes deben ser remitidas para completar el diagnóstico con pruebas más complejas, las indicaciones de derivación de acuerdo con la evidencia existente son: pacientes con síntomas confusos, existencia de otra enfermedad asociada que puede afectar a la continencia, falta de respuesta al tratamiento inicial o indicación de tratamiento quirúrgico, entre otros. En la tabla 3 se resume una serie de indicaciones de derivación que pueden ser detectadas en distintos momentos del proceso asistencial y según los distintos instrumentos diagnósticos utilizados. Tratamiento de la incontinencia urinaria Dado que el objetivo fundamental del tratamiento de la IU ha de ser el de mejorar la calidad de vida de las pacientes, es importante conocer sus preferencias, el tipo de vida que llevan y sus circunstancias personales. En la práctica, a la hora de elegir el tratamiento se deben tener en cuenta la situación personal de la mujer, sus circunstancias actuales y futuras, las necesidades en relación con el deseo de procrear de las mujeres jóvenes y la especial vulnerabilidad de las mujeres de más edad a los fármacos y la cirugía. En mujeres mayores con enfermedades asociadas o con estado general deficiente debe evaluarse el grado de deterioro de su calidad de vida por la incontinencia y su esperanza de vida, así como el riesgo que supone el tratamiento en algunos casos. Se deben analizar junto con la paciente las ventajas e inconvenientes de los distintos tratamientos. La mejora de la calidad de vida de una mujer mayor con IU puede producirse tan sólo con una disminución en la gravedad de los síntomas, ya que muchas veces la continencia total es imposible. Las opciones de tratamiento de la IU aplicables en el ámbito del internista general y de atención primaria son de carácter conservador. Según el tipo de IU diagnosticada y los medios disponibles, la mujer podrá optar por un tipo u otro de tratamiento. El tratamiento farmacológico debería ser accesible a cualquier mujer con diagnóstico clínico de IUU-vejiga hiperactiva en estos ámbitos. La reeducación muscular del suelo pelviano y la reeducación vesical necesitan un aprendizaje y medios (humanos y técnicos) que requieren una organización específica no siempre posible, aunque hay que considerar que su ubicación en este nivel de atención es la adecuada, una vez excluidos los motivos de derivación a unidades especializadas (tabla 3). Tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de esfuerzo El objetivo del tratamiento de la IUE va dirigido a aumentar la resistencia uretral para así evitar que la presión intravesical supere a la intrauretral durante la actividad física. Se está investigando la eficacia del tratamiento farmacológico para este tipo de incontinencia, aumentando la contractilidad del músculo estriado del esfínter uretral. El fámaco en investigación es la duloxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Los ensayos clínicos en fases II y III ofrecen resultados prometedores 26,27. Aun así, en el momento actual las posibilidades terapéuticas disponibles son la rehabilitación muscular del suelo pelviano (RMSP) y la cirugía, que lógicamente no puede considerarse un tratamiento conservador. TABLA 4 Programa de tratamiento con ejercicios de contracción del suelo pélvico para mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo Programa de rehabilitación muscular del suelo pélvico (RMSP) 1. Información a la paciente. Percepción cinestética Valoración de la capacidad contráctil por tacto vaginal Escala de Oxford: 0: ausencia; 1: contracción débil; 2: moderada; 3: buena; 4: fuerte 2. Programa de ejercicios 8-12 contracciones sostenidas de 5-6 s, de intensidad máxima, añadiendo 3-4 contracciones rápidas al final 3 veces/día 2-3 días/semana 6 meses 1 sesión en grupo semanal de 45 min durante 6 meses 1 visita de control mensual con biorregulación 3. Entrenamiento funcional Aprendizaje de contracción refleja de la musculatura pélvica durante los esfuerzos La indicación de tratamiento conservador de la IUE con RMSP en este nivel de atención se considera adecuada para mujeres con diagnóstico clínico de IUE (grado leve o moderado), sin antecedentes de cirugía previa para la IUE ni de enfermedad concomitante que pueda afectar el tratamiento (neurólogica, ginecológica o urológica), y sin infección urinaria recurrente, hematuria ni residuo posmiccional. El tratamiento de la IUE con ejercicios musculares de suelo pélvico requiere la realización de ejercicios repetitivos, activos; estos ejercicios mejoran el mecanismo de cierre