Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia INSTITUTO COLOMBIANO DEL SISTEMA NERVIOSO

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2 Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia INSTITUTO COLOMBIANO DEL SISTEMA NERVIOSO 3

3 INSTITUTO COLOMBIANO DEL SISTEMA NERVIOSO Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia Bogotá, Colombia Junio de 2016 Estas guías de práctica clínica fueron elaboradas con el apoyo de la Dirección y Oficina de Calidad del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso. Son resultado del trabajo de un equipo de especialistas formados en el programa de especialización del Instituto y ha contado con la revisión de expertos, lo cual ha enriquecido el contenido y forma de presentación. Las recomendaciones contenidas son de carácter general y buscan servir como herramienta para una atención oportuna, eficaz y segura para los pacientes con enfermedades de salud mental. Se ha buscado que estén alineadas con los lineamientos de seguridad emitidos por el Ministerio de Salud Colombiano para la atención en salud mental y con los modelos de atención, seguridad y humanización institucionales. Estas recomendaciones al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, en las necesidades y preferencias de cada paciente y en los recursos disponibles al momento de la atención. Este documento es de libre acceso con fines de enseñanza y divulgación académica, el uso particular y con fines lucrativos está restringido a autorización del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso y el grupo desarrollador de las guías. 4

4 Director del Proyecto Dr. Iván Alberto Jiménez Rojas Médico Psiquiatra. Dra. Aura Victoria Carrascal Márquez Médico Psiquiatra. Grupo Desarrollador de la Guía Coordinador: Dr. Saúl David Martínez Villota. Médico Psiquiatra Dra. Carolina Alba Rosero. Médico Psiquiatra Dra. María Fernanda Bonilla. Médico Psiquiatra Especialista Revisor Dra. Magdalena Fernández Aldana. Médico Psiquiatra. Psiquiatra de Niños y Adolescentes. Dr. Jorge Aldas Gracia. Médico Psiquiatra. Magister en Bioética. Especialista en Adicciones. Dr. León Michaan Bialankamen. Médico Psiquiatra, Psicooncólogo. Dra. Olga Lucia Camacho. Médico Psiquiatra. Psicogeriatra. Dra. Sandra Elizabeth Piñeros Ortiz. Médico Psiquiatra, Psiquiatra de Niños y Adolescentes. Dra. María Teresa López. Médico Psiquiatra Dra. María Angélica Montiel Chamorro. Médico Psiquiatra. 5

5 PARTE VI TRASTORNOS MENTALES DEBIDO AL CONSUMO DE ALCOHOL Y OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Guía de práctica clínica basada en la evidencia 1. Preguntas que resuelve esta guía 2. Tabla de recomendaciones 3. Metodología 4. Definiciones 5. Evidencia 5.1. Diagnóstico y cuadro clínico 5.2. Factores de riesgo y factores protectores 5.3. Epidemiología 5.4. Intervención o consejería breve en adicciones 5.5. Tratamiento Tratamiento farmacológico Tratamiento psicosocial 5.6. Hospitalización 5.7. Egreso hospitalario 5.8. Seguimiento 6. Valoración del riesgo de suicidio 7. Algoritmos de diagnóstico 8. Bibliografía 9. Indicadores de calidad 10. Anexos Criterios diagnósticos para los trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de múltiples sustancias CIE Criterios diagnósticos para los trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de múltiples sustancias DSM-IV-TR Test de dependencia a la nicotina-test de Fagerström Cuestionario para detectar patrón de consumo de alcohol: test de identificación de trastornos por consumo de alcohol (AUDIT) Cuestionario CAGE-medición del patrón de consumo de alcohol Escala de clasificación de la severidad de la abstinencia a alcohol-ciwar-ar Escala objetiva de la abstinencia de opioides (Objetive Opiate Withdrawal Scale OOWS) Valoración del riesgo suicida Escala SAD-Persons Escala Apgar Familiar

6 NOTA ACLARATORIA El Instituto Colombiano del Sistema Nervioso con el objetivo de mejorar y fortalecer el cuidado clínico de los pacientes dentro de la práctica asistencial y ante la evidencia creciente diagnóstica y terapéutica en el manejo de los trastornos mentales, ha logrado el desarrollo de las Guías de Práctica Clínica como una herramienta para apoyar la toma de decisiones y el cuidado de los pacientes. Dentro de la metodología establecida para ello, logro la adaptación de una guía, tras una revisión y evaluación exhaustiva de la evidencia actual en el tratamiento de las enfermedades más frecuentes en la práctica psiquiátrica y dado que para el momento de realización del documento, aún no se contaba con el desarrollo de guías que utilizaran la última clasificación diagnóstica de las enfermedades mentales DSM 5, incluye dentro sus recomendaciones el uso del manual de clasificación de enfermedades previo DSM IV TR. Recomendamos que el uso de esta herramienta tenga de antemano esta consideración y a futuro pueda incluirse la última clasificación y las actualizaciones crecientes a favor de un cuidado eficaz y seguro para nuestros pacientes. Siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Salud, el GDG recomienda una evaluación de la Necesidad de Actualización de cada GPC de manera anual una vez publicadas, siguiendo las recomendaciones de SIGN. 18

7 PARTE VI TRASTORNOS MENTALES DEBIDO AL CONSUMO DE ALCOHOL Y OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Guía de práctica clínica basada en la evidencia 441

