Incontinencia Urinaria

Transcripción

1 Incontinencia Urinaria El envejecimiento no es cosa de cobardes TERRY SCHUCKMAN, 1975 Santiago Domínguez Fernández Escuela Universitaria de Enfermería de Zamora Enfermería Materno-Infantil 2º Grado de Enfermería 24/03/2012 Curso

2 Índice de Contenidos: Introducción... 4 Epidemiología... 5 Incontinencia Urinaria Factores de Riesgo... 8 a) Mujeres... 8 b) Hombres Fisiopatología de la Incontinencia Urinaria Clasificaciones de la Incontinencia Urinaria a) Incontinencia por Rebosamiento b) Incontinencia Transitoria c) Incontinencia de Urgencia d) Incontinencia de Estrés e) Incontinencia Funcional f) Incontinencia Neurógena g) Incontinencia Climateria h) Goteo postmiccional Tratamiento de la Incontinencia Urinaria Medidas Generales o Inespecíficas Técnicas de modificación de conducta a) Reentrenamiento vesical b) Ejercicios de suelo pélvico c) Entrenamiento del hábito miccional

3 d) Micciones programadas Tratamiento Empírico o Farmacológico Tratamiento de la Incontinencia por Estrés a) Cirugía b) Fármacos c) Estimulación eléctrica d) Inyección de sustancias expansoras de volumen e) Esfínter urinario artificial a) Tratamiento de la Incontinencia por Rebosamiento:Tratamiento de la obstrucción b) Tratamiento de la arreflexia vesical Tratamiento de la Incontinencia Funcional Impacto de la Incontinencia en la Calidad de Vida

4 Introduccio n 1 : La incontinencia urinaria (IU), o fuga involuntaria de orina, es un problema de salud que produce muchos inconvenientes en los adultos mayores, siendo su incidencia del 37,7% en las mujeres y del 18,9% en los varones que residen en sus casas o en las de sus familias. Es más frecuente en residencias, en las que aproximadamente el 50% de los alojados experimentan incontinencia. Las investigaciones indican que este proceso suele pesar en la decisión de trasladar a individuos que viven en sus casas a residencias de crónicos. En las instituciones de cuidados agudos, la tasa de incontinencia en pacientes mayores se estima que oscila entre un 15 y un 35%, aunque estos episodios puedan ser transitorios y estar relacionados con enfermedades agudas. Aunque la incontinencia aumenta con la edad, no es parte del proceso normal de envejecimiento y tampoco es intratable. Durante la última década, los avances en la valoración y el tratamiento de la incontinencia urinaria han mostrado que puede diagnosticarse y tratarse con éxito esta afección incluso en los individuos más ancianos. En la actualidad, existe todavía un gran número de personas que no buscan ayuda para este proceso (National Institutes of Health). Algunas de estas personas temen la intervención quirúrgica y desconocen que existen técnicas no quirúrgicas para tratarlo. Otras no saben que exista ningún tipo de tratamiento para esta afección. Además, muchos profesionales sanitarios carecen de información sobre la incontinencia y tienen actitudes negativas hacia el problema. Demasiado a menudo, a los pacientes se les dice que es algo con lo que tiene usted que aprender a vivir, cuando, de hecho, la incontinencia puede mejorar significativamente o curarse en nueve de cada diez personas (NIH, 1988). La incontinencia urinaria (IU) es por su gravedad, frecuencia, repercusiones y magnitud un grave problema de nuestra sociedad. Afecta a todos los grupos de población, edades y ambos sexo, aunque es más frecuente en mujeres y ancianos. Deteriora la calidad de vida, limita la autonomía personal, posee graves repercusiones psicológicas y sociales, predispone para una mayor morbilidad y mortalidad y provoca un enorme gasto. La incontinencia urinaria es uno de los síntomas geriátricos más frecuentes, constituyendo un importante problema sanitario en la población anciana. La incontinencia urinaria aparece reflejada 1 Sánchez González R, Rupérez Cordero O, Delgado Nicolás MA, Mateo Fernández R, Hernando Blázquez MA. Prevalencia de incontinencia urinaria en la población mayor de 60 años atendida en atención primaria. At Prim 1999;24(7):

5 en la literatura médica como un síntoma asociado a multitud de patologías y en la literatura enfermera como un diagnóstico enfermero pues constituye una respuesta humana que pone de manifiesto una alteración en la necesidad de eliminación y que lleva asociados problemas higiénicos y sociales que contribuyen a deteriorar la calidad de vida del individuo, con influencia en el entorno familiar o de relación, en el grado de independencia, y abocando a una situación de aislamiento por la sensación de vergüenza, con pérdida de la autoestima e incremento de la dependencia de terceras personas. Epidemiologı a: La prevalencia de incontinencia urinaria en el mundo es de aproximadamente 50 millones de personas, siendo 2.5 millones los españoles afectados. La prevalencia encontrada varía entre el 0.6% y el 49% según los estudios. Semejante variabilidad puede estar generada por varios factores como: Definición poco clara de que se considera IU: - Burgio 2 estudia mujeres entre años definiendo IU : 1 episodio en su vida: 58%. 1 episodio mes: 30,7%. Método de obtención de datos: - Simenova 3 estudia mujeres en consulta médica: 44%. - Foldspany 4 Sommer 5 estudian mujeres mediante encuesta enviada por correo: 17% y 40 % respectivamente. Ocultismo: - 11,4% mujeres consultan con médico (Bretones). - 21,3% (Sánchez González). 2 Burgio KL, Matthews KA, Engel BT. Prevalence, incidence and correlates of urinary incontinence in healthy, middleaged women. J Urol 1991;146: Simeonova Z, Bengtsson C. Pevalence of urinary incontinence among women at a Swedish primary health care center. Scand J Prim Health Care 1990; 8: Foldspang A, Mommsen S, Lam GW, Elving L. Parity as a correlate of adult female urinary incontinence prevalence. J Epidemiol community Health 1992; 46: Sommer P, Bauer T, Nielsen KK, Kristensen ES, Hermann GG, Steven K et all.voiding patterns and prevalence of incontinence in women. A questionnaire survey. Br J Urol 1990; 66:

