ESFÍNTER ARTIFICIAL AMS-800 (I): IMPLANTACIÓN EN LA URETRA BULBAR

Transcripción

1 ESFÍNTER ARTIFICIAL AMS-800 (I): IMPLANTACIÓN EN LA URETRA BULBAR Elementos: El esfínter AMS-800 consta de 3 elementos conectados por tubos de silicona por donde fluye un material de contraste isoosmótico que permite evaluar radiológicamente la función y la localización de los componentes. 1) Manguito (Fig. 1A): en varones se pone en uretra bulbar (la mayoría) o cuello vesical, en mujeres en cuello vesical. 2) Bomba (Fig. 1B): se acciona desde el escroto en el varón y desde el labio mayor en la mujer. 3) Reservorio o balón regulador de la presión (Fig. 1C): se coloca a nivel abdominal suprapúbico. Funcionamiento: Cuando el paciente presiona la bomba el líquido sale del manguito y va al reservorio permitiendo la micción (Fig. 2). Espontáneamente el líquido vuelve al manguito a los 2-4 minutos, restaurando la continencia (Fig. 3). Desactivación del sistema: En la bomba hay un botón de desactivación (Fig. 1D) que si se acciona impide que el líquido vuelva al manguito. La desactivación sólo debe hacerse después de haber vaciado el manguito y una vez se ha dejado que entre un poco de líquido en la bomba (para facilitar la activación ulterior). Con una presión fuerte en la parte compresible de la bomba, el botón de desactivación salta y el sistema se reactiva. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Preparación antes del ingreso: 10 días antes de la operación se debe evitar sonda vesical, colector de orina, pinza peneana o maniobras endoscópicas. El paciente debe utilizar pañales desechables con frecuentes cambios, secándose al aire libre en decúbito. El urocultivo debe ser negativo, y si es positivo hay que dar antibiótico desde 1 semana antes de la intervención. Profilaxis antimicrobiana: - Tobramicina (TOBRADISTIN ) 240 mg iv antes de la cirugía repitiendo la dosis a las 24 h. - Vancomicina (DIATRACIN ) 500 mg iv antes de la cirugía repitiendo la dosis a las 8 h. Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%). - Enoxaparina sódica (CLEXANE ) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días. - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. POSICIÓN, PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO Y DE LOS COMPONENTES DEL ESFÍNTER Posición: En varones litotomía para inserción en uretral bulbar y decúbito supino con abducción de ambas piernas para inserción en cuello vesical. En mujeres litotomía baja con campos vaginal y suprapúbico para inserción en cuello vesical. 434

2 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA ESFÍNTER ARTIFICIAL (I): IMPLANTACIÓN EN LA URETRA BULBAR Figura 1 Figura 2 Figura 3 435

3 Preparación del campo quirúrgico: Rasurado del pubis, escroto y periné. Lavado profuso del campo con cepillo quirúrgico y povidona iodada (BETADINE ) de toda la zona. Paño adhesivo cubriendo el área perianal para evitar contaminación fecal. Sonda vesical 16 Ch. Preparación del esfínter: La bomba y el reservorio se preparan en una mesa estéril fuera del campo quirúrgico donde se dejan hasta su implantación. Para manejar los tubos no se debe utilizar nunca instrumental cortante o con dientes y cuando se utilizan pinzas mosquito como clamps hay que proteger sus ramas y ocluir el tubo siempre con 1 solo click. - Preparación de la bomba: se purga con fluido isotónico (suero fisiológico o si se prefiere solución de contraste isotónica) sumergiendo los 2 tubos en el fluido mientras la bomba se sostiene a 45 º con el tubo negro arriba y se acciona repetidamente el mecanismo. Se coloca una pinza mosquito protegida (1 solo click) en cada tubo a 4-5 cm del extremo y se guarda sumergida en solución isotónica (la silicona es semipermeable y puede entrar aire si no se sumerge). - Preparación del reservorio: se conecta el tubo a una jeringa de 50 cc precargada con 25 cc de fluido isotónico mediante una aguja roma 15G. Manteniendo la jeringa boca abajo, se aspira para vaciar el aire del reservorio y se inyectan 20 cc de fluido isotónico. Una vez purgado completamente y sin burbujas se ocluye con una pinza mosquito (1 solo click) y se sumerge el reservorio en fluido isotónico. TÉCNICA QUIRÚRGICA Colocación del manguito: - Incisión media perineal de 4-5 cm desde la raíz del escroto hasta 2-3 cm del margen del ano (Fig. 4). - Sección del músculo bulbo-cavernoso en el rafe medio y exposición de la cara ventral de la uretra. - Colocación de un separador autostático. - Disección de la uretra bulbar circunferencialmente hasta separarla de los cuerpos cavernosos en una longitud de 2 cm (Fig. 5). En caso de lesión uretral durante la disección se debe reparar la uretra y desplazar la ubicación del manguito. - Se coloca el medidor alrededor de la uretra para determinar el tamaño del manguito. El más usado en uretra bulbar del varón adulto es el de 4,5 cm (hay 12 medidas entre 4 y 11 cm). Una vez elegido se purga con fluido isotónico. - Si la bomba se va a colocar a la izquierda del paciente, se pasa la lengüeta del manguito desde la derecha a la izquierda del paciente (Fig. 6) y se ajusta el manguito alrededor de la uretra. - Presurización del manguito: se retira la sonda vesical, se añaden 2 cc de solución isotónica al balón (ya tenía 20 cc) y se conecta directamente al manguito; cuando las presiones se equilibran y el manguito ocluye la uretra, se clampan los tubos (1 solo click), se desconectan, y se evacúa el balón aspirando su contenido; la diferencia 436

