MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON TABAQUISMO: TERAPIA FARMACOLÓGICA A LA MANO DEL MÉDICO

Transcripción

1 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON TABAQUISMO: TERAPIA FARMACOLÓGICA A LA MANO DEL MÉDICO Marie Françoise Crépy Saab

2 Problema de salud con MAYOR COSTO SANITARIO Y SOCIAL MUERTES 30% por enfermedades cardiovasculares 60% por las enfermedades respiratorias 90% por cáncer de pulmón 1,5:10 colombianos fuma 1:10 muere por cáncer atribuido al consumo de tabaco WHO Global Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases, Geneva: World Health Organization; 2013

3 OMS- CMCT Prevención TABAQUISMO PATRÓN DE ORO de las medidas preventivas ABORDAJE MÉDICO de la adicción a la nicotina : ESTRATEGIA MÁS COSTO EFECTIVA desde el punto de vista de años de vida ganados Camarelles Guillem F. et al., Documento de consenso para la atención clínica al tabaquismo en España. Med Clin (Barc). 2013;140(6):.e1.e12

4 Desde un punto de vista de ética profesional, todo personal sanitario, sin. distinción, y en cualquier ámbito de actuación, deben implicarse en ayudar a dejar de fumar a sus pacientes fumadores Camarelles Guillem F. et al., Documento de consenso para la atención clínica al tabaquismo en España. Med Clin (Barc). 2013;140(6):.e1.e12 Camarelles Guillem F. et al

5 NICOTINA +

6 Emociones Circunstancias Dopamina Modelos Metabolizador es rápidos CYP2A6 Refuerzo Positivo Comorbilidad psiquiátrica REGULACIÓN A LA ALTA RECEPTORES NICOTÍNICOS Karam-hage M. Et al. Nicotine Dependence: Current Treatments and Future Directions. In Hematology, Oncology and Palliative Medicine, 2015

7 SÌNDROME DE ABSTINENCIA ABSTINENCIA SIN Dependencia AYUDA ABORDAJE psicológica FARMACOLÓGICO SOLO EN 3-5% DE LOS FUMADORES FÌSICO Dependencia Física 2-10 hrs hasta 4 12 semanas. PSICOLÓGICO Dependencia social- Conducta aprendida Adicción a la nicotina

8 Abordaje del paciente fumador Cada fumador -Propio patrón de consumo -Circunstancias específicas -Susceptibilidades psiquiátricas -Antecedente de experiencias previas de manejo INDIVIDUALIZACIÓN DEL ABORDAJE -5 As MÉTODOS -Grado de dependencia test de Fargestrom o nª paquetes / año -Patrón de consumo -Antecedente de intentos de abstinencia -Nivel de motivación (cuestionario de Richmond)

9 ABORDAJE FARMACOLÓGICO MINIMIZAR SÍNDROME DE ABSTINENCIA DURANTE EL INTENTO DE CESE DEL CONSUMO PRIMERA LÍNEA SEGUNDA LÍNEA EN ESTUDIO

10 MEDICAMENTOS ANTITABÁQUICOS DE PRIMERA LÍNEA IDEALMENTE MÍNIMO 3 MESES TERAPIA REEMPLAZO NICOTÍNICO BUPROPIÓN VARENICLINA CITISINA

11 TERAPIA REEMPLAZO NICOTÍNICO PARCHES CHICLES COMPRIMIDOS SPRAY NASAL INHALADO R 24 HRS >10CIG/ D 16 HRS <10CIG/ D 2MG < 25 CIG/D 4 MG > 25 CIG/D 2 MG NO INTERACCIONES 21MG/D X 4 SEM 14 MG/D X 2 SEM 7 MG/D X 2 SEM 15MG/D X 4 SEM 10MG/D X 2 SEM 5 MG/D X 2 SEM C/HR MÁX25CH/D X 2 MG O 15CH/D X 4 MG O A DEMANDA LUEGO DE 3 MESES DESCENSO GRADUAL C/1-2 HR MÁX 30 COMP./D A DEMANDA LUEGO DE 3 MESES DESCENSO GRADUAL REACCIONES ADVERSAS RELACIONADAS A LA FORMA DE PRESENTACIÓN RARO: RIESGO DE DEPENDENCIA A TRN EFECTO INTERMEDIO EFECTO INMEDIATO REQUIERE TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN BUENA OPCIÒN PACIENTE HOSPITALIZADO, PACIENTE SIN DESEO DE CESE DE CONSUMO

