INCONTINENCIA URINARIA

Transcripción

1 INCONTINENCIA URINARIA HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO DRA. MERY LEON GAMARRA DCM

2 DEFINICIÓN 1. Pérdida involuntaria de orina. 2. Objetivamente demostrada. 3. Que constituye un problema social y/o higiénico.

3 TIPOS INCONTINENCIA URINARIA URETRALES: IU Esfuerzo Urgencia Mixta Rebosamiento EXTRAURETRALES: Fístula vesico vaginal o uretro vaginal Malformaciones congénitas: Uréter ectópico Extrofia vesical, etc.

4 FACTORES DE RIESGO Multiparidad, partos distócicos, fetos grandes. Infecciones urinarias. Edad: >40 años. Hipoestrogenismo Enf. Neurológicas. DM Obesidad. Lesiones neuromusculares por esfuerzos crónicos: Estreñimiento, procesos bronquiales crónicos (asma), levantar peso, hernia discal lumbar. Sexo: 2 veces mas frecuente en mujeres Raza: Mayor en afroamericanas que en blancas Otros: Tumor pélvico, Caquexia, Depresión.

5 FRECUENCIA DE INCONTINENCIA URINARIA? No existe datos estadísticos sticos adecuados Se presenta entre 30 a 50% de las mujeres.. Varía a según n el tipo de incontinencia. Se asocia con otras patología: a: Prolapsos, Infección n urinaria, neuropatías. as.

6 Incidencia de tipos de IU en mujeres Esfuerzo 50% Urgencia 20% Mixta 30%

7 CONTINENCIA URINARIA La continencia urinaria es conservada por varias estructuras y mecanismos que regulan el cierre de la uretra, el soporte de la vejiga y de la unión uretrovesical. PIV: 12 cm de agua en reposo no sobrepasa los 25 cm de agua al final del llenado 1 deseo miccional : ml Capacidad vesical: ml. Orina residual <50 ml.

8 FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN CICLO MICCIONAL: Fase de llenado vesical: (simpático) Pared vesical está formada por un 70% de fibras elásticas y 30% de fibras colágenas Control neurológico (mecanismo de cierre competente) El mecanismo de cierre mantiene una PIU>PIV para asegurar la continencia. Eficacia depende: cuello vesical (anillo trigonal y asas del detrusor), uretral (esfínter estriado y liso de uretra) soporte (porción pubo visceral del músculo elevador del ano). Fase de evacuación vesical: (parasimpático) Hay relajación de la musculatura uretral y del suelo pélvico: contracción mantenida del detrusor, embudización del cuello vesical y un acortamiento de la uretra inversión de gradiente PIV>PIU

9 INERVACIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR ACCIÓN NERVIO SEGMENTO RECEPTOR S. N. AUTÓNOMO Simpático Relaja m. detrusor Permite llenado vesical Hipogástrico D11 D12, D12, L1 L2 L2 Noradrenalina (norepinefrina) Parasimpático Contracción n m. detrusor, Vaciamiento vesical Pélvico S2 S4 S4 Acetilcolina S. N. SOMÁTICOS Control voluntario músculo estriado (esfínter uretral externo) Pudendo S2 S4 S4 Acetilcolina

10 CONTROL NEUROLÓGICO DE LA MCCIÓN Centro: pontino mecencefálico β 2 α 1 LLENADO Vía medular adrenérgico rgico colinérgico M EVACUACIÓN colinérgico N voluntario

11 RECEPTORES ADRENÉRGICOS: Alfa(α): Distribución en trígono y músculo uretral. Beta(β): Relajación del m. detrusor en fase de llenado. COLINÉRGICOS: Muscarínicos: músculo liso (detrusor), tejido glandular: M1 M5 (>% de M2 y M3) Nicotínicos (N): músculo estriado (esfínter uretral externo, músculos del piso pélvico)

12 DIAGNÓSTICO Anamnésis Descripción detallada de la pérdida de orina (duración, edad de aparición, volumen). Descartar ITU Examen pélvico bimanual Tacto rectal. Explorar el estado mental (incontinencia funcional) Examen neurológico: Respuestas normales indican Integridad sensorial y motora a nivel de S2 S4 Reflejo sacro o bulbocavernoso: estimulación del clítoris contracción m. bulbocavernoso Reflejo de la contracción anal: Estimulación piel labios mayores produce contracción ipsilateral del esfinter anal vias aferentes y eferentes están intáctas. Exámenes auxiliares:

13 EXÁMENES AUXILIARES Urocultivo: Test de Boney Q Tip test o test del hisopo: Uretrocistoscopía: Pruebas urodinámicas: Cistometría

14 CISTOMETRÍA Demostrar la presencia o no de alteraciones del músculo detrusor Cistometría simple: Valorar la PIV en relación con el volumen vesical Normal IUE Anormal Inestabilidad del músculo detrusor IU Urgencia Aparición de contracciones involuntarias, durante el llenado, con PIV es mayor de 15 cm de agua. Capacidad vesical disminuida (normal ml) Orina residual aumentada (>50ml) Cistometría de canal múltiple: La más recomendada(*).