6 Entre la población afectada se pueden distinguir cuatro grandes colectivos 6 : - Población infantil enurética: la prevalencia en se sitúa en 10% al 15% para los niños de 5 años de 5 a 7 años (antes de esta edad no se habla de enurésis) y va disminuyendo un 1% con la edad hasta los 18 años. En la población mayor de 15 años se estima en un 1%. - Mujeres: diversos estudios sobre la IU muestran una mayor prevalencia en mujeres y un aumento de la misma con la edad, la menopausia y el número de partos. En estudios sobre población femenina las prevalencias encontradas han oscilado entre el 40.6% y el 75%, según el grupo de edad. Las mujeres que habían dado a luz por vía vaginal tuvieron un 52.1% de prevalencia de IU frente a un 27% de nulíparas. La edad de inicio de la incontinencia se produjo entre los años. Aunque la relación entre parto vaginal e IU se ha dado por sentada, un estudio realizado en Dinamarca sobre mujeres de entre 20 y 59 años elegidas aleatoriamente y estratificadas por edad según el censo de dos municipios daneses señala que los factores de riesgo para la incontinencia de stress son los siguientes: Edad igual o superior a 40 años en el momento del segundo nacimiento. Incontinencia urinaria de aparición inmediata tras el parto. Incontinencia durante la gestación. Sutura perineal (OR 1,2; p<0,25). En consecuencia parece que no es el parto en sí lo que supone un incremento del riesgo de incontinencia, sino otros procesos que acontecen durante la gestación. - Pacientes neurológicos: en los varones suele tener relación con la patología prostática y en ambos sexos puede verse influenciada por la presencia de diabetes mellitus (neuropatía), patología neurológica, intervenciones en la zona pélvica o abdominal y utilización de algún tipo de fármaco. - Ancianos: en los ancianos aparecen prevalencias diferentes según el nivel asistencial estudiado. El 15% para la población mayor de 65 años no institucionalizada, aunque otros autores encuentran un 36%. Otros comunican que entre el 40 y el 60% de los ancianos institucionalizados en residencias asistidas son incontinentes, cifra que se sitúa en el 33,07% en unidades de larga estancia. En cuanto al coste económico sabemos que supone el 2% del presupuesto en países desarrollados. El 90% del gasto se debe a los accesorios, el 2% al diagnóstico y tratamiento y el 8% a estancias 6 Morilla JC, Iglesias J, Izquierdo JM. Guía de Atención Enfermera en pacientes con Incontinencia Urinaria. En: Epidemiología. Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria (ASANEC). 2ª Edición

7 hospitalarias y cuidados rutinarios. En España en 1996 supuso 150 millones de Euros (3,2% de la prestación farmacéutica del SNS). Incontinencia Urinaria 7 : La incontinencia urinaria constituye uno de los grandes síndromes geriátricos y es definida según la International Continence Society como: una condición mediante la cual se origina la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable ocasionando problemas sociales e higiénicos para el individuo. Debemos visionarla como un problema: - Constituye uno de los grandes síndromes geriátricos. - Conlleva una elevada prevalencia en la tercera edad. - Genera un impacto negativo con deterioro importante del estado funcional y de la calidad de vida del paciente. - Origina notables repercusiones físicas, psicológicas y socioeconómicas. - Generalmente presenta un origen multifactorial. - Requiere para su adecuado manejo de una sistematización diagnóstica. - Es curable en un porciento elevado de los pacientes. - Actualmente se cuenta con importantes avances tecnológicos en el manejo diagnóstico y terapéutico. Los diagnósticos de enfermería referidos a la eliminación urinaria son ocho. Sin duda los diagnósticos de enfermería formulados con taxonomía NANDA entienden que el gran problema urinario que es competencia de la enfermería es la incontinencia, de los 8 diagnósticos, seis nos hablan de incontinencia (funcional, de esfuerzo, urgencia, y de riesgo de urgencia, total, y refleja), fuera de este concepto quedan dos: un primer diagnóstico general : Deterioro de la Eliminación Urinaria, y el de Retención urinaria, (que a su vez se relaciona mucho con la incontinencia refleja). El mecanismo de la continencia de orina se reduce básicamente a un juego de presiones donde, si el sistema esfinteriano mantiene una presión superior a la que en ese momento hay en la vejiga, no se produce emisión de orina. Si esta situación se invierte de forma consciente y voluntaria, la denominamos micción, y si es involuntaria o inconsciente, se denomina incontinencia. 7 Martínez Agulló E, Ruiz Cerdá JL, Gómez Pérez L, Ramírez Backhaus M, Delgado Oliva F, Rebollo P, González-Segura Alsina D, Arumi D; Grupo de Estudio Cooperativo EPICC. [Prevalence of urinary incontinence and hyperactive bladder in the Spanish population: results of the EPICC study] Actas Urol Esp Feb;33(2):

