1) Descartar causa secundaria: real (vascular, cerebral, infecciosa) o imaginaria (lo que más preocupa a un paciente es un tumor cerebral).

Transcripción

1 CEFALEA. Dr. Parajeles Diego Briceño. B01110 Es la causa más frecuente de consulta (incluso más que enfermedades crónicas como DM o asma) y es de lo que menos se analiza. Una cefalea crónica es aquella que se presenta al menos 15 días al mes (no necesariamente continuos) y durante al menos 3 meses. Pasos en el abordaje de un paciente con sospecha de cefalea crónica: 1) Descartar causa secundaria: real (vascular, cerebral, infecciosa) o imaginaria (lo que más preocupa a un paciente es un tumor cerebral). 2) Realizar el diagnóstico adecuado del tipo de cefalea primaria: migraña, tensional, en racimos, hemicráneas paroxísticas, etc. 3) Incluir al paciente en su propio manejo, en especial cefaleas crónicas. Migraña Dolor de cabeza intermitente, corresponde a la mayor parte de las cefaleas episódicas de los pacientes y su diagnóstico es CLINICO. Características de migraña: Se presenta al menos 5 veces en una persona sin aura, o al menos 2 veces en una con aura. Inicio en la niñez o adolescencia (raro que inicie luego de 50 años por ejemplo) 1/3 con auras AHF de migraña También debe durar al menos entre 4-72 horas. Más que eso o menos que eso puede hacer dudarnos de que en realidad sea migraña. El dolor es unilateral, sin embargo, puede ser bilateral en el 40% de los casos. Es pulsátil en el 60% y opresivo en 40%. El dolor es de moderado a severo y aumenta con la actividad física. Los pacientes refieren acostarse para que el dolor disminuya. Aumenta con el período menstrual (60%) Además presenta uno de los siguientes: náuseas y/o vómito, y fotofobia. Es más frecuente en mujeres, jóvenes, que aparece cuando no come bien, cuando se toma unos tragos, con historia familiar: 70% de los hijos si es uno de los padres y 90% si son los dos. Suele empeorar o aparecer varias horas después del consumo de alcohol. Se debe haber descartado cualquier otra causa, a la exploración es normal (sin fiebre, papiledema, convulsiones por ejemplo). El tratamiento debe orientarse en el manejo de agravantes, manejo de crisis agudas y tratamiento preventivo. Cuando se habla del tratamiento preventivo se tienen principalmente tres: el Propanolol, Valproato y Topiramato. El objetivo va orientado a disminuir el número de crisis (no en erradicarlas al 100% porque no es posible), toma tiempo (entre 2-6 meses). Dentro de esta prevención se debe recordar que existen agravantes y por lo tanto todo paciente con migraña debe comer a sus horas, debe dormir a sus horas, tomar bastante agua, tener un régimen de ejercicio y manejar adecuadamente el estrés. (SEEDS). Sin embargo la principal causa no está contemplada en SEEDS y es el uso de analgésicos. Bioquímicamente en la migraña existe un incremento en la dopamina (una característica de aumento de dopamina es el aumento de bostezos) y una disminución en la serotonina, por lo que medicamentos como antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida) o agonistas serotoninérgicos (triptanes) pueden utilizarse en el manejo. Cefalea en Racimos En este caso hablamos de crónico cuando pasa más de 1 año. Puede asociarse en un 10% a tumores hipofisiarios y en un 50% de los casos a Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) *diagnóstico diferencial.