8 1 Preguntas que resuelve esta guía 1. Cómo se realiza el diagnóstico de Trastornos Mentales debido al consumo de sustancias psicoactivas? 2. Cuáles son los principales factores de riesgo asociados al consumo de sustancias psicoactivas? 3. Qué intervención inicial se debería realizar en pacientes con consumo de sustancias psicoactivas? 4. Cuáles son los diagnósticos diferenciales de los Trastornos Mentales debido al consumo de sustancias psicoactivas? 5. Qué exámenes paraclínicos se solicitan para confirmar la existencia de un Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al consumo de sustancias? 6. Cuáles son las principales comorbilidades no psiquiátricas que se encuentran en los pacientes con consumo de sustancias psicoactivas? 7. Qué exámenes paraclínicos se solicitan para confirmar la existencia de comorbilidad orgánica en estos pacientes? 8. Qué medidas terapéuticas existen para los pacientes con comorbilidad orgánica asociada a consumo de sustancias psicoactivas? 9. Cuáles son las opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas eficaces y disponibles para el manejo de los Trastornos Mentales debido al consumo de sustancias psicoactivas en los pacientes adultos de la clínica Montserrat? 10. Qué criterios debe considerar el clínico para indicar un manejo hospitalario a pacientes con Trastornos Mentales debido al consumo de sustancias psicoactivas en la Clínica Montserrat? 11. Qué criterios debe considerar el clínico para dar de alta a un paciente en tratamiento hospitalario con diagnóstico Trastornos Mentales debido al consumo de sustancias psicoactivas en la Clínica Montserrat? 12. Cómo debe realizarse el seguimiento de estos pacientes? 13. Qué estrategias pueden favorecer la adherencia al tratamiento en estos pacientes? 14. Qué estrategias pueden favorecer la disminución en el número de recaídas o recurrencia de la enfermedad? 15. Cuál es la mejor manera de evaluar la presencia de riesgo suicida en estos pacientes? 16. Qué medidas de intervención y cuidado deben implementarse en el tratamiento de los pacientes en los que se identifica un incremento en el riesgo de suicidio? 442

9 2 Tabla de Recomendaciones Pregunta de investigación Recomendación Calidad de Evidencia Grado de Recomendación Cuáles son los principales factores de riesgo asociados al consumo de sustancias psicoactivas? Se recomienda evaluar como Factores de Riesgo: Comportamiento agresivo temprano (individual) Falta de supervisión parental (familiar) Niños y adolescentes que viven en condiciones de maltrato (familiar) Abuso de sustancias (pares y familiares) Disponibilidad de la droga (escolares) Transición de primaria a bachillerato (escolares) Pobreza (comunidad) D(+) (1) Se recomienda tener en cuenta como Factores Protectores del consumo: D(+) (1) Adecuado control de impulsos (individual) Adecuado monitoreo parental (familiar) Buen rendimiento académico (pares) Campañas gubernamentales antidroga (escolares) Apego fuerte al lugar de vivienda (comunidad) Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto. México; Secretaría de Salud, CENETEC, México: Centro Nacional de Excelencia. 443

10 Pregunta de investigación Recomendación Calidad de Evidencia Grado de Recomendación Qué intervención inicial se debería realizar en pacientes con consumo de sustancias psicoactivas? Intervención inicial en pacientes con consumo de sustancias: Se recomienda realizar Consejería o Intervención Breve en Adicciones. Esta intervención debe ser llevada a cabo por todos los profesionales de salud, ante los pacientes con consumo de sustancias. Dentro de esta consejería se debe: A(++++) (1) Averiguar: sistemáticamente a los pacientes por el consumo de sustancias en cada consulta. Aconsejar: de forma clara, convincente y personalizada acerca de abandonar el consumo de sustancias, como por ejemplo: Clara: Creo que es importante para usted que deje las drogas ahora; podemos ayudarle a conseguirlo.... Convincente: Como su psiquiatra debo informarle que dejar las drogas es lo más importante que puede hacer para proteger su salud ahora y en el futuro. Personalizada: relacionar el uso de drogas con el estado de salud-enfermedad actual, sus costos sociales o económicos, el nivel de motivación o disposición para dejar de consumir, y el impacto del consumo de drogas sobre los niños u otros miembros de la familia. Entregar folletos o manuales de autoayuda. Adecuar la intervención al estadio del cambio en que se sitúa cada paciente y valorar la disposición de intentarlo. Analizar la disposición del paciente para dejar de consumir sustancias: si el paciente está dispuesto a intentarlo en ese momento, ayúdele; si el paciente está dispuesto a participar en un tratamiento intensivo, prestar ese tratamiento o remitirlo para intervención más intensiva; aprovechar cualquier contacto con el paciente para recordar los mensajes y reevaluar el estadio del cambio. Ayudar al paciente con un plan para dejar las sustancias psicoactivas: Señalar al paciente una fecha para el abandono: idealmente la fecha debería establecerse en el plazo de dos semanas. Ofrecer tratamiento farmacológico cuando se estime oportuno. Anticiparse a las dificultades que se presenten en el intento de dejar el consumo, particularmente durante las primeras semanas. Incluir información sobre el síndrome abstinencia. Organizar el seguimiento y citar para la siguiente consulta: reforzar y prevenir las recaídas en cada cita sucesiva. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto. Secretaría de Salud, México. CENETEC, Centro Nacional de Excelencia

11 A(++++) (1) Pregunta de investigación Recomendación Calidad de Evidencia Grado de Recomendación Cómo se realiza el diagnóstico de Trastornos Mentales debido al consumo de sustancias psicoactivas? Diagnóstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias: 1. Se recomienda hacer una historia clínica completa, con especial énfasis en la recolección de datos de uso de cada una de las sustancias psicoactivas que consume actualmente y las que ha consumido a lo largo de la vida: Edad de inicio de consumo Tipo de sustancia psicoactiva Dosis y frecuencia de consumo Evolución de la historia del consumo pasada y actual que incluya todas las sustancias usadas y uso o abuso de drogas prescritas Fecha del último consumo Identificación de la sustancia preferida y de mayor impacto Factores asociados al consumo: sólo o acompañado, conductas de riesgo asociadas, etc. Vía de consumo: oral, inhalada, fumada, intravenosa Efectos psicológicos y físicos atribuidos a la sustancia psicoactiva 2. Se recomienda utilizar los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y CIE-10. Ver Anexos Criterios Diagnósticos CIE-10 y DSM-IV- TR para Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias 3. Se recomienda clarificar desde la primera consulta si el paciente presenta un abuso o una dependencia a sustancias, dentro de lo que hay que identificar la existencia de las diferentes modalidades de consumo que pueden requerir medidas especiales de manejo: Intoxicación aguda Síndrome de abstinencia Comorbilidad asociada (Física o Mental) Severidad de la Dependencia Riesgo de auto o heteroagresión Factores sociodemográficos de riesgo (Vive solo, es desempleado, etc.) 4. Se recomienda tener en cuenta la patología dual al momento de realizar el diagnóstico. D(+) (1) 5. Se recomienda el uso de pruebas psicométricas: Pruebas Psicométricas para determinar Abuso- Dependencia a sustancias: Dependencia a alcohol: Test AUDIT y Test CAGE. Dependencia a la nicotina: Test de Fagerström de dependencia a la nicotina. 445

