INCONTINENCIA URINARIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Virginia Gómez Vázquez 12 de Mayo de 2011

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada INCONTINENCIA URINARIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Virginia Gómez Vázquez 12 de Mayo de 2011 INTRODUCCIÓN Concepto La Incontinencia Urinaria (IU) es la pérdida involuntaria de orina, que puede ser demostrada objetivamente, y que supone un problema social o higiénico (definición de la International Continence Society). Clasificación 1. IU de esfuerzo (IUE): es aquella que ocurre durante el esfuerzo o ejercicio, la tos o el estornudo, con el incremento de presión abdominal sin contracciones del músculo detrusor. a. IUE por hipermovilidad uretral: es el tipo más frecuente; es el fracaso de la musculatura del diafragma pelviano, fascia endopelviana y esfínter externo uretral. b. IUE por disfunción uretral intrínseca: fracaso del sistema de esfínter uretral interno. 2. IU de urgencia (IUU): es la referida por la paciente como una pérdida involuntaria acompañada o inmediatamente precedida por urgencia; está acompañada habitualmente de frecuencia (>8 micciones/día) y nicturia. No ocurre sincrónicamente con el inicio de la tos ni cede al finalizar ésta. a. IUU por Hiperactividad del Detrusor (HD) Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado - 1 -

2 i. HD de origen neurogénico: secundaria a una enfermedad neurológica. ii. HD de origen idiopático: también llamada vejiga hiperactiva b. IUU sensorial o vejiga dolorosa: existe una patología vesical que determina una menor capacidad vesical y que obliga a orinar con mayor frecuencia (hay una excesiva señal aferente de llenado vesical). La más frecuente es la cistitis intersticial. Recuerdo anatómico y fisiopatológico Las estructuras anatómicas tienen un papel fundamental en el mantenimiento de la continencia urinaria. El suelo pelviano está constituido por los músculos elevadores del ano (inervados por fibras nerviosas motoras y sensoriales del plexo sacro) y la fascia endopelviana. Cualquier alteración anatómica puede derivar en una disfunción. Las causas anatómicas que probablemente las ocasionan son: un descenso de la unión uretrovesical, un fallo de los ligamentos pubouretrales, una alteración de la pared uretral (esfínter intrínseco) y un fallo de la función del esfínter estriado. En cuanto a la inervación del tracto urinario inferior, ésta se compone de: Sistema Nervioso Autónomo Parasimpático: (Acetilcolina, Ach) consta de fibras aferentes y eferentes que forman los nervios pélvicos (S2-S4) y que controla el músculo detrusor (contracción). Sistema Nervioso Autónomo Simpático: (Adrenalina, A) inerva a través de los nervios hipogástricos la musculatura lisa del detrusor produciendo su relajación, y también el esfínter uretral y la base vesical provocando su contracción. Sistema Nervioso Somático: compuesto por el nervio pudendo que inerva y contrae el esfínter uretral externo y los músculos del suelo pélvico; realiza la sinapsis en el núcleo de Onuf. Inervación central: formado por una compleja red de interconexiones que coordinan la actividad del músculo liso vesical y uretral y la del músculo estriado de la uretra. De la indemnidad de estos circuitos depende la correcta coordinación entre la vejiga y la uretra. Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado - 2 -

3 En cuanto a la continencia, ésta se fundamenta en una simple relación de presiones: mantener una presión uretral superior a la vesical en cualquier momento salvo en la micción. Son necesarias 3 condiciones: Vejiga con buena capacidad y anatómicamente correcta Mecanismos de cierre uretral anatómicamente normales y funcionalmente competentes Integridad del sistema nervioso central y periférico DIAGNÓSTICO DE LA IU En primer lugar será imprescindible definir el problema y determinar si la mujer tiene pérdidas involuntarias de orina y problemas miccionales que afectan a su calidad de vida; en caso afirmativo, debe ponerse en marcha todo el proceso diagnóstico de la IU. Hay una evaluación básica y otros procedimientos diagnósticos más específicos. Anamnesis Es el primer paso a seguir. Revisar los antecedentes personales, familiares, obstétricos y ginecológicos, y realizar una anamnesis dirigida a la IU en función de los síntomas. El motivo principal de la consulta debe ser claramente establecido. Aunque aisladamente la historia clínica no es un buen predictor para el diagnóstico de IU, sigue siendo una pieza clave de la evaluación del paciente urológico. Con ello podremos obtener información importante como: Identificar los factores de riesgo para la IU (embarazo o parto, prolapso de órganos pélvicos, histerectomía, obesidad, cardiopatía o hipertensión en tratamiento diurético, enfermedad del sistema nervioso central, enfermedades musculoesqueléticas con disminución de la movilidad, demencia, factores ocupacionales o determinados tratamientos farmacológicos) Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado - 3 -