12 BUPROPIÓN Tabletas de liberación modificada x 150 mg Iniciar 1-2 semanas antes del cese del consumo 150 mg x 6 D, luego 150 mg c/12 hrs RA:insomnio-somnolencia, irritabilidad, cefalea : 50% de la dosis Estudios demuestran disminución del consumo así no se haya podido lograr un cese definitivo NO:disminución umbral convulsivo, IMAO 14 días antes, TAB, insuf.hepática Buena opción cuando depresión leve

13 VARENICLINA Tabletas X 0,5 Y 1mg Iniciar 1semana antes del cese del consumo Estudios demuestran disminución del consumo así no se haya podido lograr un cese definitivo Día 1-3: 0,5 mg/día Día4-7: 0,5 mg cada 12 horas Día 7 en adelante: 1 mg cada 12 horas RA: Naúseas, dolor abdominal, flatulencia, insomnio, pesadillas : 50% de la dosis, estómago lleno, con un vaso de agua helada. En insuficiencia renal grave reducir 50% dosis NO:depresión, ideas suicidas, hipersensibilidad al producto, embarazo, lactancia, < 18 años No interacciones relevantes

14 A CONSIDERAR SIEMPRE CON LAS OPCIONES ANTITABÁQUICAS DE PRIMERA LÍNEA RIESGOS PSIQUIÁTRICOS RIESGOS CARDIOVASCULARES -Alertas de la FDA -Importante el seguimiento en cada paciente

15 Riesgos psiquiátricos Bupropión Riesgo de manía: NO en TAB Vareniclina Según los antecedentes del paciente o ante la sospecha es preferible el Reporte de manejo casos conjunto de depresión, con ideación psiquiatría y comportamiento suicida en especial en pacientes con comorbilidades psiquiátricas: sin embargo en los estudios no se ha evidenciado diferencia con la incidencia en la población control: desde diciembre 2016 la FDA retiro la alerta Evins A.E. et al. Maintenance treatment with varenicline for smoking cessation in patients with schizophrenia and bipolar disorder: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(2):145.

16 Riesgos cardiovasculares Enfermedad cardiovascular estable Se recomienda el uso de cualquier de los medicamentos antitabaco primera línea. Síndrome coronario agudo TRN: características vasoconstrictoras y adrenérgicas de la nicotina se han asociado a dolor precordial y de palpitaciones en especial en el síndrome coronario agudo. Vareniclina Resultados controversiales: riesgo de mortalidad cardiovascular PERO tasa de infarto agudo del miocardio en FDA: relación ponderar a la población el pequeño control. aumento de riesgo Sin cardiovascular embargo: fumar asociado riesgo al de uso enfermedad de vareniclina cardiaca frente coronaria a la e ictus evidencia de los beneficios del cese tabáquico a corto como a largo plazo Thomas KH et al. Risk of neuropsychiatric adverse events associated with varenicline: systematic review and meta-analysis.bmj. 2015;350:1109.

17 EFECTIVIDAD DE LOS ANTITABÁQUICOS DE PRIMERA LÍNEA Lema: Antes que la efectividad, la SEGURIDAD Medicamentos de primera línea para el tabaquismo han demostrado ser EFECTIVOS siempre y cuando se adapten a las características del consumo de cada paciente. Cochrane Database of SystematicReviews 2013, Issue 5.Art.No.:CD Karam-hage M. Et al. Nicotine Dependence: Current Treatments and Future Directions. In Hematology, Oncology and Palliative Medicine, 2015

18 EFECTIVIDAD DE LOS ANTITABÁQUICOS DE PRIMERA LÍNEA En cuanto al mantenimiento de la abstinencia al cigarrillo a largo plazo: Vareniclina hasta 2 veces más efectiva que el placebo Vareniclina hasta 3 veces más efectiva que el bupropión Bupropión y TRN igual efectividad Stead LF, Koilpillai P, Fanshawe TR, Lancaster T. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 3.

19 EFECTIVIDAD DE LOS ANTITABÁQUICOS DE PRIMERA LÍNEA En MONOTERAPIA ante un fallo terapéutico o una disminución parcial pero no total del consumo: considerar la combinación de los tratamientos 2 TRN Bupropión + TRN Vareniclina + Bupropión 5

20 MEDICAMENTOS ANTITABÁQUICOS DE SEGUNDA LÍNEA NORTRIPTILINA CLONIDINA MG RA anticolinérgicas y cardiacas 3 veces al día RA boca seca, mareo, somnolencia, hipotensión ortostática O Cuando medicamentos primera línea se han descartado o manejo coadyuvante de los de primera línea.

