Incontinencia de orina

Transcripción

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2 Incontinencia de orina Dra. Claudia B. Martínez Dr. Ricardo E. Barcia 3// Las mujeres se dividen en dos grandes grupos: las que tienen incontinencia de orina y las que la van a tener. Sorprenden las altas tasas de prevalencia de incontinencia de orina (IO) en la mujer. Se trata de un mal que afecta a entre el 10 y el 58% del total de las mujeres adultas, en contraste con el bajo número de pacientes queconsultan por este motivo, que oscila entre el 10 y el 20%, y más aún con el porcentaje que recibe tratamiento (entre el 1 y el 10%). Por otra parte, este tratamiento suele iniciarse luego de diez años de padecer el problema. Los esfuerzos de los últimos años para la mejora del manejo de la IO dieron buenos resultados: la tasa de mejoría o de curación global oscila ahora entre el 60 y el 90% con tratamiento fisioterápico, farmacológico y quirúrgico. Esto genera la necesidad del trabajo en conjunto de médicos clínicos y especialistas para la detección y el manejo de estos problemas. Con los distintos tratamientos, la tasa de mejoría llega al 90%. Nuestros desafíos son los siguientes: Identificar la mayor cantidad de pacientes que presentan este problema. Establecer una estrategia de evaluación apropiada. Ofrecer el tratamiento más efectivo y seguro para cada caso. Difundir las estrategias de detección y manejo, tanto entre los profesionales de la salud como entre la población general. Prevenir la IO.

3 4// 01. Definiciones incontinencia de orina La International Continence Society (ICS, 2002) define la incontinencia de orina (IO) como la pérdida involuntaria de orina que es objetivamente demostrable y que ocasiona un problema higiénico y/o social. La definición consta de tres partes: a) La pérdida de orina debe ser involuntaria. b) Debe ser constatada por el médico, ya sea inducida en el consultorio o en el laboratorio de urodinámica. c) Debe existir una repercusión social o emocional, o ambas a la vez, que impliquen la necesidad de considerar un problema para tratar. 02. Tipos de incontinencia de orina 50% Alrededor del 50% de los casos de IO son por presión brusca intraabdominal. De acuerdo con las manifestaciones clínicas y el mecanismo fisiopatológico, la IO se clasifica de la siguiente manera. A. Incontinencia de orina de esfuerzo (IO de esfuerzo) pérdida involuntaria de orina frente al aumento brusco de la presión intraabdominal por maniobras tales como toser, estornudar, reír, saltar, correr o caminar. Corresponden a esta modalidad alrededor del 50% de los casos. En la IO de esfuerzo existe un aumento de la presión intravesical, por aumento y transmisión de la presión intraabdominal, que excede y supera la máxima presión de cierre uretral en ausencia de actividad contráctil del detrusor (músculo de la vejiga). En la literatura internacional, la IO de esfuerzo se conoce como SUI (Stress Urinary Incontinence). También se la denomina IO de esfuerzo pura o genuina. La IO de esfuerzo puede ser por hipermovilidad uretral (denominada también incompetencia uretral extrínseca) o por déficit esfinteriano intrínseco (denominado también incompetencia uretral intrínseca) Estos dos mecanismos de incontinencia pueden presentarse en forma individual o en forma simultánea. La IO de esfuerzo por hipermovilidad uretral se produce cuando la incompetencia uretral es extrínseca: el soporte anatómico a nivel del cuello vesical y porción proximal de la uretra es pobre, como consecuencia de una alteración en los elementos de sostén y suspensión uretrales. Es decir, la uretra es anató-

4 micamente sana (sus mecanismos de cierre están indemnes) pero está mal ubicada, desalojada de su lugar habitual. La uretra debe estar situada en posición intraabdominal en su 1/3 proximal y extraabdominal en sus 2/3 restantes; de esta manera puede recibir la información de los posibles aumentos de la presión abdominal y transmitirla a la porción distal, lo que permite accionar los mecanismos de cierre esfinterianos y así asegurar la continencia. Cuando esta información fracasa (porque la uretra perdió su ubicación intraabdominal, por pérdida de sostén) y el mecanismo esfinteriano no actúa (por falta de transmisión de información), frente a aumentos de presión abdominal no se activan los mecanismos de cierre esfinteriano y, de esta forma, se produce la pérdida urinaria. 5// La IO de esfuerzo por déficit esfinteriano intrínseco (DEI) se produce por pérdida de la función uretral, es decir, por incompetencia uretral intrínseca (trastorno esfinteriano intrínseco) relacionada con una alteración de los elementos de la pared uretral, que contribuyen a la continencia. Los elementos involucrados son, entre otros, el plexo venoso submucoso, la musculatura intrínseca de la uretra y la mucosa uretral. Clasificación según el grado de la IO de esfuerzo a) Leve o grado I: la pérdida es poca por vez y en cantidad total (2 ó 3 paños); ocurre de pie, con esfuerzos importantes de tos o estornudos. b) Moderada o grado II: la pérdida es mayor en volumen (5 ó 6 paños) y requiere menos esfuerzos; ocurre sentada o en decúbito dorsal al toser o estornudar. c) Severa o grado III: la pérdida, de mayor volumen (más de 10 paños), es muy fácil en decúbito dorsal, continúa de pie y tiene volúmenes vesicales muy bajos; es casi privativa de la pérdida de resistencia uretral. B. Incontinencia de orina de urgencia (IO de urgencia) pérdida involuntaria de orina acompañada de intensos e inminentes deseos de orinar, generalmente por contracciones del detrusor que resultan imposibles de inhibir. Corresponde a esta modalidad entre el 10 y el 20% de los casos. La IO de urgencia acompañada de CNI se denomina IO de urgencia motora y se la conoce como vejiga hiperactiva. La IO de urgencia sin CNI se denomina IO de urgencia sensitiva. En la IO de urgencia hay una imposibilidad de la paciente de inhibir el deseo miccional, por lo que se produce el escape como consecuencia de una contracción vesical no inhibida (CNI).

5 6// incontinencia de orina La vejiga hiperactiva se caracteriza por la presencia de contracciones no inhibidas. Generalmente las pacientes la describen como una incapacidad de poder llegar al baño. Es frecuente hallar factores desencadenantes como cambios de temperatura, el oír del agua correr, el abrir la puerta de calle, o durante relaciones sexuales ( disparadores de la urgencia). Se denominan contracciones no inhibidas (CNI) a las contracciones del músculo detrusor involuntarias, espontáneas o provocadas (por acciones como toser, saltar, pujar, caminar, llenamiento rápido vesical), que se producen en la etapa de llenado. La vejiga hiperactiva se caracteriza por la presencia de contracciones no inhibidas. Puede deberse a alteraciones del mecanismo de control del sistema nervioso: en este caso se denomina vejiga hiperrefléxica (la vejiga queda liberada y recontrae automáticamente). Esta situación se presenta en pacientes con eventos vasculares encefálicos, enfermedad de Parkinson, esclerosis en placas, lesiones traumáticas espinales o supraespinales. Cuando la hiperactividad no obedece a problemas neurológicos sino que es idiopática o secundaria a procesos orgánicos urológicos o extraurológicos se denomina vejiga inestable. Algunas afecciones que obstruyen el tracto de salida vesical, como por ejemplo grandes prolapsos genitales o hipertrofia prostática en varones, pueden desencadenar contracciones vesicales no inhibidas que desaparecen al tratar la causa anatómica. La IO de urgencia sin CNI se denomina IO de urgencia sensitiva; está asociada con la hipersensibilidad vesical en ausencia de contracciones vesicales no inhibidas. La IO de urgencia sensitiva se asocia con estados de hipersensibilidad de las terminaciones propioceptivas y nociceptivas de la pared muscular vesical. Puede obedecer a diferentes causas: inflamación vesical, infección urinaria (esta puede provocar contracciones vesicales no inhibidas transitorias), cirugía, quimioterapia, radioterapia, litiasis, cistitis intersticial, tumores. Esta necesidad imperiosa de orinar se produce con pequeños volúmenes de llenado vesical y se acompaña con dolor o con molestias que mejoran al vaciar la vejiga, aunque en ocasiones esta mejora no se produce. También puede provocar un deseo constante de orinar que no se acompaña de contracciones vesicales no inhibidas: en este caso se denomina vejiga hipersensitiva.

