Ciclo de Actualización en Trastornos del Ánimo 2017 NEPSIS - AREA. Danilo Quiroz ESPECTRO BIPOLAR

Transcripción

1 Ciclo de Actualización en Trastornos del Ánimo 2017 NEPSIS - AREA Danilo Quiroz ESPECTRO BIPOLAR

2 EVOLUCIÓN DE LA NOSOLOGÍA DESDE EL DSM IV AL DMS 5 COMPARACIONES ENTRE LAS CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS ESQUIZOFRENIA Y OTROS T. PSICÓTICOS TRASTORNOS BIPOLARES TRASTORNOS DEPRESIVOS

3 EVOLUCIÓN DE LA NOSOLOGÍA DESDE EL DSM IV AL DMS 5 COMPARACIONES ENTRE LAS CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS ESQUIZOFRENIA Y OTROS T. PSICÓTICOS TRASTORNOS BIPOLARES TRASTORNOS DEPRESIVOS RITMOS CIRCADIANOS EVITAR SUSTANCIAS INESTABILIZADORAS LITIO, LAMOTRIGINA, ANTICONVULSIVANTES ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS ANTIDEPRESIVOS

4 EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN MAYOR UNIPOLAR A TRASTORNOS BIPOLARES 1/5 DE LOS PACIENTES CON DEPRESIÓN EVOLUCIONAN A ALGÚN TRASTORNO BIPOLAR Bipolar I 7,5% (4,1%) (3,3%) Depresión Mayor Unipolar 80,4% (15,5%) Bipolar II 12,2%

5 ESPECTRO BIPOLAR EN EL DSM-5 TRASTORNO BIPOLAR MÁS ALLÁ DE LA MANÍA O HIPOMANÍA DSM-5 TRASTORNO BIPOLAR I TRASTORNO BIPOLAR II CICLOTIMIA TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Espectro de trastornos del ánimo en episodios y frecuencia M MD Md md md Dr+ Dr- CUÁNTOS BIPOLARES NO HAN TENIDO MANÍA/HIPOMANÍA AUN (CUÁNTOS DEPRESIVOS SE CONVERTIRÁN EN BIPOLARES CON EL TIEMPO)? QUIENES DE AQUELLOS CON DEPRESIÓN, QUE NO HAN TENIDO MANÍA/HIPOMANÍA (Y QUIZÁS NO LA TENDRÁN), SE COMPORTARÁN COMO SI FUESEN BIPOLARES?

6 ENFERMEDAD MANIACO DEPRESIVA VERSUS TRASTORNO BIPOLAR DSM III RECOGE DISTINCIÓN BIPOLAR/UNIPOLAR PERO SE DIFERENCIA DE LA ENFERMEDAD MANIACO DEPRESIVA (EMD) DE KRAEPELIN Polaridad > Recurrencia Trastornos depresivos muy recurrentes (sin mania/hipomanía) no son trastorno bipolar No existe una categoría para los trastornos depresivos muy recurrentes en DSM Concepto de Enfermedad Maniaco Depresiva está basado en población que sufre una enfermedad recurrente y grave Concepto Trastorno Depresivo Mayor proviene de personas que sufren depresión definida de manera amplia, convirtiéndola en una categoría muy heterogénea

7 DIFERENTES CONCEPTOS DEL ESPECTRO BIPL.BIPOLAR EL ESPECTRO BIPOLAR En la clasificación Como una diátesis que se manifiesta en una gradiente de recurrencia de episodios anímicos (E. Kraepelin) Como una gradiente de síntomas maniacos (J. Angst) Como una diátesis que se manifiesta a través de inestabilidad afectiva Como marcadores no maníacos de trastorno bipolar - factores de riesgo - que develan la diátesis bipolar

8 DIFERENTES CONCEPTOS DEL ESPECTRO BIPL.BIPOLAR EL ESPECTRO BIPOLAR En la clasificación Como una diátesis que se manifiesta en una gradiente de recurrencia de episodios anímicos (E. Kraepelin) Como una gradiente de síntomas maniacos (J. Angst) Como una diátesis que se manifiesta a través de inestabilidad afectiva Como marcadores no maníacos de trastorno bipolar - factores de riesgo - que develan la diátesis bipolar

