Trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea

Transcripción

1 Trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea La impresión de esta publicación fue posible gracias a un subsidio educativo de

2 Índice Introducción 2 Resumen del trasplante de células madre 3 Sangre y médula ósea normales 7 Trasplante de células madre y tipos de cáncer de la sangre y de la médula 9 Pruebas para la identificación de donantes 12 Recolección de células madre para trasplante o infusión 14 Disminución del número de linfocitos T 17 Tipos de trasplante de células madre 18 El proceso de autoinfusión de células madre (autotrasplante) 19 El proceso de alotrasplante de células madre 21 Efectos secundarios del régimen de acondicionamiento 24 Reacción injerto contra huésped 26 Alotrasplante de células madre de intensidad reducida 29 Alta del hospital 32 Cuidados posteriores 33 Investigación y ensayos clínicos 34 Efectos sociales y emocionales 35 Glosario 37 Recursos 53 página 1

3 Introducción Este librito ofrece información para pacientes y sus familiares acerca del trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea para el tratamiento de la leucemia, el linfoma, el mieloma, los síndromes mielodisplásicos u otros tipos de cáncer de la sangre y de la médula. Entre 1970, cuando se empezó a llevar un registro de datos sobre los trasplantes, y la actualidad, la cantidad de pacientes con cáncer de la sangre o de médula ósea que reciben tratamiento por trasplante de células madre ha aumentado de cientos a miles de pacientes trasplantados por año. Según los datos más recientes que están disponibles, se estima que unas 18,720 personas en América del Norte recibieron un autotrasplante o un alotrasplante de células madre para tratar distintos tipos de cáncer de la sangre en el año 2005 (fuente: CIBMTR [Center for International Blood and Marrow Transplant Research] Newsletter, Volume 13, Issue 2, December 2007). El procedimiento continúa mejorándose con la expectativa de convertirlo en una opción de tratamiento para más pacientes cada año. Trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea incluye un glosario para ayudar a los lectores a entender los términos médicos. Algunos de los términos médicos utilizados en este librito pueden ser sinónimos de otras palabras o frases empleadas por los profesionales de la salud. Si tiene preguntas sobre cómo esto corresponde a su caso, consulte a su médico. Esperamos que esta información le resulte útil, y con gusto recibiremos sus comentarios sobre el librito. Esta publicación se diseñó para brindar información precisa y fidedigna relacionada con el tema en cuestión. Es distribuida por The Leukemia & Lymphoma Society (La Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma, LLS por sus siglas en inglés) como un servicio público, entendiéndose que LLS no se dedica a prestar servicios médicos ni otros servicios profesionales. página 2

4 Resumen del trasplante de células madre El trasplante de células madre es una técnica que puede restablecer la función medular de los pacientes que sufrieron una lesión grave en dicho sitio. Una lesión medular puede suceder debido a una insuficiencia medular primaria, a la destrucción de la médula ósea causada por una enfermedad o a una exposición intensiva a productos químicos o a la radiación. La fuente de los primeros trasplantes era la médula ósea de un donante sano que tenía el mismo tipo de tejido (antígeno leucocitario humano, HLA por sus siglas en inglés) que el paciente. Por lo general, la fuente era un hermano o hermana. Se han establecido programas de donantes para identificar a un donante no emparentado que tenga un tipo de tejido compatible con el de un paciente. Este enfoque requiere la evaluación de decenas de miles de personas a fin de encontrar un donante adecuado. El trasplante tiene éxito porque la infusión de células madre del donante puede restablecer el funcionamiento normal de la médula. Fuentes de células madre para trasplante. Las células usadas en trasplantes pueden ser de tres fuentes: médula, sangre periférica y la sangre del cordón umbilical luego del nacimiento de un bebé. Como la sangre y la médula ósea son ambas buenas fuentes de células madre para el trasplante, el término trasplante de células madre ha sustituido al término trasplante de médula ósea como término general para este procedimiento. Actualmente, para representar el trasplante de células sanguíneas y médula ósea, se utiliza la sigla en inglés BMT. La recolección de células madre de la médula ósea es un procedimiento quirúrgico. La sangre periférica es la fuente más común de células madre para trasplantes. Las células madre de sangre periférica (PBSC por sus siglas en inglés) son liberadas de la médula ósea para entrar en el torrente sanguíneo. Normalmente, la médula libera sólo una pequeña cantidad de PBSC en la sangre; para obtener PBSC suficientes para un trasplante, se administra al donante un medicamento que aumenta el movimiento de las células madre que producen sangre desde la médula hacia la sangre. El trasplante de células madre de sangre del cordón umbilical se ha estado usando desde hace casi dos décadas, pero sigue siendo un procedimiento relativamente nuevo, especialmente en adultos, en comparación con el trasplante de células madre de sangre periférica o de médula. (Vea la sección Recolección de células madre para trasplante o infusión, página 14). Tipos de trasplantes. Si el donante y el receptor son gemelos idénticos, el trasplante se llama singénico, el término médico para decir genéticamente idéntico. En el caso de un trasplante singénico, no existen diferencias inmunitarias y no hay probabilidades de reacciones huésped contra injerto (rechazo del trasplante) ni injerto contra huésped. Si el donante y el receptor no son gemelos idénticos, el trasplante se llama alotrasplante. Un alotrasplante significa que el donante es de la misma especie y, en la práctica, casi siempre tiene tipos de tejido compatibles con el receptor. El término compatibilidad sin parentesco se aplica al donante que no es miembro de la familia y que se recluta mediante una búsqueda entre una gran cantidad de donantes potenciales para encontrar a una persona que sea idéntica o muy similar al receptor en el tipo de HLA. página 3

5 La técnica importante para recolectar células madre de la médula ósea o de la sangre del paciente, congelarlas y regresarlas al paciente después de que haya recibido quimioterapia intensiva y/o radioterapia por su enfermedad subyacente se denomina autotrasplante. Este término es confuso, ya que trasplante implica una transferencia de tejido de una persona a otra. Sería mejor referirse a esta técnica como autoinfusión de células de médula ósea. Tratamiento preparatorio (acondicionamiento). Previo al trasplante se necesitan altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia para Disminuir el riesgo de que los inmunocitos del receptor rechacen las células madre trasplantadas Eliminar, en casos que involucran insuficiencia medular, los linfocitos afectados del paciente que a menudo son la causa de la enfermedad (es decir, un ataque de los linfocitos del paciente contra las células sanguíneas en desarrollo). El trasplante ayuda en la recuperación del paciente proporcionando los linfocitos y las células sanguíneas del donante para sustituir los del paciente. En pacientes con cáncer de la sangre y la médula ósea, la radioterapia y/o la quimioterapia funcionan para eliminar todo rastro de enfermedad que pueda quedar en el momento del trasplante. Algunos pacientes que reciben un alotrasplante de células madre se someten a un trasplante no mieloablativo. Este tipo de trasplante se hace luego de un acondicionamiento de intensidad reducida que no destruye el sistema inmunitario del paciente. Una vez trasplantadas las células del donante, se administran fármacos inmunosupresores para ayudar a evitar complicaciones. Hay más información sobre esto a partir de la página 29. Historia del trasplante. A mediados del siglo XIX, algunos científicos italianos propusieron que la médula ósea era la fuente de las células sanguíneas. La idea de que hay en alguna persona un elemento en los tejidos que producen sangre que podría restablecer la médula ósea dañada de otra persona fue considerada un siglo atrás. Algunas personas pensaron que este elemento era una sustancia química que podía ser transferida al comer la médula ósea. A principios del siglo XX, los científicos comenzaron a proponer la idea de que una cantidad pequeña de células de la médula ósea podría ser responsable del desarrollo de todas las células sanguíneas. Comenzaron a referirse a ellas como células madre. Hace más de 60 años se hicieron intentos de utilizar las células de la médula ósea de una persona sana para restablecer la función medular perdida de otra persona. Los primeros intentos de trasplante de médula ósea humana fueron en gran medida un fracaso porque aún se desconocía la base científica para obtener resultados exitosos. página 4

6 La exploración científica del trasplante de médula ósea como forma de tratamiento comenzó a fines de la Segunda Guerra Mundial. Las células madre son muy sensibles a las lesiones por irradiación. Por eso, la lesión medular era un efecto secundario importante y potencialmente mortal de la exposición a la bomba atómica o de accidentes en la industria de las armas nucleares. A fines de la década de 1940, los estudios de trasplante de médula ósea como medio de tratamiento para combatientes o civiles expuestos a la radiación fueron fomentados debido a la preocupación de la Comisión de Energía Atómica por la propagación de la tecnología y las armas nucleares. La base del trasplante de células madre es que todas las células sanguíneas y las células inmunitarias surgen de células madre en la médula ósea. La idea de que los trastornos médicos que afectan la formación de células sanguíneas o inmunitarias podrían ser curados mediante el trasplante de médula ósea fomentó asimismo la investigación por parte de científicos civiles. Estos esfuerzos de investigación condujeron al éxito actual del trasplante de células madre como tratamiento médico. Los cálculos hechos a partir de los datos informados al Centro Internacional de Investigación sobre Trasplantes de Células Sanguíneas y de Médula Ósea (CIBMTR por sus siglas en inglés) señalan que alrededor de 7,880 pacientes recibieron alotrasplantes de células madre durante 2005 (éstos son los datos más recientes). El CIBMTR calcula que alrededor de 10,840 pacientes recibieron autoinfusiones de células madre (autotrasplantes) durante Enfermedades de inmunodeficiencia. Los niños que nacen con graves deficiencias de inmunocitos no son capaces de producir linfocitos. Ante la ausencia de linfocitos y función inmunitaria normales, estos niños pueden sufrir infecciones reiteradas que a menudo son potencialmente mortales. Los linfocitos se pueden restablecer mediante un trasplante de células madre. La deficiencia de inmunocitos del receptor de hecho ayuda a que el cuerpo acepte las células trasplantadas, lo cual hace que sea improbable que el receptor rechace las células madre del donante. Por lo tanto, el receptor del trasplante por insuficiencia de células inmunitarias no requiere un tratamiento intensivo preparatorio (acondicionamiento) con radioterapia ni quimioterapia para inhibir el sistema inmunitario. Además, en estas enfermedades, el paciente con deficiencia inmunitaria puede aceptar un injerto que no sea completamente compatible desde el punto de vista inmunitario o del HLA. página 5

7 Enfermedades hereditarias graves de las células sanguíneas. El trasplante de médula ósea se utiliza en el tratamiento de trastornos sanguíneos hereditarios, incluyendo la talasemia y la anemia drepanocítica. En estos trastornos se hereda un gen mutante. Este gen se expresa sólo en las células que producen sangre. En el caso de pacientes con enfermedades hereditarias de las células sanguíneas, el trasplante es una forma de terapia genética: las células madre que producen sangre, anormales desde el punto de vista genético, se sustituyen con células de funcionamiento normal. Un hermano o una hermana con un tipo de tejido compatible será el donante de células madre. Por ejemplo, puede que el paciente tenga anemia drepanocítica (habiendo heredado el gen mutante tanto de la madre como del padre) y el hermano o la hermana donante sea portador del gen con rasgos drepanocíticos (habiendo recibido el gen mutante ya sea de la madre o del padre). Aun así, es posible que las células madre del donante curen al receptor sustituyendo la anemia drepanocítica, un trastorno muy grave, por rasgos drepanocíticos, una afección que normalmente no produce ningún síntoma. Las decisiones respecto a qué pacientes con trastornos sanguíneos hereditarios deberían correr el riesgo de someterse al trasplante y cuándo llevar a cabo el procedimiento son cuestiones que aún se están estudiando. Otros trastornos hereditarios. Hay un grupo de trastornos hereditarios en los que existe un defecto genético en los monocitos. Poco después del nacimiento, el bebé afectado puede presentar anomalías muy incapacitantes que incluyen ceguera, retraso mental y disfunciones neurológicas graves. Los monocitos anormales pueden ser sustituidos por células normales mediante el trasplante de células madre de un donante sano compatible. Anemia aplásica. El trasplante de células madre ha sido utilizado con éxito para restablecer la función de la médula ósea lesionada. Este tipo de insuficiencia de la médula ósea, denominado anemia aplásica, puede ser inducido por fármacos, ser autoinmunitario o, más excepcionalmente, hereditario (anemia de Fanconi). En muchos casos, se desconoce la causa de la insuficiencia medular. Los pacientes con anemia aplásica grave que tienen un donante compatible pueden ser tratados mediante trasplante de células madre. En esta situación se requiere un tratamiento preparatorio del paciente con quimioterapia y/o radioterapia para inhibir el sistema inmunitario y aumentar las probabilidades de éxito del trasplante. La información sobre el trasplante de células madre para casos de cáncer de la sangre y de la médula ósea comienza en la página 9. página 6

8 Sangre y médula ósea normales Se ofrece una descripción breve de la sangre y la médula ósea normales como información de respaldo. La sangre está compuesta de plasma y células suspendidas en el plasma. El plasma está compuesto principalmente de agua, en la cual hay muchas sustancias químicas disueltas. Entre esas sustancias químicas se incluyen Proteínas tales como: albúmina; anticuerpos, incluidos los que el cuerpo produce luego de una vacunación (como los anticuerpos contra el virus de la poliomielitis) y factores de coagulación Hormonas, tales como la hormona tiroidea Minerales, tales como el hierro, el calcio, el magnesio, el sodio y el potasio Vitaminas, tales como el ácido fólico y la B 12. Las células suspendidas en el plasma incluyen glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos blancos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos). Los glóbulos rojos constituyen entre 40 y 45% del volumen de la sangre. Están llenos de hemoglobina, la proteína que recoge el oxígeno de los pulmones y lo transporta a las células de todo el cuerpo. Las plaquetas son pequeños fragmentos de células (de un décimo del tamaño de los glóbulos rojos) que ayudan a detener las hemorragias en el sitio de una lesión en el cuerpo. Por ejemplo, cuando una persona se corta, se desgarran los vasos sanguíneos que transportan la sangre. Las plaquetas se adhieren a la superficie desgarrada del vaso sanguíneo, se amontonan y tapan el sitio de la hemorragia. Posteriormente se forma un coágulo firme. Entonces la pared del vaso sanguíneo se cura en el sitio del coágulo y vuelve a su estado normal. Los neutrófilos y los monocitos son glóbulos blancos. Se denominan fagocitos (células que ingieren) porque pueden ingerir las bacterias o los hongos y destruirlos. A diferencia de los glóbulos rojos y las plaquetas, los glóbulos blancos salen de la sangre y entran en los tejidos, donde pueden ingerir bacterias u hongos invasores y ayudar a combatir las infecciones. Los eosinófilos y los basófilos son otros dos tipos de glóbulos blancos que reaccionan ante los alérgenos. La mayoría de los linfocitos, otro tipo de glóbulo blanco, se encuentra en los ganglios linfáticos, el bazo y los conductos linfáticos, pero algunos entran en la sangre. Existen tres tipos principales de linfocitos: células B, células T y células citolíticas naturales. Estas células son las partes fundamentales del sistema inmunitario. La médula ósea es un tejido esponjoso donde tiene lugar la producción de las células sanguíneas. Ocupa la cavidad central de los huesos. En los recién nacidos todos los huesos tienen actividad medular, pero al llegar a la edad adulta los huesos de las manos, los pies, los brazos y las piernas ya no tienen médula ósea en funcionamiento. La columna vertebral (vértebras), los huesos de las caderas y de los hombros, las página 7

9 costillas, el esternón y el cráneo contienen la médula ósea que produce las células sanguíneas en los adultos. La sangre pasa a través de la médula ósea y recoge los glóbulos rojos y blancos y las plaquetas formados, para la circulación. El proceso de la formación de células sanguíneas se denomina hematopoyesis. Un pequeño grupo de células, las células madre, se desarrollan para formar todas las células sanguíneas de la médula ósea mediante un proceso de diferenciación (vea la Figura 1). Cuando las células totalmente desarrolladas y funcionales están formadas, salen de la médula ósea y entran en la sangre. En las personas sanas hay suficientes células madre para seguir produciendo nuevas células sanguíneas continuamente. Desarrollo de las células sanguíneas y de los linfocitos Células madre Células hematopoyéticas multipotenciales Se diferencian y maduran para transformarse en seis tipos de células sanguíneas Células linfocíticas multipotenciales Se diferencian y maduran para transformarse en tres tipos de linfocitos Glóbulos rojos Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Monocitos Plaquetas Linfocitos T Linfocitos B Células citolíticas naturales Figura 1. Esta figura simplificada ilustra el proceso mediante el cual las células madre se transforman en células sanguíneas funcionales (hematopoyesis) y en células linfáticas. Algunas células madre entran en la sangre y circulan. Se encuentran en cantidades tan pequeñas que no pueden contarse ni identificarse en los conteos sanguíneos normales. Su presencia en la sangre es importante porque pueden recolectarse mediante una técnica especial y, si se recolectan suficientes células madre de un donante compatible, pueden trasplantarse a un receptor. La circulación de las células madre, desde la médula ósea hacia la sangre y de regreso, también ocurre en el feto. Después del parto, la sangre de la placenta y del cordón umbilical se puede recolectar, almacenar y usar como fuente de células madre para trasplante. página 8