2 Dura aproximadamente entre min. Lo usual son de 1 a 8 crisis por día. Deben presentarse al menos 5 crisis. Es un dolor mucho más intenso que el de la migraña, de hecho se le llama el dolor suicida. Es más frecuente en hombres. Es persistentemente unilateral, usualmente da cerca de un ojo (supraorbitario, orbitario y temporal) y le sucede en episodios. El dolor suele ocurrir con el primer sueño REM de las personas, por lo que se utiliza melatonina como parte de los medicamentos. Se presenta con al menos 1 de las siguientes: lagrimeo y/o inyección conjuntival, congestión nasal y/o rinorrea, edema palpebral, sudoración facial y frente, miosis y/o ptosis y agitación o intranquilidad. Otra de las terapias que ha probado ser efectiva es el oxígeno, que de hecho es el tratamiento de elección, se usan de 8-12 L/min al 100%. El tratamiento preventivo es Verapamilo, topiramato y bicarbonato de Litio. Cefalea por abuso de analgésicos. Más de 15 días/mes por más de tres meses (otra causa de cefalea crónica). Este tipo de cefalea empeora durante el período de uso o cambio de analgésicos. Cefalea Nueva Diaria Persistente También es una cefalea crónica. La característica más importante es la fecha del inicio de la cefalea, generalmente a los pacientes les queda muy grabado el inicio del dolor que no se les quita (recuerdan día y la hora exacta). Son los dolores que menos responden. Es alguien que no es migrañoso, característicamente es muy abrupto y puede continuar por años sin aliviar a pesar del tratamiento agresivo. Siempre se deben descartar síndromes de hipo o hipertensión endocraneana. Usualmente se realiza TAC, RMN y Punción lumbar antes de detectar este diagnóstico. *Se debe tener cuidado con las RMN ya que pueden confundirse con otras entidades. Hay que descartar sinusitis, trombosis de seno venoso y fístulas de líquido cefalorraquídeo. Hemicránea Paroxística Más frecuente en mujeres jóvenes, dolor que responde a Indometacina. Dentro de sus características se tiene un dolor no atribuible a otra enfermedad que suele ser unilateral, severo, unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal de 2-30 min. Se presenta con al menos 1 de las siguientes: lagrimeo y/o inyección conjuntival, congestión nasal y/o rinorrea, edema palpebral, sudoración facial y frente, miosis y/o ptosis y agitación o intranquilidad (más intermitente y menos duración que la hemicránea continua). Hemicránea Continua Es una cefalea crónica. Es como si fuera una hemicránea paroxística que se volvió continua. También puede aplicarse la prueba con Indocit. Se dan 25 mg TID por 3 días, si no mejora, se dobla la dosis. Cefalea Tensional Crónica Tensional episódica: Tiene una duración de 30 min-7 días. Se presenta con no náusea o vómitos y uno o ausencia de: fotofobia o sonofobia. Si se tiene por menos de 15 días al mes, nos sugiere que no hay enfermedad orgánica o no existe relación temporal, se presenta con al menos 2 de las siguientes: No pulsátil, leve-moderada intensidad, bilateral y no es agravada por actividad física. Cefalea Hípnica: Son cefaleas de las personas mayores que las despiertan en las noches y que puede responder a indocit o propanolol.

3 Neuralgia del Nervio Trigémino Dura unos pocos segundos. Puede presentarse varias veces al día y por eso la persona lo refiere como de mayor duración. Entonces los dolores de cabeza se pueden clasificar también según su duración: Cefalea Primaria Duración > a 4hrs Duración < a 4hrs Cefalea nueva diaria persistente Migraña Hemicránea Paroxística SUNCT * Hemicránea continua Cefalea Tensional Cefalea en racimos (60 min) * Síndrome de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección unilateral y lagrimeo (:0) Parte de la semiología se realiza: Duración del dolor?. Si existen náuseas o fotofobia asociadas?. 1. Es una cefalea crónica? Cuándo dura al menos 15 días al mes o que se extienda por 3 meses. 2. Cuánto dura cada crisis? Nos importa si dura más o menos de 4 horas, si dura más entonces nos quedamos con las migrañas y cefaleas tensionales. 3. Frecuencia del dolor? 4. Parte que afecta? Unilateral o Bilateral. 5. Presencia de síntomas autonómicos? Las veces al día que se presentan las crisis también varían según la etiología, la migraña 1v/día, cefalea en racimos 3v/día, la hemicránea paroxística 11v/día y el SUNCT v/día. Ingesta de Licor Cefalea en la primera hora: Cefalea en Racimos Cefalea a las horas: Migrañosa Signos de alarma (condiciones de cuidado en cefaleas secundarias): Cefalea súbita e intensa, la primera o la peor cefalea en la vida de una persona (Thunderclap headache). Cambión en el patrón de la cefalea. Inicio después de los 50 años. Cefaleas agudas o subagudas progresivas. Cefaleas que se exacerban con la maniobra de Valsalva. Cefaleas que despiertan al paciente. Sx sistémicos o neurológicos focales. Complicaciones de la migraña:

