ADMISIÓN DE PACIENTES

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1 ADMISIÓN DE PACIENTES Código: Versión: 1 Fecha: Abril 2016 Número de identificación Escriba todos los números Tipo: Expedida en: Apellido 1: Apellido 2: Nombres: Lugar y fecha de nacimiento (Año/Mes/Día): Dirección: Barrio: Estrato: Municipio: Departamento: País: Edad: Género: Grupo Sanguíneo RH Estado civil: Ocupación: País de nacimiento: Municipio de Nacimiento: Religión: Perfil profesional: Departamento de nacimiento: Cotización (semanas): Nivel de educación: Clasificación: Discapacidad: Grado: Caso especial: Riesgo jurídico: Duplicidad presumida: Causa Activación: Pertenencia étnica: RESPONSABLE Nombre: Dirección: Parentesco: Teléfono:

2 HISTORIA CLINICA DE ODONTOLOGÍA Código: FD Versión: 1 Fecha: Enero 2015 Datos de identificación Número de identificación Escriba todos los números Tipo: Expedida en: Apellido 1: Apellido 2: Nombres: Lugar y fecha de nacimiento (Año/Mes/Día): Dirección: Barrio: Estrato: Municipio: Departamento: País: Edad: Género: Grupo Sanguíneo RH N celular: Correo electrónico: EPS Tipo de vinculación: Ocupación Nombre del acompañante: Teléfono de acompañante: Parentesco: Persona responsable del usuario Dirección : Parentesco: Teléfono: Motivo de Consulta Enfermedad actual: Alerta médica: Estado Socioeconómico Puesto que ocupa el menor en la familia: Ocupación del padre: Ocupación de la madre:

3 Examen Físico Peso: Talla: Temperatura: Presión Arterial: Frecuencia Cardiaca: Pulso: Frecuencia Respiratoria: Edad Cronológica: Menarquia: Fecha de Última Menstruación (FUM): Gestación: Partos: Abortos: Nacidos Vivos: Antecedentes Personales Accidentes y traumatismos: Antecedentes quirúrgicos: Hospitalización: Transfusiones: Radiaciones: Inmunizaciones tratamientos Farmacológicos Cabeza y cuello: Cardiovasculares: Respiratorios: Endocrinos: Gastrointestinales: Genitourinarios: Neurológico: Hematopoyéticos: Inmunológicos: Piel y anexos: Antecedentes Estomatológicos Última visita al odontólogo: Tratamiento realizado: Experiencias previas odontológicas: Comportamiento: Historia de dieta (cariogénica o no cariogénica): TIPOS DE HABITOS HABITO NOCIVO HABITO FUNCIONAL HABITO DE HIGINE ORAL

4 EXAMEN EXTRAORAL Código: FD Versión: 1 Fecha: Enero 2015 Número de identificación Tipo: Escriba todos los números Expedida en: Apellido 1: Apellido 2: Nombres: EXAMEN CRANEOFACIAL 1. Tipo craneal: 2. Tercio Facial Superior (En milímetros): - Braquiocefálico 3. Tercio Facial inferior (En milímetros): - Doliococefalico 4. Tercio facial Medio (En milímetros): - Mesocéfalico 5. Nariz: Tipo facial: 6. Labios: - Euriprosopo 7. Ojos: - Leptoprosopo 8. Boca: - Mesoprosopo 9. Zona malar: Tipo perfil: 10. Orejas: - Cóncavo 11. Simetría facial: - Convexo 12. Línea de sonrisa: - Recto 13. Ganglios linfáticos: 14. Cuello: EXAMEN EXTRAORAL 1. Tono muscular 2. Colapso facial SI NO 3. Asimetría facial 4. Cara y Cuello 5. Ojos ANÁLISIS FUNCIONAL 1. Ojos -Reflejo pupilares SI NO -Reflejo consensual SI NO -Alteraciones Visuales SI NO 2. Deglución 3. Hábitos 4. Masticación 5. Audición

5 -Fonación -Disartria -Dislalia -Normal 6. Labios -Competentes -Incompetentes 7. Muscular DOLOR REPORTADO MUSCULAR SI NO APERTURA CIERRE TIEMPO DE EVOLUCION DESCRIPCION DOLOR REPORTADO TEMPORAL SI NO APERTURA CIERRE TIEMPO DE EVOLUCION DESCRIPCION DOLOR REPORTADO MASETERO SI NO APERTURA CIERRE TIEMPO DE EVOLUCION DESCRIPCION DOLOR REPORTADO TEST CARGA TERIGOIDEO INTERIOR SI NO DERECHO IZQUIERDO APERTURA CIERRE TIEMPO DE EVOLUCION