10 Trasplante de células madre y tipos de cáncer de la sangre y de la médula La leucemia, el linfoma y el mieloma agudos así como los síndromes mielodisplásicos tienen tasas de remisión y cura que aumentan con relación a la cantidad de quimioterapia administrada al paciente. Se requieren grandes dosis de quimioterapia y/o radioterapia para destruir las células de la enfermedad. Estas terapias intensivas también pueden destruir las células normales de la médula ósea. La capacidad de la médula ósea de producir células sanguíneas sanas resulta tan intensamente dañada después de dosis muy altas de quimioterapia y/o radioterapia (requeridas para tratar una enfermedad resistente al tratamiento o una recaída), que pocos pacientes sobrevivirían dichos tratamientos sin sustitución de la médula ósea. Sucumbirían como consecuencia de infecciones (debido a la ausencia de glóbulos blancos) o hemorragias (debido a la ausencia de plaquetas). Los médicos especialistas en trasplantes emplean el trasplante de células madre para poder administrar grandes dosis de quimioterapia o radioterapia y luego restablecer la producción normal de células sanguíneas. La infusión de una cantidad suficiente de células madre de un donante compatible cercano, como un hermano o una hermana, puede comenzar a restablecer rápidamente la función medular y la producción de células sanguíneas, y permitir la recuperación del paciente después del tratamiento intensivo. Después de varias décadas de investigación, hallazgos y ensayos clínicos, el alotrasplante de células madre puede emplearse con éxito para curar a pacientes que corren un alto riesgo de recaída, que no responden completamente al tratamiento o que recaen después de un exitoso tratamiento previo (vea la Tabla 1 en la página 10). En algunas circunstancias pueden utilizarse también células madre autógenas (obtenidas de la sangre y la médula ósea del paciente). Un componente crítico del alotrasplante es la generación de un efecto de reacción de injerto contra tumor (GVT por sus siglas en inglés) que tal vez sea incluso más importante que la misma terapia intensiva administrada para destruir las células cancerosas. Este efecto es el resultado de que los linfocitos del donante reconozcan las células cancerosas del paciente y las eliminen. Lamentablemente, a pesar de la compatibilidad adecuada de tejidos, puede que las células similares del donante también reaccionen contra las células normales del paciente y generen un trastorno grave llamado reacción injerto contra huésped (GVHD por sus siglas en inglés). El uso de células madre autólogas no conlleva los aspectos negativos de la GVHD ni las ventajas de un potente efecto antitumoral derivado de las células del donante. Un paciente con leucemia, linfoma o mieloma, un síndrome mielodisplásico o mielofibrosis idiopática cuya enfermedad responda mal a la terapia estándar, o que posea características biológicas que predicen una mala respuesta a la quimioterapia, página 9

11 puede tratarse con quimioterapia y/o radioterapia muy intensivas, lo cual requiere un alotrasplante o una autoinfusión de células madre (autotrasplante) en forma complementaria. La decisión de emplear este enfoque de tratamiento toma en cuenta La edad, el estado de salud general y la enfermedad del paciente La probabilidad de que la enfermedad responda al régimen de acondicionamiento La disponibilidad de un donante con HLA compatible o la capacidad de usar las células madre del propio paciente. Tabla 1. Tipos de cáncer de la sangre y de la médula ósea para los cuales se ha empleado el alotrasplante de células madre Leucemia mielógena (mieloide) aguda (todos los subtipos) Leucemia linfocítica aguda en adultos Leucemia linfocítica aguda en niños (si es de un tipo de alto riesgo, o si no entra en remisión o si hay recaída) Leucemia linfocítica crónica (todos los subtipos) Leucemia mielógena (mieloide) crónica Linfoma de Hodgkin (si es resistente al tratamiento o si reaparece) Mielofibrosis idiopática (metaplasia mielocítica primaria) Linfoma no Hodgkin (todos los subtipos, si son resistentes al tratamiento o si reaparecen) Síndromes mielodisplásicos Mieloma Al tener en cuenta un trasplante para un paciente en remisión, deben responderse dos preguntas principales. Las preguntas son Indica la evidencia médica actual que es más probable que el trasplante de células madre cure la enfermedad que otras formas de terapia? Hay un donante adecuado disponible como fuente de células madre? Hay otros factores importantes que influyen en la decisión, tales como la edad del paciente, la enfermedad específica que se está tratando, las características biológicas en el momento del diagnóstico que indiquen un mal pronóstico y la presencia de afecciones médicas que provocan complicaciones (vea la Figura 2 en la página 11). La edad del paciente es un factor muy importante en la decisión de realizar un trasplante. Alrededor de tres cuartos de las personas que presentan un cáncer de la sangre y de la médula ósea tienen más de 50 años. No obstante, las personas de más edad son más susceptibles a la GVHD y tienen más tendencia a padecer problemas médicos que provocan complicaciones. Las personas de más edad también tienden página 10

12 más a tener menos tolerancia a los efectos acumulativos de la quimioterapia intensiva y a los tratamientos de acondicionamiento a los que deberán someterse antes de un procedimiento de trasplante. Éstas son generalizaciones, y el alotrasplante puede usarse en personas mayores cuando resulta adecuado desde el punto de vista médico. El trasplante no mieloablativo o de intensidad reducida es una forma modificada de alotrasplante en la cual la dosis de terapia intensiva se reduce, pero es igualmente suficiente como para inhibir el sistema inmunitario del paciente y permitir el injerto de las células del donante. Actualmente se está estudiando activamente este enfoque en ensayos clínicos, pero parece ser especialmente útil en los pacientes de más edad o en aquellos con problemas médicos adicionales en quienes resulta improbable que toleren un alotrasplante estándar (vea la sección Alotrasplante de células madre de intensidad reducida en la página 29). Las autoinfusiones de células madre (autotrasplantes) con altas dosis de quimioterapia puede llevarse a cabo, en ciertas instancias, en pacientes de hasta 75 años de edad. Diagrama para ayudar con la decisión en cuanto al alotrasplante de células madre Paciente de menor edad Paciente de mayor edad No hay familiar adecuado con HLA compatible Familiar adecuado con HLA compatible No hay familiar adecuado con HLA compatible El trasplante generalmente no es una posibilidad Explorar las posibilidades de un donante compatible no emparentado. Si hay una opción disponible, considerar el alotrasplante en el momento adecuado, dependiendo del tipo de la enfermedad y de la probabilidad esperada de cura con otra terapia exclusivamente. Paciente de menor edad: Considerar el alotrasplante en el momento adecuado, dependiendo del tipo de la enfermedad y de la probabilidad esperada de cura con otra terapia exclusivamente. Paciente de mayor edad: Considerar el trasplante no mieloablativo (de intensidad reducida), dependiendo de la enfermedad y de los resultados con otras terapia. Figura 2. La opción de un trasplante de células madre depende de varios factores. página 11

13 Los riesgos asociados con el trasplante de células madre han disminuido con cada década de su uso. La investigación continuada podría mejorar aún más la relación entre riesgo y beneficio a favor del trasplante. No obstante, nuevos fármacos efectivos y nuevas modalidades terapéuticas tal vez ofrezcan beneficios potenciales con menores riesgos en comparación con el trasplante. Pruebas para la identificación de donantes Cuando se está considerando un trasplante, el paciente y sus hermanos serán sometidos a pruebas para determinar su tipo de tejido o tipo de antígeno leucocitario humano (HLA por sus siglas en inglés). El sistema de HLA produce un tipo de tejido diferente al tipo de los glóbulos rojos que determina la compatibilidad de la transfusión. El tipo de tejido de una persona está determinado por las proteínas en la superficie de las células. Al igual que otras células de tejidos, los leucocitos (glóbulos blancos) contienen estas proteínas de superficie. Al analizar los leucocitos obtenidos de una muestra de sangre, los médicos especialistas en trasplantes pueden determinar el tipo de HLA del paciente y de los donantes potenciales. Las reacciones inmunitarias que pueden ocurrir cuando personas no idénticas reciben un trasplante están ampliamente determinadas por estas proteínas de la superficie de las células. Los linfocitos del receptor pueden detectar que las células del donante son extrañas e intentar destruirlas (rechazarlas). Las células inmunitarias del donante pueden detectar que las células del paciente son extrañas y atacarlas. El grado de diferencia en el tipo de tejido entre el donante y el receptor es el principal factor determinante de la intensidad de El efecto de la reacción huésped contra injerto (las células del paciente rechazan las células madre trasplantadas del donante) La reacción injerto contra huésped (GVHD por sus siglas en inglés, en la cual las células inmunitarias del donante trasplantadas atacan el cuerpo del paciente). Estas dos reacciones no ocurren si el receptor y el donante son gemelos idénticos. No obstante, estas reacciones suceden cuando el receptor y el donante son hermanos no idénticos, incluso siendo compatibles según la tipificación del tejido. Dichos casos muestran que la prueba de HLA no examina todos los factores relevantes en cuanto al tipo de tejido. En consecuencia, se necesitan dos procesos para permitir un trasplante exitoso: la inhibición del sistema inmunitario del receptor antes del trasplante y la inhibición de las células inmunitarias del donante en el receptor después del trasplante. El tipo de HLA de una persona está determinado por los genes del cromosoma 6 en las células de los tejidos. Todos los tipos de células somáticas tienen 46 cromosomas: un par de cada cromosoma, numerados del 1 al 22, más los dos cromosomas sexuales (ya sean XX en una mujer o XY en un hombre). Los genes en el par de cromosomas página 12

14 que determinan el tipo de HLA se transmiten a un hijo como se muestra en la Figura 3. Uno de cada par se hereda de la madre (AB), y el otro del par se hereda del padre (CD). La contribución de cada uno de los padres se denomina haplotipo. El término haploidéntico indica que el donante potencial a quien se le analiza el tipo de HLA comparte la mitad del tipo de HLA con el receptor potencial. En el ejemplo que se muestra en la Figura 3, los hermanos AC y AD son haploidénticos; ambos recibieron el cromosoma A de su madre pero cada uno recibió distintos cromosomas de su padre. Aunque en promedio una persona tiene una posibilidad en cuatro de tener los mismos antígenos HLA que un hermano o hermana, muchos pacientes no tendrán un hermano/a con el mismo tipo de tejido. Patrón de herencia de las características de HLA Madre A B Padre C D A C A D B C B D Figura 3. A y B ilustran los dos cromosomas 6 de la madre y C y D ilustran los dos cromosomas 6 del padre. Entre cuatro hijos, cada uno heredará un par de cromosomas que se muestra, ya sea A o B de la madre y C o D del padre. Según estos resultados, se calcula que habrá compatibilidad una de cuatro veces, en promedio. Es decir, si un niño con los cromosomas AC necesita un trasplante, debería haber compatibilidad en uno de cada cuatro hermanos/as, en promedio. Por supuesto, esta probabilidad es cierta en grandes muestreos; en una familia individual, es posible que no haya ningún caso de compatibilidad o que haya más de un caso entre hermanos/as. El sistema de HLA se divide en dos grupos de antígenos celulares de superficie: clase I y clase II. Los antígenos de clase I son determinados por genes denominados A, B y C. Los antígenos de clase II son determinados por genes denominados D. En poblaciones, estos locus genéticos, desde A hasta D, tienen muchas variaciones denominadas alelos que hacen única a cada persona. Por ejemplo, una persona puede tener A1, otra A2 y otra A3, etc. En las familias, estas variaciones son mínimas, lo cual hace que sea más probable encontrar una compatibilidad entre hermanos. página 13

15 Los tipos de HLA son determinados mediante un método denominado tipificación molecular. En esta técnica, se caracteriza el ADN del receptor y del posible donante para identificar genes específicos que dirigen la formación de antígenos HLA en la superficie de las células. Dado que la probabilidad de encontrar una compatibilidad entre hermanos es sólo de una en cuatro, se están tomando medidas para desarrollar métodos que permitan el trasplante entre personas que sólo son parcialmente compatibles. Por ejemplo, la capacidad de trasplantar de un padre a un hijo o una hija haría viable el trasplante en forma prácticamente universal en el caso de trastornos en niños. Los cuerpos de los niños son más tolerantes a las desviaciones de la compatibilidad ideal, y hay esperanza de que con un mejor control de las reacciones inmunitarias implicadas, sean posibles los trasplantes moderadamente incompatibles. Hay estudios en marcha que apuntan a reducir el retraso de la recuperación del sistema inmunitario de los receptores de células del donante parcialmente compatible (haploidénticas). Recolección de células madre para trasplante o infusión Sangre. Actualmente, la sangre periférica (que también se conoce como sangre en circulación ) es la fuente más común de células madre para trasplantes. Las células madre de sangre periférica (PBSC por sus siglas en inglés) son células madre que producen sangre y son liberadas de la médula para entrar en el torrente sanguíneo. Normalmente, la médula sólo libera a la sangre una pequeña cantidad de estas células madre. A fin de obtener suficientes células madre de la sangre periférica para un trasplante, se administra a un donante citocinas que liberan células madre, como el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF por sus siglas en inglés), las cuales estimulan un mayor pasaje de células madre que producen sangre desde la médula a la sangre. Cuando se usan las células madre del propio paciente, en la mayoría de los casos las células madre se movilizan mediante una combinación de quimioterapia (utilizada para tratar la enfermedad subyacente) y G-CSF. Antes de recolectar las células madre, se analiza la sangre para detectar virus de hepatitis, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y otras enfermedades infecciosas. El resultado positivo de un análisis de citomegalovirus (CMV por sus siglas en inglés) o de ciertos otros virus no impide necesariamente que una persona sea donante. Las células se extraen de la sangre mediante un proceso denominado aféresis, también llamado hemaféresis. Para la aféresis se coloca una aguja en la vena del donante, por lo general en un brazo. La sangre del donante (o del paciente, en el caso de una autoinfusión [autotrasplante]) se bombea a través de una máquina de aféresis, la cual separa la sangre en cuatro componentes: glóbulos rojos, plasma, glóbulos blancos y plaquetas. Los dos últimos componentes se recolectan porque contienen las células madre. Los glóbulos rojos y el plasma son devueltos al donante (o al paciente). página 14

16 Si no hay una recolección adecuada de células madre luego de tres a cuatro procedimientos de aféresis, muchos médicos detendrán el proceso e intentarán otros medios para obtener células madre. No obstante, el uso de PBSC evita la necesidad de anestesia general o raquídea, la cual es necesaria para recolectar células madre de la médula ósea del donante, y los pocos días de molestias en los sitios donde se introducen agujas en el hueso ilíaco para obtener células de médula ósea. Médula ósea. La obtención de células madre de la médula ósea para un trasplante requiere que un donante adecuado sea sometido a un examen de salud minucioso, que incluye un electrocardiograma, una radiografía torácica, un análisis de química sanguínea y una confirmación de que los conteos sanguíneos son normales. Se realizan análisis de sangre al donante para asegurarse de que no sea portador de los virus de la hepatitis ni del VIH. La presencia de una prueba positiva de CMV no impide necesariamente que una persona sea donante. Se hacen pruebas para identificar también otros virus; no obstante, los resultados positivos de las pruebas no necesariamente descalifican a un donante. La donación de médula ósea es un procedimiento quirúrgico que se realiza en un quirófano. El donante recibe anestesia. Los médicos a cargo del trasplante utilizan una aguja hueca especial, adjunta a una jeringa para extraer muestras de médula ósea desde el borde superior de los huesos ilíacos. Esta área puede sentirse fácilmente bajo la piel de los costados y la espalda, justo por debajo de la cintura. La inserción de la aguja a través de la piel y dentro del borde del hueso ilíaco se repite hasta que se hayan extraído varias pintas de médula ósea (una pinta es igual a 470 mililitros). El donante generalmente permanece en el hospital durante aproximadamente seis a ocho horas antes de irse a casa. Durante este tiempo, el donante se recupera tanto de la anestesia como del dolor en los sitios de inserción de la aguja. El donante puede esperar sentir cierto dolor en la zona lumbar durante algunos días o más. La mayoría de los donantes se reintegran a su rutina normal en pocos días. El cuerpo del donante repone la médula ósea donada en un lapso de cuatro a seis semanas. La cantidad de médula ósea extraída del donante está relacionada con la talla del receptor. Un adulto corpulento requiere más células de la médula ósea que un niño pequeño, para que el injerto de las células madre trasplantadas prenda. La médula recolectada se pasa a través de una serie de filtros para retirar fragmentos de hueso o tejido, y luego se coloca en una bolsa de plástico desde la que se puede infundir en la vena del receptor. Por lo general se administra al paciente receptor en unas pocas horas y, en la mayoría de los casos, en un plazo de menos de 24 horas. Si es necesario, las células cosechadas de la médula ósea pueden congelarse y almacenarse para uso posterior. La médula ósea puede congelarse durante años y todavía estar adecuada para el trasplante de células madre. Por ejemplo, el congelamiento es una práctica común antes de una autoinfusión de médula (autotrasplante). En estas circunstancias, se recolectan las células madre del propio paciente durante un período de remisión de la enfermedad posterior al página 15

