MEDICACIONES EN TDAH MITOS Y REALIDADES JUAN FERNANDO GOMEZ CASTRO PEDIATRA NEUROLOGO PEDIATRA

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1 MEDICACIONES EN TDAH MITOS Y REALIDADES JUAN FERNANDO GOMEZ CASTRO PEDIATRA NEUROLOGO PEDIATRA

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3 Funcionamiento escolar Calidad de vida diaria Dificultades de Promocion Academica Menor posibilidad de Educacion Superior NIÑO INATENTO O HIPERACTIVO Dificultades en el hogar Impacto en funcionamiento familiar Estrés / dif emocionales parentales Disfuncion familiar / rivalidad fraterna

4 TDAH Desorden neuropsiquiatrico muy frecuente en infancia Incidencia 5-7% 1 alumno en cada aula escolar Rev Neurol 2007; 44: Implicaciones académicas, conductuales y sociales notorias Frecuentes comorbilidades asociadas Impactan negativamente en pronostico / desenlaces Rev Neurol Clín 2000; 1:

5 TDAH COMORBILIDADES ASOCIADAS Muy frecuentes (algunas series muestran hasta 85,7%) Trastorno Oposicional desafiante (20,6%) Ansiedad 26% y Depresion 18% Trastorno de conducta Trastorno de Aprendizaje Arq Neuropsiquiatr 2001; 59: Rev neurol 2006; 43 (10):

6 TDAH INATENCION HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD. ADOLESCENCIA 70 % ADULTEZ 35 % DESENLACES Revision literatura / seguimiento longitudinal niños TDAH evaluados = 2,2 veces riesgo de detención / 2,9 riesgo de cárcel > Riesgo conducta antisocial temprana y recaida criminal Clin Psychol Rev 2016; 48:32-42

7 TDAH Evaluacion de otros desenlaces a largo plazo ABUSO DROGAS - ALCOHOL Revision de 351 estudios a largo plazo (mas de 2 años) con o sin manejos DESEMPEÑO ACADEMICO CONDUCTA ANTISOCIAL Desenlaces mas pobres que niños sin TDAH Mejores desenlaces con manejos FUNCIONAMIENTO SOCIAL - AFECTIVO EMPLEO AUTOESTIMA INCIDENTES TRAFICO ASISTENCIA LEGAL ASISTENCIA SOCIAL OBESIDAD BMC Medicine 2012, 10:99

8 PORQUE EL TEMOR A LOS MEDICAMENTOS?

9 TDAH - CONTROVERSIAS SI EXISTE, QUE TAN FRECUENTE ES? Grandes diferencias en prevalencia Sobrediagnostico / prevalencia en ascenso (7% en 1997, 11% en 2011) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014; 53(34 46) Subdiagnostico / por lo tanto subtratado Front. Psychiatry 2015; 6:168

10 TDAH - CONTROVERSIAS ROL PARENTAL Falsas creencias dietarias Limitaciones educativas Inadecuada percepcion Indulgencia - tolerancia RECONOCIMIENTO Y DIAGNOSTICO ROL EDUCADOR Subjetividad y prejuicio Actitud escuelas Procesos de intervencion ROL MEDICO Acceso limitado = otros Sesgos al diagnostico Sin evaluación estandar Dx selección manejo ROL DEL NIÑO Genero, edad Raza, nivel económico Severidad de sintomas

11 TDAH - CONTROVERSIAS MEDICACIONES Si hay dudas respecto al diagnostico, las habrá respecto al manejo Es complejo aceptar un tratamiento para algo que no se puede probar No hay consenso respecto a cual abordaje es ideal Cada abordaje se hace según opiniones y tendencias Opciones mediadas por la tendencia del tratante a considerar el Dx Front. Psychiatry 2015; 6:168

12 MEDICACIONES TDAH PRINCIPIOS DE MANEJO ATENCION DISRUPCION DE REDES NEURALES DE LA CORTEZA PREFRONTAL Modelos teóricos Modelos clínicos Lesiones cerebrales Modelos animales LOBULO FRONTAL JUICIO Y CONDUCTA REGULACION DE RESPUESTAS EMOCIONALES

13 MEDICACIONES TDAH DISRUPCION DE CIRCUITO NEURAL FRONTAL IMÁGENES FUNCIONALES Activacion alterada de corteza prefrontal y otras regiones Asociadas a redes de atención Disregulacion de la corteza prefrontal y otras regiones Asociadas a redes de control inhibitorio Clin Psychol Rev. 2006;26(4):

