Vacunas anti-pertussis. Celulares versus acelulares Mitos y realidades

Transcripción

1 Vacunas anti-pertussis Celulares versus acelulares Mitos y realidades

2 Bordetella pertussis es una infección exclusiva de la especie humana. Su labilidad ambiental hace imposible la existencia de un reservorio inanimado. En consecuencia, la coqueluche es teóricamente erradicable, lo que está lejos de lograrse en la actualidad

3 Contenidos Situación epidemiológica mundial Nuevos conocimientos en pertussis Vacunas celulares Vacunas acelulares

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5 Incidencia de tos ferina reportada a la OMS Incidencia por Incremento en incidencia La OMS considera aceptable 1 caso cada habitantes Costa Rica 23,6 44, México Argentina 4,1 7, Chile 7,8 5,8-2.0 Uruguay 0,5 3, Panamá 4,0 3,2-0.8 Honduras 2,0 3, Brasil 0,4 1, Guatemala El Salvador Costa Rica Honduras Ecuador Nicaragua Colombia Panamá Venezuela Ecuador 0,2 0, Colombia 0,5 0, Nicaragua 2,7 0,4-2.3 Guatemala 0,4 0,4 0.0 Perú 0,3 0,2-0.1 Paraguay 0,1 0,1 0.0 Incidencia - Año a 1 por habitantes 1,01 a 3 por habitantes Perú Chile Bolivia Argentina Uruguay Brasil México 0,2 0,1-0.1 El Salvador 0,1 0,1 0.0 Total América Latina* ,01 en adelante por habitantes Fuente: OMS / Bolivia, Cuba y Venezuela no reportaron sus casos diagnosticados a la OMS en 2007 y 2008.

6 Nuevos conocimientos en pertussis Factores de virulencia Antígenos purificados Pérdida de inmunidad post-enfermedad Pérdida de inmunidad post-vacuna Infección a otras edades Portación

7 Factores de virulencia Adhesinas Fimbrias (aglutinógenos) Hemaglutinina filamentosa Pertusinógeno Pertactina Toxinas Pertusinógeno Adenilciclasa Citotoxina traqueal Toxina dermonecrótica Factor de colonización traqueal

8 Factores de virulencia con carácter antigénico: pertusinógeno - hemaglutinina filamentosa - pertactina - fimbrias

9 Pérdida de inmunidad post enfermedad Pérdida progresiva de anticuerpos específicos Estimaciones: 7 a 20 años Coqueluche puede repetirse en la adultez

10 Pérdida de inmunidad post vacunación Lapso variable, determinado por calidad de la vacuna Estimaciones: 6 a 9 años (pre-adolescencia, adolescencia) Adolescente-adulto (AA) joven vuelve a ser susceptible AA actúan como reservorio sub-valorado

11 Duración de inmunidad conferida por la infección natural, vacuna celular y acelular* Duración de la inmunidad: años (rango) Referencias Infección natural 7-10 a 20 CH. Wirsing von König. Lancet 1995 E. Miller et al. Dev Biol Stand 1997 H. Broutin et al. Vaccine 2004 Vacuna celular 6-9 (4-12) S. Torvaldsen, PB. McIntyre. PIDJ 2003 HJ Lambert et al. Public Health Rep 1965 D. Jenkinson. BMJ (Clin Res) 1988 Vacuna acelular 5,5-6 S. Salmaso et al. Pediatrics 2001 Y. Tindberg et al. PIDJ 1999 S. Lugauer et al. Eur J Pediatr 2002 * sesgo: B. pertussis aún circula en la comunidad Adaptado de AM Wendelboe et al. PIDJ 2005; 24: S58-61

12 Vacunaciones anti-pertussis

13 Lactantes -prescolares Objetivo: disminuir enfermedad grave en la edad con mayor vulnerabilidad Esquema primario: meses ( adoptar flexibilidad!) Meta: coberturas de 95% en esquema primario Refuerzo a los 18 meses y 4 años Defectos: no protege a RN y lactantes bajo 4-6 meses No evita enfermedad en edades mayores

14 Nomenclatura Primo-vacunación: 3 dosis de vacuna pertussis en primer año de vida = máximo impacto en mortalidad / hospitalización Dosis segundo año: completa esquema primario = asegura máxima protección en lactantes Refuerzo (booster): pre-escolar, adolescentes, adultos periódicamente = impacto en reducir enfermedad global

15 Vacunas celulares Contienen bacterias íntegras, en fases I-II Contaminadas con toxinas bacterianas Variabilidad en fabricación: potencia y reacciones adversas Variabilidad entre partidas de producción (inconsistencia) Variabilidad en eficacia/efectividad

16 Frecuencia (%) de reacciones adversas a DTP y DT (fosfato de Al) Adaptado de C. Cody et al. Pediatrics 1981 (Nov); 68: Reacción DTP DT P value (n: ) (n: 729) Reacciones locales Dolor 45,7 10,0 <0,0001 Hinchazón 38,3 7,5 Eritema 35,7 7,6 Reacciones sistémicas Irritabilidad 56,2 23,6 <0,0001 Fiebre > 38ºC 44,9 9,7 Somnolencia 34,2 14,6 Anorexia 20,2 6,7 Vómitos 6,7 2,5 Llanto persistente 3,6 0,8 Llanto inusual 0,2 0,0 0,2069

17 Reacciones neurológicas a DPT y otras mayores. Convulsiones: 1: 1750 dosis. Predisponentes: epilepsia, familiar con Epi, enfermedad de base con riesgo de convulsiones Shock anafiláctico: 2 : dosis Shock hipotónico-hiporespuesta: 1: dosis