17 tratamiento. Las células madre se descongelan y reintegran al paciente luego de administrado el tratamiento intensivo. Sangre de la placenta y del cordón umbilical. La sangre del cordón umbilical almacenada, que fue recolectada del cordón umbilical y la placenta luego del nacimiento de un bebé, se denomina unidad de sangre del cordón umbilical. Las células madre de la sangre del cordón umbilical se recogen del cordón y de la placenta luego del nacimiento de un bebé. Durante el parto, la atención se centra en la madre y el bebé. Inmediatamente después del nacimiento de un bebé, se coloca una pinza en el cordón umbilical. La sangre del cordón umbilical y de la placenta se recolecta entonces, antes o después de la expulsión de la placenta, dependiendo del procedimiento en el hospital. Se recolecta la sangre en una bolsa estéril; esta bolsa de sangre es la unidad de sangre del cordón umbilical. La sangre recolectada recibe un número de identificación y se almacena temporalmente. La unidad de sangre del cordón umbilical se transporta a un banco de sangre del cordón umbilical para analizarla, congelarla y almacenarla a largo plazo. Los procedimientos de análisis incluyen la tipificación de HLA para determinar el nivel de compatibilidad con los receptores potenciales, conteos de células y pruebas para detectar agentes infecciosos tales como el VIH, el CMV y los virus de hepatitis. La unidad de sangre del cordón umbilical también se controla para asegurarse de que tenga suficientes células que producen sangre para un trasplante. Si hay muy pocas células, la unidad de sangre del cordón umbilical podrá usarse en investigaciones para mejorar el proceso de trasplante en futuros pacientes, o es posible que sea desechada. Luego, la sangre se congela y se mantiene a una temperatura muy baja, por lo general en nitrógeno líquido, para uso futuro. Cuando se necesite para un trasplante, se podrá enviar la unidad de sangre del cordón umbilical, a menudo en un plazo de pocos días, al centro de trasplantes donde se descongelará y se trasfundirá al paciente. Para que un paciente trasplantado tenga las mejores posibilidades de injerto y supervivencia al trasplante, la cantidad de células necesarias se basa en su peso, edad y estado de su enfermedad. Una unidad de sangre del cordón umbilical podría contener muy pocas células madre para la talla del receptor. Debido a la poca cantidad de células madre en una unidad de sangre del cordón umbilical, los trasplantes de células madre de sangre del cordón umbilical se injertan más lentamente que las células madre de la médula o de sangre periférica. Hasta que ocurra el injerto, los pacientes corren riesgos de desarrollar infecciones potencialmente mortales. Por lo tanto, los receptores de trasplantes de sangre del cordón umbilical pueden ser vulnerables a infecciones durante un promedio de uno a dos meses más que los receptores de células madre de la médula y de sangre periférica. Por otra parte, es posible que los trasplantes de sangre del cordón umbilical den como resultado menos GVHD que otros tipos de trasplantes, y debido al riesgo disminuido de GVHD, es posible que se permita un menor nivel de compatibilidad entre el cordón donante y el sistema HLA del receptor. Hay también otras consideraciones importantes con respecto a la utilización de células madre del cordón umbilical. Hay investigaciones en curso para mejorar la producción de células madre de la sangre del cordón umbilical y para examinar si el uso de más de página 16

18 una unidad de sangre de cordón umbilical en un trasplante resultaría beneficioso para acelerar el tiempo de injerto. Consulte la hoja de información de LLS titulada Trasplante de células madre de la sangre del cordón umbilical para obtener más información. Administración. La infusión de una suspensión de células que contenga las células madre en la vena del receptor, es similar a una transfusión de sangre, pero deberá administrarse por un vaso central grande a través de un catéter permanente (vía central). Este tipo de administración se emplea sin importar si la fuente de células madre sea la médula ósea o la sangre. La mayoría de los catéteres permanentes se colocan en la pared torácica. La colocación, por lo general, se hace con anestesia local. Para colocar una vía central, se hace una pequeña incisión por donde el catéter ingresa en la vena y se pasa el extremo distal del catéter por debajo de la piel hacia una segunda incisión a cierta distancia de la primera. Esta distancia ayuda a evitar infecciones. Puede que haya que dar algunos puntos en uno o ambos sitios hasta que las zonas se curen. Los pequeños vendajes transparentes se cambian con frecuencia para evitar infecciones. Muchos pacientes serán dados de alta del hospital con una vía central colocada. Esto permite transfusiones, administración de sangre y demás infusiones que el paciente tal vez necesite después del alta. El personal del hospital o la clínica enseña a los pacientes o a sus familias el modo de limpiar y cuidar la vía central. Además, las agencias de atención domiciliaria pueden brindar ayuda con el cuidado del catéter en el hogar para ayudar a prevenir infecciones. Disminución del número de linfocitos T Los linfocitos T en la médula o en la sangre de un donante pueden provocar GVHD. A fin de reducir al mínimo esta reacción dañina, la recolección de médula ósea o de células sanguíneas que se usará para un trasplante puede ser tratada con agentes que pueden disminuir la cantidad de linfocitos T infundidos con las células madre. Esta técnica reduce la incidencia y la gravedad de la GVHD. El procedimiento es conocido como disminución del número de linfocitos T. Los médicos especialistas en trasplantes deben tener cuidado respecto a la cantidad de linfocitos T retirada durante este procedimiento. La cantidad de linfocitos T se disminuye al mínimo sólo en ciertas circunstancias, ya que también son beneficiosos. Ayudan a las células madre donadas a prenderse (injertarse) y crecer en la médula ósea del receptor. En ciertos casos, los linfocitos T atacan las células sanguíneas cancerosas, mejorando los resultados de otros tratamientos. Este efecto injerto contra tumor (GVT por sus siglas en inglés) puede observarse más que nada en los casos de leucemia mielógena (mieloide). El ataque sobre las células sanguíneas cancerosas restantes hace que sea menos probable que la enfermedad reaparezca después del trasplante. página 17

19 Selección de células madre. En algunos casos, es posible agotar la cantidad de linfocitos T de la suspensión de células madre, tal como se describe en la sección anterior. En forma alternativa, puede que se utilice una selección de células madre, lo que también tiene como resultado una notoria disminución de la cantidad de linfocitos T, antes de la administración de las células madre al receptor. Hay características específicas en la capa exterior de las células madre que les permiten ser extraídas en forma selectiva de una mezcla de células, y luego ser recuperadas. El resultado de este procedimiento de selección es una población de células enriquecida de células madre y tiene muchas menos células de los demás tipos, incluidos los linfocitos T. Al disminuir el número de linfocitos T, la frecuencia o la gravedad de la reacción inmunitaria injerto contra huésped puede verse disminuida. Tipos de trasplante de células madre Trasplante singénico. Es el término utilizado cuando el donante y el receptor son gemelos idénticos, con idéntica estructura genética y el mismo tipo de tejido. Con este tipo de trasplante, las células del donante no son rechazadas y los tejidos del receptor no son atacados por las células inmunitarias (linfocitos) del donante. No se necesitan tratamientos para prevenir el rechazo del implante o la GVHD. Autoinfusión de células madre (autotrasplante). La autoinfusión de células madre luego de una quimioterapia muy intensiva es una opción de tratamiento importante. Según una definición estricta, no es un trasplante sino una técnica mediante la cual se obtienen células madre de la sangre o de la médula ósea de una persona y luego se infunden las células nuevamente a la misma persona. No hay problemas de trasplante conocidos que se relacionen con el aspecto inmunitario en este procedimiento. Normalmente se lleva a cabo en una instalación apta para trasplantes, supervisada por especialistas en trasplantes, y por lo general nos referimos a dicho procedimiento como autotrasplante de células madre o autotrasplante. Para que sea viable, el procedimiento requiere que una persona tenga suficiente cantidad de células madre sanas en la médula ósea o en la sangre, a pesar de la enfermedad por la cual la están tratando. Por ejemplo, en pacientes con leucemia aguda, la remisión debe lograrse generalmente antes de que se recolecten las células madre de la médula ósea o la sangre del paciente y se congelen para uso posterior (vea la Figura 4 en la página 20). Alotrasplante. Este es el término que describe un trasplante con células de un donante. El término también implica que el tipo de tejido del donante es altamente compatible con el del receptor. El donante que tiene el potencial de ser más compatible con el posible receptor es el hermano o la hermana del paciente, ya que ambos recibieron su composición genética de los mismos padres. Los hermanos no siempre tienen tipos de tejidos altamente compatibles, pero la probabilidad de una gran compatibilidad es mucho mayor que entre personas no emparentadas. página 18

20 Los médicos especialistas en trasplantes pueden hacer pruebas para determinar el grado de compatibilidad antes de tomar la decisión de usar el donante. La compatibilidad se evalúa mediante análisis de laboratorio que identifican el tipo de tejido del donante y del receptor. (Vea la sección Pruebas para la identificación de donantes en la página 12). Hay dos tipos de donantes alogénicos. Estos son Donantes alogénicos emparentados, por lo general un hermano o hermana Donantes alogénicos no emparentados, generalmente encontrados dentro de grupos muy grandes de voluntarios, con un tipo de tejido que es igual al del paciente. Se le llama trasplante de un donante compatible no emparentado (MUD por sus siglas en inglés). Los alotrasplantes, tanto los emparentados como los no emparentados, difieren del trasplante singénico y de la autoinfusión de células madre debido a posible Rechazo inmunitario de las células madre donadas por el receptor (reacción huésped contra injerto) Reacción inmunitaria de las células del donante contra los tejidos del receptor (GVHD por sus siglas en inglés). El rechazo inmunitario, o efecto de reacción huésped contra injerto, por lo general se previene mediante un tratamiento intensivo del receptor antes del trasplante (acondicionamiento) para inhibir el sistema inmunitario. La reacción inmunitaria, o GVHD, se combate mediante la administración de fármacos al receptor después del trasplante, a fin de disminuir la capacidad de las células inmunitarias del donante de atacar y dañar los tejidos del paciente (vea la sección Reacción injerto contra huésped en la página 26). El proceso de autoinfusión de células madre (autotrasplante) Las preocupaciones principales son que La cantidad de células madre recolectadas sea adecuada para lograr un injerto completo al reintegrarlas al paciente No haya una cantidad suficiente de células tumorales contaminantes en el autoinjerto como para restablecer el tumor en el paciente. Las células madre autólogas se usan para restablecer la producción de células sanguíneas luego de una radioterapia y/o una quimioterapia intensivas para el tratamiento de pacientes niños y adultos, principalmente aquellos con cáncer de la sangre y de la médula ósea, pero también en casos relacionados con otros tumores malignos. página 19

21 Autoinfusión de células madre para cáncer de la sangre y de la médula 1 Tratamiento intensivo para disminuir las células sanguíneas cancerosas 4 Luego de una terapia citotóxica muy intensiva del paciente, se descongela la suspensión de células madre y se administra a través de una vena 3 Se congela la suspensión de células madre para su uso posterior 2 Extracción de células sanguíneas o de la médula Figura 4. Este diagrama explica los pasos relacionados con la autoinfusión de células madre (autotrasplante). Las células madre se obtienen del paciente que es tratado en forma intensiva (1) para controlar la enfermedad y para disminuir notoriamente la cantidad de células cancerosas en la médula ósea y en la sangre. Si la médula es la fuente de células madre, el paciente es llevado al quirófano, en donde se le anestesia y se le extrae la médula bajo condiciones estériles. Si se usa sangre como la fuente de las células madre, el paciente será tratado típicamente con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF; Neupogen ) después de una quimioterapia, lo cual hace que las células madre salgan de la médula y entren en la sangre. Luego, se recolectan las células madre de la sangre o de la médula (2). Las células se mezclan con un agente crioprotector para que puedan ser congeladas y descongeladas posteriormente sin sufrir daños (3). Posteriormente, cuando el paciente vuelve a ser tratado en forma intensiva, la suspensión congelada de células madre se descongela y se infunde al paciente de modo tal que se pueda restablecer la producción de células sanguíneas (4). La autoinfusión de sangre o médula no conlleva riesgo de rechazo del injerto ni de GVHD, y por lo tanto no necesita tratamiento inmunodepresor. No obstante, el paciente recibe terapia citotóxica muy intensiva para destruir las células residuales de leucemia, linfoma o mieloma. Las células madre autógenas se usan para restablecer la producción de células sanguíneas, haciendo por lo tanto tolerables la quimioterapia y la radioterapia. Existe la posibilidad de que las células cancerosas de la sangre del paciente contaminen un autoinjerto (de sangre o de médula) incluso cuando se obtiene de un paciente en remisión. No obstante, las técnicas de purga empleadas en el intento de eliminar las células malignas restantes no han mejorado los resultados y ya no se realizan, salvo en el contexto de ensayos clínicos. página 20

22 Efectos adversos de la autoinfusión de células madre. Los principales efectos adversos de este procedimiento son el resultado de la quimioterapia y/o de la radioterapia de altas dosis que se usan para destruir aún más las células cancerosas restantes. Una cantidad claramente disminuida de células sanguíneas puede llevar a una infección. Puede que los pacientes necesiten transfusiones de glóbulos rojos (en caso de anemia) o plaquetas (para prevenir o tratar hemorragias). Ciertos fármacos pueden causar lesiones en ciertos órganos, tales como complicaciones pulmonares, en especial neumonía intersticial, que pueden ser el resultado de una infección o del daño causado por la terapia intensiva. Pueden desarrollarse úlceras orales dolorosas, denominadas mucositis oral, que, en casos extremos, pueden imposibilitar la ingestión de líquidos o sólidos. Cuando corresponda, se pueden usar agentes tales como el factor de crecimiento de queratinocitos, palifermin (Kepivance ), por vía intravenosa para prevenir o minimizar los efectos de la terapia intensiva en la membrana mucosa de la boca. La GVHD y el rechazo del injerto no son efectos secundarios, ya que no hay incompatibilidad entre el donante y el receptor. El proceso de alotrasplante de células madre Acondicionamiento. Un paciente con cáncer de la sangre y de la médula que va a recibir un alotrasplante es tratado antes con terapia de acondicionamiento, la cual Trata las células cancerosas restantes en forma intensa para hacer menos probable una recidiva del cáncer Desactiva el sistema inmunitario del paciente para minimizar las posibilidades de rechazo del injerto de células madre Permite que los inmunocitos del donante se injerten y ejerzan su potente efecto antitumoral. Existe una serie de distintos regímenes de acondicionamiento que se pueden usar, dependiendo de la enfermedad a tratar y de otros factores. Estos tal vez consistan sólo en fármacos de quimioterapia (por ejemplo, busulfano [Myleran ] y ciclofosfamida [Cytoxan ]) o en quimioterapia administrada con radioterapia en todo el cuerpo. Puede que ciertos regímenes de acondicionamiento tengan efectos secundarios únicos, y los miembros del equipo de trasplante los comentarán con el paciente antes de comenzar la terapia de acondicionamiento. La radioterapia se administra en varias dosis diarias más pequeñas. Esta técnica se denomina fraccionamiento de la dosis. El fraccionamiento minimiza los efectos secundarios tales como lesiones pulmonares, náuseas y vómitos (vea la Tabla 2 en la página 24). Los fármacos y la radioterapia se administran durante la semana anterior al trasplante. La cantidad de días de tratamiento y la secuencia de administración página 21