14 MEDICACIONES TDAH DISRUPCION DE CIRCUITO NEURAL FRONTAL ALERTAMIENTO E INTERES ROL DE NEUROTRANSMISORES Noradrenalina Incrementa señales apropiadas Facilita conectividad / prolonga activacion Dopamina Disminuye señales inapropiadas ruido Suprime señalas irrelevantes a la activacion Niveles insuficientes de noradrenalina y dopamina alteran la funcion prefrontal

15 Mejoria funcionamiento de las redes neurales CONTROL DE SINTOMAS DISFUNCION CIRCUITOS FRONTALES Niveles Insuficientes de neurotransmisores ATENCION REGULACION JUICIO Y CONDUCTA Incrementar niveles de neurotransmisores

16 TDAH - MEDICACIONES ESTIMULANTES Al parecer actúan incrementando los niveles de catecolaminas Bloqueo transportadores Recaptadores de Dopamina y Noradrenalina Usados en TDAH por varias décadas Efectivos en 65-75% de niños Tras un primer ensayo terapeutico J Clin Psychiatry (2012) 73:e2

17 ESTIMULANTES Solo la mitad de niños TDAH reciben estas medicaciones J Am Acad Child Adolesc Psychiatry (2014) 53(34 46):e32 No conocer sus mecanismos de acción Practicas medicas en prescripción Actitudes parentales respecto al manejo del TDAH Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol (2003) 38:563 75

18 ESTIMULANTES Fomento de su uso buscando disminuir criminalidad J Am Acad Child Adolesc Psychiatry (2004) 43: Estimulo en prescripciones debido a presiones económicas de la Industria J Health Econ (2014) 37:137 51

19 ESTIMULANTES EFECTOS ADVERSOS METILFENIDATO DEXMETILFENIDATO DEXTROAMFETAMINAS LEVOAMFETAMINAS LISDEXAMFETAMINAS SALES MIXTAS MAS COMUNES Menor apetito, dolor abdominal, cambios sueño, cefalea MENOS FRECUENTES Labilidad emocional, fallo del progreso pondoestatural

20 ESTIMULANTES TALLA BAJA Evidencia inicial 1-2 cm menos que talla final Según dosis y duración manejo Pediatrics. 2004;113(4): Evidencia actual es diferente No diferencias talla. Con / sin TTO No diferencias si TTO > 3 años Pediatrics. 2014;134:e935-e944

21 ESTIMULANTES PROBLEMAS CARDIACOS 2006: riesgo de muerte súbita al recibir manejo farmacológico 20 eventos (14 niños) Estimacion 0,2-0,5/ niños tratados (1,3-8,5/ general) No evidencia de evaluación cardiovascular mandatoria En sanos / recomendable si hay historia sugestiva cardiaca No recomendable su prescripción si hay enf cardiaca previa Pediatrics. 2008;122:

22 ESTIMULANTES RIESGO DE ADICCION Uso inapropiado asocia a mayor potencial adictivo Estudios Comunitario Detroit Abuso de sustancias / Problemas relacionados Adolescentes TDAH manejo temprano y medico/no medico > Riesgo si inicio tardío < si inicio temprano de manejo < Riesgo si indicación medica > si indicación no medica Drug Alcohol Depend 2016 Jun 1;163:55-63.

23 ESTIMULANTES RIESGO DE ADICCION TDAH y farmacodependencia comparten rasgos personalidad Impulsividad búsqueda retribución Ansiedad Afecto negativo No diferencias entre uso de medicación y conductas adictivas Si con la presencia de rasgos de personalidad de riesgo Front Psychiatry 2015 Apr 20;6:47 Precaución con su uso si datos conductuales personales o familiares

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25 ESTIMULANTES TICS Contraindicados en trastorno de tics Tourette Mayor incidencia de tics en TDAH No aumenta con medicaciones Si hay antec de tics, usar dosis usuales Curr Pediatr Rev 2016 Jul 28

26 ESTIMULANTES USO Y VICTIMIZACION Señalamiento estigmatización Baja autoestima? Autoreporte de abuso escolar Mayor en TDAH y manejo con medicaciones Pero similar a TDAH sin manejo Mayor si baja adherencia o modificaciones de manejo Monitoria por Padres Manejo efectivo asoc menor abuso y abandono J Pediatric Psychol 2016 Aug;41(7):786-98

27 ESTIMULANTES RENDIMIENTO ACADEMICO Uso no medico, asocia a mejor desempeño escolar Estudiantes universitarios Sin datos de TDAH Abstinentes Iniciados Persistentes Desisten No hay incrementos en rendimiento entre consumidores No hay ventajas académicas medibles sobre Abstinentes Addict Behav 2016 Jul S (16)