8 1. Factores de Riesgo: a) Mujeres 8 : El embarazo y el parto vaginal son factores de riesgo importantes, aunque lo son menos con la edad. En contra de la idea popular anterior, no parece que la menopausia sea, en sí misma, un factor de riesgo de IU y hay datos contradictorios en relación con la histerectomía. La diabetes mellitus es un factor de riesgo en la mayoría de los estudios. La investigación también indica que la restitución estrogénica por vía oral y el índice de masa corporal son factores de riesgo modificables importantes de IU. Aunque un deterioro leve de la función cognitiva no constituye un factor de riesgo de IU, incrementa los efectos de ésta. Tabaquismo, dieta, depresión, infecciones de las vías urinarias (IVU) y ejercicio no son factores de riesgo. El prolapso de órganos pélvicos (POP) tiene una prevalencia del 5 % 10 % basándose en el hallazgo de una masa que hace prominencia en la vagina. El parto entraña un mayor riesgo de POP en etapas posteriores de la vida y dicho riesgo aumenta con el número de hijos. No está claro si la cesárea previene la aparición de POP, aunque la mayoría de los estudios indican que la cesárea conlleva un menor riesgo que el parto vaginal de sufrir morbilidad posterior relacionada con el suelo de la pelvis. Algunos estudios señalan que la histerectomía y otras intervenciones pélvicas aumentan el riesgo de POP. b) Hombres 9 : Diversas circunstancias se asocian con la Incontinencia Urinaria y aumentan la probabilidad de padecerla o aumentan sus consecuencias. El deterioro del estado de salud general, otras patologías concomitantes, limitaciones físicas severas, deterioro cognitivo, accidente cerebro-vascular, infecciones urinarias, enfermedades prostáticas y diabetes se relacionan con la Incontinencia Urinaria en el varón. La prostatectomía radical o la radioterapia por cáncer de próstata aumentan el riesgo de padecer Incontinencia Urinaria. 8 A. Schoder, P. Abrams. Guía Clínica sobre la Incontinencia Urinaria. En: Factores de Riesgo de las Mujeres. European Asocciation of Urology Salinas J. La incontinencia urinaria en el varón en España. Observatorio Nacional de la Incontinencia. Madrid

9 2. Fisiopatología de la Incontinencia Urinaria 10 : Para que se mantenga la IU, es condición necesaria que la presión intrauretral sea mayor que la presión intravesical. Así, durante la fase de llenado vesical, la continencia está asegurada por el músculo liso y estriado de la uretra proximal, que mantiene una presión más elevada que la existente en la vejiga. La continencia, es el resultado de una perfecta función y coordinación del tracto urinario inferior así como de la integridad del sistema nervioso, responsable de su actividad. El control voluntario de la micción, supone mecanismos neurológicos de gran complejidad y aún no perfectamente conocidos del todo. Además, especialmente en el paciente anciano, deben considerarse otra serie de requisitos para que se mantenga la continencia urinaria. El tracto urinario inferior está constituido por la vejiga, que es una cavidad de composición muscular con función de almacenamiento de la orina y por la uretra o conducto de drenaje al exterior. La musculatura pelviana ayuda a la continencia urinaria fortaleciendo el mecanismo esfinteriano. 10 Ruíz Cerda JL, Burgués Jasón JM. Incontinencia Urinaria en las personas mayores. Doyma newsletter

10 Vejiga: está formada por una estructura muscular encargada de la contracción vesical (el detrusor) y la región anatómica de salida al exterior (el trígono). El detrusor está formado por un 70% de fibras elásticas y un 30% de fibras colágenas. Durante la fase de llenado, la orina se acumula en la vejiga a un promedio de 20 ml/min. La capacidad vesical varía según los individuos (se considera normal ml). Al inicio de ésta, en la fase de almacenamiento, la vejiga se distiende manteniendo una presión baja de llenado debido a la relajación del músculo detrusor. En la fase final de la misma, la presión aumenta produciendo sensación de plenitud y deseos de orinar. En la fase de vaciado, se produce la contracción del detrusor gracias al estímulo del parasimpático. 11 Uretra: Tiene una doble función: de control del vaciado y de su conducción. Está constituida por un esfínter interno formado por fibras musculares lisas y rodeado en su capa más externa, por una capa de músculo estriado que constituye el esfínter externo, el cual tiene un papel muy importante en el mantenimiento de la continencia. Durante el llenado vesical la presión intrauretral permanece más alta que la intravesical asegurando la continencia, la diferencia de presión entre uretra y vejiga, recibe el nombre de presión uretral de cierre. En la fase de vaciado se produce la apertura del esfínter interno y la relajación voluntaria del esfínter externo con una caída de la presión intrauretral que favorece la micción. Suelo pélvico: Está constituido por un conjunto de músculos cuya función es dar un soporte flexible a los órganos de la pelvis; vejiga urinaria, útero y ovarios y porción final del intestino. La función correcta de estos órganos depende de la integridad y fortaleza de los músculos que los mantienen. Los Trastornos del Suelo Pélvico, incluyen un grupo de procesos entre los que se encuentran: 1) La Incontinencia Urinaria, y los cuadros de Urgencia Frecuencia Miccional, que se caracterizan por episodios de deseos miccionales intensos que no pueden controlarse voluntariamente y que conducen a una elevada frecuencia de micciones durante el día y episodios de escapes de orina. 11 Castro Días D, Garat Barrero JM, Jiménez Cidre M. Pautas de Actuación en la Incontinencia Urinaria del Consejo de Salud Vesical. Asociación Española de Urología. Septiembre

11 2) Otro grupo lo forman los Celes o Prolapsos. Constituyen descensos de los órganos de la pelvis por insuficiencia del soporte muscular e incluyen los Cistoceles, prolapsos de vejiga, Prolapsos uterinos, cuando lo que se desprende es la matriz o útero, y Prolapsos Rectales o Rectoceles. 3) En un último grupo encontramos los dolores pélvicos no filiados o Algias Pélvicas y Disfunciones Sexuales. Inervación: en la inervación de los responsables de la dinámica miccional así como en su control participan el sistema simpático, el parasimpático y el somático, los cuales actúan de forma sinérgica modulados por los centros encefálicos y medulares. - El sistema nervioso parasimpático inerva el detrusor asegurando el vaciado vesical por contracción del mismo. El sistema nervioso simpático inerva el trígono y el esfínter interno, asegurando la continencia al mantener el cuello vesical cerrado durante el llenado de la vejiga. El nervio pudendo inerva el esfínter externo de la uretra y el esfínter anal asegurando la continencia, al poder cerrar la uretra y el ano. - Los centros medulares que actúan sobre la micción son: el núcleo simpático (metámera D1O-Ll), núcleo parasimpático (metámera S2-S4) y núcleo somático(metámera S3-S4). La coordinación de los núcleos medulares la realiza un centro superior, denominado núcleo pontino, auténtico núcleo de la micción. - El orinar es un acto voluntario y consciente que se consigue gracias al control que ejercen los centros superiores sobre el núcleo pontino que informa a la corteza cerebral del llenado vesical, y la necesidad de micción se controla por inhibición del reflejo miccional, hasta que se pueda orinar en un lugar adecuado. - La interrupción del flujo miccional se consigue mediante la contracción del esfínter periuretral y la inhibición de la contracción del detrusor. 11