12 Abuso-dependencia a sustancias: Entrevista neuropsiquiátrica MINI DSM IV. La Structured Clinical Interview for DSM- IV, Axis I y II Disorders (SCID-I y II). Funcionalidad familiar: APGAR familiar. Pruebas Psicométricas para determinar la Abstinencia a sustancias: Alcohol: Escala CIWA-Ar. Opiáceos: Escala Objetiva de la Abstinencia de Opioides (Objetive Opiate Withdrawal Scale-OOWS). Ver Anexos Pruebas Psicométricas Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicótropas. Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA Cuáles son los diagnósticos diferenciales de los Trastornos Mentales debido al consumo de sustancias psicoactivas? Diagnósticos Diferenciales: Se recomienda tener en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales: En Intoxicación Aguda: Trastornos orgánicos cerebrales agudos - Delirium Hipoglicemia D(+) (1) En Síndrome de Abstinencia: Trastornos de Ansiedad Trastornos Depresivos Trastornos Orgánicos que producen temblor o ansiedad. Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicótropas. Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA Ministerio de la Protección Social. República de Colombia Vida sin Drogas-DEVIDA Ministerio de la Protección Social. República de Colombia

13 Qué exámenes paraclínicos se solicitan para confirmar la existencia de un Trastorno Mental y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias? Exámenes Paraclínicos Diagnósticos: Aunque al momento del examen muchas sustancias psicoactivas no puedan detectarse, se recomienda según su criterio hacer las siguientes pruebas de laboratorio para determinar intoxicación aguda: En orina (cocaína, cannabis, alcohol) y en sangre (opiáceos, barbitúricos, sedantes, drogas de diseño, alcohol). D(+) (1) Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicótropas. Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA Cuáles son las principales comorbilidades orgánicas que se encuentran en los pacientes con consumo de sustancias psicoactivas? Principales Comorbilidades médicas no psiquiátricas: Se recomienda evaluar las siguientes enfermedades orgánicas, debido a las conductas de riesgo que presentan estos pacientes: Enfermedades infecciosas: VIH/Sida; Hepatitis B y C; infecciones pulmonares como Tuberculosis (TBC); infecciones cutáneas y de partes blandas, infecciones óseas y articulares, afectación ocular, infecciones intravasculares (Endocarditis), enfermedades de transmisión sexual (Sífilis). D(+) (1) Enfermedades cardiovasculares y del sistema nervioso central: infarto agudo de miocardio (IAM); Accidente Cerebro-Vascular (ACV). Enfermedades pulmonares, como la bronquitis y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Cáncer de pulmón y de piel. Altice, FL, Kamarulzaman, et. al. Treatment of medical, psychiatric, and substance-use comorbidities in people infected with HIV who use drugs. Lancet Qué exámenes paraclínicos se solicitan para confirmar la existencia de comorbilidad orgánica en estos pacientes? Se recomienda que a todo paciente con diagnóstico de abuso o dependencia a sustancias psicoactivas se les realice: Cuadro Hemático completo Serología (VDRL) Prueba de Elisa para HIV Creatinina / Nitrógeno Ureico (BUN) Prueba de embarazo Pruebas de función hepática (TGO, TGP, GGT) Glicemia Otros pertinentes a cada caso: D(+) (1) 447

14 Consumo de alcohol: Niveles de Tiamina, Ácido Fólico, y Vitamina B12; Coproscópico (detectar sangre oculta en heces). Dependencia a la Nicotina: Examen de los ganglios linfáticos, la boca y la garganta para evaluar cáncer oculto; auscultación torácica; radiografía (Rx) de tórax; Electrocardiograma. Usuario de drogas intravenosas (UDI) y/o conductas sexuales de riesgo asociadas: Antígenos de superficie para hepatitis B; Anticuerpos para Hepatitis C; examen de la piel para detectar celulitis; examen genital y toma de muestras para detectar: clamidia, enfermedad gonocócica, y el virus del papiloma humano. Pacientes que consuman sustancias que afecten la vía respiratoria y presenten síntomas respiratorios: realizar examen de tuberculosis (TBC). Neuroimágenes para la detección de secuelas en casos severos de dependencia. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, 2nd edition Qué medidas terapéuticas existen para los pacientes con comorbilidad orgánica asociada a consumo de sustancias psicoactivas? Medidas generales de tratamiento de la comorbilidad orgánica: Se recomienda que a todo paciente con consumo de sustancias y comorbilidad orgánica asociada: Se le ofrezca un tratamiento integral en el cual se realice un manejo multidisciplinario, en conjunto con las especialidades que requiera. Cuáles son las opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas eficaces y disponibles para el manejo de los Trastornos Mentales debido al consumo de sustancias psicoactivas en los pacientes adultos de la clínica Montserrat? Tratamiento de los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Múltiples Sustancias: Se recomienda realizar un tratamiento integral, que involucre un manejo farmacológico y psicoterapéutico según la fase de la enfermedad en la que se encuentre y según los tipos de sustancia que consuma. Dentro de la utilización del Tratamiento Farmacológico se recomiendan: A. Medicaciones para el tratamiento de la intoxicación y/o síndrome de abstinencia. B.Medicaciones para reducir los efectos de refuerzo subjetivo de las sustancias. D(+) (1) 448