uretral extrínseco y tienen un efecto positivo sobre el mecanismo intrínseco uretral, aumentan la fuerza de los músculos estriados peri y parauretrales y también dan apoyo a las vísceras pélvicas y estrechan la luz de la uretra. La ventaja de este tratamiento es que no tiene efectos adversos y no afecta el resultado de posibles tratamientos futuros. Existe una gran variedad de métodos para conseguir la mejoría de la fuerza y coordinación en la contracción de los músculos del suelo pelviano, muchos de ellos combinan ejercicios activos con técnicas de biorregulación y electroestimulación. Todos los programas parten del hecho de que la mujer es capaz de contraer de forma voluntaria los músculos de esta zona, lo cual ha de ser comprobarse en la primera visita con el especialista. En general un programa de RMSP puede dividirse en tres fases (tabla 4). El tratamiento debe incluir ejercicios de contracción lenta y rápida para favorecer las fibras musculares estriadas de tipos I y II Dos revisiones sistemáticas 31,32 que analizan los estudios controlados que evalúan la eficacia de los programas de RMSP concluyen que en mujeres con IU de esfuerzo y mixta el tratamiento de rehabilitación con contracciones activas es mejor que la ausencia de tratamiento. La tasa de curación varía mucho de unos estudios a otros. Sumando a las mujeres curadas las que experimentan una notable mejoría, la tasa de éxito del tratamiento con RMSP puede superar el 70% a corto plazo. Existe evidencia de nivel 1 que permite considerar los ejercicios de contracción de los músculos del suelo pelviano como la primera opción de tratamiento de la IU de esfuerzo, sobre todo en los casos leves y moderados y pacientes motivadas (grado de recomendación A). Tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de urgencia-vejiga hiperactiva Las posibilidades de tratamiento conservador en el caso de llegar al diagnóstico clínico de IUU-vejiga hiperactiva son, básicamente, el tratamiento farmacológico con anticolinérgicos y el entrenamiento o reeducación vesical. La indicación de tratamiento conservador de la IUU-vejiga hiperactiva en este nivel asistencial se considera adecuada 470 Med Clin (Barc) 2003;120(12):464-72

8 para mujeres con diagnóstico clínico, sin contraindicación a los anticolinérgicos, sin antecedentes de enfermedad concomitante que pueda afectar al tratamiento (neurólogica, ginecológica o urológica), sin infección urinaria recurrente, hematuria ni residuo posmiccional. El tratamiento farmacológico de la vejiga hiperactiva tiene como objetivo inhibir las contracciones involuntarias del músculo detrusor de la vejiga de la orina. Dado que la contracción vesical ocurre como consecuencia de la activación, mediada por acetilcolina, de los receptores muscarínicos existentes en el músculo detrusor, el tratamiento se basa fundamentalmente en bloquear estos receptores con fármacos antimuscarínicos o anticolinérgicos. Dentro del grupo de los anticolinérgicos, la oxibutinina, el cloruro de trospio y la tolterodina son fármacos disponibles en nuestro medio y que han demostrado su eficacia en el tratamiento de la IUU y síndrome de vejiga hiperactiva en ensayos clínicos con placebo Existe evidencia de nivel 1 que demuestra que el tratamiento de las mujeres con síntomas de vejiga hiperactiva con anticolinérgicos es eficaz y seguro, consiguiendo una tasa de curación o mejoría de los síntomas del 50-60% de los casos (grado de recomendación A). Es aconsejable iniciar el tratamiento con la dosis más baja posible que haya demostrado ser eficaz, adaptando la dosis a la respuesta de la paciente y controlando a ésta muy de cerca para detectar los posibles efectos secundarios y motivarla a seguir el tratamiento si éste resulta eficaz en el control de los síntomas. El término «entrenamiento o reeducación vesical» se ha utilizado para agrupar todas las pautas de control de la micción que, partiendo del análisis del diario miccional, tienen por objetivo la educación de los hábitos miccionales de la paciente para recuperar el control perdido. La forma más habitual de reeducación vesical consiste en realizar micciones programadas. Para ello el intervalo inicial se determina de acuerdo con el diario miccional, seleccionando un tiempo fácilmente alcanzable para la paciente, de modo que en el momento correspondiente la paciente deba orinar tanto si tiene ganas como si no. Cuando la paciente ha sido capaz de mantener los intervalos entre micciones durante una semana, se indica un incremento de unos min. El objetivo es llegar