4 Migraña crónica, quizás la más frecuente Status migrañoso Aura persistente sin infarto Infarto migrañoso Crisis convulsivas desencadenadas por migrañas Tratamientos específicos: SUNCT: Lamotrigina Hemicránea paroxística: Indometacina Cefalea en racimos: Verapamilo Los opioides en un migrañoso los van a convertir en no respondedores, sobretodo si ya presentaba alodinia (sería un indicador de sensibilización central, que en efecto bioquímico significa más Hierro en el mesencéfalo, lo que origina que un estímulo usualmente no doloroso desencadene dolor). Medicamentos Preventivos: Antidepresivos Antihipertensivos (candesartán, propanolol) Antiepilépticos. Complementarios: Enzima Q10, riboflavina, petasize. Naturales: Magnesio es lo más se debe recomendar porque se sabe que hipomagnesemia da cefalea. Cefalea y Embarazo Normalmente se envía RMN sin medio de contraste en caso de dolores muy severos en las que se quiera descartar causas secundarias (es lo menos peligroso). 1er trimestre usualmente se quita el tratamiento. Recomendaciones finales Con una adecuada historia y exploración y (rara vez estudios de imágenes ) se puede llegar al Dx de los principales tipos de cefalea. Recordar signos de alarma para estudios complementarios (cambio en el dolor, edad de aparición, fiebre los mencionados anteriormente o pacientes con factores de riesgo como por ejemplo inmunocomprometidos, pacientes que se cayeron de un árbol de aguacate por posibilidad de hematoma subdural, etc.). La migraña a menudo se confunde con cefalea tensional o sinusitis y lleva a un subdiagnóstico. Tx agudo de más de dos días/ semana llevan riesgo a cefalea por abuso de analgésicos Considerar Tx preventivo (3). Profilaxis hormonal en migraña menstrual que no responda a tx estándar cíclico. Migraña con aura evitar GO Tx preventivo al menos por tres meses para obtener eficacia y empezar a dosis bajas y escalonar para mejor tolerancia Detonantes por comidas y licor en la minoría. Muchos se benefician (recordar las semillas): disminución stress, hábitos regulares de comida y sueño más ejercicios aeróbicos regulares. Hacer un diario El control completo puede no alcanzarse.

5 Diagnóstico diferencial de las cefaleas primarias Característica clínica Migraña Cefalea en racimo Cefalea tensional AHF Si No Si Sexo Más frecuente en Más frecuente en hombres Más frecuente en mujeres mujeres Inicio Variable Durante el sueño Bajo estrés Localización Generalmente Detrás/alrededor de un ojo Bilateral, en banda unilateral en adultos alrededor de la cabeza Carácter/Intensidad Duración/Frecuencia Pulsátil Palpitante Ataque de 2-72 h 1 ataque/año a 8 por mes Agudo/Intenso estable Sordo, persistente con sensación de estiramiento o presión Ataque de min 1-8 ataques/día durante 3-16 semanas 1-2 accesos/año 30 min a 7 días 3-4 ataques/semanas a 1-2 ataques/ año Sx asociados Aura visual, fonofobia, fotofobia, palidez, náusea o vómito y disfasia Sudoración, rubor facial, congestión nasal, ptosis, lagrimeo, enrojecimiento conjuntival, cambios pupilares Fotofobia fonofobia anorexia. ligera, ligera,