DEFICIT DE ATENCIÓN enfermedad severa o medicalizaciòn exagerada? Dr. Javier Adi ( Mendoza) Neurólogo Infantil

Transcripción

1 DEFICIT DE ATENCIÓN enfermedad severa o medicalizaciòn exagerada? Dr. Javier Adi ( Mendoza) Neurólogo Infantil

2 PREVALENCIA Alemania 1990 Irlanda 1991 Puerto Rico 1988 Nueva Zelanda 1987 Reino Unido 1991 Suiza 1998 España 1995 EEUU 1996 Brasil 1999 Netherland 2000 Criterio DSM-IV DSM III-R DSM-III ICD- 9 0% 5% 10% Faraone et al.(2003) World Psychiatry, 2, Stimunant and psychosocial treament of ADHD Latino.Hispano Children. Buermaister J.J. y col. J. Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003 jul.42:851-5 Evaluaron 1897 niños (entre 4 y 17 años) y solo 7% estaban medicados Puerto Rico

3 Gran Bs. As. Argentina ( R. Scandar) DSM IV 7,86% EMTDAH 5,24% 4, 99% Población Infantil de Mendoza TDAH: medicados Hosp. H. Notti Cantidad de comprimidos Abril 2003 Abril 2004 Abril % Total de recetas 1,6% 2,3% 4,37% Masculino Femenino Total pacientes

4 Hosp. Notti Mayo Agosto comp comp comp comp comp comp.

5 REPERCUSIÓN Escolar Familiar Individual Social

6 TRATAMIENTO MULTIMODAL Escuela Terapia Psicopedagógica Fonoaudiológica Psicológica Individual Farmacológica Familia Familia

7 Algoritmo de tratamiento farmacològico. LILAPE TDAH Nombre genérico Dosis mgr/kg/día Vida Media Eliminación del Farmaco Efectos Colaterales Metilfenidato I linea 57 0,3 a 1 4 hs 12hs Dolor abdominal, Insomnio,Cefalea, Disminución apetito, Irritabilidad, Tic. Anfetaminas Atomoxetine II linea 21 Imipramina III linea 21 0,5 a 2 12hs 24hs 0,5 a hs 24hs Desimipramina 0,5 a hs 24hs Dolor abdominal, Cefalea, Irritabilidad, Vómitos, Nauseas,Somnolencia, Disminución del apetito. Sequedad de boca, Insomnio,Cefalea, Visión borrosa, Hipotensión,Cambios en ECG. Idem Imipramina.

8 Nombre genérico Dosis mgr/kg/día Vida Media Eliminación del Farmaco Efectos Colaterales Modafilino 8 Bupropion hs 24 hs Insomnio, reacciones dérmicas 150/300 mg. dia Alucinaciones visuales. 12 hs 24 hs Tics. Convulsiones Clonidina IV linea 5 3 a 5 microgramos 12 hs 24 hs Cardiovasculares. Guanfacina 3 1 a 3 mg. dia 12hs 24 hs Cardiovasculares. Combinacion V linea

9

10

11

12 Efectos sobre los procesos cognitivos y rendimiento escolar Mejora la Atención - Menor ensoñación - Mejor tiempo de atención - Mejor control sobre estímulos distractores - Tiempo de reacción Mejora Psicomotricidad - Escritura - Dibujos - Gráficos - Test visomotores

13 Abel 10 años

14

15

16 Federico 8 años

17

18

19

20 OBJETIVO Determinar la eficacia y efectos colaterales a corto plazo en el tratamiento con metilfenidato en niños con TDAH de edad escolar en Latino América.

21 INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN Escala de SNAP IV Swanson y Cols. (Validación Argentina: Grañana y Cols.) Barkley Side Effects Rating Scale (SERS)

22 Resultados Fueron enrolados 20 pacientes en el estudio,3 pacientes salieron del protocolo por no cumplir con los controles y en un caso por efectos colaterales los padres y el profesional decidieron en forma conjunta retirarlo del mismo, terminando el estudio un total de 16 pacientes. Se consideró respuesta favorable cuando la mejoría en los SNAP IV fue tanto para padres como para docentes (total 13 pacientes 81,25%), respuesta parcial cuando la mejoría del SNAP IV fue para padres o docentes pero no para los dos (total 2 pacientes 12,5%) y sin respuesta cuando no mejoro el SNAP IV para padres y docentes (total 1 paciente 6, 25%). (tabla 1, gráficos 1, 2,3 y 4). En cuanto a los 17 efectos colaterales presumiblemente asociados con medicación estimulante según la Escala de Barkley SERS, realizadas a los 30, 60 y 90 días de iniciado el tratamiento se obtuvieron los siguientes resultados. A los 30 días de un total de 17 pacientes 13 presentaron 1 o mas efectos colaterales (76, 47%) y 4 pacientes sin efectos colaterales (23, 53%), de los 17 pacientes 1 sale del protocolo por cefalea intensa irritabilidad y estado eufórico. Dentro de los efectos colaterales mas reportados fueron, disminución del apetito (47,05%), dolor abdominal (29,41%), cefalea (23,53%), trastornos del sueño (17,64%) y llora facilmente (17,64% ) ( tabla 2 gráfico 5).