4 Fármacos y sustancias que pueden provocar IU Sustancia Mecanismo y síntoma de IU Antidepresivos Disminuye la contracción vesical: retención, IU por rebosamiento Diuréticos Contracciones por aumento de diuresis: IUU, vejiga hiperactiva Sedantes e hipnóticos Depresión central: IUU, vejiga hiperactiva Antipsicóticos Disminuye la contracción vesical: retención, IU por rebosamiento Alcohol Depresión central y efecto diurético: IUU, vejiga hiperactiva Cafeína Contracciones: IUU, vejiga hiperactiva Valorar los síntomas indicativos de cada tipo de IU IUE IUU DISFUNCIÓN VACIADO Tipo de escape Con el Con sensación de Continua, sin esfuerzo urgencia causa Factores Tos, reir, Vejiga llena, Ninguno precipitantes saltar, ruido, frío, Frecuencia miccional Normal Aumentada (>8 Dificultad para veces/día) la micción Volumen escape Pequeño Grande Goteo continuo Etiquetar la gravedad de la IU según la cantidad y tipo de absorbentes y el número de episodios de IU. Valorar la repercusión de la IU sobre la calidad de vida con ayuda de cuestionarios. Identificar los síntomas secundarios al resto de las disfunciones del suelo pélvico. Gran parte de esta valiosa información la obtendremos a través de: Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado - 4 -

5 a) Cuestionarios: son cuestionarios estandarizados que además de ayudarnos a identificar el tipo de IU, nos permiten valorar la repercusión sobre la calidad de vida (por ejemplo el King s Health Questionnaire y el Cuestionario Corto de Calidad del International Consultation on Incontinence ). b) Diario miccional: es otra herramienta de la historia clínica de la que nos podemos servir para el diagnóstico y seguimiento de la IU, además es barata y sencilla. Su capacidad diagnóstica por sí mismo es limitada, pero proporciona datos importantes para la evaluación inicial. Su objetivo radica en: Identificar la frecuencia miccional y los episodios de IU, tanto de urgencias como de esfuerzo. Valorar la ingesta de líquidos. Conocer el número y tipo de absorbentes que precisa para protegerse de la IU. Exploración física Comprende una exploración general, neurológica y ginecológica sistemática, seguida de una exploración dirigida a la IU. a) General: valora el estado de salud de la mujer y los aspectos antropométricos (peso y talla; IMC); (patologías pulmonares, deformidades de la columna vertebral que dificulten la movilidad, exploración abdominal de cicatrices o masas) b) Neurológica: nos informa de la función sensorial y motora, con una atención especial a los nervios de las raíces sacras (S2-S5). Para ello valoramos el reflejo anal y bulbocavernoso y la sensibilidad perineal: con la paciente en posición de litotomía, le pedimos que distinga entre la porción roma o punzante del hisopo, valorando así la sensibilidad perineal. El reflejo bulbocavernoso lo realizamos estimulando la zona paraclitorídea, de forma bilateral, y se observa si se produce la contracción del ano. Finalmente evaluamos el tono y control del esfínter anal mediante un tacto rectal mientras la paciente lo contrae y relaja. Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado - 5 -