6 C. Incontinencia de orina mixta La IO se asocia tanto a urgencia como a esfuerzos. Corresponden a esta modalidad entre el 30 y el 40% de los casos. 7// D. Incontinencia de orina por rebosamiento Está asociada a un vaciamiento vesical incompleto o deficiente asociado a altos residuos urinarios que provocan pérdida de orina. En la IO por rebosamiento hay una contractilidad disminuida del músculo detrusor o una obstrucción de salida vesical ocasionando altos valores de orina residual. E. Incontinencia de orina falsa o extrauretral Generalmente ocasiona IO permanente (por ejemplo fístulas). Se consideran IO falsas porque en las verdaderas la pérdida se produce a través de la uretra intacta. 03. Epidemiología y prevalencia La IO es mucho más frecuente en mujeres que en varones. La prevalencia aumenta con la edad, de forma que está presente en aproximadamente la mitad de las personas mayores de 65 años, mientras que oscila entre el 20 y 30% en mujeres menores de 65 años. Se observa un amplio rango en los porcentajes de prevalencia comunicados: esto se atribuye a diferencias en las poblaciones estudiadas, a las diferentes definiciones utilizadas y a subregistros. El 50% de las mujeres que tuvieron partos normales presentan alteraciones del piso pelviano, de manera que el 30% de ellas desarrollará IO de esfuerzo dentro de los cinco años del primer parto y el 90% luego del segundo parto. Sólo entre el 10 y el 20% consultan al médico. Esto posiblemente obedezca a negación, vergüenza o porque es asumida como parte del envejecimiento natural. Es una condición que afecta en forma profunda y negativa la calidad de vida, ya que lleva a reducir las relaciones sociales, las actividades físicas, provoca pérdida de confianza, reduce la actividad sexual y llega a ser incapacitante para la realización de las tareas cotidianas. A pesar de su alta prevalencia y de ser un serio problema en la atención primaria, la incontinencia es muy poco valorada por los profesionales respecto de otros problemas. Por esa razón, a menudo es subdiagnosticada y, como consecuencia, subtratada.

7 8// incontinencia de orina El costo anual en Estados Unidos es de millones de dólares, con un costo por persona de 50 a dólares al año (según tipo de IO y severidad). El mayor porcentaje del costo corresponde a lavandería, pañales y apósitos. 04. Factores de riesgo para la IO Al igual que su etiología, los factores de riesgos son multifactoriales: El embarazo puede causar cambios que produzcan IO. A. Embarazo y parto: el parto vaginal es el factor contribuyente más importante, posiblemente por daño neuromuscular del piso pélvico y lesión de la fascia endopelviana (debilidad o ruptura) que implica estiramiento o compresión mecánica de los nervios pélvicos. El embarazo por sí mismo puede causar cambios mecánicos y hormonales que sean causa de IO: entre el 31 y el 42% de las embarazadas tienen IO de esfuerzo y en el 51% de ellas persiste algún grado de IO posparto. Por otro lado, recientemente se ha comprobado que las mujeres con partos por cesárea tienen un riesgo mayor de IO (prevalencia del 15,8%) que las nulíparas (prevalencia del 10,1%), pero que el parto vaginal se asocia con el riesgo mayor (prevalencia del 24,2%). Se han estudiado varios parámetros obstétricos que pueden contribuir a la aparición de la IO. Los recién nacidos de cuatro kilos de peso o más se asociaron con cualquier tipo de IO; los trastornos funcionales del parto, con la IO moderada o severa; la anestesia epidural, con la IO de esfuerzo, y la circunferencia cefálica mayor de 38 cm, con la IO de urgencia. B. Sexo: las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar IO que los hombres por varias razones: longitud uretral, diferencias anatómicas en el suelo pelviano o efectos del parto. Sin embargo, esta relación varía con la edad: en menores de 60 años, las mujeres tienen cuatro veces más probabilidades que los hombres de padecer IO, pero en mayores de 60 años, sólo dos veces más. C. Edad: la edad avanzada favorece la aparición de la IO (la IO de urgencia más que la IO de esfuerzo). Los cambios relacionados con la edad que pueden contribuir al desarrollo de IO se muestran en el cuadro 1.

8 Cuadro 1. Factores relacionados con la edad en la IO 9// 1. Disminución del tejido elástico 2. Atrofia celular 3. Degeneración nerviosa 4. Reducción del tono muscular liso 5. Hipoestrogenismo 6. Deterioro cognitivo 7. Inmovilidad 8. Pérdida de la capacidad de concentración renal 9. Comorbilidades, polifarmacia D. Menopausia e hipoestrogenismo: la atrofia genital característica de la etapa posmenopáusica está asociada a un déficit de estrógenos que contribuye a la relajación del suelo pelviano, así como también a un déficit de coaptación uretral. El tracto urogenital (vagina, vejiga y uretra) es muy rico en receptores estrogénicos, posiblemente por su origen embriológico común: esto explica por qué el déficit estrogénico provoca alteraciones urinarias en mujeres menopáusicas y por qué se produce una mejora con el tratamiento de reposición estrogénico. E. Raza: las mujeres blancas tienen una prevalencia de IO de esfuerzo tres veces mayor que las mujeres negras. La diferencia se atribuye a variaciones en el tejido conjuntivo o en los músculos. F. Obesidad: por un aumento de la presión intraabdominal, y posiblemente otros factores no bien definidos, el exceso de peso aumenta el riesgo de IO, independientemente de la edad y la paridad. El aumento del índice de masa corporal se correlaciona con una mayor prevalencia de IO de esfuerzo y de IO mixta, así como con la severidad de la IO. Un índice de masa corporal mayor o igual a 30 duplica el riesgo de IO. G. Factores ocupacionales: contribuyen a la IO los trabajos que demanden grandes esfuerzos, así como los deportes de impacto que provoquen aumentos de la presión intraabdominal que superen la presión uretral. H. Males que aumentan la presión intraabdominal: sobre todo para la IO de esfuerzo, por aumento de la presión intravesical,

9 10// incontinencia de orina como en las EPOC, la constipación crónica y la ascitis. Los factores desencadenantes más importante son la tos y el estornudo. I. Enfermedades neurológicas: eventos vasculares encefálicos, enfermedad de Parkinson, esclerosis en placas, demencia, neuropatía periférica, traumatismos de columna. J. Tratamientos farmacológicos: diuréticos, hipnóticos, bloqueantes alfa, antidepresivos, benzodiazepinas, bloqueantes de los canales del calcio, antiparkinsonianos. K. Lesiones del piso pelviano: por cirugía pelviana, sobre todo la oncológica radical, que alteran la posición y los ejes de presión sobre los órganos pelvianos, debilitan los elementos de sostén y suspensión pélvicoabdominales, provocan fibrosis y denervaciones. Fumar puede causar IO. L. Tabaquismo: por varios mecanismos: daño al soporte uretral y vaginal por tos crónica, contracción del detrusor inducido por la nicotina, alteración en la síntesis y calidad del colágeno y efectos antiestrogénicos (disminución en la actividad de los receptores alfa adrenérgicos en el esfínter interno). 05. Evaluación A. Interrogatorio Antecedentes generales: brindan información sobre los factores etiopatológicos de la IO. Historia obstétrica, cirugías previas, ingesta de fármacos, tratamientos anteriores de IO. Se debe interrogar específicamente sobre aumento de peso y estado hormonal. Aumento de peso: es reciente? Ve una posible relación con la aparición de IO? Estado hormonal: se trata de una mujer premenopáusica o posmenopáusica? Recibe tratamiento hormonal de reemplazo? Antecedentes específicos Primero hay que analizar los síntomas uroginecológicos, interrogando sobre las características miccionales: frecuencia miccional, poliuria, nocturia, enuresis, urgencia miccional, disuria, tenesmo vesical, dificultad para iniciar la micción, fuerza del chorro miccional, hematuria, piuria, sensación de peso perineal.