23 Estos resultados fueron comparados con el trabajo de Russell Barkley y col : Efectos colaterales de Metilfenidato en chicos con ADHD, estudio controlado placebo, dosis baja de metilfenidato 0,3 mg/kg/día y dosis alta 0,5 mg/kg/día (tabla 3 ), observando una correlatividad con dicho trabajo en los síntomas mas frecuentes asociados y con la bibliografía( disminución del apetito, insomnio, dolor abdominal y cefalea ; ya que los otros síntomas se presentaron tanto con el placebo como con la medicación y serian propios de los niños con TDAH). A los 60 dias de 16 pacientes 8 (50%) refirieron uno o mas efectos colaterales 8 (50%) sin efectos colaterales. Tabla 4,grafico 6. A los 90 días tambien de 16 pacientes 8 (50%) refirieron efectos colaterales y 8 (50%) sin efectos colaterales. Tabla 5, grafico 7.

24 RESULTADO DE EFICACIA 13 pacientes respuesta favorable 81,25% 2 pacientes respuesta parcial 12,5% 1 paciente sin respuesta 6,25%

25 Tab la 3 PROTOCOLO PLACEBO 0.3 mg/kg 0.5 mg/kg Dism. apetito 47 % 15 % 52 % 56 % Dolor abdominal 29 % 18 % 39 % 35 % Cefalea 24 % 11 % 26 % 21 % Insomnio 18 % 40 % 62 % 68 % Llora fácilmente 18 % 49 % 59 % 54 % Somnolencia 12 % 18 % 23 % 20 % Irritable 12 % 72 % 65 % 66 % Triste 12 % 43 % 48 % 41 % Ansioso 12 % 58 % 58 % 52 % Eufórico 6 % 41 % 34 % 43 % TIC 6 % 18 % 18 % 28 % Mira fijamente 6 % 40 % 38 % 38 % Vértigo 0 % 4 % 10 % 7 % Comerse las uñas 0 % 22 % 26 % 29 % Pesadilla 6 % 20 % 20 % 21 % Indif. con otros 0 % 18 % 18 % 18 % Habla menos 0 % 16 % 20 % 22 %

26 Tiempo de medicación TIC Epilepsia Adicciôn - Dependencia Crecimiento Aunque existen estudios que han encontrado disminuciòn en las tasas de crecimiento aparentemente asociadas al metilfenidato, estos efectos no se encontraron en los estudios con una metodologìa estadìstica mas avanzada. Debe destacarse que ningùn estudio a podido encontrar disminuciones significativas en la altura final de los pacientes, por lo que de existir tal efecto deberia considerarse reversible.

27 Se estudian con MRI a 152 jovenes con TDAH (con y sin tratamiento con estimulantes y 139 controles (todos de ambos sexos). Resultados - Anormalidades del volumen cerebral (-3,2%) y cerebeloso (-3,5%), independiente del estado de medición. - No diferencia de género. - Anormalidades de volumen persisten con la edad. - Alteraciones volumétricas encontradas se corroboraron con la severidad del TDAH. Conclusiones Genética y/o influencias ambientales tempranas sobre el desarrollo cerebral en TDAH son fijas, no progresivas y no relacionadas con el tratamiento con estimulantes. _Castellanos et al. JAMA 2002 Oct., 288 (14):

28 Riesgo de no recibir tratamiento 32-40% Fuera de sistema educativo. 30% pierde un año en escuela primaria. 50% pierde un año en escuela secundaria % finalizan estudios universitarios % tiene pocos o ningún amigo. 40% actividades antisociales. Mayor tendencia consumo de alcohol, tabaco y drogas 35% 40% embarazo en la adolescencia. Enfermedades de transmisión sexual 16% Accidentes domésticos y accidentes automovilisticos.

29

30 Muchas Gracias!!!

31

32