23 dependen del régimen de acondicionamiento específico. Los días previos al trasplante se denominan día menos 6, menos 5, etc.; el día del trasplante (infusión de células madre) es el día cero; el día después del trasplante comienza con más 1, más 2, etc. Transfusión de células madre. El proceso de transfusión consiste en lo siguiente: Se recolecta la suspensión de células madre del donante (derivada de la médula o de la sangre) en una bolsa plástica para transfusión de sangre. Si el donante y el receptor no comparten el mismo tipo de glóbulos rojos, puede que sea necesario extraer dichos glóbulos o el plasma (el líquido que rodea las células). Si se infunden células madre de la médula, se usan filtros especiales para retirar fragmentos de hueso, partículas de grasa y cúmulos grandes de células de la suspensión celular antes de colocar el producto en la bolsa de transfusión. La suspensión de células se infunde a través de la vena del paciente, de modo similar a una transfusión de sangre. La infusión de la suspensión suele llevar varias horas. Los pacientes son examinados a menudo para detectar signos de fiebre, escalofríos, urticaria, descenso de presión arterial o dificultades para respirar. De vez en cuando, ocurren efectos secundarios; éstos son tratados y se completa la infusión. Los pacientes a menudo no padecen efectos secundarios a causa de la infusión. Es posible que algunos pacientes que reciban este tratamiento sufran reacciones al crioconservador de las suspensiones de células madre congeladas y descongeladas. Es posible que se presenten efectos secundarios tales como dolor de cabeza, náuseas, rubor, dificultad para respirar y otros. Éstos generalmente pueden controlarse y es posible completar la infusión. El período inmediatamente posterior al trasplante. Para el segundo o tercer día después del trasplante, los efectos del régimen de acondicionamiento intensivo y la disminución de la función medular comienzan a tener efecto. Se mantiene al paciente de un trasplante alogénico en un entorno protegido para minimizar el contacto con agentes infecciosos (vea la sección Infecciones en la página 25). Por lo general, el injerto de las células donadas se hace evidente por la aparición de glóbulos blancos normales en la sangre del paciente de dos a cinco semanas después del trasplante. Se hacen transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas periódicamente hasta que las células madre trasplantadas restablecen la función medular. El paciente es observado atentamente mediante exámenes físicos, análisis de química sanguínea, estudios de diagnóstico por imagen y demás pruebas para asegurar que los órganos principales tales como el corazón, los pulmones, los riñones y el hígado estén funcionando con normalidad. página 22

24 Alotrasplante de células madre para cáncer de la sangre y de la médula 2A Disminución del número de linfocitos T o selección (enriquecimiento) de células madre Células sanguíneas o de la médula extraídas y suspensión celular administrada a través de una vena Donante Receptor previamente tratado y acondicionado Figura 5. Un donante compatible se identifica, generalmente, entre los hermanos del paciente (vea la sección Pruebas para la identificación de donantes de la página 12). Si se usa sangre como la fuente de las células madre, el donante es tratado con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF, Neupogen ), lo cual hace que las células madre salgan de la médula y entren en la sangre. Cuando la fuente de células madre es la médula, el paciente se anestesia y se recolectan las células en un quirófano. Las células madre de la sangre se recuperan mediante aféresis (1). La suspensión de células madre de la médula se filtra y se coloca en una bolsa de plástico; la suspensión celular se administra a través de una vena al receptor, quien fue previamente tratado en forma intensiva con radioterapia en todo el cuerpo y/o quimioterapia (2 y 3). En algunos casos, es posible que se reduzca al mínimo la cantidad de linfocitos T de la suspensión de células madre. En forma alternativa, puede que se utilice una selección de células madre, lo que también tiene como resultado una notoria disminución de la cantidad de linfocitos T (2A), y luego se administran las células madre al receptor. La mayoría de los pacientes sometidos a un alotrasplante por un cáncer de la sangre y de la médula necesitan una restitución de células sanguíneas, apoyo nutricional y fármacos especiales para tratar la GVHD. Puede que sean necesarios períodos de alimentación intravenosa, llamada hiperalimentación, en el caso de algunos pacientes para asegurar la ingesta nutricional adecuada ante la inapetencia y la diarrea. página 23

25 Efectos secundarios del régimen de acondicionamiento Efectos citotóxicos. El tratamiento de acondicionamiento previo al alotrasplante o a la autoinfusión de células madre (autotrasplante) puede afectar cualquier sistema que dependa de la restitución de células madre. En particular, las siguientes áreas del cuerpo son muy sensibles a los fármacos citotóxicos y a la radioterapia: Tracto gastrointestinal. Con frecuencia pueden aparecer úlceras y trastornos del tracto gastrointestinal. Pueden aparecer llagas en la boca (mucositis oral), náuseas, diarrea, calambres intestinales y úlceras rectales o anales. Es posible emplear varias estrategias, incluyendo un tratamiento con un factor de crecimiento de queratinocitos llamado palifermin (Kepivance ), para minimizar la gravedad de la mucositis oral. El palifermin estimula las células que revisten la boca y el tracto gastrointestinal para que crezcan y se desarrollen. Se está evaluando la capacidad de los agentes tópicos e intravenosos para prevenir o tratar la mucositis. Piel. Pueden aparecer erupciones. Los efectos sobre la piel se evalúan y se tratan para ayudar a que los pacientes estén más cómodos y evitar complicaciones graves. Folículos pilosos. Varios regímenes de acondicionamiento provocan la caída del cabello. Suele ser temporal y el cabello vuelve a crecer cuando se disminuyen las dosis de los fármacos o dejan de administrarse los mismos. Pulmones. Esta parte del cuerpo es sensible al régimen de acondicionamiento, en especial con la radioterapia de todo el cuerpo posterior a la quimioterapia. Puede ocurrir una reacción llamada neumonitis intersticial (neumonía). Este efecto secundario es causado por una reacción de los tejidos, y no quiere decir que haya una infección. No obstante, puede ser muy grave y evitar el intercambio eficiente de oxígeno en los pulmones. Esta complicación se trata con fármacos. Puede que suceda en cualquier Tabla 2. Algunos efectos secundarios del tratamiento de acondicionamiento Náuseas y vómitos Diarrea Mucositis Caída del cabello Pérdida de la capacidad de producir células sanguíneas Neumonitis (neumonía) Oclusión (bloqueo) de venas del hígado Insuficiencia cardíaca congestiva Menopausia prematura* Esterilidad* Retraso del crecimiento* Cataratas* * Es más probable que estos efectos ocurran si se requiere radioterapia en todo el cuerpo como acondicionamiento. página 24

26 momento, desde días después de las altas dosis de quimioterapia hasta varios meses después del tratamiento, y hasta puede que ocurra luego de que el paciente haya vuelto a casa una vez dado de alta de un centro de trasplantes. En caso de padecer una nueva tos o tener dificultades para respirar luego de un alotrasplante, es importante que el paciente lo informe de inmediato a su médico. Vasos sanguíneos. Las lesiones acumuladas causadas por la quimioterapia y la radioterapia pueden provocar rupturas en los vasos sanguíneos. Las sustancias químicas liberadas por las reacciones inmunitarias que tienen lugar después del trasplante también contribuyen a este efecto, dañando las paredes de los vasos. El líquido escapa de la circulación y provoca edemas o inundación de los tejidos. En los pulmones, la acumulación de líquidos puede causar congestión, intercambio de oxígeno insuficiente y dificultad para respirar. A veces se usan agentes tales como los corticosteroides, que reducen la inflamación, para manejar esta complicación. Hígado. Los vasos sanguíneos que conducen al hígado y lo atraviesan tienen tendencia a obstruirse después de un trasplante. Este grave efecto secundario se denomina enfermedad venooclusiva (VOD por sus siglas en inglés) porque las venas se tapan. Este efecto lo provocan los cambios tóxicos en el hígado, causados por la quimioterapia y la radioterapia. Estos cambios causan lesiones en el hígado, lo cual se ve reflejado en ictericia (la piel y los ojos se vuelven amarillentos) y acumulación de líquidos en el abdomen y otros sitios. A veces pueden acumularse toxinas normalmente eliminadas por el hígado, lo que puede provocar confusión mental y somnolencia. El tratamiento de la VOD tal vez incluya transfusiones de glóbulos rojos, diuréticos y terapia con medicamentos, como el agente experimental defibrótido, que se está estudiando por su potencial beneficio en este medio. Infecciones. Generalmente se requiere tratamiento intensivo para inhibir la función inmunitaria (cuando se trasplantan células de un donante) y destruir las células tumorales antes del trasplante. La resultante inhibición de los glóbulos blancos, que normalmente previenen o combaten infecciones, conlleva un altísimo riesgo de infección. Es muy probable que aparezcan infecciones por bacterias, hongos, virus u otros parásitos. Estos organismos se encuentran más frecuentemente en la piel y en la boca o en el intestino grueso. También se encuentran en alimentos crudos (por ejemplo, ensaladas de verduras de hoja) y en el aire. Cuando los niveles de células sanguíneas y células inmunitarias son normales, y cuando la piel y la mucosa de la boca y los intestinos están intactas, el cuerpo rechaza dichos microbios con facilidad. Estas defensas normales se pierden en los pacientes trasplantados. Por este motivo, se administran a veces antibióticos y otros fármacos antimicrobianos a los pacientes, anticipándose al desarrollo de una infección. Los fármacos por lo general se siguen administrando hasta que reaparecen los glóbulos blancos en la sangre en cantidades suficientes como para que sea improbable la aparición de infecciones. El término infección oportunista se aplica a las infecciones causadas por agentes bacterianos, fúngicos y virales que rara vez causan enfermedades en personas sanas, pero que causan infecciones en personas con inmunodeficiencia grave. Entre los agentes infecciosos se incluyen variedades de los microorganismos Cándida, Aspergillus, Pneumocystis o Toxoplasma. página 25

27 Se toman muchas precauciones para minimizar el riesgo de infección. Entre las medidas para combatir la infección se incluyen el uso de una habitación individual con aire filtrado, limitación del contacto con visitantes, uso de máscaras y lavado meticuloso de manos por parte del personal y de los visitantes que ingresen a la habitación del paciente. Los sitios de vías centrales deben mantenerse limpios. Se suele recomendar a los pacientes que eliminen de su dieta ciertos alimentos que tal vez tengan bacterias u hongos superficiales, incluidas frutas y verduras sin cocer y demás alimentos crudos. A veces, varias de estas medidas aíslan al paciente durante el mes o más que dura el proceso en el que las células madre del donante comienzan a formar suficientes células sanguíneas e inmunitarias para reponer las del sistema inmunitario del cuerpo. Reacción injerto contra huésped La reacción injerto contra huésped (GVHD por sus siglas en inglés) es un trastorno en el cual las células madre de la médula o de la sangre del donante atacan el cuerpo del paciente (vea la Tabla 3 en la página 27). La GVHD no es un efecto secundario de la autoinfusión de células madre (autotrasplante) porque no se usan células madre del donante. En todos los casos de alotrasplante de células madre, se administran medicamentos para prevenir la GVHD. Dicha administración suele iniciarse de uno a dos días antes de la transfusión de células madre. Se han utilizado múltiples agentes para prevenir la GVHD. Los regímenes comunes incluyen: ciclosporina y metotrexato, tacrolimus (Prograf ) y metotrexato, tacrolimus y micofelonato mofetil (CellCept ), entre otros. Recientemente, se ha informado que una combinación de tacrolimus y sirolimus (Rapamune ) es efectiva en la prevención de la GVHD. Todos estos regímenes inhiben el sistema inmunitario y es posible que los pacientes deban seguir tomándolos durante muchos meses luego del trasplante. Muchos pacientes que reciben un trasplante sufren GVHD. La GVHD puede ser aguda o crónica. Varía desde una afección apenas perceptible a otra que pone en riesgo la vida. Con cada década en que aumenta la edad del paciente, la reacción ocurre con mayor frecuencia y gravedad. La gravedad de la GVHD depende de las diferencias en el tipo de tejido entre paciente y donante. página 26

28 Tabla 3. Reacción injerto contra huésped Cambios en la piel Disfunción del tracto gastrointestinal Lesión hepática Problemas en otros sistemas de órganos Tabla 3. Las células inmunitarias reconocen otras células que no son genéticamente idénticas. La reacción injerto contra huésped sucede cuando las células inmunitarias del donante, en especial los linfocitos T, detectan que las células del huésped son distintas a sí mismas. En el caso de trasplantes de células madre, las células del donante vigilan a las células del receptor y las atacan si encuentran variaciones importantes. Las diferencias pueden ser causadas por las proteínas de la superficie celular que no se miden mediante la tipificación de HLA, o puede que haya diferencias sutiles en el tipo de HLA que permitan el trasplante pero causen la reacción. Excepto en el caso de gemelos idénticos, existirá algún tipo de incompatibilidad aunque las pruebas de HLA indiquen la existencia de una similitud suficiente como para permitir un trasplante exitoso. GVHD aguda. La GVHD aguda puede ocurrir poco después de que las células trasplantadas comiencen a aparecer en el receptor y, por definición, comienza durante los primeros 90 días posteriores al trasplante. Los primeros signos son por lo general Erupción con ardor y enrojecimiento de la piel en las palmas de las manos o en las plantas de los pies del paciente; puede que la erupción, junto con el ardor y el enrojecimiento, se extienda al tronco del paciente y finalmente llegue a todo el cuerpo. Ampollas; es posible que la superficie expuesta de la piel se descame. Náuseas, vómitos, calambres abdominales e inapetencia son signos de GVHD en el tracto gastrointestinal. La diarrea es común. Ictericia, la cual tal vez sea un indicador de que la GVHD ha afectado el hígado; es posible que el hígado se agrande. Las anomalías de la función hepática se notarán en los resultados de las pruebas de sangre. La GVHD aguda puede ser leve, moderada o grave. Puede representar una amenaza para la vida si las manifestaciones son difíciles de controlar. GVHD crónica. La GVHD crónica generalmente ocurre después del tercer mes posterior al trasplante o puede que no se desarrolle hasta un año o más después del trasplante. Tal como es el caso con la reacción aguda, los pacientes de edad avanzada son más propensos a padecer GVHD crónica. Es más probable que ocurra en pacientes que hayan tenido previamente GVHD aguda, pero es posible que aparezca sin una GVHD aguda anterior. La mayoría de los pacientes sufren problemas en la piel. En primer lugar, puede aparecer una erupción y picazón. La piel puede volverse escamosa. Si la reacción es grave, puede que se pierdan áreas de la piel. El color de la piel del paciente puede oscurecerse, y la textura se torna muy dura. La piel puede curarse al cicatrizar, y el página 27

29 movimiento de las articulaciones cercanas, tales como los dedos, puede quedar limitado. Las lesiones de la piel pueden ir acompañadas de caída del cabello. Los efectos de sequedad y formación de cicatrices del ataque por parte de los inmunocitos del donante pueden afectar la parte interior de la boca y el esófago (un tubo que va desde la boca hasta el estómago). Tal vez se torne excesivamente seco y lastimado, y pueden aparecer úlceras como consecuencia. La tendencia a la sequedad puede conducir al cese de formación de lágrimas y producir sequedad vaginal y de otras superficies. Es posible que también los pulmones exhiban efectos de la sequedad y la formación de cicatrices. Puede que las lesiones hepáticas resulten en insuficiencia funcional hepática y en una disminución del flujo de bilis. En casos graves, la bilis puede volcarse en la sangre y provocar ictericia. En otros casos, estos problemas tal vez no sean evidentes, pero pueden detectarse mediante la medición de sustancias químicas sanguíneas. La reacción injerto contra huésped crónica puede ser leve con mejoras posteriores, o más grave, persistente e incapacitante. Tratamiento para la GVHD. Se utilizan varios fármacos para evitar o minimizar la GVHD. El desarrollo de nuevos fármacos para tratar la GVHD, junto con la detección temprana y los avances en la comprensión de la enfermedad han dado como resultado importantes reducciones de problemas graves o fatales causados por la GVHD. Se han desarrollado tratamientos exitosos tanto para la GVHD aguda como para la crónica, pero la GVHD no siempre responde a estos tratamientos. Los adelantos en las técnicas de trasplante, tales como la verificación más exacta de la compatibilidad de HLA, el tratamiento de pacientes con fármacos inmunodepresores, la disminución de linfocitos T del injerto del donante y, cuando es posible, el uso de sangre del cordón umbilical como fuente de células donantes, han ayudado a reducir el riesgo que el paciente corre de padecer GVHD aguda. Si se presenta GVHD después del trasplante, se administran glucocorticoides tales como metilprednisona o prednisona combinada con ciclosporina. Nuevos fármacos y estrategias disponibles actualmente o en ensayos clínicos pueden complementar el tratamiento estándar. Incluyen, entre otros, Globulina antitimocito ( ATG de conejo; Thymoglobulin ) Denileucina diftitox (Ontak ) Anticuerpos monoclonales, tales como: daclizumab (Zenapax ); infliximab (Remicade ) o, rara vez, alemtuzumab (Campath ) Micofenolato mofetil (CellCept ) Sirolimus (Rapamune ) Tacrolimus (Prograf ) página 28