10 Frecuencia miccional: se considera normal hasta siete veces por día y dos veces durante la noche. Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional a más de siete veces por día. Se relaciona con la IO de urgencia. Poliuria: aumento del volumen urinario en 24 hs (valor normal: entre 1 y 2,5 litros por día). Nocturia: más de dos micciones nocturnas. El paciente se levanta una vez que ya se ha dormido. Hasta los 50 años es normal no orinar por la noche; luego, aumenta una vez por década. Por ejemplo, entre los 50 y los 60 años, una vez; entre los 60 y los 70 años, dos veces; más de 70 años, tres veces. Enuresis: pérdida involuntaria de orina durante la noche y durante el sueño. Urgencia miccional: intenso deseo miccional. Disuria: micción dificultosa con esfuerzo, dolor o ardor. Tenesmo vesical: deseo doloroso de seguir orinando al finalizar la micción. Dificultad para iniciar la micción: frecuente en presencia de prolapsos genitales. Fuerza del chorro miccional: generalmente débil en casos de IO por déficit esfinteriano uretral o por rebosamiento, o entrecortado o en dos tiempos (típico de IO por rebosamiento o antecedentes de cirugías o infecciones urinarias). Hematuria: orina con sangre, que puede relacionarse con formaciones tumorales endovesicales asociadas a IO de urgencia. Piuria: orina con pus: infecciones urinarias asociadas con IO de urgencia. Sensación de peso perineal: frecuente en presencia de prolapsos, que en muchas oportunidades coincide con IO de esfuerzo e IO de urgencia. 11// Luego hay que interrogar sobre la incontinencia de orina: sus características permiten orientar sobre el tipo de IO. Cuándo comenzó? Es esporádica, circunstancial o permanente? Es diurna y nocturna por igual? Predomina en algún momento del día? En qué circunstancia aparece? Inciden toses, estornudos, actividad deportiva, o sensación de deseo miccional? Sólo con la vejiga llena? Si tiene la precaución de vaciar la vejiga la IO no aparece? En el caso de IO con tos, es importante saber si fuera de esa circunstancia la pérdida urinaria desaparece.

11 12// No nota la IO? IO insensible: no puede relacionarlo con nada, no percibe sensación de orina, la orina escurre por las ropas (sugiere un componente neurológico, defecto uretral intrínseco severo u orina por rebosamiento) típico de pacientes añosos o en diabéticos de larga data o concomitante con enfermedades neurológicas. Algo lo exacerba? Es típico el relato en la urgencia o incontinencia de urgencia de que al dirigirse hacia el baño no llega ya que va perdiendo orina en el trayecto; lo mismo si concurre al baño y éste está ocupado: no puede retener la micción, o si llega a la casa mientras la llave intenta abrir la cerradura la orina va escapando, o al escuchar que se abre una canilla y el agua corre. Todas estas situaciones son típicas de la IO de urgencia. incontinencia de orina B. Examen uroginecológico Se debe realizar un tacto vaginal bimanual y un examen rectal, y se debe evaluar trofismo genito-vulvo-vaginal y uretral, presencia de prolapso genital y evaluación de la movilidad uretral. Tacto vaginal bimanual: con evaluación de la contractilidad muscular perineal voluntaria. Trofismo genito-vulvo-vaginal y uretral: una uretra trófica se relaciona con la IO de esfuerzo por hipermovilidad y una uretra atrófica con la IO de esfuerzo por déficit esfinteriano intrínseco o con la IO de urgencia. Prolapso genital: el prolapso genital es la protrusión de los órganos pelvianos a través del orificio de la vagina. Es una hernia en la cual la vagina actúa como orificio herniario. A menudo, prolapso e IO coexisten y comparten el mecanismo fisiopatológico. La presencia de prolapso debe evaluarse en reposo y en esfuerzo. La cirugía de prolapso puede mejorar o empeorar una incontinencia de orina. Evaluar qué componente predomina a la hora de decidir tratamiento. Movilidad uretral: observar el movimiento de la uretra frente a maniobra de valsalva. Luego deben realizarse las pruebas de IO, que permiten reproducir la IO con sencillez. Se observa la fuga de orina ante el esfuerzo. Prueba de IO en decúbito dorsal: con la paciente en la camilla, se le solicita un esfuerzo o tos y se observa la pérdida urinaria. Si la prueba es negativa se continúa con la misma prueba pero de pie. Prueba de IO de pie: con la paciente de pie a medida que

12 tose o realiza la maniobra de valsalva, se busca la filtración de orina a través del meato uretral. La observación de un chorro que filtra en forma sincrónica con la tos es bastante sugerente de una incompetencia del esfínter uretral. La pérdida de orina prolongada o postergada indica la inestabilidad del detrusor. Si la prueba es negativa se puede continuar con la siguiente. Test de Apell: evalúa la continencia ante el esfuerzo con un previo llenado vesical de 200 cc. Test de Evans: es la IO con vejiga vacía en paciente con posición supina. Es muy sugestivo de IO de esfuerzo por insuficiencia esfinteriana intrínseca. 13// Deben evaluarse también el volumen de orina residual y las alteraciones neurológicas posiblemente asociadas. Evaluación del volumen de orina residual: para descartar retención urinaria. Su presencia orienta a una IO por rebosamiento. Se determina con sonda vesical inmediatamente del vaciado espontáneo vesical. Esta información luego puede confirmarse con el estudio ecográfico. Alteraciones neurológicas: Evaluar estado mental. Verificar función motora. Evaluar dermatomas S2-4: se hace por medio de la evaluación de la sensibilidad, mediante los reflejos profundos, el reflejo de Babinski y el reflejo bulbocavernoso Debe evaluarse el volumen de orina residual. Puede emplearse como método auxiliare el Q-tip test o prueba del hisopo. Q-tip test o prueba del hisopo: mide la movilidad de unión uretrovesical. Esta prueba no sólo es útil para orientar el diagnóstico, sino que además es indicadora de tipos de incontinencia que pueden curarse por medio de la reubicación quirúrgica de la unión uretrovesical. 1. Poner al paciente en posición decúbito dorsal. 2. Colocar Q-tip por meato uretral hasta cuello vesical. 3. Observar ángulo en reposo (Q-tip respecto de la horizontal). 4. Solicitar un esfuerzo. 5. Evaluar ángulo máximo al realizar valsalva. 6. La prueba es positiva si el ángulo es de más de 30º (con relación a la horizontal de la camilla). 7. Es indicador de hipermovilidad uretral.

13 14// incontinencia de orina El urocultivo permite confirmar o descartar infecciones urinarias. 06. Estudios complementarios A. Estudios de laboratorio Análisis de sangre y orina completa, urocultivo. Análisis de sangre y orina completa: Permite confirmar o descartar enfermedades sistémicas, hematuria, proteinuria, glucosuria y procesos infecciosos. Urocultivo: Permite confirmar o descartar infecciones urinarias, que pueden ser la causa de la incontinencia y es condición previa a cualquier estudio invasivo de la vía urinaria. B. Diagnóstico por imágenes Ecografía renal, vesical y de piso pelviano con medición de orina residual, urograma de excreción y ecografía transvaginal y transrectal. Ecografía renal, vesical y de piso pelviano con medición de orina residual: Permite detectar: malformaciones de la vía urinaria relacionadas con la IO; formaciones tumorales endoluminales que pueden manifestarse con IO de urgencia; deficiencia del vaciado vesical. Urograma de excreción: En casos de IO permanente con sospecha de fístula urogenital. Ecografía transvaginal y transrectal: Permite la evaluación de la uretra y la musculatura pelviana, y permite detectar hipermovilidad uretral. Se mide distancia de movimiento uretral con relación al hueso del pubis (se requiere entrenamiento especial). C. Estudios endoscópicos Uretrocistoscopía La visualización directa endoscópica de la uretra y cavidad vesical permite detectar lesión vesical intrínseca (pólipos, tumores), visualizar la unión uretrovesical (abierta o cerrada en reposo), y evaluar el comportamiento de las paredes vesicales y cuello vesical durante el llenado. D. Exámenes complementarios funcionales Se utilizan el test del apósito y el diario miccional de 24 horas. Test del apósito: Se emplea cuando no se pudo evidenciar la IO. Si es mayor de 2 g a los 60 minutos, es positivo para diagnosticar IO.

