URETROPLASTIAS BULBARES CON INJERTO DE MUCOSA BUCAL

Transcripción

1 URETROPLASTIAS BULBARES CON INJERTO DE MUCOSA BUCAL Técnica indicada en estenosis de uretra bulbar de 2-3 cm o más, aunque a veces la movilización de la uretra dorsal puede ser difícil en casos de uretrotomías internas repetidas a las 12 horas, pacientes en los que se ha implantado un stent en la uretra bulbar, enfermos muy obesos o estenosis muy cercanas al esfínter. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Preparación de la zona donante: Hay que estudiar bien la etiología, localización y longitud de la estenosis para definir las características del injerto a obtener. También hay que descartar infecciones bucales como candidiasis, varicela o herpes, cirugía mandibular previa que impida una correcta apertura de la boca o pacientes que toquen instrumentos de viento. Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%): - Enoxaparina sódica (CLEXANE ) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días. - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN ) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h. POSICIÓN Y PREPARACIÓN EN QUIRÓFANO Posición de litotomía baja, con las piernas muy abiertas y evitando un exceso de presión en las pantorrillas (Fig. 1). Se recomienda la intubación nasal para dejar completamente libre la cavidad oral. Rasurado de región suprapúbica, escroto y periné. Preparación de campos independientes, uno bucal y otro genital, y de material para 2 equipos de cirujanos simultáneos. Así se disminuye el tiempo quirúrgico y se obtienen las mayores garantías de esterilidad al prevenir la contaminación cruzada. URETROPLASTIA ANASTOMÓTICA BULBAR AMPLIADA Indicada en estenosis cortas de 2-3 cm de uretra bulbar, cuando la anastomosis término-terminal solapada de ambos extremos uretrales espatulados (véase cap. Uretroplastias anastomóticas de uretra posterior) quedaría con una tensión excesiva. Vía de acceso: - Elevación del escroto con 2 puntos laterales fijados a la región suprapúbica. - Incisión media perineal desde la raíz del escroto hasta casi el margen del ano (Fig. 2). 414

2 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA URETROPLASTIAS BULBARES CON INJERTO DE MUCOSA BUCAL Figura 1 Figura 2 415

3 - Apertura del subcutáneo y de la fusión en la línea media de los músculos bulbocavernosos. - Colocación del anillo retractor de Scott o del anillo perineal del separador de Book-Walter o del OmniTrac para facilitar el acceso profundo en el periné. Liberación de la uretra bulbar: - Separación de los músculos bulbocavernosos y bulboesponjosos situados por encima de la uretra. - Fijación de estos músculos con 4 puntos anudados al anillo retractor. - Liberación de la uretra de los cuerpos cavernosos subyacentes (Fig. 3). Resección del segmento estenótico de uretra bulbar: - Introducción retrógrada de una sonda 16 Ch de látex o de una sonda metálica de Béniqué para identificar el extremo distal de la estrechez. - Sección de la uretra a nivel de la estenosis y escisión del tejido fibroso hasta que los extremos uretrales muestren mucosa sana. - En lugar de espatular los dos extremos uretrales en lados opuestos como se hace en la uretroplastia anastomótica bulbar, se espatulan ambos extremos dorsalmente (Fig. 4). - Calibración proximal y distal para asegurarse de que no queda estenosis. Obtención de la mucosa oral: Véase cap. Uretroplastias peneanas con injerto de mucosa bucal. Fijación del injerto y anastomosis: - El injerto se fija a los cuerpos cavernosos con puntos sueltos de ác. poliglicólico (DEXON ) o poliglactin (VICRYL ) de 4/0. Se suturan los bordes y se reparten puntos por toda la superficie (Fig. 5). - Los bordes espatulados de los extremos uretrales se suturan a los bordes del injerto con DEXON /VICRYL de 4/0 y las partes ventrales de ambos cabos uretrales se suturan entre sí sin solapar con el mismo tipo de sutura (Fig 6). Maniobras quirúrgicas finales: - Aproximación de los músculos bulbocavernosos sobre el cuerpo esponjoso con DEXON /VI- CRYL de 2/0. - Colocación de un pequeño drenaje aspirativo exteriorizado a nivel del pubis. No es necesario catéter suprapúbico. - Cierre de la fascia de Colles y la grasa perineal con DEXON /VI- CRYL de 2/0. - Cierre de la piel con agrafes. 416

4 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA URETROPLASTIAS BULBARES CON INJERTO DE MUCOSA BUCAL Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 417