12 3. Clasificaciones de la Incontinencia Urinaria 12 : En la clínica médica pueden encontrarse multitud de clasificaciones sobre IU que varían su nomenclatura según el autor, aunque en la generalidad de los casos se trata de variaciones de nombre sobre un mismo o muy similar concepto. La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) clasifica las incontinencias en la actualidad mediante cinco etiquetas diagnósticas que pueden hacerse corresponder con nomenclatura usada en la clínica médica, en este caso, sin embargo, el interés de la disciplina enfermera no es la etiología sino la respuesta, en términos conductuales, que la pérdida de orina involuntaria genera en los individuos. a) Incontinencia por Rebosamiento 13 : En ocasiones, el anciano no percibe el deseo miccional, por lo que sufre escapes de orina sin poder relacionarlos a una situación concreta. Este tipo de IU se relaciona con una situación de sobredistensión vesical, y aunque supone menos del 10% de los casos de IU en la población geriátrica, es importante reconocerla ya que la retención urinaria crónica puede dar lugar a infecciones recurrentes y lesión del tracto urinario superior. Este tipo de IU se presenta sólo con grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga, y ocurre cuando la presión intravesical supera a la uretral independientemente de cualquier aumento de presión intraabdominal (incontinencia por rebosamiento). Desde el punto de vista etiológico se diferencian varios mecanismos diferentes: - Obstrucción en el tracto urinario de salida:es más frecuente en el sexo masculino, asociándose a hiperplasia benigna de próstata, carcinoma de próstata o estenosis uretral. En la mujer, la obstrucción puede localizarse bien a nivel del cuello vesical o de la uretra distal, relacionándose más esta situación con el hipoestrogenismo. - Detrusor acontráctil (arreflexia vesical):en otros casos existe una ausencia de contracción del detrusor, casi siempre en relación con lesiones neurológicas. De igual forma, el centro sacro de la micción (S2-S4) puede estar afectado por otras causas como un tumor, problemas vasculares y otras patologías puede producir una arreflexia del detrusor (diabetes mellitus). Se conocen una serie de factores que pueden alterar la contractilidad del detrusor, como son la inmovilidad, el estreñimiento, la impactación 12 Vila Coll MA, Florensa Claramunt E, Fernández Parcés MJ. Manejo del paciente con incontinencia urinaria en atención primaria.cuad Gestión 1997; 3(3): North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos Enfermeros: Definición y Clasificación Madrid: Harcourt;

13 fecal y ciertos grupos farmacológicos (anticolinérgicos, calcioantagonistas, psicofármacos, analgésicos narcóticos, diuréticos). - Hiperactividad del detrusor con contractilidad alterada:en el anciano incapacitado no es infrecuente la asociación de contracciones involuntarias del detrusor con alteración contráctil, condicionando un abundante residuo postmiccional. Es posible que corresponda a una forma de hiperreflexia vesical bastante evolucionada, con una afectación de los centros superiores de la inervación vésicouretral. La NANDA la llama Incontinencia urinaria refleja: estado en que la persona experimenta una pérdida involuntaria de orina, que ocurre con intervalos previsibles cuando se alcanza un volumen determinado en la vejiga. b) Incontinencia Transitoria 14 : En el 50% de los ancianos hospitalizados que presentan incontinencia, ésta es de tipo reversible, mientras que en el 33% de los que viven en la comunidad se trata de pérdidas urinarias transitorias. Las causas que desencadenan la incontinencia aguda son múltiples, pero las principales son: infecciones del tracto urinario, delirio, vaginitis o uretritis atrófica, fármacos (sedantes, diuréticos, anticolinérgicos, antagonistas del calcio), disfunción psicológica, trastornos endocrinos (hiperglucemia e hipercalcemia), inmovilidad e impactación fecal. c) Incontinencia de Urgencia 15 : Es la forma más común de IU en pacientes mayores de 75 años, sobre todo en el sexo masculino. Se caracteriza porque la pérdida involuntaria de orina aparece precedida de necesidad imperiosa de orinar. Este tipo clínico de incontinencia, se asocia generalmente a la presencia de contracciones involuntarias del detrusor evidenciadas durante el estudio urodinámico (urgencia motora). Recientemente se ha elegido el término de hiperactividad vesical para definir a la demostración urodinamica de contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado vesical. En un pequeño porcentaje de casos con IU de urgencia no se demuestran las contracciones involuntarias durante el estudio urodinámico, conociéndose esta situación como «urgencia 14 Puente Sánchez MC, Valle Ugarte ML. Monografía Incontinencia Urinaria. Revista de la sociedad madrileña de medicina de familia y comunitaria. 2001; 3 (3): Pérez Bastarrica E, Aranegui Lasuen P, Ruiz Peñagaricano M.M, Emparanza Knör J. I.La incontinencia urinaria en una unidad de media-larga estancia: implicaciones clínicas y de cuidados de Enfermería. Rev ROL Enferm 1997; XX( ):