30 La terapia primaria de la GVHD crónica es la administración de corticosteroides. Se pueden usar ciclosporina y prednisona en días alternados. Los ensayos clínicos que investigan la GVHD que no responde a los esteroides han indicado resultados exitosos en el caso de los siguientes tratamientos, entre otros: Daclizumab (Zenapax ) Etanercept (Enbrel ) Fotoféresis extracorporal (procedimiento) Infliximab (Remicade ) Micofenolato mofetil (CellCept ) Pentostatina (Nipent ) Rituximab (Rituxan, cuyo rol aún se está investigando) Tacrolimus (Prograf ) Talidomida (Thalomid ) Las dosis de los fármacos dependen de la gravedad de la reacción injerto contra huésped y de si el donante está emparentado o no. Las medidas de atención de apoyo para la piel, los ojos, la cavidad bucal, la mucosa vaginal y los pulmones también son importantes, al igual que la atención a la alimentación. Uno de los aspectos más importantes del tratamiento de la GVHD crónica es la vigilancia y el tratamiento de toda infección que tal vez aparezca en esta afección en la cual el sistema inmunitario está inhibido, tanto por la enfermedad como por sus tratamientos. Si la GVHD se estabiliza o mejora, es posible que a veces se disminuyan gradualmente las dosis de los medicamentos para la GVHD y, con el tiempo, se suspenda su administración. Se presume que, con el tiempo, se genera un estado de tolerancia entre los inmunocitos del donante y el huésped. Alotrasplante de células madre de intensidad reducida En comparación con un trasplante estándar, un alotrasplante de células madre de intensidad reducida utiliza un tratamiento de acondicionamiento menos intenso para preparar al paciente para el trasplante. El término trasplante de intensidad reducida a veces se usa en forma intercambiable con los términos trasplante no mieloablativo o minitrasplante. Es posible que el tratamiento para un trasplante de intensidad reducida sea lo suficientemente leve como para administrarlo a los pacientes de manera ambulatoria. No obstante, el tratamiento varía entre centros de trasplante y puede ser desde una intensidad muy baja (un régimen no mieloablativo) hasta tratamientos un poquito menos intensos que el régimen estándar. Algunos trasplantes de intensidad reducida son de intensidad intermedia y tal vez se usen en ciertos estados de la enfermedad, cuando no se toleraría un trasplante completo y un trasplante no mieloablativo no sería suficiente para controlar la enfermedad. página 29

31 Un trasplante estándar incluye dosis muy altas de fármacos de quimioterapia y/o radiación. Los médicos especialistas en trasplantes han estado desarrollando regímenes de acondicionamiento previos al trasplante de intensidad reducida que podrían ser más adecuados para una gama más amplia de pacientes. Puede que un trasplante de intensidad reducida sea una opción para un paciente de más edad. Los alotrasplantes de células madre en pacientes de 55 años de edad o mayores no han sido muy comunes dado que el acondicionamiento previo al trasplante requerido no suele ser bien tolerado por los pacientes mayores ni por los pacientes con mala salud general, en especial aquellos con mal funcionamiento de los órganos internos. Un trasplante de intensidad reducida, o no mieloablativo, no destruye por completo la médula enferma del paciente. Los pacientes que se preparan para un trasplante no mieloablativo reciben dosis mucho más bajas de terapia de acondicionamiento. Mientras que un trasplante estándar usa el tratamiento preparatorio del trasplante para destruir la mayoría de las células enfermas del paciente, un trasplante de intensidad reducida depende de que los inmunocitos del donante combatan la enfermedad (GVT). La eficacia de los trasplantes de intensidad reducida depende del efecto GVT, en el cual el nuevo sistema inmunitario del receptor (originado a partir de las células madre donadas) puede destruir la mayor parte de las células cancerosas que quedan. El procedimiento utiliza dosis bajas en vez de muy altas, ya sea de radioterapia o de quimioterapia, para acondicionar al paciente. Se administra una potente terapia inmunitaria para inhibir los linfocitos T del receptor a fin de evitar el rechazo de las células madre del donante. La meta es que las células madre del donante se establezcan en la médula del receptor y produzcan linfocitos (células inmunitarias) que ataquen a las células cancerosas de la sangre del paciente. Si tiene éxito, las células inmunitarias generadas a partir de las células madre del donante atacarán e inhibirán las células cancerosas residuales del receptor. Es posible que el trasplante de intensidad reducida también resulte ventajoso para Pacientes con tipos de cáncer en la sangre que progresan más lentamente Pacientes con determinadas infecciones en las que sería perjudicial una inhibición prolongada de la médula Pacientes de mayor edad Pacientes con afecciones médicas graves adicionales. página 30

32 Se han realizado suficientes trasplantes de intensidad reducida como para concluir que éste puede ser un tratamiento adecuado para pacientes que no son aptos para un trasplante mieloablativo de células madre debido a su avanzada edad o su mala salud. El efecto GVT subyacente al procedimiento de alotrasplante, incluidos los alotrasplantes no mieloablativos, es más fuerte en pacientes tratados por leucemia mielógena (mieloide) crónica (CML por sus siglas en inglés). Los pacientes con otros tipos de tumores malignos también se benefician de la reacción GVT, pero en menor grado. Como el trasplante de intensidad reducida es relativamente nuevo, aún no se han establecido claramente sus riesgos y beneficios. No obstante, una ventaja definitiva es que un trasplante tal vez sea ahora una opción adecuada para las personas de 60 a 79 años de edad. Una desventaja es que los médicos cuentan con escasa información sobre la supervivencia a largo plazo de los receptores de trasplantes de intensidad reducida. Las tasas de supervivencia de estos pacientes no pueden compararse con las de aquellos que reciben trasplantes de células madre completamente mieloablativos ni con las de aquellos que reciben quimioterapia u otros tratamientos sin trasplantes hasta que haya más datos disponibles. Además, tal como es el caso con el alotrasplante de células madre, la GVHD es un efecto secundario importante y potencialmente incapacitante del trasplante de células madre de intensidad reducida. Los pacientes interesados en explorar las posibilidades de un trasplante de intensidad reducida deberán buscar un centro de trasplantes que lleve a cabo estos procedimientos. Muchos centros están trabajando para buscar respuestas a las preguntas acerca de los riesgos y beneficios de estos tipos de trasplantes, que a la fecha siguen sin respuesta. Para localizar centros de trasplantes que realicen trasplantes no mieloablativos, usted puede Hablar con su médico Ponerse en contacto con el Centro de Recursos Informativos de LLS llamando al (800) , o visitar el sitio web de LLS, (en inglés) Ponerse en contacto con el National Cancer Institute (Instituto Nacional del Cáncer) llamando al CANCER ( ) Buscar centros donde se realicen ensayos clínicos en el sitio web del National Cancer Institute, en (en inglés). página 31

33 Alta del hospital Algunos centros de trasplante realizan autoinfusiones de células madre (autotrasplantes) en forma ambulatoria. En algunos centros de trasplante los pacientes pueden recibir parte de la autoinfusión o del alotrasplante de manera ambulatoria. La mayoría de los pacientes tratados como pacientes hospitalizados se habrán recuperado lo suficiente como para ser dados de alta del hospital de tres a cinco semanas después del trasplante. Antes del alta, tanto el médico como el paciente deberán sentirse confiados respecto a que no hay más necesidad de observación minuciosa ni de recursos del hospital. La tasa de recuperación de la cantidad de células sanguíneas y la gravedad de las demás complicaciones asociadas, en especial la GVHD, varían de un paciente a otro. Un paciente está listo para ser dado de alta cuando La médula del paciente está produciendo una cantidad suficiente de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas sanos No se presentan complicaciones graves a causa del tratamiento El paciente se siente bien en general (como resultado del restablecimiento de las cantidades de células sanguíneas) Las heridas en la boca y la diarrea disminuyen o desaparecen Mejora el apetito; es importante que los pacientes puedan comer y beber para obtener el líquido y la nutrición suficientes antes de ser dados de alta del hospital El paciente no tiene fiebre ni vómitos. Muchos pacientes serán dados de alta del hospital con una vía central colocada. El personal del hospital o la clínica enseñará a los pacientes o a sus familias el modo de limpiar y cuidar la vía central. Además, las agencias de asistencia de cuidados en el hogar pueden ayudar con el cuidado del catéter en el hogar para prevenir infecciones. Luego del alta, por varias razones, algunos pacientes de alotrasplantes necesitan ser hospitalizados nuevamente. Con menos frecuencia, tal vez sea necesaria una nueva hospitalización luego de una autoinfusión. El regreso al hospital puede deberse a un problema tal como infección, o para manejar la deshidratación o la GVHD. página 32

34 Cuidados posteriores En general, el período de recuperación es más breve luego de una autoinfusión de células madre (autotrasplante). Algunas de las complicaciones y restricciones descritas en esta sección corresponden, principalmente, a pacientes de alotrasplantes. Después del alta del hospital, el paciente continúa su recuperación en el hogar. Antes de dejar el hospital, los pacientes y sus familias reciben instrucciones sobre la atención continua necesaria en el hogar. Aprenden qué signos, tales como fiebre, dolor y diarrea, deben motivar una llamada inmediata a su profesional de atención médica. Las visitas al hogar de enfermeros o médicos y las visitas del paciente a la clínica ambulatoria son importantes para el seguimiento y el ajuste de las actividades y los medicamentos. Al principio, es posible que las visitas sean frecuentes. Los pacientes de alotrasplantes tal vez necesiten volver al centro de trasplantes para visitas de seguimiento, varias veces por semana al principio. Después de varios meses, si todo marcha tal como se anticipó, pueden quitarse las vías centrales (catéteres permanentes), y se podrá disminuir la frecuencia de las visitas de seguimiento. Muchos pacientes que reciben autoinfusiones de células madre (autotrasplantes) serán sometidos a un seguimiento de su oncólogo tratante, al poco tiempo del alta. Se necesitan al menos de 6 a 12 meses para que los niveles de células sanguíneas y la función de las células inmunitarias de un paciente que reciba un alotrasplante estén casi normales. Durante este tiempo Los pacientes deben hablar con sus médicos sobre su riesgo de infecciones, toda precaución recomendada y los antibióticos profilácticos. También es posible que a los pacientes se les recomiende que eviten el contacto con niños que hayan sido recientemente vacunados con virus vivos. Existe la posibilidad de que los cristalinos de los pacientes tratados con radioterapia de todo el cuerpo durante el acondicionamiento hayan recibido radiación y se formen cataratas. Es posible que la radiación en las gónadas tenga como resultado la esterilidad tanto en hombres como en mujeres. El reemplazo hormonal por lo general no es necesario en el caso de los hombres. En el caso de las mujeres, puede que sea necesaria la terapia de reemplazo de estrógenos y progesterona. El ritmo de crecimiento de los niños puede ser más lento, y quizá requieran tratamiento hormonal para el crecimiento y reemplazo de otras hormonas. En pacientes jóvenes puede que se retrase la pubertad y que se requiera terapia hormonal. La radioterapia puede disminuir la función de la tiroides, por lo que es posible que sea necesario administrar hormona tiroidea en forma oral. La gravedad de la GVHD crónica es el determinante principal de la calidad de vida del paciente. Esta reacción inmunitaria puede provocar complicaciones graves, incluyendo infecciones problemáticas. El tratamiento de la GVHD grave también puede causar complicaciones. página 33

35 El cuidado de seguimiento a largo plazo es importante tanto después de una autoinfusión (autotrasplante) como de un alotrasplante de células madre. Si un paciente no puede volver al centro de trasplantes para las visitas de seguimiento anuales, es importante que su oncólogo local esté al tanto de todas las recomendaciones de seguimiento de los varios sistemas de órganos. Además de los puntos mencionados en esta sección, es importante prestar atención a la salud ósea de los pacientes que necesiten terapia con corticosteroides. Se suelen administrar, luego de un año, nuevas vacunas para reforzar la inmunidad contra varios agentes infecciosos, y puede que el médico que realizó el trasplante proporcione un calendario para las mismas. También es importante la observación de tumores malignos secundarios, caries, sequedad de los ojos o cataratas. Consulte las hojas de información gratuitas de LLS tituladas Fertilidad, Efectos a largo plazo y tardíos del tratamiento de la leucemia o el linfoma en niños y Efectos a largo plazo y tardíos del tratamiento en adultos para obtener más información sobre los efectos del tratamiento y el cuidado de seguimiento. Investigación y ensayos clínicos Tal vez un paciente tenga la oportunidad de participar en un ensayo clínico durante varias fases del trasplante de células madre. Un ensayo clínico sobre el cáncer es un estudio de investigación cuidadosamente controlado que se lleva a cabo por médicos para mejorar la atención y el tratamiento de pacientes con cáncer. El propósito de los ensayos clínicos para el cáncer de la sangre y de la médula es mejorar las opciones de tratamiento, aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. Los avances en el tratamiento dependen de los ensayos clínicos de nuevas terapias o nuevas combinaciones de terapias. Muchos estudios intentan contestar las preguntas fundamentales sobre cómo mejorar el trasplante de células madre. Por ejemplo, algunos ensayos están examinando formas de mejorar el manejo de los síntomas o las complicaciones durante el proceso de trasplante; otros están estudiando nuevos enfoques del procedimiento de trasplante tales como el uso de una combinación única de agentes quimioterapéuticos o una nueva forma de procesar las células madre. Hay estudios en marcha para determinar la supervivencia general de los pacientes o los riesgos de complicaciones relacionados con la fuente de las células madre para trasplantar (médula, PBSC o unidades del cordón umbilical). Puede que un ensayo clínico esté patrocinado por un centro de trasplantes, un grupo cooperativo de centros de trasplantes (por ejemplo, la Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network, que en español significa red de ensayos clínicos sobre trasplantes de sangre y médula ósea), una empresa farmacéutica o el National Cancer Institute. Algunos estudios tendrán el potencial de beneficiar a la persona sometida al trasplante, pero otros sólo tendrán el potencial de beneficiar a futuros receptores de trasplantes. página 34

36 La participación en ensayos clínicos implica un proceso detallado de consentimiento y una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios de la participación en el caso de cada persona. Estos ensayos revisten gran importancia para mejorar la comprensión sobre cómo puede ser más efectivo el trasplante. Se recomienda a los pacientes que pidan más información a los miembros de sus equipos de trasplante. El Centro de Recursos Informativos de LLS, (800) , ofrece orientación para ayudar a los pacientes a trabajar con sus médicos para determinar si hay un ensayo clínico específico que sea una opción de tratamiento adecuada en su caso. Los especialistas en información llevarán a cabo búsquedas personalizadas de ensayos clínicos para pacientes, familiares y profesionales de la salud. Este servicio también está disponible en Se puede tener acceso a la información sobre ensayos clínicos mantenida por los National Institutes of Health (Institutos Nacionales de la Salud) a través de (en inglés). La LLS invierte fondos de investigación tanto en programas de investigación básicos como aplicados para mejorar la tasa de curación de los pacientes con cáncer de la sangre y de la médula, incluidos fondos para desarrollar un nuevo procedimiento de trasplante de células madre para reconstruir más rápidamente el sistema inmunitario del paciente trasplantado. Efectos sociales y emocionales Los pacientes y las familias que están considerando un trasplante de células madre se enfrentan a desafíos tanto físicos como emocionales. Con la ayuda de sus equipos oncológicos, los pacientes y las familias evaluarán los graves temas de riesgo de recidiva o progresión de la enfermedad y el riesgo de muerte si no se optara por el trasplante, contra la posibilidad de una muerte prematura o graves efectos secundarios si se optara por el trasplante. Este desafío se contrarresta con la esperanza de recuperación y cura, y la posibilidad de que tal vez nuevos y mejores métodos hagan más probable el éxito de un trasplante y más manejables los efectos secundarios. El equipo oncológico del paciente y una serie de organizaciones de apoyo están aquí para ayudar a comprender la nueva información médica, para lidiar con la incertidumbre respecto a encontrar un donante, hacer arreglos para los pacientes que recibirán tratamiento en un centro de trasplante fuera de su comunidad, etc. Hay apoyo emocional disponible para ayudar a los pacientes a sobrellevar la pérdida temporal de autonomía, el sentimiento de aislamiento y su desvinculación del trabajo, la escuela, los amigos y los compañeros, y también otros problemas que puedan surgir. También hay ayuda a disposición de los familiares. Los niños tal vez se preocupen por el resultado de la enfermedad de uno de sus padres y por estar separados del padre o la madre, un abuelo o abuela o un hermano o hermana. Los padres deben sobrellevar el resultado incierto del tratamiento de su hijo. La mayoría de los centros de trasplante establecidos cuenta con un equipo que incluye trabajadores sociales, orientadores, capellanes y asesores médico-financieros que lo ayudarán y apoyarán durante todo el proceso de trasplante. página 35

