AVANCES EN TDAH. Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón. Dra. Isabel Hernández Otero. Psiquiatra Infanto-Juvenil

Transcripción

1 AVANCES EN TDAH Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón Dra. Isabel Hernández Otero Psiquiatra Infanto-Juvenil *Ninguno de los medicamentos de Shire cuenta con aprobación para comercialización en España Coordinadora de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMI-J) Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Ciudad Sanitaria Málaga.

2 AVANCES Prevalencia y datos sobre trastorno TDAH y DSM-5 Tratamientos farmacológicos Tratamientos No farmacológicos TDAH refractario.

3 PREVALENCIA Y DATOS SOBRE EL TRASTORNO

4 Tendencias en Publicaciones de seguimiento TDAH Hodking et al, Frontiers in Psychiatry, 2012

5 Fármacos para tratamiento TDAH Servicio de Prestaciones Farmacéuticas (Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco) y EUSTAT (FuenteEuskal Estatistika Erakundea - Instituto Vasco de Estadística)

6 AVANCES Prevalencia y datos sobre trastorno TDAH y DSM-5 Tratamientos farmacológicos Tratamientos No farmacológicos TDAH refractario.

7 TDAH y DSM-5

8 Criterios DSM-5 para TDAH Síntomas: 6 de 9 síntomas en una o ambas categorías para 17 o <; sólo 5 para 17 o > Duración: Al menos 6 meses. Comienzo: Antes de los 12 años. Presencia: en 2 ó más ambientes. Diagnóstico Diferencial: los síntomas no se explican mejor por otro trastorno. COMORBILIDAD con TEA!!!! Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, 2013.

9 Novedades en DSM-5 para TDAH NO se excluye TEA!!!!! Especificaciones: Gravedad (leve, moderada, grave) Eliminación de Subtipos; Presentación : P. Inatenta, Combinada, P. Hiperactivo-Impulsivo. Afectación: Se define de una forma más amplia. Descripciones: más acordes con el desarrollo. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, 2013.

10 DSM-5: Uso en la Práctica Clínica POSIBILIDAD de emitir el diagnóstico con TEA Los criterios diagnósticos están descritos en términos más comprensibles y acordes con la edad madurativa. Se mantienen las estrategias farmacológicas del DSM- IV para el trastorno. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, 2013.

11 AVANCES Prevalencia y datos sobre trastorno TDAH y DSM-5 Tratamiento farmacológico del TDAH Tratamientos No farmacológicos TDAH refractario.

12 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TDAH

13 Farmacoterapia del TDAH 1. Estimulantes Metilfenidato (MPH) Dimesilato de lisdexanfetamina (LDX) 2. No estimulantes Atomoxetina Antihipertensivos alfa-agonistas Guanfacina XR Clonidina Antidepresivos Bupropion Tricíclicos Modafinilo Con indicación para TDAH Con indicación pero no comercializados en España Sin indicación para TDAH

14 Mecanismo de acción Mecanismo de acción primario: Inhibición de la recaptación de dopamina y noradrenalina en la neurona presináptica. MPH modula la actividad dopaminérgica en nucleo estriado y accumbens, la mayor actividad del MPH se sitúa en el estriado. MPH también actúa sobre la recaptación de NA Summary of Product Characteristics Equasym XL, electronic Medicines Compendium (emc) en

15 Metilfenidato de liberación prolongada Disponible medicamento genérico. SIN sistema OROS. Precio similar y salvo en dosis de 27 mg. Diferencias en perfil farmacocinético. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, 2013.

16 Metilfenidato de liberación Modificada

17 liberación modificada 30/70? Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón Dos estudios para identificar la proporción de esferas de MPH LI/LP Se compararon diversas formulaciones para estudiar los perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos

18 Farmacocinética Absorción Metilfenidato 30/70 cápsulas Perfil bifásico de concentración plasmática con: un aumento inicial brusco hasta alcanzar el primer pico de concentración plasmática al cabo de 1 2 horas un segundo aumento con un segundo pico de concentración plasmática unas 4,5 horas después del primero Summary of Product Characteristics Equasym XL, electronic Medicines Compendium (emc) en

19 COMACS I

20 Dimesilato de Lisdexanfetamina (LDX)

21 Estudio europeo fase III, randomizado, doble ciego, multicéntrico con grupos paralelos, brazo activo - placebo, con optimización de dosis de seguridad de eficacia de LDX en niños y adolescentes (6-17 años) con TDAH SPD November 2011

22 Diseño del estudio Dose Optimisation Period Double-blind Evaluation Period Dose Maintenance Period Post- Treatment Washout V-1 Screening Visit V0 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7/ V8/ ET Safety Follow-up/ Extension Study W-6 W0 W1 W2 W3 W4 W5 W6 W7 W8 LDX LDX Dosing 30mg + 50mg + 70mg - - OROS-MPH OROS-MPH Dosing 18mg + 36mg + 54mg - - Placebo Dosing Placebo Placebo V = Visita; W = semana Coghill et al European Neuropsychopharmacology 2013

23 Cambios en las medias por visitas (ADHD-RS) Visit LS M ea n ch an ge ** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** ** *** **p-value<0.01 ***p-value<0.001 Data Source: Table , 07-Jun-2011

24 Resumen de la CGI-I * * * * * * * * * * * * * * * * + + p-value<0.01 * p-value<0.001 Data Source: Table , 07-Jun-2011

25 Resumen de eficacia Diferencias clínicas y estadísticamente significativas para todas las hipótesis o Cambios desde basal en la ADHD-RS o Impresión Clínica Global - mejoría (CGI-I) Resultados consistentes con otros estudios realizados con LDX (SPD489) Consistencia en los resultados entre la población Europa/EE.UU. Coghill et al European Neuropsychopharmacology 2013