9 EVOLUCIÓN DEL ESPECTRO DE CONDICIONES BIPOLARES MANÍA MENOS QUE MANÍA: TAB II Pacientes internados por depresión con historia de episodios de exaltación menos que maniacos (Dunner, Gershon, Goodwin 1976) Distinguibles de TAB I y de depresiones unipolares Otras nomenclaturas que se han usado para referirse a grupos menos que maniacos Dm (Depresión-mania), Angst 1980 Unipolar L (respondedores a litio) / Unipolar T (respondedores a tricíclicos), Kupfer 1976 Depresión pseudounipolar (respondedores a litio, versus no respondedores), Mendels 1976

10 EVOLUCIÓN DEL ESPECTRO BIPOLAR EN LA CLASIFICACIÓN EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL ESPECTRO BIPOLAR ENFERMEDAD MANIACO DEPRESIVA TRASTORNO BIPOLAR TRASTORNO BIPOLAR II ELIMINACIÓN DE LA EXCLUSIÓN POR VIRAJE CON ANTIDEPRESIVOS INCLUSIÓN DE LA HIPERACTIVIDAD COMO CRITERIO A primera mitad s. XX DSM IV DSM 5

11 TRASTORNOS BIPOLARES EN EL DSM-5 ESPECTRO BIPOLAR EN DSM-5: OTROS ESPECIFICADOS Trastorno bipolar I Al menos un episodio maníaco. Episodios depresivos frecuentes, pero no requeridos para el diagnóstico. Trastorno bipolar II Al menos un episodio hipomaníaco (duración 4 días) y al menos un episodio depresivo. Sin episodios maníacos. Trastorno ciclotímico Alternancia de depresión leve y síntomas hipomaníacos de largo plazo ( 2 años). Sin depresión o manía. Otros trastornos bipolares especificados Hipomanía de corta duración y episodios depresivos mayores. Episodios hipomaníacos con síntomas insuficientes y episodios depresivos mayores. Episodios hipomaníacos sin episodio depresivo mayor. Ciclotimia de corta duración ( 2 años).

12 DIFERENTES CONCEPTOS DEL ESPECTRO BIPL.BIPOLAR EL ESPECTRO BIPOLAR En la clasificación Como una diátesis que se manifiesta en una gradiente de recurrencia de episodios anímicos (E. Kraepelin) Como una gradiente de síntomas maniacos (J. Angst) Como una diátesis que se manifiesta a través de inestabilidad afectiva Como marcadores no maníacos de trastorno bipolar - factores de riesgo - que develan la diátesis bipolar

13 TRASTORNO BIPOLAR MÁS ALLÁ DE LA MANÍA O HIPOMANÍA ESPECTRO BIPOLAR COMO GRADIENTE DE RECURRENCIA (KRAEPELIN) ESPECTRO DE TRASTORNOS DEL ÁNIMO DSM-5 TRASTORNO BIPOLAR I TRASTORNO BIPOLAR II CICLOTIMIA TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Espectro de trastornos del ánimo en episodios y frecuencia M MD Md md md Dr+ Dr- LOS TRASTORNOS BIPOLARES Y LA DEPRESIÓN RECURRENTE (ENFERMEDAD MANÍACO DEPRESIVA DE KRAEPELIN) M Md MD md md Dr+

14 DIFERENTES CONCEPTOS DEL ESPECTRO BIPL.BIPOLAR EL ESPECTRO BIPOLAR En la clasificación Como una diátesis que se manifiesta en una gradiente de recurrencia de episodios anímicos (E. Kraepelin) Como una gradiente de síntomas maniacos (J. Angst) Como una diátesis que se manifiesta a través de inestabilidad afectiva Como marcadores no maníacos de trastorno bipolar - factores de riesgo - que develan la diátesis bipolar

15 TRASTORNO BIPOLAR MÁS ALLÁ DE LA MANÍA O HIPOMANÍA ESPECTRO BIPOLAR COMO GRADIENTE DE SÍNTOMAS MANÍACOS ESPECTRO DE TRASTORNOS DEL ÁNIMO DSM-5 TRASTORNO BIPOLAR I TRASTORNO BIPOLAR II CICLOTIMIA TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Espectro de trastornos del ánimo en episodios y frecuencia M MD Md md md Dr+ Dr- ESPECTRO DE SÍNTOMAS MANÍACOS (JULES ANGST) SINTOMAS MANIACOS

16 DIFERENTES CONCEPTOS DEL ESPECTRO BIPL.BIPOLAR EL ESPECTRO BIPOLAR En la clasificación Como una diátesis que se manifiesta en una gradiente de recurrencia de episodios anímicos (E. Kraepelin) Como una gradiente de síntomas maniacos (J. Angst) Como una diátesis que se manifiesta a través de inestabilidad afectiva Como marcadores no maníacos de trastorno bipolar - factores de riesgo - que develan la diátesis bipolar