21 MEDICAMENTOS ANTITABÁQUICOS EN DSARROLLO Roys M., Weed K., Carrigan M., MacKillop J. Associations between nicotine dependence, anhedonia, urgency and smoking motives Addictive Behaviors 62 (2016)

22 MEDICAMENTOS ANTITABÁQUICOS EN DESARROLLO Cigarrillo electrónico, e- hookah, vape pens Reduce de 9 a 450 veces la exposición a sustancias tóxicas y cancerígenas en relación al cigarrillo PERO Forma de consumo perpetua el patrón de dependencia y adicionalmente se le ha asociado posibles reacciones adversas Roys M., Weed K., Carrigan M., MacKillop J. Associations between nicotine dependence, anhedonia, urgency and smoking motives Addictive Behaviors 62 (2016)

23 ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO Entrevista motivacional Intervenciones breves Terapias de grupo Aplicaciones interactivas como apps, líneas telefónicas Acupuntura, digitopuntura, hipnosis, electroestimulación

24

25 Conclusiones El abordaje más efectivo para lograr la abstinencia al cigarrillo será la combinación de manejo farmacológico y no farmacológico por al menos 6 meses logrando una abstinencia del 25-35%.

26 Conclusiones Tabaquismo: prioridad para el prestador de servicios de salud Adicción a la nicotina: adicción física, psicológica y conductualsocial

27 Conclusiones El abordaje más efectivo para lograr la abstinencia al cigarrillo será la combinación de manejo farmacológico y no farmacológico por al menos 6 meses logrando una abstinencia del 25-35%.

28 Conclusiones Necesidad de nuevas intervenciones dada la baja tasa de éxito hasta la fecha.

29 Bibliografía [1] Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta analysis Cochrane Database of SystematicReviews 2013, Issue 5.Art.No.:CD DOI: / CD pub2 [2] Karam-hage M. Et al. Nicotine Dependence: Current Treatments and Future Directions. In Hematology, Oncology and Palliative Medicine, 2015 [3] Roys M., Weed K., Carrigan M., MacKillop J. Associations between nicotine dependence, anhedonia, urgency and smoking motives Addictive Behaviors 62 (2016) [4] WHO Global Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases, Geneva: World Health Organization; 2013 [5] Camarelles Guillem F. et al., Documento de consenso para la atención clínica al tabaquismo en España. Med Clin (Barc). 2013;140(6):.e1.e12 [6] Benowitz N.L.Pharmacology of Nicotine: Addiction, Smoking-Induced Disease, and Therapeutics Annu Rev Pharmacol Toxicol ; 49: [7] Benowitz N.L.Nicotine Addiction N Engl J Med 2010 ; 362(24): [8] Alba LH,, et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia. Biomédica 2013;33: [9] Karam-Hage M et al. Nicotine Dependence: Current Treatments and Future Directions In Hematology, Oncology and Palliative Medicine 2015.

30 Bibliografía [10] Evins A.E. et al. Maintenance treatment with varenicline for smoking cessation in patients with schizophrenia and bipolar disorder: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(2):145. [11] Anthenelli RM et al.neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial ;387(10037):2507. [12]Thomas KH et al. Risk of neuropsychiatric adverse events associated with varenicline: systematic review and metaanalysis.bmj. 2015;350:1109. [13] Beard E., Shahab L., Cummings D.M., Michie S., West R. New Pharmacological Agents to Aid Smoking Cessation and Tobacco Harm Reduction: What Has Been Investigated, and What Is in the Pipeline? CNS Drugs; Oct2016, Vol. 30 Issue 10, p [14] Walker N, Bullen C, McRobbie H. Reduced-nicotine content cigarettes: Is there potential to aid smoking cessation? Nicotine Tob Res. 2009;11: [15] Svanström H et al.use of varenicline for smoking cessation and risk of serious cardiovascular events: nationwide cohort study.bmj. 2012;345:e7176 [16] Stead LF, Koilpillai P, Fanshawe TR, Lancaster T. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 3. Art. No.: CD [17] Prochaska J.J; and Benowitz N.L. The Past, Present, and Futureof Nicotine Addiction Therapy Annu. Rev. Med :467 86