14 sensorial», y relacionándose con patología local vesical (infecciones, litiasis, tumor). En estos casos, la urgencia miccional es tan intensa que los pacientes llegan a presentar incontinencia, sin acompañarse de contracción involuntaria del detrusor. Una elevada proporción de ancianos frágiles que presentan IU de urgencia exhiben un fenómeno urodinamico denominado hiperactividad del detrusor con disminución de la contractilidad vesical, en los que las contracciones involuntarias del detrusor se combinan con un vaciamiento vesical ineficaz (menor del 50%). Los procesos etiológicos más frecuentes de la IU de urgencia en el anciano son: - Defectos en el control por el sistema nervioso central: enfermedad cerebrovascular, demencia, enfermedad de Parkinson, tumores, hidrocefalia, etc. Cuando se demuestran las contracciones involuntarias del detrusor asociadas a lesión neurológica se denomina hiperreflexia vesical. - Obstrucción del tracto urinario inferior: tanto en el sexo masculino (hiperplasia prostática, estenosis uretral) como en el femenino (estenosis uretral, prolapso genital). - Patología orgánica vesical: infección, inflamación, litiasis, tumor. - Forma idiopática: no se puede demostrar mecanismo etiológico. La NANDA la llama Incontinencia urinaria de urgencia: el estado en que una person experimenta una emisión de orina poco después de sentir una intensa sensación de urgencia de orinar. d) Incontinencia de Estrés 16 : Es común en mujeres mayores y supone probablemente la forma más común de IU en las mujeres menores de 75 años. Este tipo de IU se caracteriza por la pérdida de orina con los aumentos de la presión intraabdominal (por ej. con la tos, los estornudos, y la risa). En algunas mujeres puede aparecer al ponerse de pie, al andar o al coger pesos. La obesidad y la tos crónica pueden contribuir también a su aparición. Desde el punto de vista etiológico, es debida casi siempre a una alteración de las estructuras que rodean la base vesical y la uretra, así como a una hipermovilidad del cuello vesical y uretra proximal, que descienden por debajo delpubis. 16 Puente Sánchez MC, Valle Ugarte ML. Monografía Incontinencia Urinaria. Revista de la sociedad madrileña de medicina de familia y comunitaria. 2001; 3 (3):

15 La participación de una serie de factores como: hipoestrogenismo (produciendo atrofia muscular de los ligamentos, fascias e incluso del urotelio), obesidad, partos múltiples, atrofia de la musculatura perineal con la edad, influirían sobre este mecanismo de soporte alterado. En el anciano varón este tipo de IU es rara, y generalmente se asocia a la cirugía pélvica como la cirugía prostática, tanto resección transuretral como abdominal. Este tipo clínico de IU suele asociarse con el diagnóstico urodinámico de estrés, y se considera que es un síntoma sensible para este tipo de IU. La NANDA la llama Incontinencia urinaria de esfuerzo: se define como el estado en que la persona experimenta una pérdida de orina de menos de 50 ml que se produce al aumentar la presión abdominal. e) Incontinencia Funcional: Este tipo de incontinencia tiene lugar cuando un anciano continente con tracto urinario intacto no desea o es incapaz de alcanzar el retrete para orinar. Son variadas las situaciones que contribuyen a este tipo de incontinencia, entre ellas: depresión, hostilidad, alteraciones musculo-esqueléticas, ausencia de iluminación en la habitación, etc. La NANDA la llama Incontinencia urinaria funcional: estado en que la persona experimenta una emisión de orina involuntaria e impredecible. f) Incontinencia Neurógena 17 : Puede ser: - Hiperrefléxica. Por afectación de la primera motoneurona. Se define como hiperactividad del detrusor y surge en traumatismos craneoencefálicos, ACV, tumores cerebrales, esclerosis múltiples en fases iniciales, demencias, enfermedad de Parkinson, etc. Clínicamente se manifiesta como una IU de urgencia. - Arrefléxica. Por afectación de la segunda motoneurona. Se produce una ausencia de contracciones del detrusor y aparece en tetraplejia, paraplejia, espina bífida y esclerosis múltiple en fases avanzadas. Clínicamente se manifiesta como una IU por rebosamiento. - Alteraciones de la inervación pelviana. Se produce disfunción de los esfínteres a consecuencia de lesiones traumáticas o quirúrgicas del nervio pudendo, pélvico o hipogástrico, o por neuropatía autonómica (como en la diabetes). 17 Resnick NM. Geriatric incontinence. Urol Clin North Am1996; 23 :

16 g) Incontinencia Climateria 18 : Es la pérdida de orina durante el acto sexual. Habitualmente no es una molestia que refiera el Paciente por sensación de vergüenza, pero que puede afectar a sus relaciones personales de pareja. Cada vez es más frecuente, posiblemente unido a un mayor número de Pacientes sometidos a prostatectomía radical. h) Goteo postmiccional: Es una forma de Incontinencia muy frecuente, poco cuantiosa, que aparentemente altera poco la Calidad de Vida, pero que puede ser incómoda para los Pacientes, e incluso ser un inconveniente en ciertas épocas del año (verano). Suele verse en pacientes con antecedentes de intervenciones sobre la próstata, adenomectomías, resección transuretral de próstata, etc. Tratamiento de la Incontinencia Urinaria 19 : En el manejo terapéutico de la IU se incluyen diversas alternativas, sin que deban considerarse como excluyentes entre sí, si no que al contrario, pueden y deben ser usadas de forma complementaria para obtener los mejores resultados terapéuticos. Es por ello, por lo que para decidir el tratamiento más adecuado en cada paciente, se deberá valorar el tipo de incontinencia, las condiciones médicas asociadas, la repercusión de la incontinencia, la preferencia del paciente, la aplicabi1idad del tratamiento y el balance entre los beneficios/riesgos de cada tratamiento. 1. Medidas Generales o Inespecíficas: Modificación del hábito de las barreras arquitectónicas: tratando de facilitar el acceso al cuarto de baño, y si ello no fuera posible, facilitar la utilización de sustitutivos (orinal, cuña sanitaria, etc), para evitar que el anciano tenga que desplazarse hasta el cuarto de baño. Además, es conveniente que tengan algún tipo de adaptación en el cuarto de baño, para que puedan utilizarlo de forma independiente. Medidas higiénico-dietéticas: reducir el consumo de sustancias excitantes (alcohol, café, té), ya que pueden provocar episodios de urgencia miccional. En los casos de nicturia e IU nocturna se puede limitar la ingesta de líquidos a partir de la merienda, evitándose así algunos escapes nocturnos. 18 Vila Coll MA, Floresa Claramunt E, Fernández Parces MJ. Manejo del paciente con incontinencia urinaria en atención primaria. Cuad de gestión 1997; 3: Civera Olivas, A. Autocuidados del incontinente urinario de origen neurológico. Rev.AE Enferm Urolog, 1995; 54:

17 Modificación de fármacos que alteren la continencia urinaria: como por ejemplo diuréticos, psicofármacos, anticolinérgicos, calcioantagonistas, etc, intentando sustituirlos por otros grupos farmacológicos o al menos reducir sus dosis. Otros factores: la motivación, el estado de ánimo, la deprivación sensorial, el número y estado de los cuidadores, el hábitat, el tipo de ropa a utilizar (cómoda y con aperturas fáciles). Medidas paliativas: en algunos ancianos se pueden utilizar los absorbentes, así como los colectores externos en varones sin obstrucción al tracto urinario de salida, para minimizar las repercusiones de este problema. De forma excepcional se podría recurrir al sondaje vesical, en situaciones muy concretas (úlceras por presión, situación terminal, etc). Obviamente, estas medidas tienden a proporcionar confort en algunos casos de IU y no van dirigidas a recuperar la continencia. 2. Técnicas de modificación de conducta 20 : El objetivo de estas técnicas es intentar restablecer un patrón normal de vaciamiento vesical, promoviendo así la continencia urinaria. Están consideradas como unas técnicas altamente eficaces, consiguiéndose una disminución de la frecuencia y severidad de la IU en un 50% de los pacientes y en un porcentaje menor (alrededor del 30-40%), es posible recuperar la continencia urinaria. Para que estas técnicas puedan ser realizadas es necesario que el anciano conserve una suficiente capacidad física y mental, así como un grado de motivación, que le permita su aprendizaje o en caso contrario, que pueda disponer de un número suficiente de cuidadores para que las realicen ellos. a) Reentrenamiento vesical: Mediante esta técnica se pretende restablecer el patrón miccional normal del anciano, vaciando periódicamente la vejiga y tratando de corregir la polaquiuria. Además con esta técnica se logra aumentar la capacidad vesical y reducir la necesidad imperiosa de orinar (urgencia-miccional). La periodicidad del vaciamiento vesical se establecerá individualmente en cada paciente, según su esquema miccional previo, para lo cual es muy útil la hoja de registro miccional. Aunque esta técnica se ha mostrado más eficaz en el manejo de la hiperactividad vesical, también se pueden beneficiar de ella los pacientes con IU de estrés o 20 Vila Coll MA, Floresa Claramunt E, Fernández Parces MJ. Manejo del paciente con incontinencia urinaria en atención primaria. Cuad de gestión 1997; 3:

18 con polaquiuria y/o urgencia miccional. Asimismo ha demostrado ser muy útil en la IU transitoria, sobre todo en las formas agudas (por ej. tras retirada de catéter vesical, tras fármacos o infecciones, etc.). Los resultados terapéuticos con esta técnica se consideran muy satisfactorios con porcentajes de recuperación de la continencia y/o mejoría de la frecuencia miccional entre el 50-90%. b) Ejercicios de suelo pélvico 21 : Van dirigidos a reforzar la musculatura voluntaria periuretral y los músculos del suelo de la pelvis. Existen diversas modalidades de esta técnica (interrupción del chorro de la orina, realización mediante tacto vaginal, visualización perineal en el espejo). Cada una de ellas tendrá su propia metodología. La técnica más extendida es la interrupción del chorro de la orina, aunque se puede efectuar también sin relación con la micción. Puede utilizarse algún material, como por ejemplo los conos vaginales, para que el ejercicio sea más cómodo y se facilite así su cumplimiento. Esta técnica ha demostrado ser muy útil en la IU de esfuerzo, aunque también se han comunicado resultados positivos en el manejo de la hiperactividad vesical y de las formas mixtas. No obstante, hay que destacar que el periodo de tiempo necesario para que aparezcan sus resultados puede ser largo (8-12 semanas). c) Entrenamiento del hábito miccional: Se establecerá un esquema variable de vaciamiento vesical, para asegurar que el anciano esté seco y que se vayan consiguiendo cada vez más micciones voluntarias, utilizando de forma complementaria técnicas de refuerzo positivo. d) Micciones programadas: Es una técnica similar a la anterior, pero el esquema de vaciamiento vesical es fijo, utilizándose también las actuaciones de refuerzo positivo. Habitualmente, se programan las micciones cada 2 horas, tratando de que el anciano no esté húmedo y de crear unos reflejos condicionados para conseguir el mayor número de micciones voluntarias. Estas técnicas han demostrado ser muy útiles en pacientes incapacitados con urgencia-iu y con IU funcional, siendo las técnicas preferidas para el manejo de la IU en pacientes severamente incapacitados. 21 Almirall M.R, Huguet M.A, Pallars A. Ejercicios pélvicos activos para mujeres con incontinencia de orina. Formación Médica Continuada.1998;5(8):