17 TRASTORNO BIPOLAR MÁS ALLÁ DE LA MANÍA O HIPOMANÍA ESPECTRO BIPOLAR COMO GRADIENTE DE INESTABILIDAD ESPECTRO DE TRASTORNOS DEL ÁNIMO DSM-5 TRASTORNO BIPOLAR I TRASTORNO BIPOLAR II CICLOTIMIA TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Espectro de trastornos del ánimo en episodios y frecuencia M MD Md md md Dr+ Dr- INESTABILIDAD AFECTIVA (CICLOTIMIA) COMO MARCADOR DE VULNERABILIDAD PARA DIÁTESIS BIPOLAR

18 ESPECTRO BIPOLAR COMO GRADIENTE DE INESTABILIDAD CONCEPTUALIZACIÓN DE LA CICLOTIMIA Subtipo de trastorno bipolar (DSM) Presentación crónica de baja intensidad de síntomas depresivos e hipomaníacos Estilo temperamental Factor de riesgo para psicopatología, particularmente espectro bipolar (incremento de riesgo para desarrollar TBI o II) Rasgo de carácter Descriptor de personalidad sin una relación directa con la psicopatología (posible rol patoplástico sobre la fenomenología y el curso de la enfermedad)

19 ESPECTRO BIPOLAR COMO GRADIENTE DE INESTABILIDAD SUBTIPOS DE TRASTORNO BIPOLAR EN ESTUDIO EPIDEP TAB I (D + M) 8 % TAB II (D + m) 12 % TAB II 1/2 (D + md) 33 % TAB III (D + maa) 6 % TAB IV (D + HT) 5 % D estricta unipolar 36 %

20 ESPECTRO BIPOLAR COMO GRADIENTE DE INESTABILIDAD REFERENCIAS ASOCIADAS A LA CICLOTIMIA COMO ESPECTRO BIPOLAR Akiskal HS, Hantouche EG, Allilaire JF. Bipolar II with and without cyclothymic temperament: "dark" and "sunny" expressions of soft bipolarity. Journal of affective disorders. 2003;73(1-2): Akiskal HS, Akiskal KK, Lancrenon S, Hantouche EG, Fraud JP, Gury C, et al. Validating the bipolar spectrum in the French National EPIDEP Study: overview of the phenomenology and relative prevalence of its clinical prototypes. Journal of affective disorders. 2006;96(3): Akiskal HS, Akiskal KK, Lancrenon S, Hantouche E. Validating the soft bipolar spectrum in the French National EPIDEP Study: the prominence of BP-II 1/2. Journal of affective disorders. 2006;96(3):

21 ESPECTRO BIPOLAR COMO GRADIENTE DE INESTABILIDAD CICLOTIMIA COMO PARTE DEL ESPECTRO Como temperamento sería un factor de riesgo para trastorno bipolar (en presencia de depresión) Tener presente que la exaltación de la ciclotimia involucra no solo los síntomas anímicos del DSM (euforia/irritabilidad e hiperactividad), sino además: Impulsividad Labilidad anímica (inestabilidad afectiva)

22 ESPECTRO BIPOLAR COMO GRADIENTE DE INESTABILIDAD EVOLUCIÓN DEL ESPECTRO BIPOLAR EN LA CLASIFICACIÓN ENFERMEDAD MANIACO DEPRESIVA TRASTORNO BIPOLAR TRASTORNO BIPOLAR II ELIMINACIÓN DE LA EXCLUSIÓN POR VIRAJE CON ANTIDEPRESIVOS INCLUSIÓN DE LA HIPERACTIVIDAD COMO CRITERIO A CICLOTIMIA primera mitad s. XX DSM IV DSM 5

23 DIFERENTES CONCEPTOS DEL ESPECTRO BIPL.BIPOLAR EL ESPECTRO BIPOLAR En la clasificación Como una diátesis que se manifiesta en una gradiente de recurrencia de episodios anímicos (E. Kraepelin) Como una gradiente de síntomas maniacos (J. Angst) Como una diátesis que se manifiesta a través de inestabilidad afectiva Como marcadores no maníacos de trastorno bipolar - factores de riesgo - que develan la diátesis bipolar