15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neuropatías de vejiga: Esclerosis múltiple Neuritis diabética. Incontinencia por agentes farmacológicos: Diuréticos Cafeína *Parasimpaticomiméticos Bloqueadores α adrenérgicos

16 INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (I.U.E.)

17 INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Es la pérdida de orina a través de la uretra en forma involuntaria cuando se produce un aumento súbito de la PIA (esfuerzo) y en ausencia de actividades del músculo detrusor. TIPOS DE I.U.E. Anatómica: Hipermovilidad uretral * Funcional: Incompetencia del esfínter uretral

18 I.U.E. ANATÓMICA Es causada por la pérdida de soporte anatómico de la uretra y de la unión uretrovesical Porción proximal de la uretra se desplaza hacia abajo del plano de los músculos pubococcígeos quedando así fuera de la zona de PIA La unidad esfinteriana intacta se encuentra en posición anadecuada La PIA no actúa sobre el cuello vesical. El cuello vesical no se apoya en la pared vaginal anterior. Disminuye la presión uretral. IOE por hipermovilidad uretral.

19 INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Mujer Continente Mujer con incontinencia de Esfuerzo

20 I.U.E ANATÓMICA En el 95 % de los casos este defecto anatómico : Traumatismo obstétrico Desgarros musculares y fasciales. Compresión de ramas del pudendo con denervaciones parciales hipoestrogenismo Sobrecargas continuas: Obesidad. Tosedoras crónicas. Estreñimiento crónico. Esfuerzo físico laboral o deportivo. cirugía previa

21 I.U.E. FUNCIONAL No descenso de la unión uretro vesical IUE por disfunción uretral intrínseca (esfinter) Causada: Lesión de la pared uretral Atrofia del urotelio Fibrosis del esfínter o periuretral Denervación de la musculatura intrínseca uretral Impide que sus paredes coapten y cierren adecuadamente.

22 GRADOS DE I.U.E. I. LEVE: Grandes esfuerzos II. MODERADA: Esfuerzos menores I. SEVERA: Reposo

23 TRATAMIENTO I.U.E GRADO I : Médico: Ejercicios de Kegel Estrogenoterapia (en post menopáusicas) Estimulación eléctrica o electroestimulación piso pélvico Quirúrgico (Falla Tto médico) GRADO II III: Tratamiento quirúrgico.

24 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las técnicas disponibles son muy numerosas. No hay una técnica ideal. depende: La elasticidad vaginal. La situación de la unión uretrovesical. Las presiones uretrales de cierre y Presencia y grado de distopía genital. OBJETIVO: Asegurar que presión uretral exceda a la vesical, no solo en reposo, sino también durante el esfuerzo Elevar el cuello vesical dentro de una posición intra abdominal Corregir el cistocele si existiera.

25 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VIA SUPRAPUBICA *Técnica de Burch (Uretropexia o colposuspensión retropúbica de Burch) PROCEDIMIENTOS CON CABESTRILLOS (SLING) Y COMBINADAS TVT: requiere cistoscopía comprobatoria *TOT: Minimamente invasiva, no requiere cistoscopía. Material: polipropilene INYECCION SUSTANCIAS PERIURETRALES: teflón, colágeno, grasa. SUSPENCIÓN LAPAROSCÓPICA: Op. Burch laparoscópica, Mallas

26 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Hipermovilidad anatómica: (I.U.E. ANATÓMICA) operaciones de suspensión retropúbica del cuello vesical y procedimientos de suspensión con aguja o cabestrillo Por debilidad o disfunción intrínseca del esfínter: (I.U.E. FUNCIONAL) operaciones de cabestrillo e inyecciones periuretrales

27 FÁRMACOS EN I.U.E. FUNCIONAL? objetivo: Incrementar el tono del esfínter urogenital. Combinación: estrógenos (en atrofia del tracto urinario) con agonistas α adrenérgicos (efedrina o la fenilpropanolamina) puede producir efecto aditivo en I.U.E. Imipramina: puede mejorar los síntomas en algunas mujeres con I.U.E.

28 TÉCNICA DE CABESTRILLO (SLING ) Materiales: mersilene, gortex, tefl teflón, marlex, POLIPROPILENE Tension free Vaginal Tape (TVT)

29 TRANSOBTURATOR TENSION FREE SLING (TOT)

30 PRONÓSTICO: A 5 años TÉCNICAS: Transvaginales 70% éxito Reparación anterior 60% éxito Retropubicas (Burch) 85% éxito Sling (cabestrillo) 85% éxito

31 INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA

32 INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Pérdida involuntaria de orina precedida de deseo intenso y súbito de miccionar (urgencia) síntomas irritativos vesicales: Polaquiuria diurna o nocturna. Dolor a la distensión vesical. Micción imperiosa. Incapacidad de interrumpir la micción una vez iniciada. Enuresis nocturna.