37 Asistencia financiera. El tratamiento contra el cáncer puede ser difícil para muchas familias desde el punto de vista económico, debido a la pérdida de ingresos y al alto costo de muchos medicamentos y procedimientos. El costo del procedimiento y la posible reubicación de la familia por lo general llega a varios cientos de miles de dólares. Si bien gran parte de estos costos posiblemente se recupere con el seguro, parte de los mismos no se recuperará. El Programa de Ayuda Económica para Pacientes de LLS ofrece el reembolso de dinero por algunos medicamentos, gastos de transporte y costo de procedimientos a quienes lo necesiten. El Programa de Ayuda con Copagos de LLS ofrece a los pacientes ayuda con las primas de seguro de salud privado, las obligaciones de copago de seguros privados, y las primas u obligaciones de copago de Medicare Parte B, Medicare Plan D, seguro de salud complementario de Medicare y Medicare Advantage. Los medicamentos recetados cubiertos bajo este programa incluyen los suministrados al paciente por una farmacia o los administrados en el consultorio o en el hospital por parte de un profesional de atención médica. A fin de cumplir los requisitos para este programa es preciso tener cobertura pública o privada para medicamentos recetados. Depresión. La experiencia del trasplante es un desafío psicológico para los pacientes y sus familiares. Muchos pacientes obtienen resultados exitosos y vuelven a ser vitales y a su escuela, trabajo u otros roles y relaciones. Es importante consultar con el médico si el ánimo de un paciente o miembro de la familia no mejora con el tiempo; por ejemplo, si una persona se siente deprimida todos los días durante un período de dos semanas. La depresión es una enfermedad que debe tratarse, inclusive cuando una persona se está sometiendo a un tratamiento contra el cáncer. Existen muchas fuentes de ayuda a disposición de los pacientes y las personas que los cuidan. Los aspectos de la atención como las decisiones en cuanto al tratamiento, cómo encontrar el tiempo y el dinero para la atención médica, y la comunicación con familiares y amigos pueden causar estrés. Póngase en contacto con LLS o pida al equipo de atención médica orientación y recomendaciones de otras fuentes de ayuda, como grupos de apoyo, servicios de orientación o programas comunitarios. El National Institute of Mental Health (Instituto Nacional de la Salud Mental, NIMH por sus siglas en inglés) ofrece varias publicaciones sobre la depresión que pueden resultar útiles. Para obtener más información, visite (en inglés) y escriba depression en la casilla de búsqueda en la parte superior de la página web, o llame al NIMH al (866) Podemos ayudar. La LLS también ofrece programas a través de sus secciones locales para ayudar a aliviar las presiones emocionales y económicas que ocasiona un diagnóstico de cáncer de la sangre. Para localizar una sección en su área, para pedir publicaciones gratuitas o para hablar directamente con un especialista en información, visite el sitio web en o póngase en contacto con el Centro de Recursos Informativos al (800) página 36

38 Glosario ADN La abreviatura de ácido desoxirribonucleico, el material que está dentro del núcleo de las células y transporta la información genética. Los genes le dicen a la célula cómo hacer las proteínas que le permiten llevar a cabo sus funciones. El ADN puede volverse extremadamente anormal en las células cancerosas. Aféresis El proceso de extraer componentes de la sangre de un donante y devolverle los que no se necesitan. La aféresis utiliza la circulación continua de la sangre de un donante filtrada a través de un aparato y que regresa al donante. Este proceso hace posible la extracción de los elementos deseados a partir de grandes volúmenes de sangre. Se pueden extraer, por separado, plaquetas, glóbulos rojos, glóbulos blancos o plasma. Por ejemplo, esta técnica permite recolectar suficientes plaquetas para una transfusión de un solo donante (en vez de necesitar de seis a ocho donantes individuales). Al hacer eso, el receptor de las plaquetas está expuesto a menos donantes, o puede recibir plaquetas con HLA compatible de un solo donante emparentado. La aféresis también se usa para extraer las células madre que circulan en la sangre, que pueden congelarse, almacenarse y utilizarse posteriormente para trasplante, en lugar de utilizar las células madre de la médula. Alotrasplante de células madre de intensidad reducida Trasplante de células madre que implica un acondicionamiento previo, con administración de quimioterapia con o sin radioterapia que no se administra en las dosis completas de un alotrasplante de células madre estándar. Este término se usa a veces como sinónimo de trasplante no mieloablativo o minitrasplante. Alotrasplante de células madre Tratamiento que emplea células madre de un donante para restablecer la médula ósea y las células sanguíneas de un paciente. En primer lugar, el paciente recibe una terapia de acondicionamiento (quimioterapia de alta dosis o quimioterapia de alta dosis con radioterapia en todo el cuerpo) para tratar la leucemia y para apagar el sistema inmunitario del paciente, para que no rechace las células madre del donante. Se está estudiando un tipo de trasplante llamado trasplante no mieloablativo (también llamado minitrasplante o trasplante de intensidad reducida ). Utiliza dosis más bajas de terapia de acondicionamiento y puede que sea más seguro, en especial en pacientes de más edad. Alotrasplante no mieloablativo de células madre También denominado minitrasplante y trasplante de intensidad reducida, es un tipo de trasplante de células madre que emplea menos quimioterapia y radioterapia de página 37

39 inducción. La teoría que está a prueba con un alotrasplante no mieloablativo es que, al someter al paciente a métodos menos tóxicos antes del trasplante el cuerpo puede tolerar mejor el trasplante, pero sigue llevándose a cabo un injerto completo del donante y sigue presentándose el efecto de la reacción injerto contra tumor. Anatomopatólogo Un médico que identifica enfermedades mediante el estudio de tejidos bajo un microscopio. Un hematopatólogo es un tipo de anatomopatólogo que estudia las enfermedades de las células sanguíneas observando exudados de sangre periférica, aspiraciones y biopsias de médula ósea y ganglios linfáticos y demás tejidos, y que usa su conocimiento experto para identificar enfermedades tales como la leucemia mielógena (mieloide) aguda. Además de usar el microscopio, el hematopatólogo usa valores de laboratorio, citometría de flujo y pruebas de diagnóstico molecular para llegar al diagnóstico más preciso. El hematopatólogo trabaja muy de cerca con el hematólogo/oncólogo que atiende al paciente y decide el mejor tratamiento según el diagnóstico. Anemia Una disminución de la cantidad de glóbulos rojos y, por lo tanto, de la concentración de hemoglobina en la sangre. Esto reduce la capacidad de la sangre para transportar oxígeno. En casos graves, la anemia puede causar palidez, debilidad, fatiga y dificultades para respirar al hacer esfuerzos. Anticuerpos Proteínas liberadas por las células plasmáticas (derivadas de los linfocitos B), que reconocen y se unen a las sustancias extrañas específicas llamadas antígenos. Los anticuerpos cubren, marcan para su destrucción o inactivan partículas extrañas, por ejemplo bacterias, virus o sustancias químicas extrañas como toxinas nocivas. Los anticuerpos también se pueden producir en el laboratorio de dos maneras. Si se inyecta material de una especie en otra, esta última reconocerá el material como extraño y elaborará anticuerpos contra el mismo. Estos anticuerpos suelen ser anticuerpos policlonales, es decir, que reaccionan ante varios blancos (antígenos). Se utiliza una técnica de laboratorio para producir un anticuerpo específico conocido como anticuerpo monoclonal. Los anticuerpos monoclonales reaccionan ante un solo blanco (antígeno) y pueden usarse en varias formas importantes. Se pueden usar para identificar y clasificar leucemias y linfomas humanos, o pueden alterarse para hacerlos útiles en la inmunoterapia con mediación de anticuerpos. Anticuerpos monoclonales Anticuerpos elaborados por células que pertenecen a un único clon. Estos anticuerpos sumamente específicos pueden ser producidos en el laboratorio. Son reactivos muy importantes para identificar y clasificar la enfermedad mediante la inmunotipificación página 38

40 de células. También se pueden usar en aplicaciones clínicas para la administración de fármacos dirigida a las células de leucemia o linfoma y pueden utilizarse para purificar células usadas en trasplantes de células madre. Antígeno Sustancia extraña que ingresa en el cuerpo y estimula la producción de anticuerpos complementarios por parte de los linfocitos B. Es posible que una sustancia extraña estimule también la respuesta de los linfocitos T. Cuando las bacterias infectan un tejido, el sistema inmunitario las reconoce como extrañas y hace que los linfocitos B creen anticuerpos contra ellas. Estos anticuerpos se adhieren al antígeno. Esta adherencia de los anticuerpos a sus antígenos facilita la ingestión de bacterias por parte de los neutrófilos (fagocitos). Las células trasplantadas pueden actuar como estímulo de una respuesta inmunitaria de un tipo diferente, en la cual los linfocitos T del receptor atacan las células percibidas como extrañas del donante, o los linfocitos T en la suspensión de células del donante pueden atacar a las células de los tejidos percibidas como extrañas en el receptor (vea Reacción injerto contra huésped). Autoinfusión de células madre (autotrasplante) Técnica que implica la autoinfusión de células madre después de una terapia intensiva y que consiste en los siguientes componentes 1) recolectar las células madre de la sangre o de la médula del paciente, 2) congelarlas para un uso posterior, y 3) descongelarlas e infundirlas a través de un catéter permanente luego de que el paciente haya recibido quimioterapia intensiva o radioterapia. La sangre o la médula pueden obtenerse de un paciente con una enfermedad medular, por ejemplo, leucemia mielógena (mieloide) aguda, cuando esté en remisión, o cuando la médula y la sangre no sean notoriamente anormales (por ejemplo, linfoma). Técnicamente, este procedimiento no es un trasplante, lo cual implica quitar tejido de una persona (donante) y dárselo a otra (receptor). El propósito del procedimiento es restablecer la producción de células sanguíneas usando las células madre conservadas y reinfundidas después de que la terapia intensiva haya dañado gravemente la médula que le queda al paciente. Este procedimiento puede realizarse con células madre de la médula o de la sangre. Éstas últimas pueden recolectarse mediante aféresis Basófilo Un tipo de glóbulo blanco que participa en ciertas reacciones alérgicas. Bazo Órgano del cuerpo que se encuentra en la parte superior izquierda del abdomen, justo por debajo del lado izquierdo del diafragma. Contiene concentraciones de linfocitos y además filtra las células viejas o gastadas de la sangre. A menudo resulta afectado en casos de leucemia linfocítica y linfomas. El aumento del tamaño del bazo se denomina esplenomegalia. La extirpación quirúrgica del bazo se denomina esplenectomía. La página 39

41 extirpación del bazo se usa para tratar determinadas enfermedades. La mayoría de las funciones del bazo pueden ser realizadas por otros órganos, como los ganglios linfáticos y el hígado, pero una persona a la que le hayan extirpado el bazo tiene mayor riesgo de sufrir una infección. La persona recibe una terapia de antibióticos de inmediato ante la primera señal de infección, tal como fiebre. Cantidad de neutrófilos totales La cantidad de neutrófilos (un tipo de glóbulo blanco) que una persona tiene para combatir infecciones. La cantidad de neutrófilos totales (ANC por sus siglas en inglés) se calcula multiplicando la cantidad total de glóbulos blancos por el porcentaje de neutrófilos. Catéter permanente En los pacientes que reciben quimioterapia intensiva o complementos nutricionales se utilizan varios tipos de catéteres (por ej., Groshong, Hickman, Broviac y otros). Un catéter permanente es un tubo especial que se introduce en una vena grande de la parte superior del tórax. El catéter hace un túnel por debajo de la piel del tórax, para mantenerse firme en su sitio. El extremo externo del catéter se puede utilizar para administrar medicamentos, líquidos o hemoderivados, o para extraer muestras de sangre. Con cuidado meticuloso, los catéteres pueden permanecer colocados por períodos prolongados (varios meses), si fuera necesario. Pueden taparse y permanecer en su sitio en los pacientes luego de su alta del hospital, y usarse para quimioterapia ambulatoria o administración de hemoderivados. Otro tipo de catéter de larga duración incorpora un puerto implantado. El puerto se inserta quirúrgicamente por debajo de la superficie de la piel en la parte superior de la pared torácica. Una vez que el sitio cicatriza, no se necesitan vendajes ni cuidados especiales en casa. Cuando es preciso administrar un medicamento, el médico, el asistente médico o la enfermera inserta una aguja a través de la piel para tener acceso al puerto. El paciente puede optar por que le apliquen una crema adormecedora local sobre el sitio de la inyección antes de utilizar el puerto. A través de este dispositivo se puede extraer sangre y se pueden administrar hemoderivados. Células madre Células multipotenciales de la médula, necesarias para la producción de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. En general, las células madre se encuentran en gran parte en la médula, pero algunas salen de ella y circulan en la sangre. Mediante el uso de técnicas especiales, las células madre de la sangre pueden ser extraídas, conservadas mediante congelación y posteriormente descongeladas y utilizadas en terapia de células madre. (Vea Hematopoyesis). Células madre de la sangre del cordón umbilical Las células madre que están presentes en la sangre extraída de la placenta y del cordón umbilical. Estas células madre tienen la capacidad de repoblar la médula de un receptor compatible y producir células sanguíneas. La sangre del cordón umbilical congelada es una página 40

42 fuente de células madre de donante para un trasplante a receptores con HLA compatibles. La mayoría de los trasplantes de sangre del cordón umbilical son posibles gracias a donantes no emparentados compatibles o casi compatibles. Ciclo de tratamiento La designación de un período intensivo y concentrado de quimioterapia (y/o radioterapia). Es posible que el tratamiento se administre durante varios días o semanas y representa un ciclo de tratamiento. El plan de tratamiento posiblemente requiera dos, tres o más ciclos de tratamiento. Citocinas Son sustancias químicas derivadas de las células (citoderivadas) secretadas por varios tipos de células y que actúan sobre otras células para estimular o inhibir su función. Las sustancias químicas derivadas de los linfocitos se llaman linfocinas. Las sustancias químicas derivadas de los linfocitos que actúan sobre otros glóbulos blancos se llaman interleucinas, es decir, interactúan entre dos tipos de leucocitos. Algunas citocinas pueden elaborarse comercialmente y usarse en los tratamientos. Una de dichas citocinas es el factor estimulante de colonias de granulocitos, que también se conoce como G-CSF por sus siglas en inglés. Estimula la producción de neutrófilos y acorta el período de baja cantidad de neutrófilos en la sangre después de la quimioterapia. Las citocinas que estimulan el crecimiento celular se denominan, a veces, factores de crecimiento. Las citocinas tales como el G-CSF se usan para movilizar células madre desde la médula hacia la sangre. Clonal (Monoclonal) Una población de células derivadas de una única célula primitiva. Prácticamente todas las neoplasias, benignas y malignas (cáncer), derivan de una única célula con ADN dañado (mutado) y, por lo tanto, son clonales. La célula mutada tiene una alteración en su ADN, lo que forma un oncogén. Esto lleva a su transformación en una célula que provoca cáncer. El cáncer es la acumulación total de células que crecen a partir de esa única célula mutada. La leucemia, el linfoma y el mieloma son ejemplos de cáncer clonal, es decir, derivado de una única célula anormal. Crioconservación Técnica utilizada para mantener intactas y funcionales las células congeladas durante muchos años. Las células de la sangre o de la médula, incluidas las células madre, pueden almacenarse durante períodos muy extensos y seguir funcionales si se suspenden en un líquido que contenga una sustancia química que evite el daño celular durante la congelación y la descongelación. Esta sustancia química se denomina agente crioprotector. El dimetilsulfóxido (DMSO) es uno de los agentes usados con mayor frecuencia. La temperatura de congelación es mucho más baja (más fría) que la de un congelador doméstico. página 41