24 INDICADORES DE MANÍA EN PACIENTES CON EPISODIOS DEPRESIVOS AMBULATORIOS LA PRESENCIA DE 2 FACTORES DE RIESGO INCREMENTA SIGNIFICATIVAMENTE LA PROBABILIDAD DE MANÍA % de historia de mania 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 14,7% Factor de riesgo Odds Ratio Historia de psicosis 3.28 Mania en familiar de 1er grado 2.56 Inicio de depresión <25 años 1.93 Global 26,9% 19,3% 48,8% 66,7% 0% NINGUNO UNO DOS TRES número de factores de riesgo Othmer, E., et al. (2007). "Indicators of mania in depressed outpatients: a retrospective analysis of data from the Kansas 1500 study." J Clin Psychiatry 68(1):

25 MARCADORES NO MANIACOS DE TRASTORNO BIPOLAR INDICADORES DE PRONÓSTICO BIPOLAR EN PACIENTES CON DEPRESIÓN Variable Sensibilidad (%) Especificidad (%) Valor predictivo (%) Inicio 25 años Hipersomnia - retardo Inicio postparto Historia familiar de TB Depresión psicótica Alta carga familiar ( 3) generaciones consecutivas Hipomania farmacológica criterios Akiskal, H. S., et al. (1983). "Bipolar outcome in the course of depressive illness. Phenomenologic, familial, and pharmacologic predictors. J Affect Disord 5(2):

26 EL ESPECTRO BIPOLAR EN LA CLÍNICA

27 DIFERENTES PROPUESTAS DE CRITERIOS PARA EL ESPECTRO BIPOLAR PROPUESTAS DE ESPECTRO BIPOLAR Autor Sistema Criterios H. Akiskal, 1977 continuo bipolar-ciclotimia selección intuitiva luego evaluación prospectiva J. Angst, 1978 subtipos bipolar a lo largo de un espectro sub grupos retrospectivos G. Klerman, 1981 categorias I - VI revisión literatura del espectro de la manía" H. Akiskal y O. Pinto, 1999 categorías I-IV incluyendo 1½, 2½, 3½ narrativa, ilustración de casos N. Ghaemi, 2002 nueva categoría trastornos del espectro bipolar lista de marcadoses bipolares no maniacos; esquema tipo DSM J. Angst, 2003 agrega trastornos bipolares menores basado en epidemiologia G. Sachs, 2004 indice bipolaridad de 100 puntos marcadores de bipolaridad agrupados en cinco dimensiones Phelps J, Angst J, Katzow J, Sadler J. Validity and utility of bipolar spectrum models. Bipolar Disord 2008: 10:

28 IMPACTO DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN LA DETECCIÓN TRASTORNOS BIPOLARES NO DIAGNOSTICADOS EN PACIENTES CON UN EPISODIO DEPRESIVO MAYOR TAB EDM DSM IV 16% 84% Médicos 29% 71% DSM IV sin exclusiones 31% 69% Especificador TAB 47% 53% HCL-32 54% 46% Angst, J., J.-M. Azorin, et al. (2011). "Prevalence and Characteristics of Undiagnosed Bipolar Disorders in Patients With a Major Depressive Episode: The BRIDGE Study." Archives of general psychiatry 68(8): Angst, J. (2006). "Do many patients with depression suffer from bipolar disorder?" Can J Psychiatry 51(1): 3-5. Zimmermann, P., et al. (2009). "Heterogeneity of DSM-IV major depressive disorder as a consequence of subthreshold bipolarity." Arch Gen Psychiatry 66(12):

29 EL ESPECTRO BIPOLAR EN LA CLÍNICA CRITERIOS DE ESPECTRO BIPOLAR SEGÚN NASSIR GHAEMI A. Al menos un episodio depresivo B. Sin episodios maniacos o hipomaníacos espontáneos C. Ya sea uno de los siguientes, más al menos dos ítems del criterio D, o los dos siguientes más un ítem del criterio D: 1. Historia familiar de trastorno bipolar en familiares de primer grado 2. Manía o hipomanía inducida por antidepresivos* D. Si no hay ítems del criterios C presentes, al menos 6 de 9 criterios son necesarios: 1. Personalidad hipertímica (basalmente) 2. Episodio depresivo mayor recurrente (>3) 3. Episodios depresivos mayores breves (en promedio, <3 meses) 4. Hechos depresivos atípicos (aumento de sueño o apetito) 5. Episodio depresivo mayor psicótico 6. Temprana edad de inicio de los episodios depresivos (antes 25 años) 7. Depresión post parto 8. Tolerancia a los antidepresivos (respuesta aguda, pero no profiláctica) 9. Falta de respuesta a >3 intentos con antidepresivos Ghaemi, S. N., et al. (2002). ""Cade's disease" and beyond: misdiagnosis, antidepressant use, and a proposed definition for bipolar spectrum disorder." Can J Psychiatry 47(2):