28 ESTIMULANTES TOXICIDAD Recreativa, suicida 86% sintomática Antes síntomas leves a moderados Agitacion alucinaciones Labilidad emocional Taquicardia, HTA Actualmente sobredosis son mas severas Requieren manejo hospitalario MJA 204 (4) 7 March 2016

29 ESTIMULANTES INTERACCIONES Con medicación son Inusuales en niños TDAH Precaucion con productos anfetaminicos Evitar consumo de bebidas alcoholicas Incrementa concentraciones de Antidepresivos tricíclicos, fenobarbital, fenitoina, warfarina No usar con imao = riesgo de crisis hipertensivas USO CON PREVIA EVALUACION E HISTORIA MEDICA

30 ESTIMULANTES USO Inicio dosis bajas (en todos los casos) Titulacion hasta dosis máxima efectiva (hasta 7 días) PRESENTACION DE LIBERACION RAPIDA En pctes de menor edad 2 v/dia intervalo 4-6 hrs Vida media medicacion PRESENTACION DE LIBERACION LENTA En Adolescentes - adultos Requiere efecto prolongado Activ extracurriculares o laborales Matinal - Consumo de alimentos con medicación no triturar o partir

31 Efectos adversos intolerables ATOMOXETINA Contraindicaciones clinicas No respondedores 10-30%

32 TDAH - MEDICACIONES ATOMOXETINA Al parecer actúan inhibiendo la recaptacion de Noradrenalina Incremento de noradrenalina y dopamina Exclusivo en región prefrontal Impacto limitado en otras regiones cerebrales No tiene potencial de generar abuso No es medicación controlada Eur Child Adolesc Psychiatry. 2004;13:

33 TDAH - MEDICACIONES ATOMOXETINA Inicio dosis bajas (Excepto en adultos o adolescentes mayores 70 k) Titulacion mas rapida (hasta 3 días) Inicio efectos mas tardio, / hasta 2 semanas Pico de efecto clínico logrado hasta 2 meses tras dosis máxima Duracion de efecto 8 hrs (una dosis diaria) Puede darse dos veces dia = disminuye efectos adversos / efectos en casa

34 ATOMOXETINA EFECTOS ADVERSOS SOMNOLENCIA BOCA SECA NAUSEAS ESTREÑIMIENTO MALESTAR INAPETENCIA INSOMNIO Puede aparecer con uso prolongado LEVE TAQUICARDIA, ORTOSTATISMO No hay fallo del progreso pondoestatural

35 ATOMOXETINA IDEACION SUICIDA Aplica para toda medicación que modifica neurotransmisores Advertencia de uso / retiro de mercado (Europa) Tras retiro = mayor incidencia de suicidio TDAH impulsividad autoagresión Mas evidente en cambios de dosis o tras inicio No contraindica su uso / indica vigilancia por familias J Pediatr Pharmacol Ther 2016 Vol. 21 No. 3

36 ATOMOXETINA EFECTIVIDAD COMPARADA GLOBAL = estimulantes son mas efectivos Drugs. 2010;70(1):15 Atomoxetina es similar a estimulantes de acción rápida Atomoxetina es menos eficaz que estimulantes de liberación lenta Pediatr Drugs. 2009;11(3): AMBAS MOLECULAS INEFECTIVAS EFECTOS ADVERSOS SITUACIONES COOMORBIDAS DONDE NO APLICA SU USO

37 MEDICACIONES TDAH GUANFACINA ALFA AGONISTAS Fallo 2 estimulantes / adyuvante Si comorbilidades Tics agresividad CLONIDINA Mas efectos adversos HTA de rebote Si descontinuación rapida LIBERACION EXTENDIDA TERAPIAS COMBINADAS Atomoxetina + estimulante rápida acción Estimulantes (rápida acción y liberación prolongada) SIN EVIDENCIA CLINICA ADECUADA Atomoxetina + risperidona En trastorno de conducta Desorden Oposicionista-Desafiante

38 TDAH ESTIMULANTES HIPERACTIVIDAD - INATENCION Fluctuantes Aparecen nuevas conductas COOMORBILIDADES Efectos adversos ATOMOXETINA CLONIDINA RISPERIDONA PREVIA EVALUACION CLINICA SEGUIMIENTO HITOS CARDINALES DEL TDAH DESEMPEÑO ESCOLAR - SOCIAL

39 MEDICACIONES TERAPIAS DE MODIFICACION CONDUCTUAL EVALUACION CLINICA: Signos clínicos / desenlaces funcionales Actividades diarias relaciones sociales logros academicos Mayor efectividad en manejos combinados J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48(5):

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41 GRACIAS