19 3. Tratamiento Empírico o Farmacológico: En algunos pacientes seleccionados, con síntomas irritativos (urgencia-incontinencia, polaquiuria), un residuo postmiccional normal y tras analizar individualmente la relación riesgo/beneficio, se puede plantear el inicio de un tratamiento farmacológico empírico dirigido a disminuir la actividad contráctil involuntaria vesical y a mejorar la capacidad vesical. Antes de iniciar este tratamiento empírico, se deberá conocer el grado de aceptación por parte del paciente de su problema de incontinencia, ya que en ocasiones los efectos secundarios de la medicación o del tratamiento utilizado son mayores que la tolerancia de los síntomas. Inicialmente se elegirá un fármaco de acción única, cuyo manejo no sea complejo y que posea escasos efectos secundarios. Se debe evitar la polifarmacia, revisando todos los fármacos utilizados por el paciente, y retirando aquellos no estrictamente necesarios, con el fin de simplificar y asegurar el cumplimiento del tratamiento. Las dosis a utilizar deben ser individualizadas para cada paciente, dependiendo de la patología previa que padezca y de los riesgos que puedan aparecer en relación con ellas, procurando que sea la menor dosis eficaz posible. Para alcanzar la dosis óptima es conveniente comenzar con menores dosis e ir aumentándolas progresivamente. Los efectos farmacológicos positivos hay que esperarlos entre las primeras 6-8 semanas. Entre los fármacos más utilizados destacan laoxibutinina(acción mixta: anticolinérgica y relajante muscular; dosis recomendada 2,5 mg/8-12 horas), el cloruro de trospio(acción anticolinérgica; dosis mg/12-24 horas), la imipramina(acción agonista alfa adrenérgico y anticolinérgica; dosis 10 mg/8-12 horas) y el flavoxato(acción relajante muscular; dosis mg/8-12 horas). Todos estos fármacos pueden ser eficaces para disminuir o hacer desaparecer las contracciones involuntarias del detrusor, actuando favorablemente en los casos de hiperactividad vesical o causa mixta. 4. Tratamiento de la Incontinencia por Estrés 22 : a) Cirugía: Se considera el tratamiento de elección en la IU genuina de estrés femenina, lográndose así la fijación de la musculatura pélvica y la recuperación del mecanismo fisiológico de continencia. Existen numerosas técnicas (más de 100) para corregir la IU de estrés femenina, recurriendo a una u otras en base a unos factores previos (existencia o no de anomalía del 22 Salgado Alba A, González Montalvo JI, Alarcón Alarcón MT. Asistencia en atención primaria de salud. En: Fundamentos prácticos de la asistencia al anciano. Barcelona: Masson, p

20 cuello vesical-uretra, existencia de disfunción uretral pura, características de cada paciente, edad, etc). b) Fármacos: Como alternativa a la cirugía en la mujer, se han utilizado diversos grupos farmacológicos, si bien los resultados globales de estos fármacos no alcanzan los obtenidos con la cirugía. El tratamiento farmacológico de la IU de estrés está basado en las acciones sobre los neurotransmisores vesicouretrales. c) Estimulación eléctrica: En este tipo de IU la corriente eléctrica se utiliza para aumentar la resistencia de la musculatura estriada pélvica y recuperar la función de soporte de estas estructuras. Ha demostrado ser útil tanto para la IU masculina (casi siempre en relación con la prostatectomía) como para la IU femenina. Globalmente, esta técnica ha demostrado unos resultados positivos, comunicándose porcentajes de mejoría entre un 50-70% y de recuperación de la continencia en torno al 20-40%. d) Inyección de sustancias expansoras de volumen: Es posible incrementar la resistencia uretral y/o del cuello vesical mediante la inyección periuretral de sustancias expansoras de volumen por vía endoscópica, tales como el teflón, el colágeno e incluso la grasa autóloga, pudiendo ser utilizadas tanto en las mujeres como en los varones. Los resultados comunicados son variables, inicialmente positivos, aunque en algunos casos se requieren inyecciones periódicas para mantener su eficacia. e) Esfínter urinario artificial: En los últimos años se ha desarrollado bastante esta técnica quirúrgica, comunicándose buenos resultados globales tanto en mujeres como en varones con alteración o incompetencia del esfínter uretral. No obstante, la experiencia de esta técnica en los pacientes geriátricos es escasa. Para que esta técnica sea eficaz se requiere que el anciano tenga suficiente capacidad física y mental para que pueda manejar el dispositivo y que conozca las principales complicaciones. a) Tratamiento de la Incontinencia por Rebosamiento 23 :Tratamiento de la obstrucción: Siempre que sea posible se deberá plantear una corrección quirúrgica de la causa de la obstrucción (hiperplasia prostática, estenosis uretral, litiasis, etc). En los casos de 23 Guía de atención enfermera a personas con IU. ASANEC. 2ª Edición. Boletín de Salud. N enero

21 obstrucción uretral o del cuello vesical se pueden realizar dilataciones con sondas o bajo visión endoscópica. b) Tratamiento de la arreflexia vesical: El objetivo en esta situación es el de lograr el vaciamiento vesical, para lo cual se puede recurrir a medidas farmacológicas o a técnicas de cateterización vesical. Para el tratamiento farmacológico se han empleado sustancias con actividad agonista colinérgica, como el betanecol, aunque los resultados no han sido satisfactorios. La técnica de elección es la del cateterismo vesical intermitente, recurriendo sólo al cateterismo permanente, cuando la situación funcional del paciente o bien la falta de apoyo familiar o social, impidan la realización de esta técnica. 5. Tratamiento de la Incontinencia Funcional: En el manejo de los pacientes con algún grado de incapacidad, limitaciones de cuidadores o problemas ambientales y que padezcan una IU funcional, la intervención será multifactorial, intentando mejorar las condiciones más directamente relacionadas con la pérdida de la continencia (inmovilidad, depresión, deterioro cognitivo). Además de las medidas específicas, que se deberán aplicar de forma complementaria, se ha comprobado que con las técnicas conductuales (fundamentalmente con las micciones programadas) es posible mejorar la IU en un porcentaje considerable de pacientes, e incluso en ocasiones restablecer la continencia urinaria. Este esquema de tratamiento se puede aplicar incluso a pacientes con demencia e incapacidad física, aunque para ello es necesario una dotación adecuada de personal y que esté suficientemente entrenado y motivado. 21

