URETROPLASTIAS PENEANAS Y DE FOSA NAVICULAR CON INJERTO DE MUCOSA BUCAL

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1 URETROPLASTIAS PENEANAS Y DE FOSA NAVICULAR CON INJERTO DE MUCOSA BUCAL 406 Técnica válida para estenosis de uretra peneana, aunque a veces la movilización de la uretra dorsal y su separación de los cuerpos cavernosos (CC) puede ser difícil en pacientes reintervenidos o con uretrotomías internas repetidas a las 12 horas. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Preparación de la zona donante: Hay que estudiar bien la etiología, localización y longitud de la estenosis para definir las características del injerto a obtener. También hay que descartar infecciones bucales como candidiasis, varicela o herpes, cirugía mandibular previa que impida una correcta apertura de la boca o pacientes que toquen instrumentos de viento. Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%). - Enoxaparina sódica (CLEXANE ) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días. - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN ) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h. POSICIÓN Posición en decúbito supino. Se recomienda la intubación nasal para dejar completamente libre la cavidad oral. Rasurado de región suprapúbica, escroto y periné. Preparación de campos independientes, uno bucal y otro genital, y de material para 2 equipos de cirujanos simultáneos. Así se disminuye el tiempo quirúrgico y se obtienen las mayores garantías de esterilidad al prevenir la contaminación cruzada. Obtención del injerto de mucosa BUCAL Colocación de un retractor bucal a ser posible con luz propia. Preparación y desinfección de la mucosa oral donante con povidona iodada (BETADINE ). Se dan 2 puntos de referencia en la parte interna de la comisura bucal derecha para mantener estirada la mucosa de la mejilla. Se identifica el conducto de Stenon (a nivel del segundo molar superior) y con bisturí frío se marca el injerto deseado desde la comisura bucal hasta el conducto dándole forma ovoide (Fig. 1). Inyección de lidocaína 1% con adrenalina 1: a lo largo de los bordes del injerto para favorecer la hemostasia.

2 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA URETROPLASTIAS PENEANAS CON INJERTO DE MUCOSAS BUCAL Figura 1 407

3 Levantamiento del injerto con tijera fina, hemostasia de la superficie donante y cierre con puntos interrumpidos de poliglactin (VICRYL RAPIDE ) o ác. poliglicólico (SAFIL QUICK ) de 5/0. Algunos autores prefieren no cerrar la zona donante. Aplicación de una bolsa de hielo sobre la mejilla para reducir el edema, el dolor y el hematoma. Para estenosis largas se puede obtener un segundo injerto de la mejilla izquierda siguiendo la misma técnica. Para estenosis cortas con injertos de hasta 5 cm de longitud y 1,5 cm de anchura se prefiere la mucosa interna del labio inferior a la de la mejilla porque la técnica es más sencilla, más rápida y se puede practicar con intubación orotraqueal convencional (Fig. 2). Colocación del injerto sobre una tabla de silicona tensándolo con agujas de insulina. Se limpia la grasa submucosa con instrumental microquirúrgico y se recorta el injerto según la longitud y características de la zona receptora (Fig. 3). URETROPLASTIA PENEANA CON INJERTO DE MUCOSA BUCAL EN UN TIEMPO Válida en pacientes con lesiones isquémicas (tras cirugía urológica endoscópica y cirugía cardíaca o en pacientes en UCI con sondaje prolongado) en los que el pene, prepucio y placa uretral son normales y el dartos es grueso y está bien vascularizado. Vía de acceso: - Incisión circunferencial en prepucio 1 cm por debajo del surco balano-prepucial. - Retracción de la piel hasta denudar completamente el pene para exponer toda la longitud de uretra péndula (Fig. 4). - Colocación de un anillo retractor de Scott con ganchos en el meato uretral y en la piel del pene retraída. Apertura de la uretra peneana: - Introducción retrógrada de una sonda 16 Ch de látex o de un Béniqué para identificar el extremo distal de la estrechez. - Incisión ventral en la línea media hasta que quede expuesta la punta de la sonda. - Ampliación de la uretrotomía proximal y distalmente hasta que toda la longitud de la estenosis quede abierta con un margen de 1 cm en la uretra sana. Distalmente puede ser necesario abrir hasta el meato uretral. - Calibración proximal y distal para asegurarse de que no queda estenosis. - Separación de los bordes uretrales mediante ganchos del anillo retractor (Fig. 5). 408

4 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA URETROPLASTIAS PENEANAS CON INJERTO DE MUCOSAS BUCAL Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 409