15 C.Medicaciones que desincentivan el consumo al inducir consecuencias desagradables. D. Medicaciones para sustitución con agonistas. E.Medicaciones para tratamiento de trastornos psiquiátricos asociados. F. Medicaciones para tratamiento de trastornos médicos generales. Dentro de la utilización del Tratamiento Psicosocial se recomiendan las siguientes terapias: A. Terapias Cognitivo-Conductuales B.Terapias Conductuales C.Terapias Psicodinámicas e Interpersonales D. Terapias de Grupo E.Terapias Familiares F.Participación en grupos de ayuda mutua o autoayuda Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatría. E.S.E. Hospital Mental de Filandia, Quindío Tratamiento en Trastornos por Consumo de Alcohol: Abstinencia y Desintoxicación de Alcohol: Aunque algunos episodios de abstinencia por alcohol no reciben apoyo farmacológico, en casos de dependencia leve a moderada, en presencia de síntomas de abstinencia se recomienda brindar tratamiento farmacológico. La Desintoxicación debe ser planeada como parte de un programa de tratamiento para aumentar el deseo de los pacientes de cambiar los comportamientos asociados al consumo. Las benzodiacepinas son eficaces en reducir signos y síntomas de abstinencia. Se recomiendan esquemas de tratamiento a dosis fijas como uso rutinario y se reservan los esquemas de titulación según los síntomas, bajo monitoria clínica. La Carbamazepina ha demostrado ser igualmente eficaz a las benzodiacepinas. Las benzodiacepinas en especial el Diazepam previene las convulsiones de novo. Los anticonvulsivantes tienen la misma eficacia que las benzodiacepinas en la prevención de las convulsiones, pero no hay una ventaja cuando se usan combinados. En la prevención de convulsiones secundarias en el mismo episodio de abstinencia, el Lorazepam ha demostrado ser efectivo. Las benzodiacepinas, en particular aquellas con vida media larga, previenen el Delirium. D(+) D(+) A(++++) D(+) A(++++) A(++++) A(++++) A(++++) A(++++) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) 449

16 Dadas las dificultades diagnósticas de los desórdenes cerebrales asociados al consumo de alcohol, se debe mantener una alta sospecha clínica durante el tiempo de tratamiento por Dependencia al alcohol. En pacientes bebedores pesados con Dependencia por alcohol no complicada, o en bajo riesgo, se recomienda la administración de Tiamina oral >300 mg día durante el periodo de desintoxicación. En paciente con alto riesgo de presentar Encefalopatía de Wernicke, en estado de desnutrición o enfermos, se debe administrar tratamiento profiláctico de manera parenteral. Se recomienda el uso de Tiamina 250 mg IM o IV una vez al día por 3 5 días o hasta que se presente algún grado de mejoría. Prevención de recaídas y mantenimiento en Trastornos por Alcohol: El Acamprosato puede ser usado para mejorar las tasas de abstinencia. La Naltrexona puede ser usada para disminuir el riesgo de recaída, pero hay menos evidencia que soporte su uso en el mantenimiento de la abstinencia. El Disulfiram es efectivo si su toma es supervisada, puede ser administrado en pacientes que desean mantener la abstinencia y en quienes no hay contraindicaciones. El Baclofen debe ser considerado en pacientes que desean la abstinencia y tienen altos niveles de ansiedad y no se han beneficiado de otras medidas farmacológicas. Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) deben ser evitados o usados con precaución en pacientes con alcoholismo tipo 2. Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): D(+) D(+) D(+) A(++++) A(++++) B(+++) C(++) B(+++) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) Tratamiento en Trastornos por Consumo de Estimulantes (Cocaína, Metanfetaminas y Anfetaminas): No hay evidencia convincente que soporte el uso de un tratamiento farmacológico para el tratamiento en el Abuso o Dependencia a Anfetaminas y Cocaína. Las intervenciones psicosociales como la Terapia Cognitivo Comportamental y el manejo de emergencias continúa siendo el pilar del tratamiento. D(+) (2) 450

17 No se recomienda el uso de Agonistas Dopaminérgicos, Antidepresivos o Anticonvulsivantes. El Disulfiram no se ha establecido aún como tratamiento para el consumo de Cocaína, pero los clínicos deben estar atentos a resultados de estudios futuros que puedan contar con evidencia de interés. Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): A(++++) C(++) (1) (2) Tratamiento en Trastornos por Consumo de Cannabis: Hasta el momento no hay una evidencia clara que soporte el tratamiento farmacológico para la Abstinencia a Cannabis y no puede recomendarse ninguna medida farmacológica. No se recomienda el uso de ningún antidepresivo para el tratamiento de Dependencia a Cannabis. Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): D(+) C(++) (2) (1) Qué criterios debe considerar el clínico para indicar un manejo Trastornos Mentales debido al consumo de sustancias psicoactivas en la Clínica Montserrat? Criterios de Hospitalización: Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores generales para indicar una hospitalización: Escala de Funcionamiento Global (GAF) menor de 60% Pobre red de apoyo Riesgo de suicidio valorado a través de la entrevista clínica y escala SAD-Persons Riesgo de hetero-agresión Comorbilidad psiquiátrica Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores específicos para determinar hospitalización psiquiátrica: 1.Pacientes que están en riesgo de un síndrome de abstinencia grave o complicada (por ejemplo, las personas que dependen de múltiples sustancias, personas con antecedentes de delirium tremens) o que no pueden recibir la necesaria evaluación médica, seguimiento y tratamiento en un entorno menos intensivo. D(+) (1) 451