14 Diario miccional de 24 horas (de 1 ó 3 días): Se utiliza cuando el interrogatorio es poco claro o cuando se requiere un contexto más claro sobre el tipo de IO y las circunstancias que la rodean. Sirve para mostrar el comportamiento del paciente, para detectar causas prevenibles de IO, para diagnósticos más precisos y esquemas de tratamiento más adecuados. También para monitorear y seguir los resultados de los tratamientos, porque de una manera bastante precisa quedan anotados todos los eventos que han tenido lugar en la vida diaria del paciente con respecto a su actividad miccional. En estos diarios el paciente debe anotar en forma horaria: líquido ingerido (volumen y tipo: agua, café, jugo, etc.); volumen orinado; frecuencia urinaria; nocturia; episodios de urgencia; episodios de incontinencia y circunstancias que acompañaron a la pérdida; cantidad aproximada de orina perdida (apósito, pañal, escasa pérdida en ropa interior o toda la ropa). E. Estudio urodinámico El estudio urodinámico es la investigación funcional y computarizada del sistema urinario inferior al reproducir los eventos que se producen en la vejiga durante la fase de llenado y vaciado y flujo uretral. Su objetivo es reproducir los síntomas y signos de la paciente en el laboratorio de urodinámica y correlacionarlos con la actividad vesical. Se dice que la vejiga es un testigo poco confiable. En incontinencia urinaria, para un diagnóstico correcto en ocasiones no es suficiente la historia clínica y debe completarse con un estudio urodinámico. Weidner et al. corroboran este hecho. En su estudio compararon el valor diagnóstico predictivo del síntoma incontinencia con el diagnóstico urodinámico final, y encontraron que la IO de esfuerzo por urodinámica representa el 62%; la IO de urgencia el 13%; la IO mixta el 12%, y otros tipos el 13%. Muy diferente a las frecuencias encontradas con el síntoma solo. Si el clínico confía sólo en el síntoma asociado a incontinencia sin estudio urodinámico, la posibilidad de estar equivocado sería del 50% en IO de urgencia y del 25% en IO de esfuerzo. Esto confirma el bajo valor predictivo del síntoma comparado con el diagnóstico urodinámico final. Se trata de una investigación funcional y computarizada del sistema urinario inferior. 15//

15 16// El estudio urodinámico consta de dos etapas durante las cuales se detectan y se miden eventos urodinámicos para ser documentados: 1) de llenado 2) de vaciado. incontinencia de orina Parámetros básicos de medición: Capacidad vesical: capacidad cistométrica máxima (CCM). Valor normal: 400 a 600 ml. Sensibilidad durante el llenado (propioceptiva y nociceptiva). Puede ser normal, hipersensitiva o hiposensitiva Distensibilidad (complacencia) del detrusor. Es la capacidad vesical de llenarse progresivamente hasta el máximo posible con un mínimo aumento de sus presiones. Presión máxima del detrusor durante el llenado. Valor normal: menos de 15 ml de agua. Valor de distensibilidad (compliance). Valor normal: 20 a 40 ml de agua. Orina residual. Valor normal: 50 ml o hasta el 10% de la CCM. Primer deseo miccional. Valor normal: 150 a 200 ml. Deseo miccional intenso. Valor normal: 300 a 400 ml. Presencia de IO espontánea o con pruebas de provocación (generalmente tos) para poner en evidencia la IO y poder medir las presiones vesicales de fuga y documentarlas en gráficos (valores normales: menos de 60 a 80 ml de agua de presión de fuga se relacionan con IO de esfuerzo por déficit uretral extrínseco, es decir por hipermovilidad uretral, y menos de 60 a 40 ml de agua se asocian con IO de esfuerzo por déficit del esfínter intrínseco). Medición de presión de cierre uretral en reposo (valores normales: más de 20 ml de agua se relacionan con IO de esfuerzo por déficit esfinteriano extrínseco e hipermovilidad uretral, y menos de 20 ml de agua, con IO de esfuerzo por déficit esfinteriano intrínseco). El registro de la presión uretral alcanza valores mínimos de menos de 20 ml de agua, en las uretras abiertas por déficit esfinteriano intrínseco o su equivalente, un punto de presión abdominal de escape (Abdominal Leak Point Pressure) de menos de 60 ml de agua de pérdida medido a los 200 ml. Constituye el punto de referencia de corte en vista de su sensibilidad y especificidad. Funcionalidad del detrusor en etapa de llenado y vaciado. Detrusor estable: es la capacidad del detrusor de permanecer relajado e inactivo durante la fase de llenado. Detrusor inestable: se manifiesta con CNI del detrusor que deben alcanzar una presión mayor a15 ml de agua con respecto a la basal. Ocurren durante el llenado, despiertan en general intensos deseos de orinar y fugas de orina que el

16 paciente intenta suprimir sin éxito. Durante la etapa de vaciado se evalúa el tono de contracción muscular, pudiendo resultar en detrusor normotónico, con contracciones sinérgicas, o anormal, con detrusor hipertónico o hipotónico. En este último caso se requiere la contracción de la prensa abdominal para vaciar la totalidad del volumen vesical perfundido. 17// La uroflujometría mide y registra el caudal (en ml/segundo) del chorro miccional. Valor normal: 25 a 30 ml/segundo. Valores menores a 10 ml/segundo sugieren una obstrucción infravesical. F. Actividad videourodinámica La videourodinamia permite obtener una imagen fluoroscópica de la vejiga y la uretra por medio de una sustancia de contraste radiográfica mientras se registran las presiones vesicales, uretrales y abdominales, y con frecuencia se le asocia la actividad electromiográfica. La videourodinamia se basa en la realización simultánea del estudio radiológico y los estudios de presión de flujo. Consiste en la visualización de la unidad vésicouretral durante la cistometría de llenado o de la fase miccional. Sirve para demostrar el escape involuntario de orina por la uretra y para el diagnóstico de la obstrucción mecánica del tracto urinario inferior. G. Actividad electromiográfica El electromiograma (EMG) registra la actividad eléctrica del piso perineal. El EMG está indicado ante la sospecha de alteraciones neurológicas y para conocer la posibilidad de recuperación funcional con electroestimulación (eventual tratamiento de rehabilitación del piso pelviano). 07. Tratamiento Los distintos tipos de IO raramente se presentan en su forma pura; por el contrario, en la mayoría de los casos es multifactoriald. Debe identificarse cuál es el componente que predomina la urgencia o el esfuerzo y, dentro de éste, el componente uretral extrínseco (la hipermovilidad) o intrínseco. La IO de urgencia por lo general debe recibir tratamiento médico y no quirúrgico, ya que este último tiende a empeorar esa