43 Cromosoma Una de las 46 estructuras de todas las células humanas compuestas principalmente de genes, que son secuencias específicas de ADN. Genoma es el término para el conjunto completo de ADN de un organismo. Se estima que el genoma humano tiene aproximadamente 30,000 genes. Los genes de los cromosomas X e Y, los cromosomas sexuales, son los que determinan nuestro sexo: dos cromosomas X en las mujeres y un cromosoma X y otro Y en los hombres. La cantidad o el tamaño de los cromosomas tal vez se vea modificado en las células cancerosas como resultado de la ruptura y la reorganización cromosómicas (translocación). Cultivo Muestra de un líquido corporal, como esputo, sangre y orina, y exudados de la parte interior de la nariz, la garganta y el recto, empleada para determinar el sitio principal y el tipo de bacterias, hongos u otros microorganismos involucrados, de modo tal que se pueda seleccionar el antibiótico más específico como tratamiento. Cuando se sospecha de una infección, las muestras se colocan en un medio de cultivo en recipientes estériles especiales y se incuban a la temperatura corporal (37 C, [98.6 F]) de uno a varios días. Estos cultivos se examinan para ver si hay presente una cantidad importante de bacterias, hongos y, otros organismos. Si están presentes, los organismos pueden someterse a pruebas con varios antibióticos para saber cuál los destruye. Esto se llama determinar la sensibilidad antibiótica del organismo. Disminución del número de linfocitos T Proceso para disminuir la cantidad de células inmunitarias que causan la reacción injerto contra huésped (GVHD). Típicamente, los anticuerpos contra los linfocitos T se usan para extraerlos de la muestra de células madre que se usará para un trasplante. La presencia disminuida de linfocitos T en el trasplante minimiza la intensidad de la GVHD. Los linfocitos T se reducen al mínimo sólo en ciertas circunstancias porque también son beneficiosos. Ayudan a las células madre donadas a prenderse (injertarse) y crecer en la médula del receptor. En ciertos casos, los linfocitos T atacan las células sanguíneas cancerosas, mejorando los resultados de otros tratamientos. Este efecto injerto contra tumor puede observarse más que nada en los casos de leucemia mielógena (mieloide). El ataque sobre las células sanguíneas cancerosas restantes hace que sea menos probable que la enfermedad reaparezca después del trasplante. Efecto de injerto contra tumor Se conoce como GVT por sus siglas en inglés. Es la reacción inmunitaria potencial de los linfocitos T trasplantados para reconocer y atacar las células malignas del receptor. Este efecto se notó cuando: 1) se observó que la recidiva de la leucemia luego de un trasplante era más probable si el donante y el receptor eran gemelos idénticos que si eran hermanos no idénticos; 2) cuanto más significativa era la reacción injerto contra huésped, menos probable era la recidiva de la leucemia; y 3) la remoción de los linfocitos página 42

44 T del donante disminuyó la incidencia de la reacción injerto contra huésped, pero resultó en una mayor frecuencia de recaída de la leucemia. Cada una de estas observaciones pudo explicarse mejor por un ataque inmunitario por parte de los linfocitos del donante contra las células de leucemia del receptor que colaboraron con el tratamiento intensivo de acondicionamiento para mantener la leucemia controlada. Este efecto parece ser más activo en la leucemia mielógena (mieloide), aunque es posible que ocurra también en pacientes con mieloma. Enfermedad resistente al tratamiento Término que designa una enfermedad que no entra en remisión ni mejora sustancialmente luego del tratamiento inicial con terapia estándar para la enfermedad. Enfermedad venooclusiva También se conoce como VOD por sus siglas en inglés. Es una enfermedad que tal vez sea una complicación luego de altas dosis de quimioterapia y/o radiación, en la cual los vasos sanguíneos que transportan la sangre a través del hígado se inflaman y se obstruyen. Eosinófilo Un tipo de glóbulo blanco que participa en reacciones alérgicas y ayuda a combatir ciertas infecciones parasitarias. Eritrocito Un sinónimo de glóbulo rojo (vea Glóbulo rojo). Factor estimulante de colonias de granulocitos (vea Citocinas) Factores de crecimiento (vea Citocinas) Fagocitos Células que comen (ingieren) rápidamente los microorganismos tales como bacterias u hongos y que los pueden destruir como medio de protección del cuerpo contra las infecciones. Los dos principales fagocitos de la sangre son los neutrófilos y los monocitos. La disminución en la cantidad de estas células sanguíneas es la causa principal de susceptibilidad a las infecciones en pacientes con leucemia, o en aquellos tratados con radioterapia y/o quimioterapia intensivas, las cuales inhiben la producción de células sanguíneas en la médula ósea. Fotoféresis extracorporal Un procedimiento en estudio para el tratamiento de la reacción de injerto contra huésped, que también se conoce como GVHD por sus siglas en inglés, que es resistente a los esteroides. El procedimiento consta de una serie de tratamientos. Se extrae sangre de página 43

45 una vena, luego se aíslan los glóbulos blancos y se tratan con metoxaleno (UVADEX ), un fármaco que sensibiliza las células ante la luz ultravioleta. Los rayos ultravioleta A (UVA) se usan para irradiar las células, que luego se reinfunden al paciente. Fraccionamiento de la dosis A fin de minimizar los efectos secundarios significativos de la terapia de acondicionamiento de radiación en todo el cuerpo, la dosis de radioterapia requerida se administra en varias dosis diarias más pequeñas en vez de una dosis grande. Este enfoque ha disminuido los efectos adversos de este tratamiento. Ganglios linfáticos Pequeñas estructuras, del tamaño de frijoles, que contienen grandes cantidades de linfocitos y están conectadas entre sí mediante pequeños canales denominados vasos linfáticos. Estos ganglios están distribuidos por todo el cuerpo. En pacientes con linfoma, linfoma de Hodgkin y algunos tipos de leucemia linfocítica, los linfocitos malignos crecen y causan la expansión de los ganglios linfáticos, por lo que es posible que se agranden. Este aumento del tamaño de los ganglios linfáticos se puede ver, sentir o medir mediante tomografía computarizada (CT por sus siglas en inglés) o imágenes por resonancia magnética (MRI por sus siglas en inglés), dependiendo del grado de aumento del tamaño y de la ubicación. Glóbulo blanco Un sinónimo de leucocito. Hay cinco tipos principales de glóbulos blancos: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos. Glóbulo rojo Célula sanguínea que transporta la hemoglobina, que se une al oxígeno y lo transporta hacia los tejidos del cuerpo. Los glóbulos rojos constituyen aproximadamente entre 40% y 45% del volumen de la sangre en personas sanas. Granulocito Un tipo de glóbulo blanco que tiene un gran número de gránulos prominentes en el cuerpo de la célula. Los neutrófilos, eosinófilos y basófilos son tipos de granulocitos. Haplotipo El tipo de tejido que transmite ya sea la madre o el padre a sus hijos. Está implícito que representa los genes en un cromosoma de los padres. Cuando el trasplante se realiza entre un donante y un receptor con haplotipo idéntico, quiere decir que el tipo de tejido o tipo de HLA de cada uno es idéntico respecto a la madre o al padre pero no idéntico el uno del otro. En algunas situaciones, si la discrepancia no es demasiado grande, el trasplante puede ser igualmente posible si la enfermedad subyacente justifica el riesgo de compatibilidad parcial. El acondicionamiento del receptor y la reducción de los linfocitos de la suspensión página 44

46 de células madre del donante son pasos a seguir a fin de mitigar el riesgo de activación de las células inmunitarias debido a las diferencias en el tipo de tejido. Hemaféresis (vea Aféresis) Hematólogo Médico especializado en el tratamiento de las enfermedades de las células sanguíneas. Esta persona puede ser un internista, que trata a los adultos, o un pediatra, que trata a los niños. Hematopatólogo Patólogo que se especializa en el diagnóstico de enfermedades de las células sanguíneas y que realiza los análisis de laboratorio especializados, que a menudo se requieren para dar un diagnóstico concluyente. Hematopoyesis Este término describe el proceso de desarrollo de células sanguíneas en la médula. Las células madre son las células en la etapa más básica de formación. Ellas comienzan el proceso de formación de células sanguíneas. Las células madre comienzan a convertirse en células sanguíneas jóvenes o inmaduras, como los glóbulos blancos o los glóbulos rojos de distintos tipos. Este proceso se denomina diferenciación. Las células sanguíneas jóvenes o inmaduras luego se desarrollan aún más para convertirse en células sanguíneas totalmente funcionales. Este proceso se denomina maduración. Las células entonces salen de la médula, ingresan en la sangre y circulan por el cuerpo. (Vea la Figura 1 en la página 8). La hematopoyesis es un proceso continuo normalmente activo durante toda la vida. El motivo de esta actividad es que la mayoría de las células sanguíneas tienen un período de vida corto y deben ser reemplazadas continuamente. Los glóbulos rojos mueren a los cuatro meses, las plaquetas a los 10 días y la mayoría de los neutrófilos después de dos o tres días. Cada día se producen alrededor de quinientos mil millones de células sanguíneas. Este requisito de reemplazo muy rápido explica la grave deficiencia en las cantidades de células sanguíneas cuando la médula resulta lesionada a causa del reemplazo con células de leucemia, linfoma o mieloma. HLA La abreviatura en inglés de antígeno leucocitario humano. Estas proteínas están en la superficie de la mayoría de los tejidos celulares y proporcionan a cada persona su tipo de tejido exclusivo. Por eso, la prueba de antígenos HLA se denomina tipificación de tejido. Hay cuatro grandes grupos de antígenos HLA: A, B, C y D. Estas proteínas actúan como antígenos cuando se donan (se trasplantan) a otra persona, por ej., un receptor de médula ósea o de células madre. Si los antígenos de las células del donante son idénticos (por ej., en gemelos idénticos) o muy similares (por ej., en hermanos con HLA compatible), el trasplante (la médula o las células donadas) tendrá más probabilidades de sobrevivir página 45

47 en el receptor (injertarse). Además, las células del cuerpo del receptor tendrán menos probabilidades de ser atacadas por las células donadas (reacción injerto contra huésped). Huésped Receptor del trasplante que oficia de huésped respecto a las células madre trasplantadas. Infección oportunista Una infección bacteriana, vírica, fúngica o protozoaria que generalmente no provoca enfermedades en una persona sana, pero puede provocar graves infecciones en personas con inmunodeficiencia, tales como aquellas sometidas a un alotrasplante de células madre. Injerto El proceso en el cual las células madre trasplantadas se alojan en la médula del receptor y producen todos los tipos de células sanguíneas. Esto queda en evidencia por primera vez cuando comienzan a aparecer nuevos glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas en la sangre del receptor luego del trasplante. Inmunidad celular La porción del sistema inmunitario que protege a la persona de las infecciones mediante la acción de linfocitos T, monocitos, macrófagos y otros linfocitos especializados llamados células citolíticas naturales. Una deficiencia en esta parte del sistema inmunitario puede permitir una infección microbiana tal como el bacilo de la tuberculosis, el citomegalovirus y muchos otros organismos que podrían ser rechazados más fácilmente en una persona sana. Los linfocitos T también cooperan con los linfocitos B para aumentar la eficacia de la formación de anticuerpos. Inmunofenotipificación Método que utiliza la reacción de los anticuerpos ante los antígenos celulares para determinar los tipos específicos de células en una muestra de células sanguíneas, células medulares o células de los ganglios linfáticos. Se marcan los anticuerpos que reaccionan con antígenos específicos en las células. La marca puede ser identificada con los equipos de laboratorio que se usan para la prueba. Debido a que las células que transportan su conjunto de antígenos son marcadas con anticuerpos específicos, pueden ser identificadas; por ejemplo, las células leucémicas mielógenas (mieloides) pueden distinguirse de las células leucémicas linfocíticas. Este método ayuda a subclasificar los tipos de células, y es posible que la información ayude a los médicos a decidir sobre el mejor tratamiento a aplicar en ese tipo de cáncer de la sangre. Inmunosupresión Un estado en el cual el sistema inmunitario no funciona correctamente y sus funciones protectoras son inadecuadas. El paciente está más susceptible a las infecciones, incluyendo aquellas provenientes de microbios que generalmente no son muy infecciosos (vea página 46

48 Infección oportunista). Esto puede suceder como consecuencia de quimioterapia y radioterapia intensivas, en especial cuando se usan en altas dosis para acondicionar a un paciente para un trasplante. También puede ocurrir por causa de estados de enfermedad. La infección por el virus de inmunodeficiencia humana es una de esas enfermedades. La reacción injerto contra huésped (GVHD) crea un estado de inmunodepresión en el cual la protección inmunitaria contra la infección es inadecuada. En el paciente receptor de un trasplante, el régimen de acondicionamiento y la GVHD grave pueden combinarse para dar lugar a una infección abrumadora. Intratecal El espacio entre el recubrimiento o la membrana del sistema nervioso central y el cerebro o la médula espinal. La membrana se llama meninges. En algunas situaciones, los fármacos se deben administrar directamente en el conducto vertebral cuando hay células cancerosas en las meninges. Esto se llama terapia intratecal. Leucocito Un sinónimo de glóbulo blanco (vea Glóbulo blanco). Leucopenia Disminución de la cantidad de leucocitos (glóbulos blancos) de la sangre por debajo de lo normal. Linfocinas (vea Citocinas) Linfocito Un tipo de glóbulo blanco que participa en el sistema inmunitario del cuerpo. Existen tres tipos principales de linfocitos: linfocitos B, que producen anticuerpos para ayudar a combatir agentes infecciosos como bacterias, virus y hongos; linfocitos T, que tienen varias funciones, incluyendo asistir a los linfocitos B en la elaboración de anticuerpos y el ataque a las células afectadas por virus; y linfocitos citolíticos naturales, que pueden atacar a las células tumorales. Linfocito B Uno de los tres tipos especializados de linfocitos. Producen anticuerpos en respuesta a cualquier sustancia extraña, en particular a las bacterias, los virus y los hongos. Estos linfocitos son una parte fundamental del sistema inmunitario y son importantes para nuestra defensa contra las infecciones. Los linfocitos B maduran y se transforman en células plasmáticas, que son las células principales en la producción de anticuerpos. Médula ósea Los huesos son huecos, y su cavidad central está ocupada por médula, un tejido esponjoso que desempeña la función principal en el desarrollo de células sanguíneas. página 47

49 Al llegar a la pubertad, la médula de la columna vertebral, las costillas, el esternón, las caderas, los hombros y el cráneo es la más activa en la formación de células sanguíneas. En los adultos, los huesos de las manos, los pies, las piernas y los brazos no contienen médula donde se producen células sanguíneas. En estos sitios, la médula ósea se llena de células adiposas. Cuando las células de la médula han madurado para transformarse en células sanguíneas, entran en la sangre que pasa a través de la médula y son transportadas por todo el cuerpo. Membranas mucosas El revestimiento interior de las cavidades tales como la boca, la nariz y los senos paranasales. Estos revestimientos requieren la elaboración de nuevas células para reemplazar las que se caen. Este reemplazo es un proceso normal y mantiene al revestimiento intacto y húmedo. La radioterapia o los fármacos de quimioterapia que bloquean las células para que no se dividan también evitan el reemplazo de las células perdidas. En pacientes que reciben tales tratamientos, los revestimientos se vuelven secos, deficientes y puede que se vuelvan ulcerosos. Este cambio puede ser doloroso, como cuando se desarrollan úlceras bucales. Estas lesiones ulcerosas y dolorosas se denominan mucositis oral. También pueden desarrollarse úlceras anales. La pérdida de lo que se denomina la función barrera de las membranas mucosas permite a los microbios ingresar en los tejidos o en la sangre, lo cual a menudo produce una infección. Monocito (macrófago) Un tipo de glóbulo blanco que ayuda en el combate de infecciones. Los monocitos y los neutrófilos son las dos células principales que ingieren y destruyen microbios en la sangre. Cuando los monocitos salen de la sangre y entran en el tejido se convierten en macrófagos. El macrófago es el monocito activo y puede combatir infecciones en los tejidos o realizar otras funciones, tales como ingerir células muertas (fagocitar). Mutación Alteración en un gen como consecuencia de un cambio en una parte de la secuencia de ADN que representa un gen. Una mutación de célula reproductora está presente en el óvulo o el espermatozoide y se puede transmitir de padres a hijos. Una mutación de célula somática tiene lugar en la célula de un tejido específico y puede provocar la proliferación de células específicas de ese tejido hasta formar un tumor. La mayoría de los tipos de cáncer comienzan luego de una mutación somática. En la leucemia, el linfoma, el mieloma o los síndromes mielodisplásicos, una célula primitiva de la médula o de un ganglio linfático sufre una mutación somática que lleva a la formación de células malignas. En estos casos, los tumores a menudo ya están ampliamente distribuidos cuando se detectan; por lo general afectan la médula de varios huesos o ganglios linfáticos en varios sitios. página 48