18 2.Pacientes (que requieren un proceso de desintoxicación) con enfermedades orgánicas agudas o crónicas comórbidas de base, con necesidad de control médico 24 horas, enfermería y los recursos de un hospital (por ejemplo, los individuos con enfermedad cardíaca grave). 3.Pacientes con historia previa documentada de no haber participado de un tratamiento en un entorno menos intensivo (por ejemplo hospital día, ambulatorio). 4.Pacientes que no han respondido a tratamientos menos intensivos y aquellos a quienes su consumo de sustancias plantea una amenaza constante para su salud física y mental. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, 2nd edition El modelo de atención del ICSN-Clínica Montserrat implica que al ingreso de todo paciente se realice un plan de tratamiento donde se fijen objetivos terapéuticos en conjunto con el paciente y su familia (si es pertinente). Fases de tratamiento hospitalario en pacientes con consumo de sustancias psicoactivas: 1. Fase de Desintoxicación: tratamiento dentro de hospital psiquiátrico, de aproximadamente 15 a 30 días, para manejo del síndrome de abstinencia, adquisición de herramientas para fomentar y fortalecer la introspección en el paciente y su familia, cultivando así la necesidad de continuar tratamiento de deshabituación a todo paciente con diagnóstico de dependencia a sustancias (con algunas excepciones como pacientes con trastornos graves de la personalidad). 2. Fase de Deshabituación: se recomienda continuar esta fase en un centro especializado en este tipo de patologías en modalidad de hospitalización total, con duración de aproximadamente 3-12 meses de acuerdo al caso clínico particular. Debe estar a cargo de un equipo médico competente y especialista en adicciones. Se enseñan y fortalecen herramientas de introspección y detección de cambios que promueven conductas asociadas al consumo para disminuir recaídas. Tener en cuenta: Incapacidad para asistir a tratamientos ambulatorios, sitios, grupos, asesorías o consultas. Condición suicida/homicida/psicótica. Comorbilidad física/mental. Incapacidad para dar consentimiento Informado. No tener red de apoyo. Historia previa de abstinencia moderada severa. 452

19 Qué criterios debe considerar el clínico para dar de alta a un paciente en tratamiento hospitalario con diagnóstico de Trastornos Mentales debido al consumo de sustancias psicoactivas en la Clínica Montserrat? Criterios de Egreso Hospitalario: De acuerdo con el cumplimiento de los objetivos terapéuticos propuestos al ingreso del paciente, la estabilización de la sintomatología de base, la adecuada presencia de red de apoyo y la ausencia de los criterios que en su momento indicaron hospitalización, se puede dar de alta al paciente y continuar un tratamiento ambulatorio. Egreso de Fase de Desintoxicación: Se puede dar de alta cuando hayan desaparecido los síntomas de abstinencia en el paciente, pues son criterios de gravedad y pueden poner en peligro la vida del paciente. Siempre se debe recomendar continuar un proceso de deshabituación en un Centro de Atención en Drogadicción (CAD). Egreso de Fase de Deshabituación: Se recomienda que la Fase de Deshabituación llegue a su fin cuando se hayan cumplido los objetivos trazados al ingreso del paciente. En cualquier momento el paciente puede firmar consentimiento de egreso voluntario. Criterios para egresar o transferir a otra modalidad de atención: Se recomienda dar egreso por: Mejoría: se alcanzaron las metas propuestas. D(+) (1) Estancamiento en el proceso (por actitud del paciente o insuficiencia de recursos en este nivel de atención). Empeoramiento de los problemas o aparición de nuevos problemas no susceptibles de ser manejados efectivamente en este nivel de atención. Se propone que al finalizar su proceso de deshabituación, continúe en un programa ambulatorio por consulta externa de psiquiatría. Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatría. E.S.E. Hospital Mental de Filandia, Quindío Cómo debe realizarse el seguimiento de estos pacientes? Seguimiento: Se recomienda lo siguiente: Después de un ciclo de tratamiento intensivo (proceso de hospitalización en el programa de desintoxicación, deshabituación), se debe continuar con la fase de tratamiento ambulatoria por consulta externa psiquiátrica, tanto en sesiones individuales, como familiares y de terapia de grupo. D(+) (1) 453

20 Se debe brindar un tratamiento integral, que involucre además tratamiento de las comorbilidades asociadas (médicas y psiquiátricas). National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas Qué estrategias pueden favorecer la adherencia al tratamiento en estos pacientes? Estrategias para favorecer adherencia al tratamiento: Se recomienda tener en cuenta los factores individuales del paciente y los factores asociados al programa de tratamiento: D(+) (1) Factores individuales del paciente: Motivación para cambiar el comportamiento de uso de drogas. Grado de apoyo de la familia y amistades. Grado de presión que ejerzan el sistema de justicia penal, los servicios de protección infantil, los empleadores o la familia. Factores del programa de tratamiento: Se recomienda el establecimiento de una relación terapéutica positiva del psiquiatra con sus pacientes. Se recomienda que se establezca un plan de tratamiento con la cooperación del paciente; comprometerlo a que sea cumplido y que se entiendan claramente las expectativas para el tratamiento. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas

21 Qué estrategias pueden favorecer la disminución en el número de recaídas o recurrencia de la enfermedad? Estrategias para disminución de recaídas: Se recomienda tener en cuenta que: Las recaídas en el abuso de sustancias no indican fracaso. D(+) (1) El tratamiento exitoso de la adicción suele requerir una evaluación continua y modificaciones que sean apropiadas (semejantes al enfoque adoptado para otras enfermedades crónicas). La participación activa del paciente en el tratamiento es un componente esencial para alcanzar buenos resultados y puede beneficiar incluso a las personas con las adicciones más severas. El uso de sustancias durante el tratamiento debe ser supervisado constantemente con un monitoreo regular en cada consulta. El hecho de saber que el uso de drogas se vigila puede ser un gran incentivo para el paciente y puede ayudarlo a resistir el impulso de consumir sustancias. El monitoreo también sirve como indicador temprano de una recaída en el uso de sustancias, lo que puede indicar que es necesario reajustar el plan de tratamiento del paciente para que se adapte mejor a sus necesidades. Se debe realizar un tratamiento integral que conste de: Terapias de la conducta: como terapia individual o de grupo, terapia cognitivo conductual o manejo de contingencias. Medicamentos: Para tratamiento del Trastorno por Consumo de Sustancias y para el tratamiento de comorbilidades asociadas, tanto de tipo psiquiátrico (Trastorno Depresivo, Trastornos de Ansiedad, Trastorno Afectivo Bipolar, Esquizofrenia, etc.) como orgánico (VIH/Sida, Hepatitis B o C, infecciones de la piel, etc.). Deben tratarse de forma concurrente otros problemas de salud (incluyendo otros trastornos mentales), ocupacionales, legales, familiares y sociales. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en las investigaciones. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Sustancias