17 18// condición o a provocarla en aquellos casos en que no existía (entre un 8 y un 25%). En estos casos, se trata de hiperactividad vesical de novo. La hiperactividad vesical de novo es la aparición de CNI posterior a algún tipo de tratamiento para incontinencia de orina, generalmente quirúrgico, en un paciente que no la tenía con anterioridad. Las IO de esfuerzo por lo general son quirúrgicas, en asociación con tratamientos conservadores. Con ello se logran altas tasas de mejoría o curación. incontinencia de orina A. Tratamiento higiénico-dietético Hacer una dieta balanceada y rica en fibras para disminuir el peso y evitar la constipación. Bajar el consumo de bebidas diuréticas. Evitar hábitos perjudiciales, tales como café, tabaco o alcohol, así como los irritantes vesicales. Llevar una vida sana, evitando el café, el tabaco y el alcohol ayudan a prevenir y curar la IO. B. Entrenamiento vesical Consiste en programar las micciones en forma gradual. Ello consiste en el vaciado regular de la vejiga con horarios prefijados y el aumento gradual de los intervalos de tiempo entre micciones. Los intervalos iniciales deben durar de 30 a 60 minutos. El médico debe primero saber el horario que la paciente lleva, para lo cual puede ser útil revisar el diario cronológico de las micciones. Se puede combinar con pequeñas dosis de anticolinérgicos. Después de un período de 4 a 6 semanas, los intervalos se van espaciando paulatinamente a 3 a 4 horas. La paciente debe ser instruida para orinar de acuerdo al horario establecido, aun cuando no sienta deseos. Si el deseo de urgencia aparece fuera de la hora establecida, la paciente debe usar técnicas de distracción mental junto con contracciones del piso pélvico. Si el deseo es excesivo, debe orinar. Esta terapéutica es fundamental en todas las pacientes con incontinencia de esfuerzo e inestabilidad del detrusor, aunque se requiere que la paciente esté motivada y tenga buena capacidad cognitiva. C. Tratamiento fisioterápico Consiste en el entrenamiento y el fortalecimiento del piso pelviano, en especial del músculo elevador del ano para mejorar el funcionamiento del esfínter uretral (tasa de mejoría del 65 al 75%). Se dispone de los ejercicios de Kegel, los ejercicios con conos vaginales, la rehabilitación eléctrica con electroestimulación transvaginal y bioretroestimulación.

18 Ejercicios de Kegel. Pueden ser realizados por cualquier persona, sin importar la edad o el estado de preparación física, y se pueden llevar a cabo en cualquier lugar y casi en cualquier situación. Se pueden hacer estando sentada, mientras se ve la televisión, de pie, mientras se espera o acostada. El principal músculo que debe contraerse es el haz pubococcígeo del elevador del ano. Al principio puede haber dificultades para identificarlo. En ese caso se puede recurrir a explicar la contracción de la musculatura vaginal circular mientras se realiza tacto vaginal, solicitando a la paciente que intente apretar los dedos del médico operador. Otra opción es indicar cortar el chorro de orina durante una micción: dejar salir el chorro de orina y detenerlo completamente en la mitad de la micción para luego reiniciar esta última. Realizar esta maniobra sólo debe servir para darse cuenta de cuáles son los músculos correctos. Como esta maniobra puede interferir con los complejos mecanismos reflejos que ayudan al funcionamiento adecuado de la vejiga, sólo se podrá repetir una vez por semana, para evaluar su mejoría. El músculo que se emplea para detener el chorro de la orina es el pubococcígeo. La primera vez se recomienda la posición acostada con los músculos de los muslos, nalgas y abdomen relajados. Se contrae el anillo muscular alrededor del ano (esfínter anal) como si se estuviera tratando de controlar una ventosidad evitando apretar las nalgas. Se relaja y se repite este movimiento varias veces, hasta estar seguro de que se lo realiza correctamente. Debe tenerse cuidado de no contraer los músculos del abdomen, piernas u otras partes del cuerpo: contraer los músculos equivocados puede ejercer más presión sobre los músculos que controlan la vejiga. Solo deben apretarse los músculos de la pelvis. No contener la respiración. Se puede comenzar con series de 10 a 20 contracciones/relajaciones, varias veces al día. Se puede notar cierta mejoría en seis semanas. Se puede incorporar luego el hábito de apretar los músculos de la pelvis antes de estornudar, levantar un objeto o dar saltos para evitar episodios de IO. Ejercicios con conos vaginales o periómetro. Son elementos que se colocan en la vagina para ejercer presión sobre ellos al contraer la musculatura pelviana. Rehabilitación eléctrica o electroestimulación transvaginal. La realizan médicos electrofisiólogos con equipos de eletroestimulación. Bioretroestimulación (biofeedback). Consiste en diferentes métodos para concientizar a la paciente sobre cuál es el músculo que tiene que contraer, en relación con los ejercicios de Kegel. 19//

19 20// D. Tratamiento farmacológico Actúa sobre los aspectos neurofisiológicos. La vejiga presenta una inervación motora autonómica mixta, simpática y parasimpática, que actúa de manera antagónica durante la micción. Además, presenta inervación somática sensitivo-motora, responsable del control voluntario de la micción, que actúa principalmente sobre el rabdoesfínter y sobre la musculatura del piso pelviano. La fase de almacenamiento de orina es una fase simpática y la fase de vaciado o fase miccional es una fase parasimpática. La fase de almacenamiento de orina se logra a través de receptores mecánicos sensitivos de distensión de las paredes vesicales y de una estimulación simpática al secretar noradrenalina. Esta ocasiona la estimulación de los receptores α-1 y de los receptores ß-adrenérgicos, con secreción de acetilcolina por los nervios pudendos y parasimpáticos, que activa los receptores nicotínicos en el músculo estriado y los receptores muscarínicos (M2-M3) en el músculo liso vesical. Esto provoca una relajación del cuerpo vesical con el cierre del cuello vesical y la contracción del mecanismo esfinteriano uretral externo. Durante la fase de vaciado se produce una estimulación de los receptores colinérgicos, ocasionándose una contracción del cuerpo vesical, una apertura del cuello vesical y una relajación del mecanismo esfinteriano uretral externo. En la inervación somática sensitivo-motora del sistema urinario inferior se describen tres tipos de nervios periféricos: 1) nervios pélvicos parasimpáticos, que activan-excitan la vejiga, contrayéndola, y relajan el aparato esfinteriano distal para lograr el vaciamiento urinario; 2) nervios del simpático lumbar, que inhiben-relajan la vejiga y activan-excitan la base vesical y la uretra para lograr el almacenamiento urinario, y 3) nervios pudendos, con una función básica de excitar-activar-tonificar el aparato esfinteriano externo, así como interconexiones para poder tonificar también el piso pelviano muscular y con esto ayudar a la continencia urinaria. El control voluntario de la micción depende de dos factores: las conexiones entre la corteza del lóbulo frontal y la región septal-preóptica del hipotálamo, y las conexiones existentes entre el lóbulo paracentral, el tallo cerebral y la médula espinal. Al producirse lesiones en dichas áreas, desaparece el control inhibitorio de la corteza cerebral sobre el área hipotalámica anterior y aparece una hiperactividad vesical inmediata. El tratamiento farmacológico se basa en los siguientes ejes: re- incontinencia de orina