30 EL ESPECTRO BIPOLAR EN LA CLÍNICA EL ESPECTRO BIPOLAR SEGÚN AKISKAL II 1/2 Depresión en paciente con ciclotimia III Hipomanía desencadenada por antidepresivos IV Depresión en hipertimia V Estado depresivo mixto VI Depresión recurrente unipolar

31 EL ESPECTRO BIPOLAR SEGÚN GARY SACHS ÍNDICE BIPOLAR: QUÉ TAN BIPOLAR ES SU PACIENTE? Cuadro clínico (manía/hipomanía) Edad de inicio del primer episodio Curso de la enfermedad y otros hechos generales solo visibles en el curso Respuesta a medicamentos (antidepresivos y estabilizadores del ánimo) Historia familiar de trastornos del ánimo y problemas con uso de sustancias Sachs, G. S. (2004). "Strategies for improving treatment of bipolar disorder: integration of measurement and management." Acta Psychiatr Scand Suppl(422): 7-17.

32 A qué edad fue su primer episodio depresivo? tanto como puedo recordar Antes de 5º básico Entre 6º-8º E. Media >24 Cuántos episodios depresivos ha tenido? uno >10 Los antidepresivos le han causado? incremento de energía insomnio severo agitación irritabilidad pensamientos rápidos Hablar mucho Cuántos antidepresivos ha usado? Ninguno >3 Algún antidepresivo que haya funcionado, dejó de hacer efecto No Si Sus episodios depresivos inician gradual o súbitamente Sus episodios depresivos terminan gradual o subitamente gradualmente no sé súbitamente gradualmente no sé súbitamente Ha tenido un episodio después de un parto? no dentro de seis meses dentro de dos meses dentro de dos semanas Su ánimo es diferentes en distintas épocas del año? no hay cambios estacionales sí, hay cambios estacionales Cuándo está deprimido, su sueño es diferente? Cuándo está deprimido, su apetito es diferente? Cuándo está deprimido, que sucede con su energía? no duerme menor duerme más no come menos come más nada cambia mucho muy baja extremadamente baja, se mueve con dificultad en algún episodio ha perdido el contacto con la realidad?(delirios, alcuinaciones, paranoia) no sí

33 A qué edad fue su primer episodio depresivo? tanto como puedo recordar Antes de 5º básico Entre 6º-8º E. Media >24 Cuántos episodios depresivos ha tenido? uno >10 Los antidepresivos le han causado? incremento de energía insomnio severo agitación irritabilidad pensamientos rápidos Hablar mucho Cuántos antidepresivos ha usado? Ninguno >3 Algún antidepresivo que haya funcionado, dejó de hacer efecto No Si Sus episodios depresivos inician gradual o súbitamente Sus episodios depresivos terminan gradual o subitamente gradualmente no sé súbitamente gradualmente no sé súbitamente Ha tenido un episodio después de un parto? no dentro de seis meses dentro de dos meses dentro de dos semanas Su ánimo es diferentes en distintas épocas del año? no hay cambios estacionales sí, hay cambios estacionales Cuándo está deprimido, su sueño es diferente? Cuándo está deprimido, su apetito es diferente? Cuándo está deprimido, que sucede con su energía? no duerme menor duerme más no come menos come más nada cambia mucho muy baja extremadamente baja, se mueve con dificultad en algún episodio ha perdido el contacto con la realidad?(delirios, alcuinaciones, paranoia) no sí

34 EL ESPECTRO BIPOLAR TRASTORNO BIPOLAR MÁS ALLÁ DE LA MANÍA O HIPOMANÍA TAB I M TAB II Md MD Trastorno Depresivo Mayor md md Síntomas de manía Edad de inicio Nº episodios Duración de los episodios Pérdida de respuesta a antidepresivo Historia familiar Dr+ Dd r-

35 ESPECTRO BIPOLAR CONCLUSIONES El concepto de espectro es un reflejo de las limitaciones de las clasificaciones Tanto la recurrencia como las manifestaciones maniformes son formas cuantitativas de ampliar el espectro de manifestaciones. La inestabilidad afectiva como marcador, posiblemente sea un concepto muy amplio y se aleja más de la definición del trastorno bipolar En la práctica clínica, incorporar factores de riesgo es una buena manera de mejorar la sospecha de trastorno bipolar