22 Cuál es la mejor manera de evaluar la presencia de riesgo suicida en estos pacientes? Valoración del riesgo suicida: Se recomienda determinar: La presencia o ausencia de pensamientos, intentos o planes suicidas. D(+) (1) La historia de intentos de suicidio (por ejemplo la letalidad del método, las circunstancias). Los antecedentes familiares de suicidio. La existencia de historia previa de agresión (por ejemplo el uso de armas). La intensidad de síntomas depresivos y otros síntomas del estado de ánimo. El tratamiento actual y su respuesta. Estresores recientes (por ejemplo separación, pérdida del empleo). Los patrones de consumo de sustancias. La existencia de síntomas psicóticos. La situación de vida actual (por ejemplo el apoyo social, la disponibilidad de armas). American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, 2nd edition Además de la valoración clínica realizada al paciente, se debe utilizar la Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala SAD Persons) para determinar el riesgo suicida. Ver anexo Valoración Riesgo de Suicidio y Escala SAD- Persons Qué medidas de intervención y cuidado deben implementarse en el tratamiento de los pacientes en los que se identifica un incremento en el riesgo de suicidio? Medidas de intervención y cuidado en riesgo de suicidio: Se deben realizar intervenciones psicoeducativas al paciente y a su familia/red de apoyo, que enfaticen en el conocimiento y entendimiento de la enfermedad, en la que los Trastornos por Consumo de Sustancias están asociados con un mayor riesgo de conductas suicidas. De acuerdo a la evaluación global de riesgo suicida en el paciente, se definirá, según los modelos de atención, el manejo en Unidades de Cuidado Agudo y las medidas de protección adecuadas para disminuir el riesgo de suicidio. 456

23 3 Metodología Introducción Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) se desarrolló para que sirva como instrumento de consulta, estandarización de procesos, actualización y apoyo en la práctica clínica diaria de los médicos especialistas, médicos residentes, médicos de planta, personal de enfermería, terapeutas ocupacionales y personal asistencial en general del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso (ICSN) - Clínica Montserrat, proveyendo una fuente clara y precisa sobre la toma adecuada de decisiones para el cuidado de la salud del paciente con Trastornos mentales debido al consumo sustancias psicoactivas. En ella se establecen las recomendaciones para la detección oportuna, el manejo agudo, el seguimiento y control de enfermedades en pacientes adultos con Trastornos mentales debido al consumo sustancias psicoactivas. Que asistan a los servicios de Consulta programada y no programada de la Clínica Montserrat, así como en la atención prestada de manera hospitalaria en Psiquiatría, Clínica día y sedes integradas en red al ICSN. Esta guía facilita al clínico encontrar respuesta a muchas de las preguntas que plantea la asistencia del cuidado de pacientes con Trastornos mentales debido al consumo sustancias psicoactivas, desde la evaluación diagnóstica, las posibilidades terapéuticas y la prevención de complicaciones; de manera que se facilite un mejor cuidado y atención, de forma eficaz, eficiente y con énfasis en la seguridad del paciente. Se espera que el trabajo realizado genere una atención de mayor calidad para los pacientes y sus familias, el cual es nuestro principal objetivo. 457

24 Objetivo General El objetivo de esta guía es apoyar al personal clínico asistencial de la institución en la toma de decisiones, para que todas las personas mayores de 18 años afectadas por esta condición reciban un diagnóstico y tratamiento oportuno de acuerdo a la mejor evidencia disponible, reconociendo las diferencias individuales entre pacientes y sus familias. Esta guía busca abarcar de manera global el manejo integral del consumo de múltiples sustancias entre ellas: alcohol, cocaína, marihuana, opioides y anfetaminas, sin que su alcance sea ser una guía para el diagnóstico de Trastorno mental y del Comportamiento por múltiples sustancias; tampoco trata el específicamente el tema de intoxicación aguda por las sustancias. Objetivos específicos: 1.Establecer los criterios específicos para la detección de los Trastornos Mentales debido al consumo de Alcohol y otras Sustancias, así como indicar la aplicación de instrumentos de evaluación y abordaje de esta patología. 2.Realizar oportunamente intervenciones terapéuticas adecuadas en estos pacientes. 3.Guiar al clínico en el manejo rápido y eficaz de la sintomatología orgánica que se asocie a las complicaciones dadas por consumo de múltiples sustancias psicoactivas. 4.Direccionar de forma adecuada al paciente que lo amerite a los diferentes programas que ofrece la clínica en el tratamiento de las adicciones. Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo Para el desarrollo de esta guía se tuvo en cuenta el protocolo de adaptación de GPC del ICSN aprobado el 24 de Julio de 2014, el cual se ciñe a los lineamientos emitidos en la Guía Metodológica para la Elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano publicada por el Ministerio de la Protección Social en Al considerar que las guías que se aplicaran en el ICSN son Guías de Práctica clínica, mas no Guías de Atención Integral, las fases de evaluación económica (segunda, tercera y cuarta fase) no se llevaron a cabo. Teniendo en cuenta lo anterior se desarrollaron las siguientes fases: la Fase preparatoria, la Primera Fase: Evaluación, adaptación y desarrollo de Guías de Práctica Clínica (que cuenta con 3 etapas) y la Fase Final: Preparación de la Guía de Práctica Clínica. La metodología de adaptación del ICSN, podrá ser consultada en la página web del Instituto, al igual que las Guías de Práctica Clínica. Fase preparatoria Se inicio con la selección y conformación del Grupo Desarrollador de la Guía (GDG) de acuerdo al protocolo y se identificó la posibilidad de conflicto de intereses en los miembros del grupo, Primera fase: evaluación, adaptación y desarrollo de guías de práctica clínica Etapa 1: Formulación de una Guía de Práctica Clínica basada en la Evidencia. Como parte del estudio de priorización de foco realizado en el ICSN, se encontró que los Trastornos Mentales debido al consumo de Alcohol y otras Sustancias son una de las patologías con mayor frecuencia de presentación, y con mayor potencialidad de beneficios para el tratamiento si se realizara una GPC sobre el tema. Se pasó a hacer la definición, alcance y objetivos. Se hizo una socialización del documento que recogía el foco y los objetivos con los médicos de planta del Instituto, y se obtuvo retroalimentación al respecto. Se continuo con la formulación de preguntas clínicas a responder en la guía, siguiendo la metodología PECOT del New Zeland Guidelines Group Se realizó la identificación y graduación de 458