20 ducir la contractilidad vesical y aumentar la resistencia uretral. En los cuadros 2, 3 y 4 se resumen las indicaciones fundamentales de los distintos fármacos (ver páginas 28 y 29). 21// 1) Tratamientos para reducir la contractilidad vesical (miorrelajantes) A. Parasimpaticolíticos-anticolinérgicos-antimuscarínicos Tienen acción sobre los receptores muscarínicos M2-M3 que coexisten en el músculo liso vesical. Los receptores muscarínicos M3 son los de mayor responsabilidad en la activación de la contractilidad del músculo detrusor. Fármacos: darifenacina, flavoxato, hyosciamina, oxibutinina, propantelina, solifenacina, tolterodina, trospium. Indicaciones: IO de urgencia por vejiga hiperactiva (con inestabilidad del detrusor), urgencia y aumento de la frecuencia y de la nocturia. Objetivos del tratamiento: Eliminar la IO de urgencia. Eliminar o prevenir la hipertensión vesical. Proteger la función renal. Efectos del tratamiento: se consigue retardar la aparición de la primera contracción no inhibida o involuntaria de la vejiga, disminuir la amplitud de dichas contracciones involuntarias y aumentar la capacidad vesical máxima. Se debe tener en cuenta que estos fármacos inhiben las contracciones anormales pero también las normales, lo que aumenta la capacidad vesical y reduce los episodios de urgencia. Efectos adversos: son producidos por efecto anticolinérgico (con mayor o menor intensidad, según la selectividad muscarínica M2-M3 de cada droga). Sequedad de boca (por inhibición de la secreción salival), midriasis, visión borrosa para objetos cercanos (por bloqueo del músculo ciliar del cristalino), cefalea, epigastralgia, disfagia, úlcera gástrica, constipación (por inhibición de la motilidad gastrointestinal), náuseas, distensión abdominal, somnolencia, taquicardia, retención de orina. Contraindicaciones: glaucoma (de ángulo cerrado), pacientes con obstrucción de salida vesical, uropatía obstructiva infravesical (puede provocar retención aguda de orina), megacolon, miastenia gravis, enfermedades cardíacas severas, infección urinaria, hipersensibilidad, embarazo o lactancia. Precauciones: utilizar con cautela en pacientes ancianos con neuropatía autonómica, enfermedad hepática o renal. Puede agravar los síntomas de hipertiroidismo, hernia hiatal

21 22// preexistente, hipertrofia prostática benigna, hipertensión arterial y enfermedad cardíaca. El fármaco ideal es aquel que logre aumentar la capacidad vesical sin disminuir la fuerza contráctil del detrusor, de forma tal de ocasionar la menor cantidad de orina residual. Darifenacina (Darisec 7,5 y 15 mg): anticolinérgico con mayor afinidad (más que el resto de los antimuscarínicos) con receptores antimuscarínicos M3. La ventaja de su empleo es la escasez de efectos cardíacos colaterales. Además, parecería no afectar áreas cognitivas como la memoria ni el sueño (que sí son afectados por la oxibutinina y la tolterodina a través de los receptores M2). Dosis: 7,5 a15 mg por día en una sola toma. Debe usarse con cuidado en pacientes que reciben antidepresivos tricíclicos, ya que disminuye su margen terapéutico. Flavoxato (Bladuril ): efecto anticolinérgico débil (el menor de todos). Es inhibidor directo del músculo vesical. No se observaron efectos sobre el detrusor hiperactivo mayor que el placebo. Dosis: 100 a 200 mg, dos a tres veces por día. Hyosciamina (Cystopaz, Levsin, Levsin SL, Levsinex sublingual ): Dosis: 0,125 a 0,25 mg, cuatro veces por día; SL (sublingual): dos veces por día Levsin y 0,15 a 0,3 mg, cuatro veces por día Cystopaz. Oxibutinina (Ditropan, Ditropan XL de acción prolongada, Ditropan suspensión, Retebén ): moderado efecto antimuscarínico M2 y M3 y fuerte acción relajante muscular e independiente, junto con una acción anestésica local sobre la mucosa vesical. Dosis: 2,5 a 5 mg, tres a cuatro veces por día (liberación inmediata), 5, 10 ó 15 mg por día (liberación prolongada) y 5 ml = 5 mg = 1 cucharada en jarabe, tres tomas diarias. La toma única diaria presenta menor efecto de sequedad bucal, causante del abandono de dicha terapia en un porcentaje cercano al 25%. Presenta acción intravesical, por lo que puede administrarse por instilación intravesical en diferentes esquemas: a) 10 mg de cloruro de oxibutinina con 100 ml de agua destilada o solución salina a instilar en 20 minutos; b) 0,2 mg/kg, dos veces por día instilado a través del catéter que se usa para vaciar la vejiga en una solución con agua estéril. Esta vía de administración tiene excelentes efectos terapéuticos y menores efectos colaterales, posiblemente porque estos se deban a un metabolito hepático luego de la toma oral. Propantelina, bromuro (Pro-Banthine ): acción antimuscarínica. Dosis: 15 a 30 mg, tres a cuatro veces por día. incontinencia de orina

22 Solifenacina (Vesicare 5 y 10 mg): antagonista competitivo específico de los receptores muscarínicos subtipo M3 con características muy similares a la darifenacina. Dosis: 5 a 10 mg en una sola toma diaria. Tolterodina (Detrol, Detrusitol, Detrol LA ): antagonista muscarínico más vesicoselectivo, con menor actividad sobre las glándulas salivales y, por ende, menor sequedad bucal. Dosis: 1 a 2 mg dos veces por día, y 4 mg una vez al día (liberación prolongada). Aumenta la capacidad vesical y el volumen del primer deseo miccional (es decir el primer deseo miccional por sensibilidad propioceptiva). Su farmacocinética no parece verse afectada con la edad del paciente (sí en el caso de la oxibutinina). Trospium (Spasmex 15 y 30 mg): derivado amonio cuaternario con acción antimuscarínica. No atraviesa barrera hematoencefálica. Dosis: 45 mg por día repartido en dos a tres tomas diarias. Menos efectos adversos que la oxibutinina pero no mejores resultados. 23// B. Otros fármacos Toxina botulínica (botox amp): actúa por bloqueo de la liberación de los químicos que causan la contracción muscular. Cuando es inyectado en un músculo, este se paraliza y es desfuncionalizado, sin afectar a los restantes músculos, de forma tal que estos pueden continuar con su función normal. Uso: en inyecciones intravesicales vía endoscópica. Estradiol: actuaría por medio de la reducción de la actividad contráctil del músculo liso del detrusor. Mejora notablemente la urgencia sensorial, posiblemente al mejorar el trofismo y el grosor epitelial de la vejiga, de manera que esta es menos susceptible a las sustancias y a los metabolitos irritantes locales endoluminales. Se utiliza también para incrementar la resistencia uretral. Otro fármaco que se utiliza es la toxina botulínica. 2) Tratamiento para aumentar la resistencia uretral Principios anátomo-fisiológicos: la uretra, la vejiga, el trígono y los músculos pubococcígeos del piso pelviano cuentan con un gran número de receptores estrogénicos. Los estrógenos afectan la síntesis y la degradación del colágeno y mejoran la circulación vascular en la región periuretral. Es decir que la presencia de estrógenos contribuye a mantener la integridad del epitelio uretral y suburetral. Indicaciones: IO de esfuerzo con predominio de déficit esfinteriano intrínseco (DEI).

23 24// A. Hormonoterapia: estriol y estradiol Presentaciones: Orgestriol 0,5 mg óvulos vaginales, Estradiol parches de 0,05 mg, Premarín crema 0,625 mg, 0,5 y1 g y comp. 0,625 mg vía oral. Efectos: los estrógenos mejoran el tropismo urogenital, aumentan y mejoran la respuesta a la estimulación α-adrenérgica por incremento en el número de receptores α-adrenérgicos; mejoran también la respuesta muscarínica en el cuerpo vesical, lo que facilita la capacidad de almacenamiento urinario, en especial en mujeres menopáusicas. Mejora también la capacidad de coaptación uretral. Existen compuestos para uso por vía oral, transdérmica, transcutánea y local o tópico. Se deben indicar en íntima colaboración con el ginecólogo en diferentes esquemas según la paciente conserve o no su útero. Contraindicaciones: cáncer de mama, cáncer del sistema genital u otros cánceres estrógeno-dependientes, sangrado genital de origen desconocido, historia de tromboflebitis, trombosis o estados tromboembólicos, sospecha de embarazo, discrasias sanguíneas, enfermedad hepática. Precauciones: deben usarse con cautela en pacientes con epilepsia, migraña, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal. Pueden ocasionar hiperplasia de endometrio por estímulo endometrial (aun los administrados localmente), por lo cual hay que administrarlos asociados a progestágenos. incontinencia de orina B. Agonistas α-adrenérgicos: aumentan el tono y la resistencia de salida a nivel de la uretra proximal y el cuello vesical. Se los encuentra asociados a medicamentos descongestivos y antigripales. Anatomía y fisiología de los receptores adrenérgicos: la inervación simpática en el cuerpo del detrusor vesical es bastante limitada. Los receptores adrenérgicos (efecto contráctil) predominantes en la vejiga son los α-1, ubicados en el fondo vesical, trígono base vesical y uretra. Los β-adrenérgicos (inhibitorio-relajantes) están esparcidos en el cuerpo vesical. Una estimulación simpática ocasiona una relajación del cuerpo vesical y el cierre del cuello vesical y uretra, lo que facilita la fase de almacenamiento urinario. Indicaciones: IO de esfuerzo por deficiencia esfinteriana intrínseca (DEI) Efedrina: 25 a 50 mg cuatro veces por día. Norepinefrina: 100 mg por día en dos tomas. Pseudoefedrina: 30 a 60 mg cuatro veces por día. Fenilpropanolamina: 50 a 75 mg tres veces por día.