18 Contraindicaciones (AAP) Edad superior a 7 años Embarazo Epilepsia sin control de crisis Shock hipotónico-hiporreactivo Encefalopatía post-vacunación Crisis convulsivas post-vacunación

19 Fundamentos de vacunas acelulares Búsqueda de: menor reactogenicidad mayor consistencia entre lotes mayor uniformidad en su eficacia Potencial empleo sobre 7 años de edad Revacunación de adolescentes y adultos

20 Vacunas acelulares Antígenos purificados 1 hasta 5 componentes Mejores: 3-5 componentes Pertusinógeno Hemaglutinina filamentosa Pertactina Aglutinógenos 2-3

21 Vacunas acelulares Consistencia entre lotes Menores reacciones adversas Su purificación permite graduar la concentración de antígenos y controlar los efectos adversos Aplicables sobre 7 años de edad, adolescentes y adultos (mujeres embarazadas)

22 Vacunas anti-pertussis acelulares licenciadas para uso en lactantes Vacuna - Marca - Fabricante Antígeno (mg) DTPa1 Certiva Baxter 40 PT FHA PRN Fimbrias 2-3 DTPa2 Tripedia Sanofi P 23,4 23,4 - - DTPa2 Triaxim Sanofi P DTPa2 - GSK DTPa3 Acelluvac Novartis 5 2,5 2,5 - DTPa3 Infanrix Hexa GSK DTPa4 Acel Immune Wyeth-T 3, ,8 FIM 2 DTPa5 Daptacel Sanofi P DTPa5 Pediacel Sanofi P Pentaxim PT: pertusinógeno. FHA: hemaglutinina filamentosa. PRN: pertactina Adaptado de K. Edwards y M. Decker en Plotkin-Orenstein: Vaccines th ed.

23 Reacciones secundarias a DTaP (AAP) Dolor local, eritema, calor, edema Malestar general, inapetencia, irritabilidad, vómitos, fiebre de poca cuantía Edema de la extremidad: 2-3% (en 4-5 dosis) Convulsiones: esporádicas Alergia cutánea? Shock hipotónico-hiporespuesta: inusual Hipertermia: inusual Llanto inconsolable: inusual

24 Vacunación de adolescentes (y adultos) Vacunas acelulares Combinación con dt (= dtap) Aminora frecuencia de enfermedad en esa edad Disminuye contagios en el hogar

25 Composición de vacunas anti-pertussis acelulares utilizables en adolescentes y adultos Antígeno Boostrix GSK Adacel Triacel Sanofi-Pasteur Toxoide diftérico Lf 2,5 2,0 Toxoide tetánico Lf 5 5 Pertusinógeno (mg) 8 2,5 Hemaglutinina filamentosa (mg) 8 5 Pertactina (mg) 2,5 3 Fimbrias 2-3 (mg) - 5 Al(OH) 3 (mg) <0,39-0,5 0,33

26 Composición de vacunas acelulares elegibles Pertussis lactantes Pertussis 4-64 años Pertussis lactantes Pertussis años Sanofi Pasteur Sanofi Pasteur Composición antigénica GSK Infanrix GSK Boostrix Triacel Adacel 5 Lf 5 Lf Toxoide tetánico 15 Lf 2 Lf Toxoide diftérico 10 Lf 5 Lf 25 Lf 2,5 Lf 10 2,5 PT (mg) HAF (mg) PRN (mg) 8 2,5 5 5 Fimbrias (mg) - - Al(PO 4 ) 0,33 mg Al(PO 4 ) 0,33 mg Coadyuvante Al(OH) 3 0,62 mg Al(OH) 3 0,39 mg

27 Vacunación universal de adultos Disminuye circulación de B. pertussis Combinación con dt: Protección contra 3 afecciones; beneficio especial en grupos de riesgo Revacunar cada 10 años Coberturas de difícil cumplimiento Discutible costo efectividad

28 Estrategia capullo Vacunación del grupo familiar en torno al RN Protección indirecta de RN: mini-efecto de rebaño Augura buena adherencia Efecto en grupos de mayor morbi-mortalidad Costo-efectiva

29 Vacunación del personal de salud Altamente expuesto Descripción de brotes nosocomiales en el personal Gran recambio Servicios pediátricos: personal joven Debiera ser una exigencia laboral

30 Comparación ambas vacunas Celulares Acelulares Variabilidad entre fabricantes Inconsistencia entre lotes No recomendada sobre 7 años de edad Mayores reacciones adversas Óptimo: 3-5 antígenos Consistencia entre lotes Utilizables a toda edad (carga antigénica varía) Menores efectos adversos

31 Eficacia de vacunas acelulares según definición de caso. K. Edwards, M Decker. Vaccines 5 th ed. 2008

32 Limitaciones de ambas vacunas Eficacia varía según definición de enfermedad Inmunidad conferida se extingue tras 9-20 años Requieren revacunaciones periódicas No evitan infección silenciosa/oligosintomática No evitan portación No evitan circulación de B. pertussis en la comunidad

33 Vacunas pertussis celulares Mitos Malas vacunas Inferior eficacia a acelulares Producen encefalitis Desencadenan espasmos masivos Causa de muerte súbita Realidades Buen control de formas graves de enfermedad Similar eficacia con acelulares Frecuentes reacciones adversas locales y sistémicas No utilizables sobre 7 años de edad

34 Vacunas pertussis acelulares Mitos Exentas de efectos adversos Mayor eficacia que celulares Inmunidad duradera Permitirán control de la enfermedad? Realidades Escasos efectos sistémicos Efectos neurológicos no reportados Eficacia similar a celulares Mayor costo No evitan portación naso-faríngea

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37 Revista Chilena de Infectología 2012; vol 29: junio

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