25 desenlaces tanto con la metodología AGREE como GRADE (estas metodologías se hallan descritas en el protocolo de adaptación de guías del Instituto PR-HP-25 y los resultados en físico y magnético reposan en la Oficina de Calidad del Instituto). Finalmente en esta etapa se hizo la socialización de las preguntas y desenlaces de la guía, mediante correo electrónico a los miembros del ICSN, médicos de planta y residentes, y se hicieron públicas en la página de internet de la Institución. Etapa 2: Adaptación de una Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia. Se inició esta etapa haciendo la revisión sistemática de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia para el trastorno específico. Se utilizaron los siguientes términos MESH en la búsqueda: Substance Abuse, Abuse, Substance. Se usaron como Límites para la búsqueda: Tipo de estudio: Guías de manejo; Año de publicación: 5 años; Lenguaje: Inglés, Español. Y como criterios de exclusión: Guías elaboradas por un único autor; Guías sin referencias, ni bibliografía. En esta búsqueda sistemática se encontraron 7 guías a nivel mundial con los criterios establecidos. Teniendo en cuenta los objetivos, preguntas, desenlaces, actualizaciones, idioma, contexto y definiciones de las GPC, el Grupo Desarrollador de las Guías, a través de la reunión el día 25 de Agosto de 2014 en consenso informal, seleccionó las siguientes guías para su evaluación: 1. Guía de práctica clínica en trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicótropas. Perú Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP Detoxification and Substance Abuse Treatment. A Treatment Improvement Protocol. TIP 45. Estados Unidos Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders. Second edition. Estados Unidos VA/DoD clinical practice guideline for management of substance use disorders (SUD). Estados Unidos Posteriormente se hizó la evaluación de calidad y adaptabilidad de cada una de estas 5 GPC. La calidad se evaluó mediante el instrumento DELBI (Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien- Bewertung) y para evaluar la posibilidad de implementación, el instrumento GLIA (estos instrumentos se hallan descritos en el protocolo de adaptación de guías del Instituto PR-HP-25 y los resultados en físico y magnético reposan en la Oficina de Calidad del Instituto). Se procedió entonces a la aplicación de los pasos 10, 11, 13, 14 y 15 de la herramienta ADAPTE (protocolo de adaptación de guías del Instituto PR- HP-25). Teniendo en cuenta los resultados arrojados por los instrumentos DELBI; GLIA y ADAPTE se definió el día 27 de Septiembre de 2014 en reunión del GDG que: De las 5 guías calificadas, 4 tienen calificación DELBI recomendada con condiciones o modificaciones y 1 no recomendada, razón por la cual se descarta inmediatamente. En cuanto a rigor metodológico ninguna puntúa por encima de 60%, obteniendo las puntuaciones más altas en este ítem la BAP y la de veteranos. En cuanto a actualidad la guía de la BAP es la más reciente, ya que fue publicada en el En las puntuaciones del GLIA la aplicabilidad de la guía BAP y la de veteranos fue similar. Por las anteriores razones se tomó la decisión en el GDG de adaptar la guía llamada Evidence-based 459

26 guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP de la Asociación Británica de Psicofarmacología, y se planteó que en caso de ser necesario se podría complementar con las otras guías encontradas o incluso con artículos y otras publicaciones encontradas a través de la Revisión Sistemática de la Literatura, tal como se hizo durante la adaptación y elaboración de la presente GPC. Luego de definida la guía de la BAP, como guía a adaptar, se procedió con la formulación de las recomendaciones clínicas cumpliendo con las características de ser suficientes, orientadas a la acción, en medida de lo posible describiendo la temporalidad, y haciendo referencia a los fármacos de acuerdo a lo solicitado por NICE. Así mismo se realizó la graduación de las recomendaciones de acuerdo al sistema GRADE (protocolo de adaptación de guías del Instituto PR-HP-25) Representación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones Calidad de la Evidencia Alta calidad Moderada calidad Baja Calidad Muy Baja Calidad Fuerza de la Recomendación Recomendación fuerte para uso de una intervención Recomendación débil para uso de una intervención Recomendación débil en contra del uso de una intervención Recomendación fuerte en contra del uso de una intervención Punto de buena práctica clínica Representación Representación A B C D A B C D Tabla 1. Representación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Grupo de Trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema de Salud de España

27 Etapa 3: Preparación del borrador de la Guía de Práctica Clínica. En esta etapa se inició la redacción de la versión preliminar de la GPC, y se realizó la evaluación externa del borrador de la versión preliminar de la guía por un médico psiquiatra con amplia experiencia en el tema. Se recibieron y discutieron aportes desde su conocimiento y experiencia, lo que conllevo a un enriquecimiento y mayor contextualización institucional de la GPC. Fase final: preparación final de la GPC Se hizo la definición de indicadores de la GPC, y se ha iniciado el proceso para la articulación de estos a los sistemas de calidad e información. Se estableció desde la oficina de Calidad del ICSN un estándar que establece el rango o umbral aceptable para el concepto de cumplimiento con calidad de cada uno de los indicadores derivados de la guía. Finalmente se hizo la redacción de la versión final de la GPC y se inició el proceso de socialización e implementación en toda la Institución. 461