24 Efectos adversos: los más graves son arritmias cardíacas (taquiarritmias) e hipertensión arterial, en especial en los primeros días del tratamiento. Debe controlarse a menudo la tensión arterial y la frecuencia cardíaca durante la primera semana. Por esta razón se limita en general el uso en pacientes añosos. También puede ocasionar insomnio, excitación y estimulación vasomotora que puede provocar hipotensión ortostática. Es de buena práctica realizar un ECG antes de iniciar estas terapias. La retención urinaria es otra posibilidad por aumento de la resistencia de salida urinaria. Medir orina residual antes del inicio del tratamiento. 25// C. Inhibidores de la recaptación de serotonina y de noradrenalina Acciones de la serotonina y de la noradrenalina en la vía urinaria: el aumento de serotonina y de noradrenalina en la zona del núcleo de Onuf aumenta la actividad neuronal, lo que provoca la contracción prolongada del esfínter uretral. El estímulo somático llega a la uretra desde el núcleo de Onuf, situado en la médula sacra, a través del nervio pudendo. La estimulación de receptores nicotínicos en el músculo estriado uretral provoca contracción refleja y también voluntaria del esfínter uretral. La serotonina está implicada en el control central del aparato urinario inferior produciendo inhibición de los mecanismos sensoriales y la estimulación de la actividad somática motora del esfínter estriado uretral. Indicaciones: IO de esfuerzo por déficit esfinteriano intrínseco (DEI). Duloxetina: es un inhibidor combinado de la recaptación de 5-HT (serotonina) y de noradrenalina de las vesículas presinápticas del nervio pudendo. Aumenta la concentración de serotonina y de noradrenalina en el núcleo de Onuf del asta anterior de la médula espinal. Dosis: 20 a 80 mg por día. Efectos adversos: náuseas (15%), cefaleas, somnolencia, metrorragia. 3) Reducción de la contractilidad vesical y aumento de la resistencia uretral en forma simultánea Antidepresivos tricíclicos: Imipramina (Tofranil ): es la única droga que mejora la IO de urgencia y la IO de esfuezo. Por un doble mecanismo, aumenta la contracción y la presión de cierre uretral (por efecto estimulante) e inhibe la contracción no inhibida vesi-

25 26// cal (por efecto anticolinérgico de acción central, en SNC). Dosis: 25 a 75 mg por día. Indicaciones: preferentemente en pacientes con nocturia o enuresis, juntas o por separado, y también en mujeres con IO coital. En la IO de esfuerzo, sola o asociada a otros fármacos que mejoren la resistencia uretral. Efectos adversos: por efecto antimuscarínico, sequedad bucal, sabor agrio o metálico, constipación, mareos, palpitaciones, visión borrosa y retención urinaria. Paradójicamente, es muy común la sudoración excesiva por un mecanismo aún no conocido. Debilidad y fatiga por efectos centrales de la droga. Los pacientes de edad avanzada tienden a sufrir mareos e hipotensión ortostática, edemas y temblores musculares. Precauciones: cardiopatías, arritmias. Contraindicaciones: en pacientes medicados con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO), por toxicidad en el SNC, puede provocar fiebre, convulsiones y coma. incontinencia de orina Doxepina (Sinequan ): mejora la IO sobre todo por la noche (nocturia). Dosis: mg por día o 50 mg al acostarse y 25 mg por la mañana. 4) Otros fármacos que mejoran la continencia urinaria Desmopresina (Desmopresin DDAVP Aerosol nasal de 0,1 mg/ml y tabletas de 0,1-0,2 mg): análogo sintético de la arginina vasopresina con propiedades antidiuréticas. Aumenta la reabsorción de agua libre en los riñones al incrementar la permeabilidad de las células de los conductos colectores, sin el efecto vasopresor y ocitócico. Indicaciones: nocturia y enuresis. Efectos colaterales: hiponatremia, hipertensión arterial, cefaleas, náuseas, congestión nasal, rinitis, rubor facial, ligeros sangrados nasales, contracciones uterinas. Contraindicaciones: pacientes con antecedentes o predisposición a trombosis, infarto agudo de miocardio, hiponatremia. Dosis: spray nasal mcg por día con una dosis inicial a la hora de dormir de 20 mcg, vía oral de 0,2-0,4 mg por día con una dosis inicial de 0,2 mg. 5) Uso de los antagonistas α-adrenérgicos Terazocina (Fosfomix comp. 2 mg) por efecto bloqueante selectivo de los receptores α-1 vesicouretrales relaja el músculo liso disminuyendo la resistencia de salida de orina.

26 Indicaciones: hiperactividad vesical secundaria a obstrucción del flujo de salida, como por ejemplo hipertrofia prostática, grandes prolapsos, retención urinaria posquirúrgica. Dosis: 2 a 4 mg por día. Precauciones: el paciente debe permanecer sentado durante 30 minutos luego de la toma por riesgo de hipotensión ortostática. 27// 6) Combinaciones farmacológicas Antimuscarínico + imipramina: se obtiene mejor efecto sobre la hipercontractilidad de la vejiga. Agonistas α-adrenérgicos + estrógenos: mejora el aumento de resistencia uretral en IO de esfuerzo. Antimuscarínicos + antagonistas α-adrenérgicos: se usa en pacientes con hiperactividad vesical asociada a complacencia disminuida. Disminuye las contracciones vesicales y disminuye el tono de la musculatura vesicouretral. 7) Fármacos que empeoran la incontinencia urinaria Por aumento de la contractilidad del detrusor: a) Colinérgicos: Betanecol, Carbacol b) Anticolinesterásicos c) Prostaglandinas E2 y F2 α Por disminución de la resistencia uretral: Antagonistas α-prazosín y Fenoxibanzamina Por efecto relajante muscular: Diazepam Hay algunos fármacos que empeoran la incontinencia urinaria.