5 URETROPLASTIA BULBAR CON INJERTO DORSAL TIPO ONLAY Indicada en estenosis de entre 3 y 6 cm. Para estenosis de más de 6 cm, o estenosis muy complejas con condiciones locales muy adversas (espongiofibrosis intensa) son preferibles técnicas en 2 tiempos o uretroplastias con injertos mallados de piel. Vía de acceso: Igual que en la uretroplastia anastomótica bulbar ampliada. Liberación de la uretra bulbar: Igual que en la uretroplastia anastomótica bulbar ampliada. Apertura de la uretra: - Identificación del extremo distal de la estrechez introduciendo cuidadosamente una sonda 16 Ch de látex por el meato uretral hasta que se impacte. - Movilización de la uretra con un vessel loop (Fig. 7). - Rotación 180º de la uretra e incisión longitudinal en la línea media dorsal hasta que quede expuesta la punta de la sonda. - Ampliación de la uretrotomía dorsal proximal y distalmente hasta que toda la longitud de la estenosis quede abierta con un margen de 1 cm en la uretra sana (Fig. 8). - Calibración proximal y distal para asegurarse de que no queda estenosis. - Medición de la longitud y anchura del defecto uretral. Obtención de la mucosa oral: Véase cap. Uretroplastias peneanas con injerto de mucosa bucal. Fijación del injerto sobre los cuerpos cavernosos: - En la técnica clásica de Barbagli el injerto se fija a los cuerpos cavernosos con puntos sueltos de DEXON /VI- CRYL de 4/0 aplicados tanto en los bordes del injerto como repartidos por toda su superficie. Asimismo, se practican múltiples pequeñas incisiones sobre la mucosa (Fig. 9). - Recientemente, el propio Barbagli ha dejado de utilizar suturas y ha pasado a aplicar 2 ml de fibrin glue (TISSUCOL ) sobre la albugínea de los cuerpos cavernosos para adherir el injerto de mucosa oral. Con esta nueva técnica se reduce el tiempo de sondaje postoperatorio, el riesgo de fístula urinaria y la incidencia de anillos estenóticos en los extremos del injerto. 418

6 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA URETROPLASTIAS BULBARES CON INJERTO DE MUCOSA BUCAL Figura 7 Figura 8 Figura 9 419

7 Sutura del injerto a la uretra: - Los dos extremos del injerto se suturan a los extremos proximal y distal de la uretrotomía con DEXON / VICRYL de 4/0 (Fig. 10). - Colocación de un catéter de silicona 16 Ch multiperforado y rotación de nuevo de la uretra 180º para devolverla a su posición original. - El borde derecho de la uretra abierta se sutura al lado derecho del injerto y el borde izquierdo uretral al lado izquierdo del injerto utilizando también suturas interrumpidas de DEXON /VICRYL de 4/0 (Fig. 11). En la nueva técnica de Barbagli se dan sólo 3 puntos estabilizadores en cada lado y se aplican 2 ml de fibrin glue (TISSUCOL ) sobre la sutura para prevenir la fístula urinaria. Maniobras quirúrgicas finales: Igual que en la uretroplastia anastomótica bulbar ampliada. URETROPLASTIA BULBAR EN DOS TIEMPOS Indicada en pacientes con estenosis de más de 6 cm o asociadas a condiciones locales adversas: fístula o infección, pacientes reintervenidos o con espongiofibrosis importante en los que la movilización de la placa dorsal de la uretra resulta muy difícil. 1º tiempo: Apertura longitudinal de la uretra y escisión de la placa uretral. En este caso es preferible la colocación de un injerto mallado de piel que permite una longitud y amplitud mayor que la mucosa oral (Fig. 12). Sólo si la estenosis es de menos de 6 cm puede realizarse la uretroplastia en 2 tiempos con un injerto de mucosa oral ancho y multiperforado. 2º tiempo (a los 6 meses): Despegamiento de los bordes del injerto y tubularización sobre un catéter, recubrimiento con un colgajo de dartos, y cierre del glande y la piel. CUIDADOS POSTOPERATORIOS En primera instancia dieta líquida y helados, para pasar progresivamente a dieta blanda y dieta normal. Deambulación a las 24 horas y alta al tercer día de la cirugía. Evitar erecciones durante 7 días. A las 3 semanas se rellena retrógradamente la vejiga con contraste, se retira la sonda y se practica una cistouretrografía miccional para asegurar la ausencia de fístula urinaria. Control clínico, flujometría y medición del residuo a los 3 m. Uretroscopia a los 6 m para evaluar el resultado definitivo. BIBLIOGRAFÍA 1. Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M, Bracka A. Penile and bulbar urethroplasty using dorsal onlay techniques. En: Jordan GH, editor. Genital and pelvic reconstructive surgery. Atlas of the Urologic Clinics of North America. 2003; 11(1): Barbagli G. When and how to use buccal mucosa grafts in penile and bulbar urethroplasty. Minerva Urol Nefrol 2004; 56: Barbagli G, Palminteri E, De Stefani S, Lazzeri M. Harvesting buccal mucosal grafts. Keys to success. Contemp Urol 2006;18: Barbagli G, De Stefani S, Sighinolfi MC, Annino F, Micali S, Bianchi G. Bulbar Urethroplasty with dorsal onlay buccal mucosal graft and fibrin glue. Eur Urol 2006; 50: Jordan GH et al. Cirugía del pene y de la uretra. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urología (VIII ed.). Panamericana 2005:

8 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA URETROPLASTIAS BULBARES CON INJERTO DE MUCOSA BUCAL Figura 10 Figura 11 Figura