4 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA ESFÍNTER ARTIFICIAL (I): IMPLANTACIÓN EN LA URETRA BULBAR Figura 4 Figura 5 Figura 6 437

5 entre 22 y el volumen evacuado es el volumen que será transferido al manguito (normalmente entre 0,5 y 2 cc); cuando se implante el balón con sus 20 cc de base, habrá que añadirle el volumen que acabamos de calcular. - Se introduce de nuevo la sonda, el manguito se evacúa y se pinzan los tubos conectores (1 solo click). Colocación del reservorio: - Pequeña incisión inguinal izquierda (si la bomba va a la izquierda) oblicua. - Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor, disociación de fibras de los músculos oblicuos y transverso, apertura de la fascia transversalis y acceso al espacio laterovesical donde se crea de forma roma una pequeña cavidad para alojar el balón. - Antes de colocar el balón, con unas pinzas largas se crea un túnel subcutáneo desde la incisión inguinal hasta la perineal y se pasa el tubo del manguito a la incisión inguinal (Fig. 7). - El reservorio más usado es el de cm de agua, pero puede escogerse el de en casos de radiación o cirugía uretral previa para reducir el riesgo de erosión uretral. Se coloca el balón en el espacio creado (Fig. 8) y el tubo se saca por una contraincisión en la fascia del oblicuo mayor. Una vez purgado y sin burbujas se rellena con 20 cc más el volumen de presurización calculado anteriormente (0,5-2 cc) y se ocluye con una pinza mosquito protegida (1 solo click). Colocación de la bomba: - Desde la incisión inguinal se crea con los dedos otro túnel subcutáneo hasta el fondo del hemiescroto homolateral. - Por este trayecto se desciende la bomba purgada con sus dos tubos pinzados (Fig. 9). Cuando queda en su ubicación definitiva, con el botón de desactivación fácilmente palpable, se fija a la piel con una pinza de Babcock. 438

6 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA ESFÍNTER ARTIFICIAL (I): IMPLANTACIÓN EN LA URETRA BULBAR Figura 7 Figura 8 Figura 9 439

7 440 Conexión de los componentes: - Se desplazan las pinzas mosquito que ocluyen los tubos (1 solo click) y se cortan los segmentos de tubo sobrantes. - Existen dos tipos de conectores, los suture-tie connectors que se ajustan con una sutura en cada tubo (Fig. 10A) y los quick-connectors (Fig. 10B) que se ajustan con la ayuda de unas pinzas especiales denominadas quickconnect assembly tool. La conexión del tubo del manguito con el tubo de la bomba se realiza mediante una pieza en ángulo recto para evitar acodaduras. Se debe irrigar los cabos y realizar la conexión bajo irrigación continua con la solución isoosmótica para evitar que entre aire (Fig. 11). - La conexión del tubo del balón con el de la bomba se hace con un conector recto (Fig. 12). - Se retiran las pinzas mosquito de los tubos y se verifica que en los tubos no hay curvas demasiado pronunciadas. Desactivación del sistema: Se acciona la bomba para vaciar el manguito, se espera un poco a que se rellene la bomba (para facilitar la ulterior activación) y se presiona el botón de desactivación. VARIANTE TÉCNICA Todo el procedimiento se puede realizar a través de una única incisión transversal a nivel escrotal alto. A través de esta incisión se accede primero a la uretra bulbar para colocar el manguito. El reservorio se coloca a continuación localizando con el dedo el orificio inguinal externo y a través de éste creando un defecto en la fascia transversalis para acceder al espacio prevesical del mismo modo que se hace en las prótesis de pene en el abordaje penoescrotal (véase cap. Implante de prótesis peneanas I: hidráulicas de 3 componentes). La colocación de la bomba y las conexiones se hacen igual que en la técnica con doble incisión. MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES Sonda vesical 16 Ch. Revisión de la hemostasia. No se dejan drenajes. Cierre de la incisión inguinal: aponeurosis del oblicuo mayor con puntos interrumpidos de ác. poliglicólico (DEXON ) o poliglactin (VICRYL ) del 0, subcutáneo con DEXON /VICRYL de 2/0 y piel con agrafes metálicos. Cierre de la incisión perineal: aproximación de los músculos bulbo-cavernosos y fascia de Colles con puntos sueltos de DEXON /VICRYL del 0, subcutáneo con DEXON /VICRYL de 2/0 y piel con agrafes metálicos. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la intervención. Retirada de la sonda vesical a las 24 h. Activación del esfínter 4-6 semanas después, explicando bien al paciente el funcionamiento. Se le entrega una tarjeta donde se indica que es portador de un esfínter artificial y que todo sondaje debe realizarse en un centro especializado. Se le aconseja tener las uñas cortas para no erosionarse la piel al accionar la bomba. BIBLIOGRAFÍA 1. American Medical Systems. Operating room manual: AMS 800 Urinary Control System. Disponible en: 2. Smith III JJ et al. Artificial Urinary Sphincter for incontinence. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: Desgrandchamps F et al. Esfínter artificial de continencia: técnica quirúrgica. En Lenoble M, Horay P. Encyclopédie Médico-Chirurgicale: Urología. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier 2002: E

8 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA ESFÍNTER ARTIFICIAL (I): IMPLANTACIÓN EN LA URETRA BULBAR Figura 10 Figura 11 Figura