a intervalos entre micciones de 3-4 h. Existe evidencia de nivel 1 de que el entrenamiento o la reeducación vesical son efectivos tanto para la IU de esfuerzo como para la de urgencia y la mixta (grado de recomendación A) y que su efecto sobre el control de los síntomas urinarios puede ser similar al del tratamiento farmacológico Evaluación de resultados y seguimiento del tratamiento conservador de la incontinencia urinaria Dado que la incontinencia de orina es un problema de salud crónico, es fundamental diseñar una estrategia de seguimiento y unos criterios de derivación cuando la respuesta al tratamiento no sea adecuada. En general el tratamiento de la IUE con reeducación de los músculos del suelo pelviano tiene una duración de entre 3 y 6 meses. Una vez finalizado, el médico debe evaluar el resultado, a partir fundamentalmente de la mejora de la calidad de vida y del grado de satisfacción de la paciente con el tratamiento. La utilización de cuestionarios de calidad de vida antes y después del tratamiento permite objetivar esta mejoría, como también lo hacen los cambios en el diario miccional y la disminución en el número de absorbentes. Si la paciente está satisfecha con el tratamiento, se ha de insistir en la necesidad de mantener un programa de ejercicios en casa y recomendarle una evaluación periódica anual. La persistencia de los síntomas de IUE que afectan a la calidad de vida será un criterio de derivación a una unidad especializada para profundizar en el diagnóstico y aplicar un tratamiento quirúrgico de este tipo de IU si la mujer lo desea. A las pacientes con diagnóstico de IUU o síndrome de vejiga hiperactiva que hayan mejorado con el tratamiento se las estimula a seguir con el tratamiento farmacológico y se les aconseja mantener los hábitos miccionales y dietéticos que hayan adquirido en el programa de reeducación. Si tras un mínimo de tres meses de tratamiento con las dosis correctas no hay respuesta, la paciente deber ser remitida a una Unidad especializada para completar el diagnóstico con pruebas complementarias (urodinámica, cistoscopia) y buscar otro tipo de tratamiento como la electroestimulación o la neuromodulación. Conclusiones La IU de la mujer es un problema oculto a pesar de su elevada prevalencia y de la grave afectación de la calidad de vida que experimentan las personas que la sufren, ya que sigue siendo uno de los últimos tabúes sociales que marginan a las personas afectadas. El hecho de que no suponga una amenaza vital para las personas que la padecen y la creencia de que es un problema sin solución eficaz explican que los profesionales de la salud se interesen poco por este trastorno. Es necesario involucrar a internistas generales y médicos de familia en la detección de este problema que a menudo las mujeres mantienen en silencio si no se las interroga directamente sobre él. Los profesionales de la salud con voluntad de contribuir al cuidado de la IU pueden estructurar diversos niveles de atención, adaptándose a los recursos de que disponen. Estos niveles abarcan desde incrementar la detección de la IU hasta el diagnóstico clínico y la indicación de un tratamiento conservador. Para poder ofrecer una atención global a la incontinencia de orina y las disfunciones del suelo pelviano asociadas (prolapso genital, incontinencia fecal), es importante que se establezca una coordinación con unidades especializadas adonde poder referir a las pacientes que precisen la aplicación de técnicas diagnósticas más complejas o tratamientos más especializados. La disponibilidad de guías de práctica clínica que se basen en la evidencia disponible puede facilitar la atención adecuada de estas pacientes. La propuesta que se hace en este artículo parte de las recomendaciones de la International Consultation on Incontinence (ICI) para el tratamiento inicial de la incontinencia de orina en la mujer, que se han adaptado a nuestra realidad, y pretende constituir una guía para el médico generalista, que le ayude en la detección, diagnóstico y tratamiento de la IU de la mujer en el ámbito de su nivel asistencial. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function. Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol and Urodyn 2002;21: Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Mallett VT. Epidemiology natural history of urinary incontinence. Int Urogynecol J 2000;11: Hampel C, Wienhold D, Benken N, Eggersmann C, Thuroff JW. Prevalence and natural history of female incontinence. 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