22 Impacto de la Incontinencia en la Calidad de Vida: El impacto que presenta la Incontinencia en la Calidad de Vida de los Pacientes afectos depende del tipo de Incontinencia, de la gravedad de la misma y de las expectativas del propio Paciente. La Incontinencia Urinaria es común entre los hombres mayores y se asocia a una peor Calida de Vida con un mayor impacto en los factores físico que mentales según un estudio entre 1705 hombres de 70 años o más realizado en Australia. Según un estudio realizado por Temml C et al. (2000), el 58,3% de los hombres que presentaban Incontinencia, dijo que la Calidad de Vida se vio afectada por su estado de Incontinencia, siendo considerada moderada o grave dicha afectación por el 16,6% de los hombres. La pérdida de Calidad de Vida se relacionó de forma estadísticamente significativa (P <0,05) con la frecuencia y el grado de Incontinencia (con independencia del tipo de Incontinencia). Un deterioro de la vida sexual debido a la Incontinencia Urinaria fue declarada por 25.1% de las mujeres y el 30,5% de los hombres, respectivamente. La Incontinencia es una de las causas de la dependencia y sentimientos de vergüenza. La vergüenza percibida es proporcional el área visible de humedad a causa de la pérdida de orina. La asociación entre Incontinencia y disfunción eréctil se ha demostrado en algunos trabajos como el realizado por Korda JB et all. En un reciente estudio realizado basándose en datos del estudio EPICC, se observó que entre Pacientes con vejiga hiperactiva acompañada de Incontinencia Urinaria, presentaban alteraciones también en el sueño e incluso afectaba a la productividad laboral. Los hombres con Incontinencia post-prostatectomía refieren que la Incontinencia influye en su vida cotidiana, que afectan a la ropa que llevan, sus actividades, los patrones de sueño, las relaciones sociales y la autoestima. En el estudio realizado por Hunskaar S y Sandvik H (1993), encontraron que el 24% de los varones estudiados declaró que su Incontinencia era un problema insignificante, es decir para un 76% tenía relevancia. En general, el incremento en la severidad de la Incontinencia causa más malestar mental y restricciones sociales. También los hombres más jóvenes encontraban más problemas que los mayores, aumentando con la duración de la Incontinencia. Entre los Pacientes con Incontinencia, los encuestados que eran más jóvenes, sexo masculino, tenían un menor nivel de estudios, peor situación social, peor estado de salud, o una pérdida mayor de orina eran más propensos a presentar trastornos psicosociales, si bien estas correlaciones no 22

23 fueron siempre significativas. En comparación con los encuestados sin Incontinencia, los incontinentes dijeron sentirse más deprimidos, solitarios, o tristes. Sin embargo, tras el análisis estadístico según modelos multivariados, la Incontinencia mantenía una asociación independiente con la soledad, pero no con tristeza o depresión. El estrés mental fue predominante entre los Pacientes con Incontinencia. Los factores sociales y de comportamiento tuvieron el segundo y tercer lugar, respectivamente. Los factores de estrés físico y el económico desempeñan un papel menor. La Incontinencia también causa un impacto negativo en la carga psicológica de los cuidadores. Los cuidadores familiares, especialmente los cónyuges también sufren las consecuencias. Los cuidadores y sus familiares se ven afectados por cambio de función, coste financiero, disminución de la intimidad, respuestas emocionales, problemas para dormir y el aislamiento social. Por lo tanto, la Incontinencia no sólo la sufre el Paciente, sino también su entorno. Es interesante observar qué ocurre a lo largo del tiempo con estos Pacientes que presentan Incontinencia. En un interesante estudio realizado por Malmsten UG en 2003, reentrevistaron sobre Vejiga Hiperactiva (VH) e Incontinencia Urinaria (IU) a los varones que todavía se encontraban disponibles de los que habían participado en una encuesta en 1992, con edades entre años. La prevalencia de la IU y VH había aumentado (p<0,01) en los mismos hombres evaluados en 1992 (4,5% para la IU y del 15,6% para la VH, respectivamente) y (10,5% (IU) y 44,4 (VH), respectivamente). Sólo una minoría informó de regresión de los síntomas. Los hombres que padecían Incontinencia Urinaria o vejiga hiperactiva informaron que habían empeorado en su Calidad de Vida, siendo estadísticamente significativo (p<0,001), en comparación con los hombres que no presentaban dicha patología. En conclusión, estos autores observaron un marcado aumento en la prevalencia de la IU, VH, en los mismos hombres que estudiaron longitudinalmente durante este período de 11 años. La IU y la VH han tenido una influencia negativa en la Calidad de Vida, deteriorándose más en los Pacientes que presentaron IU y VH a lo largo del tiempo que entre los que no tenían Incontinencia ni vejiga hiperactiva. En el trabajo de Kwong PW et al (2010) en el que estudian la prevalencia y el impacto en la Calidad de Vida de la Incontinencia Urinaria en una cohorte poblacional de hombres > ó = 70 años de población urbana australiana, encontraron una prevalencia de Incontinencia Urinaria del 14,8%, pasando al 12,0% para los varones de años al 16,3% en los > ó = 90 años. El tipo de Incontinencia Urinaria más frecuente fue el de Incontinencia de urgencia. Un 3% de los hombres refirieron tener fugas de orina diaria. En este estudio encontraron más repercusión sobre el estado 23

24 físico que sobre el mental. Después de ajustar por edad, número de coomorbilidad, agrandamiento de la próstata y el cáncer de próstata, los hombres con Incontinencia se encontraban significativamente peor en comparación con los hombres continentes. Más importantes que las consecuencias físicas, según los expertos, son las sociales y psicológicas, motivadas por los prejuicios y desinformación existentes en el entorno de los afectados. Entre estas consecuencias figuran la pérdida de autoestima y la limitación en la actividad física, sexual y laboral cuando no reciben un tratamiento adecuado. Además, los afectados presentan, con frecuencia, trastornos emocionales relacionados con su enfermedad, como ataques de pánico y estrés y depresión, ya que deben estar en busca de un baño permanentemente. Muchas de estas situaciones pueden evitarse consultando al médico y recibiendo un tratamiento individualizado. En el caso de los ancianos, la incontinencia afecta en muchas ocasiones a otras funciones, entre ellas a la movilidad y la higiene. Es por ello por lo que si no están debidamente tratados (con fármacos o con absorbentes apropiados) pueden surgir complicaciones médicas y familiares. Si no se trata adecuadamente, la incontinencia origina otros problemas de salud, como infecciones, y de higiene. En ese caso, la familia debe estar permanentemente pendiente del anciano y asumir una serie de funciones a las que no siempre puede hacer frente. De ahí que la incontinencia urinaria sea una de las causas más importantes de ingresos en residencias de la Tercera Edad. 24

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