27 28// incontinencia de orina Cuadro 2. Fármacos utilizados para vejiga hiperactiva (incontinencia de urgencia) Fármaco (nombre comercial y presentación) Darifenacina (Darisec comp. 7,5-5 mg) Solifenacina (Vesicare comp mg) Tolterodina (Detrol comp. 2 mg) Dosis diaria 7,5-15 mg, por día 1 sola toma 5-10 mg, por día 1 sola toma 2 mg, 2 veces al día o 4 mg LP Oxibutinina (Ditropán comp mg XL comp mg Suspensión 5 ml=5 mg ) Flavoxato (Bladuril comp 100 mg) Propantelina (Pro-Banthine comp. 15 mg) Trospium (Spasmex comp mg) Imipramina (Tofranil comp mg) 2,5-5 mg, 3-4 veces al día 5-10 mg, 1 sola toma LP 5 ml, 3 tomas al día suspensión mg, 3 veces al día mg, 3-4 veces al día 45 mg/día mg 2-3 veces al día 25 a 75mg/día en 1-2 tomas al día Cuadro 3. Fármacos utilizados para vejiga hiperactiva (incontinencia de esfuerzo) Fármaco (nombre comercial y presentación) Pseudoefedrina (Decidex comp. 120 mg) asociada a clorfeniramina Fenilpropanolamina (Sertinal comp. 50 mg) asociada a cafeína Estriol (Orgestriol óvulos 0,5 mg) Imipramina (Tofranil comp mg) Dosis diaria mg, 3-4 veces al día 50 mg, 3 veces al día 1 óvulo por noche o cada 2 noches 25 mg, 1-2 tomas al día

28 Cuadro 4. Fármacos utilizados para la nocturia y la enuresis 29// Fármaco (nombre comercial y presentación) Imipramina (Tofranil comp mg) Doxepina (Sinequan ) Desmopresina (Desmopresin DDA- VP Aerosol nasal de 0,1 mg/ml 1 dosis=10 mcg y tabletas de 0,1-0,2 mg) Dosis diaria mg, 1 toma nocturna 50 mg, 1 toma nocturna 50 mg a la noche y 25 mg a la mañana 20 mcg a la noche y 20 mcg a la mañana 0,2 mg a la noche y 0,2 mcg a la mañana E. Tratamiento quirúrgico Indicaciones El tratamiento quirúrgico resulta indicado a) cuando el tratamiento conservador ha fracasado; b) en IO de esfuerzo moderada y severa. Objetivos Aumentar la resistencia uretral, dar soporte a la uretra media para evitar el escape de orina por la uretra frente a aumentos de la presión intraabdominal conservando el vaciado vesical completo a baja presión. Existen alrededor de 200 procedimientos quirúrgicos que podemos agrupar en tres tipos de técnicas: colposuspensión, cabestrillos suburetrales e inyecciones uretrales. Cuando el tratamiento conservador ha fracasado, se opta por el tratamiento quirúrgico. Colposuspensión Consiste en estabilizar la uretra, estirando los tejidos próximos al cuello vesical, y los de la uretra proximal hacia la cavidad pelviana, por detrás de la sínfisis púbica, para reducir la hipermovilidad. Se realiza con abordajes vaginales o abdominales. La colposuspensión retropúbica de Burch, muy usada y estudiada desde 1961, tiene una tasa de curación/mejoría del 68,9 al 88%, según un metanálisis de 33 estudios con 2403 pacientes. Constituyó el método estándar para el tratamiento de la IO de esfuerzo hasta hace muy pocos años, cuando fue desplazada por el sling suburetral (colocación de cinchas suburetrales libres de tensión). La operación de Burch se puede realizar por vía abdominal y actualmente también laparoscópica. Está indicada fundamentalmente en IO de esfuerzo por hipermovilidad uretral.

29 30// Complicaciones: infección urinaria, sangrado intraoperatorio, retención urinaria, hiperactividad vesical de novo, prolapso de compartimiento posterior (es decir de recto o intestino). incontinencia de orina Cabestrillos suburetrales Están indicados en IO de esfuerzo, fundamentalmente por déficit esfinteriano intrínseco, aunque también mejoran la hipermovilidad, por lo que también se indican para ambos tipos de IO de esfuerzo y para la recidiva de IO de esfuerzo. Son procedimientos que colocan distintos tipos de materiales debajo de la uretra media y se suspenden de elementos anatómicos en general fascias o hueso del pubis, dando sostén y refuerzo a la uretra durante los momentos de aumento de la presión intraabdominal. Se utilizan distintos tipos de agujas para transferir el elemento hacia el sitio donde quedará suspendido (retropubis, espacio obturador, espacio prepubiano). Pueden ser divididos en cabestrillos clásicos y mallas libres de tensión conocidos como slings (técnicas de hamacas). Los clásicos utilizaron materiales autólogos (fascia lata, fascia de recto anterior, duramadre) y sintéticos (Mersilene, Goretex). Los slings utilizan mallas de polipropileno macroporo. La malla suburetral libre de tensión (sling) se ha convertido en el procedimiento más popular en el tratamiento de la IO de esfuerzo. Existen dos tipos de sling: los que se colocan por vía combinada vaginal y abdominal, denominados pubovaginales, y los que se colocan por vía vaginal solamente, que, como atraviesan el agujero obturador, se los denomina transobturatriz. Los slings pubovaginales también se conocen como TVT (Tension Free Vaginal Tape). Se indican según el grado de severidad de la IO de esfuerzo y de la presión de pérdida en el estudio urodinámico. Los pubovaginales se indican en los casos más severos de IO de esfuerzo y con mayor componente de hipermovilidad, y los transobturatriz en los casos menos severos y con menor componente de hipermovilidad. Se colocan con anestesia peridural o local. La tasa de curación/mejoría es del 81-96%. Microsling Es un procedimiento mínimamente invasivo que se prefiere para el tratamiento de la IO de esfuerzo leve. A pesar de la disminución del trauma, el procedimiento continúa siendo a ciegas. Puede ser colocado con anestesia local, con un pequeño trocar a nivel de la uretra media en contacto con la misma, sin tensión. Se necesitan más estudios para determinar su verdadero rol.

30 Complicaciones: hemorragias intraoperatorias, perforación vesical (menos frecuente en las colocadas por vía transobturatriz), retención urinaria, hiperactividad de novo, dolor pelviano, erosión de la malla, perforación intestinal. 31// Inyecciones uretrales Se inyectan distintos tipos de sustancias en la submucosa uretral y periuretral, a nivel del cuello vesical: colágeno, silicona, politetrafluroetileno, dextranómero e incluso tejidos autólogos como grasa. Las inyecciones, por vía transuretral o transvaginal, se realizan bajo control endoscópico, con anestesia local. Las tasas de curación/mejoría varían del 30 al 80%. Están indicadas preferentemente para IO de esfuerzo por deficiencia uretral intrínseca, en especial en pacientes con comorbilidades que tengan elevado riesgo quirúrgico. Por lo general son necesarias las reaplicaciones por tendencia a la migración del material inyectado.

31 32// incontinencia de orina 08. _ Bibliografía 1 The International Continence Committee of Standardization of Terminology. The Standardization of terminology of the lower urinary tract function. Seventh Report. Neurourol. Urodynam _ 2 Wilson L, Brown JS, Shin GP, Luc KO, Subak LL. Annual direct cost of urinary incontinence. Obstet Gynecol. 2001; 98: Y Wagner TH. et al. Urol 1998; 51: _ 3 Rortveit G, Hannestad YS, Daltveit AK, Hunskaar S. Vaginal delivery parameters and urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Am J Obstet Gynecol Pickard R, Reaper J, Wyness L, Cody DJ, McClinton S, N Dow J. Periurethral injection therapy for urinary incontinence in women (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. _ 4 Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 2003; 348: _ 5 V.A.Minassian, H.P.Drutz, A.Al-Badr. International Journal of Ginecology 82 (2003) _ 6 Rufford J, Hextall A, Cardozo L, et al. A double-blind placebocontrolled trial on the effects of 25 mg estradiol implants on the urge syndrome in postmenopausal women. International Urogynecology Journal 2003; 14: _ 7 Nuotio M, Jylha M, Koivisto A-M, et al. Association of smoking with urgency in older people. European Urology 2001; 40: _ 8 Valor predictivo del Síntoma IUE. Weidner AC, et al. Am. J. Obstet Gynecol 2001; 184: _ 9 Naira MA, Henderson N. Epidemiology of urinary incontinence in women. Curr Womens Health Rep 2003; 3: _ 10 Pickard R, Reaper J, Wyness L, Cody DJ, McClinton S, N Dow J. Periurethral injection therapy for urinary incontinence in women (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

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33 34// incontinencia de orina Esta guía fue confeccionada y revisada por: Dra. Claudia B. Martínez Dr. Ricardo E. Barcia