26 Resumen de Eventos adversos ( 5%)(población de seguridad) TEAE preferred term LDX (N =111) Placebo (N =110) OROS-MPH (N =111) Decreased appetite n (%) 28 (25.2) 3 (2.7) 17 (15.3) Insomnia (aggregate) * n (%) 19 (17.1) 2 (1.8) 15 (13.5) Headache n (%) 16 (14.4) 22 (20.0) 22 (19.8) Weight decreased n (%) 15 (13.5) 0 5 (4.5) Anorexia n (%) 12 (10.8) 2 (1.8) 6 (5.4) Nausea n (%) 12 (10.8) 3 (2.7) 8 (7.2) Nasopharyngitis n (%) 8 (7.2) 8 (7.3) 14 (12.6) Abdominal pain upper n (%) 8 (7.2) 6 (5.5) 9 (8.1) Sleep disorder n (%) 6 (5.4) 1 (0.9) 2 (1.8) Abdominal pain n (%) 6 (5.4) 6 (5.5) 4 (3.6) Cough n (%) 3 (2.7) 0 8 (7.2) * includes insomnia, initial insomnia and middle insomnia Data Source: Table , 07-Jun-2011 Coghill et al European Neuropsychopharmacology 2013

27 Atomoxetina

28 Atomoxetina Inhibidor selectivo de la recaptación de Noradrenalina. Indicación para pacientes > 18 años. Dosis de 100 mg. Eliminación de visado. Eliminación de tarifa plana. Ficha técnica de Strattera R Eli Lilly and Company

29 Guanfacina clorhidrato de acción prolongada (G XR)

30 AVANCES Prevalencia y datos sobre trastorno TDAH y DSM-5 Tratamiento farmacológico del TDAH Tratamiento No farmacológico del TDAH TDAH refractario.

31 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL TDAH

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33 Tratamiento NO farmacológico del TDAH Sonuga-Barke et al.; AiA: Ajp.psychiatryonline.org. European Guidelines ADHD Group

34 Tipos de tratamiento no farmacológico Dietas de restricción de algunos alimentos (N=7) Dietas de exclusión de colorantes artificiales (N=8) Suplementos de ácidos grasos libres (N=11) Entrenamiento cognitivo (N=6) Neurofeedback (N=8) Intervención conductual (N=15) Sonuga-Barke et al.; AiA: Ajp.psychiatryonline.org. European Guidelines ADHD Group

35 Dietas de exclusión de colorantes alimentarios Sonuga-Barke et al.; AiA: Ajp.psychiatryonline.org. European Guidelines ADHD Group

36 Suplementos de Ácidos grasos libres. Sonuga-Barke et al.; AiA: Ajp.psychiatryonline.org. European Guidelines ADHD Group

37 AVANCES Prevalencia y datos sobre trastorno TDAH y DSM-5 Tratamiento farmacológico del TDAH Tratamiento No farmacológico del TDAH TDAH refractario.

38 TDAH REFRACTARIO

39 Criterios para ausencia respuesta/parcial Cuando el paciente tratado con medicación en rango terapéutico según ficha técnica durante al menos DOS SEMANAS no alcanza un reducción de los síntomas de TDAH de AL MENOS 25% según cualquier escala validada (Ej: SNAP) American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Psychopharmacology Update. NY, 9-11 January 2014.

40 No respondedores a Tratamiento en TDAH 30% de los pacientes NO responderán al primer tratamiento farmacológico. En ocasiones responderá al tratamiento pero aparecerán efectos secundarios. Puede existir falta de adherencia al plan terapéutico. El tratamiento farmacológico es una estrategia más dentro del plan individualizado de tratamiento. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Psychopharmacology Update. NY, 9-11 january 2014.

41 Resistencia al tratamiento farmacológico? 1. Toma incorrecta de tratamiento. 2. Trastorno médico concomitante. 3. Abuso de sustancias 4. Efectos secundarios que favorezcan incumplimiento. 5. Dificultad para asistir a las citas. 6. Etapa evolutiva: Los preescolares responden MENOS a estimulantes y MAS efectos secundarios. Adaptado de: Kane JM, Kishimoto T, Correll CU. UpToDate (En prensa)

42 Tratamiento del TDAH Refractario (FDA) 1. Comenzar con un único estimulante en función de las necesidades del paciente. 2. CAMBIAR a OTRO estimulante/dextroanfetamina: Fallo MPH AMP Fallo AMP MPH 3. Cambiar a fármacos NO-Estimulantes. 4. Combinación de Estimulantes + No estimulantes. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Psychopharmacology Update. NY, 9-11 January 2014.

43 Si pobre Adherencia a Tratamiento 1. Revisar el plan terapéutico con los padres (APOYO) 2. Facilitar asistencia a las citas, flexibilizar horarios. 3. INDIVIDUALIZAR el tratamiento (2). 4. Considerar medicaciones de liberación prolongada(1). 5. Si existen problemas para tragar la medicación, modificar la presentación(3). Sánchez et al, 2005 (1). Capone, presentación CHADD, 2005.(2) Childress & Barry, (3)

44 Combinación de fármacos en comorbilidades COMORBILIDADES: TDAH+ Ansiedad: Estimulante + ISRS TDAH + Tics: Estimulante + alpha-agonista TDAH + Depresión: Estimulante + ATX TDAH + Agresión: Estimulante + Neuroléptico American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Psychopharmacology Update. NY, 9-11 january 2014.

45 RESUMEN Diferencias prevalencia y consumo de fármacos. DSM-5: Edad, comorbilidades, especificaciones. Mayor diversidad en tratamientos farmacológicos. > número de estudios de ttos no farmacológicos. Tratamiento de comorbilidades.

46 Muchas Gracias