33 CAUSAS DE HIPERACTIVIDAD VESICAL 1. Idiopática 2. Enfermedades neurólogicas*. Esclerosis múltiple Enfermedad cerebro vascular. Enfermedad de Parkinson. Tumores. 3. Transtornos de transmisión ganglionar. 4. Contracciones irregulares 5. Problemas irritativos. 6. Causas obstructivas. 7. Desórdenes generalizados del músculo liso. 8. Enfermedades psicosomáticas. 9. Orgasmo. *Hiperreflexia: Hiperactividad del detrusor relacionada a transtorno neurológico

34 TIPOS DE I.U. DE URGENCIA 1) IUU Sensorial: Sin contracciones involuntarias del detrusor 2) IUUMotora: Con contracciones involuntarias del detrusor No neurológico: Obstructivo e Idiopático(*) Neurológico

35 I.U. DE URGENCIA SENSORIAL No existen contracciones involuntarias del detrusor Alteraciones de la mucosa o de la pared vesical (factores irritativos locales), suele asociarse a un dolor vesical: Infecciones urinarias. Litiasis y cuerpos extraños (puntos de sutura de intervenciones previas). Tumores, pólipos Trigonitos senil Cistitis intersticial, etc. Requiere diagnóstico causal y/o tratamiento urológico.

36 I.U. DE URGENCIA MOTORA Contracciones involuntarias del detrusor. Detrusor hiperactivo, vejiga inestable, contracciones inapropiadas del detrusor. 2da. Causa, en edad reproductiva y la más frecuente en la senilidad. Origen: No neurológico ( Obstructivo. Idiopático) Neurológico

37 No neurológico. Vejiga o detrusor inestable: Origen obstructivo. en grandes cistoceles o prolapsos que acodan la uretra. Origen idiopático (desconocido*). más frecuente Neurológico. Vejiga o detrusor hiperrefléxico. Enfermedad cerebro vasculares. Esclerosis múltiple. Enfermedad de Parkinson.

38 I.U. DE URGENCIA: TRATAMIENTO ANTICOLINÉRGICOS: Inhiben la contracción involuntaria del detrusor. Clorhidrato de Oxibutinina: 5mg c/8h o 10mg c/24h (de liberación prolongada, recomendado). Efectos : sequedad de mucosas, estreñimiento, taquicardia, vértigo, somnolencia, falta de acomodación visual. Contraindicación: glaucoma, miastenia gravis, estenosis digestivas, y arritmias cardíacas. Tolterodina: Agonista competitivo del receptor muscarínico. 2mg c/12h VO. Presenta menor sequedad de boca.

39 I.U. DE URGENCIA: TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: Imipramina: 10mg c/12horas (máximo 50mg/día). Con acción central y periférica aumentando la presión uretral. Puede generar hipotensión ortostática y arritmia cardiaca. Amitriptilina:50 100mg hasta 4 veces al dia RELAJANTES DEL MUSCULO LISO (Espasmolíticos): Menos efectos colaterales que anticolinergicos, menos eficaces: Flavoxato Clorhidrato: mg cada 8 horas. Evita contracción por su efecto antagonista del calcio. Alternativa cuando los otros productos no son tolerados o cuando la hiperactividad es secundaria a infecciones urinarias. OTROS: Propantelina: 1 30 mg VO 3 4veces al día. Hidrocloruro de Diciclomina: 20mg VO qid. Se utiliza en el tratamiento del colon irritable * En los casos refractados se recurre a instilación intravesical de estrógenos, cloruro de oxibutinina, etc.

40 INCONTINENCIA URINARIA MIXTA

41 INCONTINENCIA URINARIA MIXTA I.U.E. + IUU MOTORA NO NEUROLOGICA Completar estudio con prueba urodinámica. Manejo:predominancia de uno de ellos.

42 INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMIENTO

43 INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMIENTO Sobredistensión vesical con/sin actividad del músculo detrusor. Obstrucción del tracto de salida o por atonía. Diabetes Enfermedades neurológicas Prolapso genital grave Obstrucción postquirúrgica. Hay residuo postmiccional elevado (>50ml)

44 PREVENCIÓN I.U.E. Infancia: evitar malos hábitos miccionales. Embarazo: limitar la ganancia ponderal + educación perineal. Parto: expulsivo (vejiga vacía) evitar las compresiones abdominales y prevenir los desgarros perineales. Posparto: implantar ejercicios perineales antes que los ejercicios de recuperación de los músculos abdominales. Histerectomías: Suspender cúpula vaginal En cirugía de prolapso: Considerar la posibilidad de incontinencia urinaria enmascarada. Menopausia: indicar hormonoterapia sustitutiva o local en casos indicados. Evitar factores crónicos que aumenten la PIA

45 Muchas Gracias