6 DESCRIPCION DOLOR REPORTADO TEST CARGA TERIGOIDEO EXTERIOR SI NO DERECHO IZQUIERDO APERTURA CIERRE TIEMPO DE EVOLUCION DESCRIPCION 8. ATM. Máxima apertura del paciente en milímetros Dolor reportado: SI NO Tiempo de evolución: Dolor a la Palpación: ATM Derecha: Anterior Posterior ATM Izquierda: Anterior Posterior 9. ATM. Trayectoria de apertura y cierre: SI NO 10. Desviación: Tipo de desviación: Angular: Confluente: 11. Lateralidad derecha: mm Dientes: Interferencias: Trabajo derecho Balanza izquierdo: Trabajo izquierdo Balanza derecho: 12. Lateralidad izquierda: mm Dientes: Interferencias: Trabajo derecho Balanza izquierdo: Trabajo izquierdo Balanza derecho: 13. ATM Ruidos Encontrados Tipo de Ruido Apertura Cierre Tercio ATM Derecha ATM Izquierdo Ruido reportado: SI NO ATM: Derecha: Izquierdo: Tiempo de evolución: Inicial: Intermedio: Tardío:

7 EXAMEN INTRAORAL Código: FD Versión: 1 Fecha: Enero 2015 Número de identificación Escriba todos los números Tipo: Expedida en: Apellido 1: Apellido 2: Nombres: EXAMEN DE TEJIDOS BLANDOS 1. Lengua: 2. Carrillos: 3. Mucosa labial: 4. Piso de boca: 5. Paladar duro: 6. Paladar blando: 7. Frenillo: 8. Área amigdalina: 9. Orofaringe: 10. Valoración de glándulas salivales: EXAMEN DENTARIO 1. Tipo de dentición: 2. Anomalías de color: 3. Anomalías dentarias de número: 4. Anomalías dentarias de forma: 5. Anomalías dentarias de estructura: 6. Anomalías dentarias de tamaño: 7. Espacios primates (Niños a 12 años): (MODIFICADO) 8. Presencia de fracturas: 9. Forma de arcos: 10. Dientes en erupción: 11. Observaciones: EXAMEN DE OCLUSIÓN 1. Relación canina derecha: 2. Relación canina izquierda: 3. Overbite: 4. Overjet: 5. Plano transversal coincidencia línea media: 6. Plano transversal mordida cruzada posterior: 7. Mordida abierta: 8. Mordida cruzada anterior: 9. Mordida cruzada posterior: 10. Mordida profunda: 11. Observaciones:

8 Examen inicial Reevaluación Evolución Periodontograma

9 ÍNDICE DE PLACA O LEARY Fecha N de superficies examinadas Dientes presentes en boca Superficies con placa Porcentaje Fecha N de superficies examinadas Dientes presentes en boca Superficies con placa Porcentaje Evolución Índice de placa

10 INDICE DE PLACA BACTERIANA SILNESS Y LOE Código: FD Versión: 1 Fecha: Enero 2015 Número de identificación Tipo: Escriba todos los números Expedida en: Apellido 1: Apellido 2: Nombres: N de revisión: N de superficies examinadas: N de valores 1 encontrados: Indice de placa: Higiene oral: - Buena 0-15% - Regular 16-30% - Deficiente %

11 ODONTOGRAMA Código: Versión: Fecha: Abril 2016 Número de identificación Escriba todos los números Tipo: Expedida en: Apellido 1: Apellido 2: Nombres:

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13 Evolución: Insumos Sesión Diente Superficie Procedimientos Realizado Legalizado Prestador Finalidad Observaciones

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15 Número de identificación Tipo: VALORACIÓN DE RIESGO DE CARIES Escriba todos los números Apellido 1: Apellido 2: Nombres: Expedida en: Código: FD Versión: 1 Fecha: Mayo 2015 CLASIFICACIÓN DE RIESGO PARA CARIES FACTOR A EVALUAR OBSERVACIONES PUNTAJE TOTAL SECTOR 1. Índice Visible de Placa Bacteriana (Silness & Löe Modificado) Mediana = 0 Mediana = Sistémicos: 2. Retención de Placa Bacteriana por Factores Sistémicos y/o Locales Locales: 0 10 PLACA 3. Experiencia de Caries (COP- D + ceo-d) COP-D ceo-d ceo-d + COP-D 3 Lesiones cavitacionales Contenido de Carbohidratos en la Dieta 0 1 porción/semana >1 porción/semana 0 10 DIETA 5. Número de Comidas / Pasabocas y/o Bebidas / día 7 veces/día >7 veces/día Uso Diario de Crema Dental con Flúor SI NO 2 veces/día 1 vez/día DESPROTECCIÓN 7. Acceso a Servicio Odontológico en el Último Año por Motivo Diferente a URG SI NO 0 10 ACCESO RIESGO TOTAL %

16 ANÁLISIS RADIOGRAFIA PANORAMICA Código: FD Versión: 1 Fecha: Enero 2015 NÚMERO DE HISTORIA: PACIENTE: EDAD: SEXO: FECHA DE TOMA: INTERPRETADAS POR: FORMULA DENTAL: TIPO DE DENTICIÓN: N DIENTES PRESENTES EN BOCA: ANOMALÍAS DENTALES (de forma, de tamaño, de número, de posición) OBSERVACIONES: GRADOS DE DESARROLLO RADICULAR (ESTADIOS DE NOLLA) ESTRUCTURAS ANATÓMICAS Tabique o Septum Nasal Fosas nasales Órbita Seno Maxilar Proceso Malar Paladar Duro Espina Nasal Anterior Hueso Cortical Reborde Mentoniano Ángulo Mandibular Borde anterior y posterior de la rama Fosa Glenoidea Escotadura Sigmoidea