5 Preparación de la uretra para recibir el injerto: - Incisión longitudinal en la línea media de la pared uretral dorsal hasta la albugínea de los cuerpos cavernosos (CC). - Movilización lateral de las dos hemiuretras para exponer un área de albugínea de CC donde situar el injerto (Fig. 6). - Medición de la longitud y anchura del defecto uretral. Obtención del injerto de mucosa oral: Véase la técnica más arriba. Sutura del injerto sobre los cuerpos cavernosos: - El injerto se fija tanto a los bordes uretrales como al lecho con puntos interrumpidos de ác. poliglicólico (DEXON ) o poliglactin (VICRYL ) de 4-5/0. - Se practican múltiples pequeñas incisiones sobre la mucosa para asegurar el drenaje y evitar el despegamiento del lecho por material serohemático (Fig. 7). Tubularización de la uretra: - Colocación previa de una sonda de silicona 14 Ch. - Cierre de la pared ventral de la uretra comenzando con 2-3 puntos interrumpidos de DEXON /VICRYL de 5-6/0 repartidos por toda la longitud uretral (Fig. 8). - Finalizada toda la tubularización uretral se cubre la sutura con un flap longitudinal de dartos obtenido de un lado de la uretra y llevado al otro lado con puntos sueltos de DEXON /VICRYL 4/0 (Fig. 9). Maniobras quirúrgicas finales: Cierre del glande y de la incisión circunferencial de la piel con poliglactin (VICRYL RA- PIDE ), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK ) o poliglitona (CAPROSYN ) de 4/0. Vendaje del pene y fijación de la sonda al abdomen para que el pene quede en alto. URETROPLASTIA PENEANA CON INJERTO DE MUCOSA BUCAL EN DOS TIEMPOS Indicada en pacientes con estenosis secundarias a cirugía de hipospadias o a balanitis xerótica obliterans (liquen escleroatrófico) en los que el meato está siempre afectado, el prepucio está ausente o es inservible, la vascularización y grosor del dartos no son adecuados, y existe espongiofibrosis importante que impide la incisión y movilización de la placa dorsal de la uretra. 410

6 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA URETROPLASTIAS PENEANAS CON INJERTO DE MUCOSAS BUCAL Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 411

7 1º tiempo: Apertura longitudinal de la uretra, escisión completa de la placa uretral y colocación sobre la albugínea de un injerto de mucosa oral ancho y multiperforado (Fig. 10). Si el defecto es muy grande y la mucosa oral no es suficiente, se debe utilizar un injerto mallado de piel. 2º tiempo (a los 6 meses): Despegamiento de los bordes del injerto (Fig. 11A) y tubularización sobre un catéter 14 Ch multiperforado (Fig. 11B), recubrimiento con un colgajo peneano de dartos, y cierre del glande y la piel. URETROPLASTIA DEL MEATO Y FOSA NAVICULAR CON INJERTO DE MUCOSA BUCAL Indicada en lesiones isquémicas como alternativa a los colgajos de piel, o cuando la piel no se puede utilizar como en fallos de reparación de hipospadias (prepucio ausente y piel peneana cicatricial) o en pacientes con liquen escleroatrófico. Apertura completa del meato y fosa navicular longitudinalmente a nivel ventral hasta llegar a la uretra sana. Obtención del injerto de mucosa oral tal como se ha descrito previamente. Colocación de una sonda de silicona 14 Ch. Sutura del injerto en el lado izquierdo de la uretra abierta con puntos interrumpidos de DEXON /VICRYL de 5/0. Rotación del injerto sobre la placa uretral y sutura del lado derecho (Fig. 12A). Cierre del glande sobre el injerto con puntos interrumpidos en U de VICRYL RAPIDE /SAFIL QUICK /CAPROSYN ) de 4/0 (Fig. 12B). En los pacientes con liquen escleroatrófico la reparación ofrece mejores resultados si se realiza en 2 tiempos (1º escisión de la placa y colocación del injerto, 2º despegamiento de los bordes del injerto y tubularización). CUIDADOS POSTOPERATORIOS En primera instancia dieta líquida y helados, para pasar progresivamente a dieta blanda y dieta normal. A las 24 h retirada del vendaje del pene e inicio de la deambulación. Alta al tercer día de la cirugía. Evitar erecciones durante 7 días. A las 3 semanas se rellena retrógradamente la vejiga con contraste, se retira la sonda y se practica una cistouretrografía miccional para asegurar la ausencia de fístula urinaria. En la reparación de estenosis de meato y fosa navicular es suficiente con 1 semana de sondaje y no es preciso realizar uretrografía. Control clínico, flujometría y medición de residuo postmiccional a los 3 meses. Uretroscopia a los 6 meses para evaluar el resultado definitivo. BIBLIOGRAFÍA 1. Barbagli G et al. Penile and bulbar urethroplasty using dorsal onlay techniques. En Jordan GH. Genital and pelvic reconstructive surgery. Atlas of the Urologic Clinics of North America 2003; 11(1): Barbagli G. When and how to use buccal mucosa grafts in penile and bulbar urethroplasty. Minerva Urol Nefrol 2004; 56: Barbagli G et al. Harvesting buccal mucosal grafts. Keys to success. Contemp Urol 2006; 18: Barbagli G et al. Bulbar Urethroplasty with dorsal onlay buccal mucosal graft and fibrin glue. Eur Urol 2006; 50: Barbagli G et al. Anterior urethral strictures. BJUint 2003; 92:

8 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA URETROPLASTIAS PENEANAS CON INJERTO DE MUCOSAS BUCAL Figura 10 Figura 11 Figura