6 c) Capacidad contráctil del suelo pélvico: gracias a la ayuda de escalas como la de Oxford y P.E.R.F.E.C.T. d) Ginecológica: valora el trofismo de los tejidos, el tipo y grado de prolapso, cicatrices, malformaciones y la presencia de masas pélvicas. e) Dirigida a la IU: tiene como objetivo evidenciar la IU con el esfuerzo y la movilidad uretral. Prueba de esfuerzo: con la vejiga llena, se solicita a la mujer que tosa en decúbito y de pié. Si evidenciamos la pérdida de orina por la uretra, nos orienta hacia una IU de esfuerzo; si no visualizamos escape puede ser debido a un llenado vesical insuficiente. Podemos llenar la vejiga de manera retrógrada y repetir la prueba si fuera necesario. En pacientes con prolapso genital se debe realizar la prueba de esfuerzo previa reducción del mismo. Movilidad uretral: se puede evaluar mediante inspección, tacto vaginal, prueba del hisopo (Q-tip test) o con técnicas de imagen. A la inspección se observará un descenso del cuello vesical de la pared anterior vaginal al pedirle a la paciente que tosa, y si hay incontinencia podremos ver un escape. Para determinar su positividad, con dos dedos colocados en la cara lateral superior de la vagina y por encima de la uretra deberemos provocar un elevación del cuello vesical; solicitaremos a la paciente que tosa de nuevo, si en esta ocasión no se produce pérdida de orina, la prueba es positiva. Puede presentar falsos positivos por iatrogenia. La prueba del hisopo o Q-tip test consiste en introducir un hiposo vaselinado por la uretra hasta superar la resistencia que ofrece el esfínter uretral interno. Al toser la paciente observaremos el ascenso de la punta del hisopo que no ha de superar los 30º si no existe hipermovilidad uretral. Además, tras la exploración deberemos llevar a cabo otras técnicas: Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado - 6 -

7 a) Orina residual: en mujeres con síntomas de dificultad miccional, puede medirse por cateterismo o por ecografía. b) Análisis de orina: su objetivo es descartar la infección de orina y la hematuria, en cuyo caso debemos completar el estudio. c) Test de la compresa o Pad test: es una prueba que cuantifica la pérdida de orina. Existen test cortos, de una hora de duración, homologados por la ICS, y de 24 y 48 horas, que son más reproducibles. Consiste en el cálculo del peso de la compresa antes y después de realizar una serie de actividades estandarizadas en un espacio corto de tiempo y tras la ingesta de una cantidad fija de agua. En el test corto de una hora, si el peso es inferior a 2 gramos, se considera negativo; si está entre 2-10 gramos, se considera moderado, entre gramos grave y si es mayor a 50 gramos muy grave. Urodinamia Debido a las limitaciones del estudio clínico, en determinados casos, y dependiendo de la clínica y el tratamiento al que se deba someter, se debe realizar el estudio urodinámico. La urodinamia es la disciplina que estudia el funcionamiento del tracto urinario; en este caso es suficiente con el tracto urinario inferior. Esta exploración, además del diagnóstico de la IU, no permite el diagnóstico de las disfunciones del vaciado vesical. La exploración urodinámica consta de la flujometría, la cistomanometría y el perfil de la presión uretral: 1. Flujometría: consisten en la medida del flujo urinario y valora la relación volumen/tiempo de la micción espontánea (volumen de orina eliminado por unidad de tiempo). El registro de la variación del flujo urinario durante el tiempo que dura la micción origina una curva característica denominada curva de flujo cuyo análisis es complejo debido a que es muy irregular habitualmente. Es más útil determinar el flujo máximo y el flujo medio y ubicar el valor obtenido en un nomograma de flujo para saber si es normal o está alterado. Detecta disfunciones de vaciado y no es invasivo pero tiene poco valor para el diagnóstico de la IU ya que no es capaz de determinar la causa. Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado - 7 -

8 2. Cistomanometría: valora la relación del volumen y la presión durante la fase de llenado y de vaciado vesical. Para ello es necesaria la introducción de un catéter por la uretra y la infusión de líquido. Se considera el patrón oro en el diagnóstico y clasificación de la IU. Existen dos tipos de manometría: a) Cistomanometría de llenado: valora la sensibilidad, la capacidad, la acomodación de la vejiga y la actividad del detrusor (presencia de contracciones involuntarias) durante la fase de llenado. Esta prueba nos aporta una serie de diagnósticos e informaciones: IU por hiperactividad del detrusor: es la objetivación de la IU secundaria a contracciones involuntarias del detrusor IU de esfuerzo urodinámica: es la objetivación de IU coincidiendo con un aumento de la presión abdominal, en el transcurso de una cistomanometría normal IU mixta: es la objetivación de IU coincidiendo con un aumento de presión abdominal, en el transcurso de una cistomanometría en que se evidencian contracciones involuntarias Además de todo ello, con la cistomanometría de llenado conoceremos: si la capacidad vesical está disminuida, aumentada o si es normal (capacidades menores de 300 cc pueden deberse a una cistitis intersticial, mayores de 500 cc pueden indicar un defecto en la fase de vaciado); y si la sensibilidad está disminuida, aumentada, es normal o si aparece dolor. Durante la cistomanometría de llenado podemos realizar la medida de la presión de pérdida (leak point pressure), que es el mínimo valor de incremento de la presión abdominal o vesical que condiciona una pérdida de orina, es decir, un valor de presión que supera la presión de cierre uretral. b) Cistomanometría de vaciado (medida de presión-flujo durante la micción): estudia el comportamiento del detrusor durante la fase de vaciado. Permite diferenciar la disfunción de vaciado por una obstrucción, de la disfunción de vaciado por una falta de actividad del detrusor. Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado - 8 -