17 Cóndilo Eminencia Articular HUESO BASAL HUESO ALVEOLAR

18 ANÁLISIS CLÍNICO RADIOGRAFICO Código: FD053-6 Versión: 1 Fecha: Diciembre 2014 Número de identificación Escriba todos los números Tipo: Expedida en: Apellido 1: Apellido 2: Nombres: Fecha: Para realizar la descripción del análisis radiográfico tenga en cuenta los siguientes términos: 1. Ausentes (Explique) 2. Estructuras anatómicas 3. Cámara pulpar y conductos radiculares (Describir) 4. Hueso, lámina, cresta, Ligamento periodontal 5. Proporción corono-radicular 6. Hallazgos 7. Corona 8. Raíz ANÁLISIS RADIOGRAFICO SEXTANTES DIENTE DESCRIPCIÓN SUPERIOR DERECHO SUPERIOR MEDIO SUPERIOR IZQUIERDO INFERIOR IZQUIERDO INFERIOR MEDIO

19 INFERIOR DERECHO

20 ANÁLISIS DE MODELOS Código: FD053-8 Versión: 1 Fecha: Enero 2015 Número de identificación Escriba todos los números Tipo: Expedida en: Apellido 1: Apellido 2: Nombres: Profesional de la salud Nombre del profesional Número de identificación Especialidad Registro médico Tipo de identificación ARTICULADOR MARCA POSICIÓN MONTAJE DEL MAXIMA INTERCUSPIDACIÓN RELACIÓN CENTRICA MODELO ANÁLISIS ESTÁTICO ARTICULADOR ABIERTO DIASTEMAS APIÑAMIENTO ESPACIOS EDENTULOS ESPACIOS NO RESTAURABLES NÚMERO DE DIENTES PRESENTES PERDIDA DE INTEGRIDAD CORONARIA SI NO FORMAS DE ARCOS CUADRADO OVALADOS TRIANGULAR

21 POSICIÓN DENTAL

22 CURVAS DE COMPENSACIÓN ALTERADA CURVA DE SPEE NORMAL CURVA WILSON DE ALTERADA NORMAL CAUSAS ARTICULADOR CERRADO DESLIZAMIENTO EN CENTRICA SOBRE MORDIDA VERTICAL SOBRE MORDIDA HORIZONTAL SI MEDIDA MEDIDA NO MILIMETROS MILIMETROS CONTACTOS PREMATUROS CONTACTO DE MAXIMA INTERCUSPIDACIÓN LINEA MEDIA INTERDENTAL DESVIADA NORMAL Clase Derecha I Clase I Derecha Clase Izquierda I Clase I Izquierda RELACION CANINA Clase Derecha Clase Izquierda II II RELACION MOLAR Clase II Derecha Clase II Izquierda Clase Derecha III Clase III Derecha Clase III Izquierda Clase III Izquierda

23 ANÁLISIS DINÁMICO PROGRAMACIÓN DEL ARTICULADOR AMBAS TIPO DE LATERALIDAD DERECHA IZQUIERDA FUNCION CANINA FUNCION DE GRUPO INTERFERENCIAS MOVIMIENTO PROTRUSIVO NO APLICABLE CONTACTOS POSTERIORES PRESENCIA DE GUIA ANTERIOR NO SI LATERALIDAD DERECHA CONTACTO LADO DE TRABAJO CONTACTO LADO DE BALANZA LATERALIDAD IZQUIERDA CONTACTO LADO DE BALANZA CONTACTO LADO DE TRABAJO

24 DIAGNÓSTICO DE OCLUSIÓN ESTATICO DINAMICO

25 DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO Código: FD Versión: 1 Fecha: Enero 2015 DIAGNOSTICOS ASA Sistémicos Facial esquelético Estomatológico Endodónticos Periodontal ATM Funcional PRONOSTICO Individual General PLAN DE TRATAMIENTO Fase sistémica Fase de Urgencia Fase Higiénica

26 Ambientación dental Ambientación Periodontal Fase revaluativa Fase correctiva inicial Fase correctiva final Fase Revaluativa Fase de mantenimiento

27 EVOLUCIÓN ODONTOLÓGICA CONSULTA DE CONTROL ODONTOLOGÍA Código: Versión: 1 Fecha: Abril 2016 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Fecha de registro Número de identificación Hora de registro Tipo de identificación Nombre del paciente Fecha de nacimiento Edad Género EVOLUCIÓN Fecha Ámbito de atención Número de sesión Evolución: PROFESIONAL DE LA SALUD Nombre del Profesional

28 Tipo de identificación Número de identificación Registro médico Especialidad