50 Neumonitis intersticial Una inflamación intensa de los pulmones que puede suceder como efecto tóxico de la radioterapia en todo el cuerpo durante el régimen de acondicionamiento. Las vías respiratorias pequeñas y los espacios intermedios entre los alvéolos se congestionan, se inflaman y pueden comprometer el intercambio de oxígeno. Típicamente, no se presenta ninguna infección, aunque puede ocurrir una reacción similar a la neumonitis intersticial como consecuencia de una infección. Neutrófilo El principal fagocito (célula que ingiere microbios) de la sangre. Esta célula sanguínea es la célula principal de las que combaten las infecciones. A menudo no se encuentra en cantidades suficientes en los pacientes con leucemia aguda o después de la quimioterapia, lo cual aumenta su susceptibilidad a infecciones. Un neutrófilo puede llamarse poli (por polinuclear) o seg (por núcleo segmentado). Neutropenia Disminución, por debajo de lo normal, de la cantidad de neutrófilos (un tipo de glóbulos blancos) de la sangre. Oncólogo Médico que diagnostica y trata a pacientes con cáncer. Esta persona es generalmente un internista, que trata a los adultos, o un pediatra, que trata a los niños. Los oncólogos radiólogos se especializan en el uso de radioterapia para tratar el cáncer, y los cirujanos oncólogos se especializan en el uso de procedimientos quirúrgicos para tratar el cáncer. Estos médicos cooperan y colaboran para proporcionar el mejor plan de tratamiento (cirugía, radioterapia o quimioterapia) para los pacientes. Pancitopenia Disminución, por debajo de lo normal, de la concentración de los tres tipos principales de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Plaqueta Un fragmento celular (de aproximadamente una décima parte del volumen de los glóbulos rojos) que se adhiere al sitio de una lesión de vasos sanguíneos, se unen unas a otras y sellan el vaso sanguíneo dañado para detener la hemorragia. Trombocito es un sinónimo de plaqueta, y se usa a menudo como prefijo en términos que describen trastornos plaquetarios, tales como trombocitopenia o trombocitemia. Quemocinas Estas son pequeñas moléculas que tal vez estimulen la inflamación, y que tal vez tengan un papel en la movilización de las células madre. página 49

51 Quimioterapia El uso de sustancias químicas (fármacos o medicamentos) para destruir las células malignas. Varias sustancias químicas han sido desarrolladas para este fin, y la mayoría de ellas actúa dañando el ADN de las células. Cuando se daña el ADN, las células no pueden crecer ni sobrevivir. Una quimioterapia exitosa depende del hecho de que las células malignas sean de algún modo más sensibles a las sustancias químicas que las células normales. Como las células de la médula ósea, del tracto intestinal, de la piel y de los folículos pilosos son las más sensibles a estas sustancias químicas, los daños a estos órganos causan los efectos secundarios comunes de la quimioterapia, como por ejemplo úlceras bucales y pérdida del cabello. Reacción injerto contra huésped Se conoce como GVHD por sus siglas en inglés. Es el ataque inmunitario de los linfocitos en una suspensión de células de la médula o de la sangre de un donante (injerto) contra los tejidos del receptor (huésped). Las células inmunitarias más comprometidas en esta reacción son los linfocitos T del donante, presentes en la sangre o la médula del donante, que es la fuente de células madre. Los sitios principales de lesión son la piel, el hígado y el tracto gastrointestinal. Esta reacción no ocurre en trasplantes de gemelos idénticos. La reacción tal vez pueda ser mínima en personas con mayor compatibilidad, o grave en personas entre las cuales exista una menor compatibilidad. Estas reacciones están mediadas en parte por antígenos que no se encuentran en el sistema principal de los HLA, y no pueden compatibilizarse antes del trasplante. Por ejemplo, en caso de un donante de células madre de sexo femenino y un receptor de sexo masculino, puede que los factores producidos por los genes en el cromosoma Y sean percibidos como extraños por las células del donante de sexo femenino, que no comparten los genes del cromosoma Y. Este hecho no impide que el donante sea de sexo femenino y el receptor de sexo masculino, pero aumenta el riesgo de una reacción inmunitaria. Recaída (Recidiva) Reaparición de la enfermedad después de haber estado en remisión luego del tratamiento. Remisión La desaparición de evidencia de una enfermedad, por lo general como resultado de un tratamiento. Los términos completa o parcial se utilizan para modificar el término remisión. Remisión completa quiere decir que ha desaparecido toda evidencia de la enfermedad. Remisión parcial quiere decir que la enfermedad ha mejorado notablemente por el tratamiento, pero que aún hay evidencia residual de la misma. Para obtener un beneficio a largo plazo generalmente se requiere una remisión completa, especialmente en casos de leucemia aguda o linfomas progresivos y ciertos otros tipos de cáncer de la sangre y de la médula ósea. página 50

52 Resistencia a múltiples fármacos También se conoce como MDR por sus siglas en inglés. Es la característica de las células que las hace resistentes a los efectos de varias clases de fármacos diferentes. Hay varias formas de resistencia a los fármacos. Cada una está determinada por genes que rigen la manera en la que la célula responderá ante los agentes químicos. Un tipo de MDR implica la capacidad de expulsar varios fármacos fuera de las células. La pared celular exterior o membrana de la célula contiene una bomba que expulsa sustancias químicas, evitando que alcancen una concentración tóxica. La resistencia a los fármacos proviene de la expresión de genes que dirigen la formación de grandes cantidades de la proteína que evita que los fármacos actúen sobre las células malignas. Si el gen o los genes involucrados no se expresan o se expresan débilmente, las células serán más sensibles a los efectos del fármaco. Si hay una alta expresión de los genes, las células serán menos sensibles a los efectos del fármaco. Resistencia al tratamiento Capacidad de las células de subsistir y dividirse a pesar de su exposición a una sustancia química que generalmente destruye las células o inhibe su proliferación. Una enfermedad resistente al tratamiento es la circunstancia en la que una proporción de células malignas resiste los efectos dañinos de uno o varios fármacos. Las células tienen varias formas de desarrollar resistencia a los fármacos. (Vea Resistencia a múltiples fármacos). Tolerancia Evento muy importante en el éxito a largo plazo del trasplante. Después de un tiempo, por lo general alrededor de un año, los linfocitos T que el huésped y el donante tenían anteriormente mueren, y se forman nuevos linfocitos a partir de las células madre injertadas del donante. Ellos se adaptan al nuevo huésped y dejan de atacar a las células del receptor. Si hay tolerancia, el sistema inmunitario ya no se distrae y puede servir al paciente funcionando en forma eficiente para protegerlo contra los microbios. El riesgo de infección disminuye y vuelve a ser el de una persona sana. Puede detenerse la terapia inmunodepresora. Transfusión de plaquetas La transfusión de plaquetas de un donante es con frecuencia necesaria como apoyo a los pacientes tratados por leucemia o linfoma. Las plaquetas pueden extraerse de varios donantes no emparentados y administrarse como plaquetas extraídas de donantes escogidos al azar. Se necesitan plaquetas de unos seis donantes de sangre individuales, que donen una unidad cada uno, para aumentar en forma significativa la cantidad de plaquetas de un receptor. Pueden obtenerse suficientes plaquetas de un donante si sus plaquetas se obtienen mediante aféresis. La ventaja de recibir plaquetas de un solo donante es que el paciente no se expone a los distintos antígenos de las plaquetas de diferentes personas y tiene menos probabilidades de desarrollar anticuerpos contra las página 51

53 plaquetas del donante. La transfusión de plaquetas con HLA compatible puede provenir de un donante emparentado con un tipo de tejido con HLA idéntico o muy similar. Tratamiento de acondicionamiento Terapia intensiva con fármacos citotóxicos o fármacos y radioterapia en todo el cuerpo antes de una autoinfusión o alotrasplante de células madre. La terapia sirve para tres propósitos. En primer lugar, si el paciente está en tratamiento para un cáncer de la sangre, esta terapia intensiva sirve para disminuir en gran medida cualquier célula tumoral que quede. En segundo lugar, disminuye notoriamente las cantidades de células de la médula. Esto puede ser importante a fin de abrir los nichos especiales donde se alojarán las células madre trasplantadas para injertarse. En tercer lugar, si se usan células madre de un donante (alotrasplante), inhibe en gran forma los linfocitos, que son las células clave del sistema inmunitario. Esta acción ayuda a prevenir el rechazo del injerto de células madre. Trombocitopenia Disminución, por debajo de lo normal, de la cantidad de plaquetas (trombocitos) de la sangre. Vía central (vea Catéter permanente) página 52

54 Recursos Publicaciones para el paciente de The Leukemia & Lymphoma Society (La Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma, LLS por sus siglas en inglés) Para solicitar publicaciones u obtener información sobre los programas y servicios para pacientes de LLS, póngase en contacto con su sección local o con el Centro de Recursos Informativos llamando al (800) También puede visitar nuestro sitio web en (en inglés) Las publicaciones gratuitas de LLS incluyen: Nota: Las publicaciones con títulos en español están actualmente disponibles en español. Las que tienen títulos en inglés sólo están disponibles en inglés en este momento (es posible que estén disponibles en español en el futuro). Asuntos económicos de la atención médica; Blood Transfusion; Cómo enfrentarse a la leucemia y el linfoma en los niños, Each New Day: Ideas for Coping with Leukemia, Lymphoma or Myeloma; Farmacoterapia y manejo de los efectos secundarios; Hacemos la diferencia: Lista de programas de servicios a pacientes; Hoja de información Comprendiendo el recuento de las células sanguíneas ; Hoja de información Efectos a largo plazo y tardíos del tratamiento de la leucemia o el linfoma en niños ; Hoja de información Efectos a largo plazo y tardíos del tratamiento en adultos ; Hoja de información Fatigue ; Hoja de información Fertilidad ; Hoja de información Trasplante de células madre de la sangre del cordón umbilical ; Lidiando con la Supervivencia: Apoyo para personas que padecen leucemia en adultos, el linfoma y el mieloma; Pictures of My Journey: Activities for kids with cancer; Programa de asistencia para copagos; The Stem Cell Transplant Coloring Book; Understanding Clinical Trials for Blood Cancers; página 53

55 Recursos no técnicos Center for International Blood and Marrow Transplant Research. A Guide to Protecting Your Health After Transplant: Recommended Tests and Procedures: Allogeneic Disponible en: DOCS/allo_post_transplant.pdf. Consultada el 17 de diciembre de Center for International Blood and Marrow Transplant Research. A Guide to Protecting Your Health After Transplant: Recommended Tests and Procedures: Autologous Disponible en: DOCS/auto_post_transplant.pdf. Consultada el 17 de diciembre de National Bone Marrow Transplant Link, Southfield, MI. Caregivers Guide for Bone Marrow/Stem Cell Transplant (Practical Perspectives) Información disponible en: htm. Consultada el 10 de enero de National Bone Marrow Transplant Link, Southfield, MI. Resource Guide for Bone Marrow/Stem Cell Transplant: Including Bone Marrow, Peripheral Blood and Cord Blood. (Friends Helping Friends) Información disponible en: Consultada el 10 de enero de National Marrow Donor Program. Decisions. Support. Possibilities. Transplant as an Option When You are 50 and Older. DVD y dos libritos. Información para pedidos disponible en: Transplant_Education/index.html. Consultada el 10 de enero de página 54

56 Recursos Blume KG, Forman SJ, Appelbaum FR, eds. Thomas Hematopoietic Cell Transplantation. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd; Champlin R, Ippoliti C, eds. Supportive Care Manual for Blood and Marrow Transplantation. Armonk, NY: Summit Communications; Hoffman R, Banz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 4th ed. Churchill Livingstone; Negrin RS, Blume KG. Principles of Hematopoietic Cell Transplantation. En: Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT, eds. Williams Hematology. 7th ed. McGraw-Hill Book Co; 2006: Rapoport AP, Stadtmauer EA, Aqui N, et al. Restoration of immunity in lymphopenic individuals with cancer by vaccination and adoptive T-cell transfer. Nature Medicine. 2005;11: Agradecimientos LLS agradece mucho las contribuciones de Armand Keating, MD, FRCP(C) Director Epstein de Terapia y Trasplante Celular, profesor de Medicina, Director de la División de Hematología de la Universidad de Toronto; Director del Programa de Terapia Celular del Princess Margaret Hospital/Ontario Cancer Institute y Jane Liesveld, MD Profesora de Medicina Directora Clínica del Programa de Leucemia y BMT del Centro Médico de la Universidad de Rochester, Rochester, NY por su revisión crítica de Blood and Marrow Stem Cell Transplantation (la versión en inglés de esta publicación) y sus importantes contribuciones al material presentado en la misma. página 55

57 Notas página 56

58 Notas página 57

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60 Para obtener más información, póngase en contacto con: o con: Oficina Central 1311 Mamaroneck Avenue White Plains, NY Information Resource Center (IRC) (puede solicitar un intérprete de idiomas) Nuestra misión: Curar la leucemia, el linfoma, la enfermedad de Hodgkin y el mieloma, y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familiares. LLS es una organización sin fines de lucro que depende de la generosidad de las contribuciones particulares, corporativas y de fundaciones para continuar con su misión. PS65 5M 4/08

61 TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE SANGUÍNEAS Y DE MÉDULA ÓSEA Primera edición digital Julio 2017 Lima - Perú The Leukemia & Lymphoma Society PROYECTO LIBRO DIGITAL PLD 2414 Editor: Víctor López Guzmán guzlopster@gmail.com facebook.com/guzlop twitter.com/guzlopster Lima - Perú

62 PROYECTO LIBRO DIGITAL (PLD) El proyecto libro digital propone que los apuntes de clases, las tesis y los avances en investigación (papers) de las profesoras y profesores de las universidades peruanas sean convertidos en libro digital y difundidos por internet en forma gratuita a través de nuestra página web. Los recursos económicos disponibles para este proyecto provienen de las utilidades nuestras por los trabajos de edición y publicación a terceros, por lo tanto, son limitados. Un libro digital, también conocido como e-book, ebook, ecolibro o libro electrónico, es una versión electrónica de la digitalización y diagramación de un libro que originariamente es editado para ser impreso en papel y que puede encontrarse en internet o en CD-ROM. Por, lo tanto, no reemplaza al libro impreso. Entre las ventajas del libro digital se tienen: su accesibilidad (se puede leer en cualquier parte que tenga electricidad), su difusión globalizada (mediante internet nos da una gran independencia geográfica), su incorporación a la carrera tecnológica y la posibilidad de disminuir la brecha digital (inseparable de la competición por la influencia cultural), su aprovechamiento a los cambios de hábitos de los estudiantes asociados al internet y a las redes sociales (siendo la oportunidad de difundir, de una forma diferente, el conocimiento), su realización permitirá disminuir o anular la percepción de nuestras élites políticas frente a la supuesta incompetencia de nuestras profesoras y profesores de producir libros, ponencias y trabajos de investigación de alta calidad en los contenidos, y, que su existencia no está circunscrita solo a las letras. Algunos objetivos que esperamos alcanzar: Que el estudiante, como usuario final, tenga el curso que está llevando desarrollado como un libro (con todas las características de un libro impreso) en formato digital. Que las profesoras y profesores actualicen la información dada a los estudiantes, mejorando sus contenidos, aplicaciones y ejemplos; pudiendo evaluar sus aportes y coherencia en los cursos que dicta. Que las profesoras y profesores, y estudiantes logren una familiaridad con el uso de estas nuevas tecnologías. El libro digital bien elaborado, permitirá dar un buen nivel de conocimientos a las alumnas y alumnos de las universidades nacionales y, especialmente, a los del interior del país donde la calidad de la educación actualmente es muy deficiente tanto por la infraestructura física como por el personal docente. El per sonal docente jugará un rol de tutor, facilitador y conductor de proyectos

63 de investigación de las alumnas y alumnos tomando como base el libro digital y las direcciones electrónicas recomendadas. Que este proyecto ayude a las universidades nacionales en las acreditaciones internacionales y mejorar la sustentación de sus presupuestos anuales en el Congreso. En el aspecto legal: Las autoras o autores ceden sus derechos para esta edición digital, sin perder su autoría, permitiendo que su obra sea puesta en internet como descarga gratuita. Las autoras o autores pueden hacer nuevas ediciones basadas o no en esta versión digital. Lima - Perú, enero del 2011 El conocimiento es útil solo si se difunde y aplica Víctor López Guzmán Editor