28 4 4. Definiciones Abuso: Uso de una sustancia psicoactiva por una razón diferente a la cual se pretendía y que tiene consecuencias negativas a la salud y al entorno (CENETEC 2008). Asertividad: Habilidad o conjunto de estrategias necesarias para expresar sentimientos, emociones, afectos, pensamientos y opiniones, en el momento oportuno y de la manera adecuada, sin negar o violar los derechos de los demás (CENETEC 2008). Centro de Atención en Drogadicción - CAD: Es toda institución pública, privada o mixta que presta servicios de salud en sus fases de tratamiento y rehabilitación, bajo la modalidad ambulatoria o residencial, a personas con adicción a sustancias psicoactivas, mediante la aplicación de un determinado modelo o enfoque de atención, basado en evidencia (Resolución 1315 de Ministerio de la Protección Social). Centro de Atención en Drogadicción (CAD) Modalidad de Tratamiento Ambulatorio: Son todos aquellos Centros que desarrollan su modelo o enfoque de atención sin ofrecer servicio de alojamiento nocturno a sus pacientes (Resolución 1315 de Ministerio de la Protección Social). Centro de Atención en Drogadicción (CAD) Modalidad de Tratamiento Residencial: Son todos aquellos Centros que brindan como parte de su modelo o enfoque de atención alojamiento nocturno a sus pacientes (Resolución 1315 de Ministerio de la Protección Social). Codependencia: También denominada coadicción, se emplea para designar los patrones conductuales de miembros de la familia significativamente afectados por el consumo o la adicción a una sustancia de otro miembro de la familia (Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan y Sadock 10ª Edición). Conducta Adictiva Compulsiva: Aquella conducta que se dirige a la búsqueda de sustancias con potencial adictivo (CENETEC 2008). Continuum de Atención: Conjunto de intervenciones terapéuticas y establecimientos de atención para los problemas derivados del consumo de sustancias que se organizan en red con la finalidad de ofrecer alternativas de tratamiento en todas las fases evolutivas de dichos problemas a los distintos grupos de pacientes que los requieran, garantizando la continuidad del tratamiento sin vacíos de atención que atenten contra su oportuna y completa recuperación (Resolución 1315 de Ministerio de la Protección Social). 462

29 Dependencia: Es una forma crónica de consumo de sustancias que tiene efectos fisiológicos, de conducta y cognitivos negativos. Cuando se consumen sustancias repetidamente y durante un periodo de tiempo prolongado, el cerebro se adapta a su uso, esto es que el cuerpo se vuelve tolerante a las sustancias y depende de ellas para mantener algunas de sus funciones (CENETEC 2008). Diagnóstico Dual: Coexistencia de trastornos debidos al uso de sustancias y otros trastornos mentales en personas consumidoras de manera simultánea. Equivalente al término Trastorno Dual (Resolución 1315 de Ministerio de la Protección Social). Efectividad: Grado de éxito de los programas enfocados a la rehabilitación, recuperación y/o reinserción social de sujetos con trastornos relacionados al consumo de sustancias (CENETEC 2008). Factores de Riesgo: Atributo o característica individual, condición situacional y/o contexto ambiental que origina o incrementa la probabilidad del uso y/o abuso de sustancias o la transición en el nivel de implicación con las mismas (CENETEC 2008). Factores de Protección: Atributo o característica individual, condición situacional y/o contexto ambiental que reduce o atenúa la probabilidad del uso y/o abuso de sustancias o la transición en el nivel de implicación con las mismas (CENETEC 2008). Impulsividad: Dificultad para el control de conductas inapropiadas de acuerdo al contexto (CENETEC 2008). Intervención Breve: Estrategia con un número limitado de sesiones durante un periodo de tiempo breve para ayudar a disminuir el consumo de sustancias (CENETEC 2008). Intoxicación Aguda: Es el estado posterior a la administración de una sustancia psicoactiva, que da lugar a perturbaciones en el nivel de conciencia, en lo cognitivo, en la percepción, en la afectividad, en el comportamiento o en otras funciones y respuestas psicofisiológicas y que ponen en riesgo la vida y la salud del paciente (Resolución 1315 de Ministerio de la Protección Social). Desintoxicación: La desintoxicación es un conjunto de intervenciones destinadas a revertir la intoxicación aguda y los síntomas de abstinencia o retirada. Significa claramente que tratamos un cuerpo lleno de toxinas en función de las sustancias del abuso. La desintoxicación trata de minimizar el daño físico/mental causado por el abuso de sustancias. (Detoxification and Substance Abuse Treatment. A Treatment Improvement Protocol Detoxification and Substance Abuse Treatment TIP 45. U.S. Department Of Health And Human Services. Substance Abuse and Mental Health Services Administration Center for Substance Abuse Treatment 2006) Evaluación: Incluye test sanguíneos y en orina para medir concentración en el organismo de alcohol y sustancias, tamizaje para comorbilidad física y mental. La evaluación también incluye una aproximación biopsicosocial para determinar las ayudas apropiadas y el nivel de tratamiento para la persona afectada. En esencia la evaluación es la base para el plan inicial de tratamiento de un paciente intoxicado o con síndrome de abstinencia (Detoxification and Substance Abuse Treatment. A Treatment Improvement Protocol Detoxification and Substance Abuse Treatment TIP 45. U.S. Department Of Health And Human Services. Substance Abuse and Mental Health Services Administration Center for Substance Abuse Treatment 2006) Modelo o Enfoque de Atención: Es el conjunto de orientaciones terapéuticas en que se basan los centros de atención en drogadicción para brindar el tratamiento a sus pacientes. Entre ellos se destacan: Comunidad terapéutica (tradicional/ 463