9 Cuando se realiza la cistomanometría de vaciado junto a la electromiografía, se pueden diagnosticar las disfunciones vésicoesfinterianas (falta de relajación del esfínter uretral y los músculos del suelo pélvico durante la micción). c) Evaluación de la función uretral: su principal interés es para identificar la IU de esfuerzo por disfunción uretral intrínseca (DUI); se puede evaluar mediante: Perfil de presión uretral (PPU): es la curva que indica la presión intraluminal a lo largo de la longitud de la uretra Presión abdominal de punto de fuga (PAPF): es la presión intravesical a la que se produce escape por incremento de la presión abdominal en ausencia de contracción del detrusor. Se utilizan como valores de referencia para el diagnóstico urodinámico de DUI, para la PAPF < 60 cm H2O y para presión uretral de cierre (< 20 cm H2O); si bien no hay acuerdo sobre la validez de estos datos. Técnicas de endoscopia Uretrocistoscopia: es la visualización de la cavidad vesical y del conducto uretral por vía endoscópica. Permite descartar patología orgánica. Está indicada en pacientes con hematuria, clínica de urgenciafrecuencia miccional sin respuesta al tratamiento, leucocituria con urocultivo negativo y dolor. Vídeoendoscopia Técnicas de imagen Permiten visualizar el tracto urinario inferior mediante una imagen ecográfica, radiológica o por resonancia magnética. Pueden ayudarnos, junto con el estudio urodinámico a la identificación de la IU de esfuerzo por disfunción uretral intrínseca. TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA El tratamiento varía enormemente en función del tipo de incontinencia en cuestión; por ello es tan importante un correcto diagnóstico previo. Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado - 9 -

10 Tratamiento de la IU de Esfuerzo Una vez diagnosticada la IUE, el tratamiento va dirigido a reparar las deficiencias que la condicionan. Actualmente, las posibilidades terapéuticas disponibles son el tratamiento conservador, médico y el quirúrgico. 1. Tratamiento Conservador: comprende intervenciones en el estilo de vida de la paciente, terapias físicas. En general estos tratamiento sin simples, de bajo costo y baja posibilidad de efectos secundarios, y sin perjuicio sobre otros tratamientos futuros si fueran necesarios. El tratamiento conservador ha de constituir la principal forma de manejo inicial de la IUE. a) Cambios del estilo de vida: dentro de éstos, incluimos aquellos que tienen que ver con la patogénesis, o con la potencial resolución de la IUE. La mayoría de estudios aportan tan solo asociaciones, existiendo relativamente pocos ensayos clínicos randomizados. La obesidad es un factor de riesgo bien definido, existiendo nivel 2 de evidencia de que la pérdida de peso en las obesidades mórbidas disminuye las tasas de IUE y nivel 1 de evidencia en obesidades moderadas (Grados de recomendación B y A respectivamente). Existen nivel 2 y 3 de evidencia de que determinados tipos de esfuerzos físicos (deporte, trabajo) aumentan la tasa de incontinencia y prolapso, respecto a mujeres de hábitos sedentarios. Para el hábito tabáquico existe nivel de evidencia 3-4 respecto a su influencia en la incontinencia (Grado de recomendación C) por lo que sería recomendable su abandono. La ingesta de líquidos no desempeña un papel significativo en la patogénesis de la IUE. Existe nivel 1 de evidencia de que la disminución de cafeína mejora la continencia. El estreñimiento crónico juega un papel negativo (niveles 2 y 3 de evidencia). También se recomiendan cambios en el estilo de vida en aquellas pacientes que hemos operado para reducir el número de recidivas. Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado

11 b) Terapias físicas: se incluye aquí la Rehabilitación del Suelo Pélvico (RSP) entendiendo como tal la práctica regular de ejercicios de contracción activa de los músculos del suelo pelviano, con o sin ayuda de técnicas de biofeedback (en la actualidad no se han podido demostrar diferencias entre la RSP con o sin biofeedback). Debido a que la IUE es una manifestación de la debilidad de los músculos del suelo pélvico, su rehabilitación puede corregirla. Por tanto la RSP es el tratamiento de elección que se recomienda a todas las mujeres con IUE de grado leve o moderado y que tengan motivación hacia este tipo de tratamiento (nivel 1 de evidencia). La Electroestimulación se considera otro método de RSP que se puede realizar sola o en combinación con los ejercicios de contracción activa. La aplicación de este tratamiento supone que, en la exploración inicial de debe evaluar mediante un tacto vaginal la capacidad de contraer y relajar voluntariamente los músculos del suelo pelviano. La valoración hecha con el tacto se puede sistematizar en una escala (Oxford o P.E.R.F.E.C.T.). Una vez demostrada la capacidad contráctil, el terapeuta establecerá un programa de tratamiento individualizado o en grupo basado en: Mejorar la percepción cinestésica de la contracción y la relajación Repetición de los ejercicios básicos de contracción activa y su relajación posterior Entrenamiento funcional, con incorporación de la contracción de la musculatura a las actividades cotidianas Hay nivel 1 de evidencia de que los conos vaginales no suponen un beneficio adicional cuando se agrega a una paciente que está desarrollando adecuadamente un programa de ejercicios de contracción muscular. 2. Tratamiento médico (farmacológico): va dirigido a incrementar la presión uretral aumentando el tono del músculo liso uretral, o influyendo Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado

12 en el tono del músculo estriado de la uretra y del suelo pélvico (estimulación de receptores alfa adrenérgicos). Se han usado fármacos como la imipramina (antidepresivo inhibidor de la recaptación selectiva de serotonina y noradrenalina), efedrina y agonistas α-adrenérgicos, siendo su utilidad limitada tanto por la poca eficacia como por sus efectos adversos. La duloxetina es un inhibidor combinado de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina que estimula la actividad del esfínter estriado en la fase de llenado, sin afectar a la fase de vaciado (suprime la actividad simpática y somática en la vejiga, núcleo de Onuf). Existe evidencia científica que apoyan la seguridad y eficacia para el tratamiento de la IUE con este fármaco (nivel 1 de evidencia, con grado de recomendación A) presentando un mayor beneficio en reducción de episodios del IUE en aquellas mujeres con una IUE moderada y grave. En nuestro país no se encuentra comercializada con esta indicación sino como antidepresivo, razón que obliga a descartarla como una opción de empleo libre en aquella indicación, pudiendo recurrir a su prescripción en el contexto de uso compasivo de la medicación. 3. Tratamiento Quirúrgico: irá dirigido a estabilizar la uretra en casos de hipermovilidad o bien conseguir una coaptación de la misma, en las pacientes con disfunción uretral intrínseca. Es importante considerar que la IUE puede asociarse a otros trastornos de la estática pelviana, especialmente el prolapso genital. En este caso hablaremos de la cirugía de la IUE aislada. Existen más de 150 técnicas quirúrgicas descritas, todas ellas encaminadas a la antiincontinencia. En el momento actual el tratamiento quirúrgico de la IUE se basa en las siguientes técnicas: a) Colposuspensión retropubiana de Burch abierta o laparoscópica: consiste en la colposuspensión de la fascia endopélvica aproximadamente a 2 cm del trayecto uretral anclando los puntos de material no reabsorbible bilateralmente al ligamento de Cooper. La colposuspensión se ha reproducido por vía laparoscópica y, aunque presenta las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, la técnica es algo más compleja y los resultados parecen ser algo inferiores a los de la cirugía abierta, Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado

13 sobretodo a largo plazo. Ha demostrado su eficacia con un nivel de evidencia 1-2. En la actualidad ha sido desplazada por las bandas libres de tensión. b) Bandas suburetrales libres de tensión (Tension-free Vaginal Tape, TVT) Transobturadoras o Retropúbicas: en la actualidad son las técnicas más utilizadas en el tratamiento quirúrgico de la IUE. La técnica se basa en la colocación de una banda de material irreabsorbible (prolene monofilamento), sin tensión en la zona suburetral colocada a través de una incisión vaginal de unos 2 cm en la cara anterior de la vagina para corregir o sustituir los ligamentos pubouretrales; rodeando la uretra en su cara vaginal. Mediante un insertor (agujas) se permite el paso desde la incisión vaginal, a través del espacio retrosinfisario, hasta la pared abdominal, donde queda la cinta emplazada sin necesidad de fijación. Esta técnica fue preconizada por Ulmsten y apoyada por Petros como TVT (Tensión-free Vaginal Tape), y obtiene resultados a largo plazo similares a los de la colposuspensión. En la actualidad se han comercializado técnicas similares, con materiales de polipropileno (prolene multifilamento) como el tunelizador IVS (Intravaginal Slingplasty), o la técnica que permite el abordaje suprapúbico en lugar del vaginal (SPARC), actualmente en desuso, o a través del agujero obturador (TVT- TOT). La técnica TVT-TOT tiene los mismos fundamentos anatomofisiológicos y presumiblemente es de más fácil realización y con menor morbilidad, siendo los resultados similares. Es una técnica rápida, segura, sin complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias y con buenos resultados a corto plazo. c) Sling o Cabestrillo: no debe confundirse con la anterior, ya que al hablar de cabestrillos nos referimos al clásico sling o banda que se fija en la unión uretro-vesical (cuello vesical). En el momento actual se considera una técnica para las recurrencias o cuando se trata de una IUE por disfunción uretral intrínseca (nivel 3 de evidencia). Se dispone de una variante de cabestrillo de malla de Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado

14 propileno tipo I con posibilidad de regulación de la tensión con posterioridad a su implantación mediante un dispositivo implantado a nivel de la pared abdominal, que estaría indicado en casos de IUE severa por disfunción uretral intrínseca o IUE recidivadas. d) Inyecciones periuretrales (agente coaptante de la pared uretral): consiste en la inyección de diversas sustancias expansoras (como grasa autóloga, colágeno bovino, macroplastique, etc), con la finalidad de cerrar el cuello vesical de forma que no se produzca escape de orina y permite la micción voluntaria. Sus resultados varían según la sustancia utilizada (nivel de evidencia 3). El principal problema es la disminución de la eficacia con el paso del tiempo y la necesidad de reinyección. Estarían indicadas en aquellas pacientes con IUE con disfunción uretral intrínseca o en aquellas en que esté contraindicada la cirugía más invasiva. Actualmente se usa la técnica Vulkanit, realizada a través de cistoscopia. e) Esfínter artificial: su utilización está reservada a pacientes muy seleccionadas (dado su alto coste y alta morbilidad) y en las que hayan fallado otras técnicas menos complejas. Los resultados no son muy buenos tanto por su eficacia limitada como por sus complicaciones. 4. Resumen y recomendaciones del tratamiento de la IUE: además de los cambios del estilo de vida, como primera opción terapéutica en la IUE se recomendará la RSP (grado de recomendación A). A pesar de sus buenos resultados en general, la cirugía será siempre un tratamiento de segunda línea. Existe nivel de evidencia 1-2 que permite afirmar que los resultados de la colposuspensión retropúbica por vía laparotómica y los de banda libre de tensión por vía retropúbica o transobturadora son similares, por lo que se pueden utilizar indistintamente para la corrección de la IUE por hipermovilidad uretral (grado de recomendación A). Dada la baja morbilidad y facilidad de realización de la técnica de banda libre de tensión, la convierten en la Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado

15 técnica de elección. En este momento es precipitado recomendar como primera opción a sus nuevas variantes de tamaño más reducido. Causa de IUE Hipermovilidad uretral Hipermovilidad uretral + Prolapso Hipermovilidad uretral + Cirugía abdominal IUE recidivante o DUI DUI en casos de cirugía no recomendada Conducta TVT o TOT Cirugía del prolapso + TOT Colposuspensión de Burch Cabestrillo (slings) o nuevo TVT Vulkanit Tratamiento de la IU de Urgencia Tiene como objetivo aliviar los síntomas de aumento de frecuencia miccional, urgencia y de incontinencia de urgencia. En la actualidad se basa fundamentalmente en el tratamiento conservador y farmacológico. 1. Tratamiento Conservador: cualquier terapia que no sea quirúrgica ni farmacológica; debe ofrecerse como tratamiento de primera línea: a) Cambio en el estilo de vida: pérdida de peso ya que la obesidad es un factor de riesgo independiente de la IU en la mujer. Existe nivel 2 de evidencia de mejoría de la IU después de una pérdida importante de peso en mujeres con obesidad mórbida. Las mujeres con IU moderadamente obesas mejoran más que las que no lo pierden (nivel 1). Los cambios en la dieta como la reducción de la ingesta excesiva de líquidos y excitantes mejoran la IU. b) Fisioterapia: existe evidencia de la eficacia de la reeducación de los músculos del suelo pélvico (RSP) para la IUU e IUM (nivel 1), aunque no está claramente establecido el tipo de rehabilitación que se debe realizar en estas pacientes. Con la electroestimulación se consiguen mejores resultados que con el placebo. Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado

16 c) Reeducación vesical: incluye todas las pautas de control de la micción que tienen por objeto la educación de los hábitos miccionales y la recuperación del control. Consiste en hacer micciones programadas (basadas en un diaria miccional). El objeto final en llegar a intervalos miccionales de 3-4 horas (grado de recomendación A). 2. Tratamiento farmacológico: los fármacos utilizados en el tratamiento de la IUU, tienen como objetivo inhibir las contracciones involuntarias del detrusor. La contracción vesical se produce como consecuencia de la activación del sistema nervioso parasimpático cuyos receptores son muscarínicos y se activan mediante la acetilcolina. Por este motivo el tratamiento se basa en el bloqueo de dichos receptores mediante fármacos antimuscarínicos-anticolinérgicos. La indicación de estos fármacos se considera adecuada para mujeres con diagnóstico clínico de IUU (y de vejiga hiperactiva sin incontinencia). Todos requieren 4 ó 5 semanas en hacer efecto. La duración del tratamiento es indefinida, y los principales son: a) Antimuscarínicos puros Clorhidrato de Tolterodina: 4 mg cada 24 horas. Actúa sobre los receptores M2 selectivamente y por tanto tiene una mayor selectividad sobre la vejiga y menos efectos adversos. Solifenacina: 5 ó 10 mg cada 24 horas. Actúa selectivamente sobre los receptores M3. Fesoterodina: 4 u 8 mg cada 24 horas. Cloruro de Trospio: 20 mg cada 12 horas. No atraviesa la barrera hematoencefálica por lo que también tiene menos efectos secundarios. b) Acción mixta Clorhidrato de Oxibutinina: 2,5 mg cada 12 horas. Es de los fármacos más antiguos en el tratamiento de la IUU. Tiene una alta tasa de abandonos debido a la frecuencia de efectos secundarios. Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado

17 El principal problema de estos fármacos es la cantidad de efectos secundarios que pueden producir que aunque son leves producen abandono del tratamiento (síndrome SECO): sequedad de boca, estreñimiento, aumento de la frecuencia cardíaca, visión borrosa (parálisis de la acomodación). Las contraindicaciones para su uso son el glaucoma de ángulo estrecho no controlado, la bronquitis crónica, la cistitis, atonía intestinal y la miastenia gravis; y se deben prescribir con precaución en pacientes con historia de trastornos del ritmo cardíaco. 3. Seguimiento: las pacientes diagnosticadas de IUU en las que se instaura un tratamiento farmacológico y de reeducación vesical deben ser evaluadas a los 3-6 meses. El objetivo es analizar la eficacia en el control de los síntomas y la tolerancia. La eficacia se ha de medir con instrumentos validados de calidad de vida y satisfacción con el tratamiento. En caso de mejoría se debe seguir con la disciplina miccional y reducir progresivamente el tratamiento farmacológico. BIBLIOGRAFÍA 1. Del Moral E, Pascual MA, Carmona M. Actualización del Documento de Consenso sobre Incontinencia Urinaria en la mujer. SEGO. Grupo de estudio del Suelo Pélvico en la mujer. 2. Espuña M, Salinas J. Tratado de uroginecología e incontinencia urinaria. Barcelona: Ars médica Santalla A, Carmona M. Clase de residentes de incontinencia urinaria 2007 disponible en: 4. DuBeau, Catherine E. Clinical presentation and diagnosis of urinary incontinence. Up to Date DuBeau, Catherine E. Treatment of urinary incontinence. Up to Date Abrams P, Anderson KE, Birder L et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic prolapsed, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn. 2010; 29(1): Virginia Gómez Vázquez / Manuel Carmona Salgado