Cardiology Test Requisition Form

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1 Cardiology Test Requisition Form Patient Information Sample Information First name Last name Gender Male Female Date of birth (mm/dd/yy) Ancestry Caucasian Eastern European Northern European Western European Native American Middle Eastern African American Asian Pacific Islander Caribbean Central/South American Ashkenazi-Jewish Hispanic Other: Mailing address City State Zip code Home phone Ordering Account Information Work phone Acct # Account Name Reporting Preference*: CareEvolve Fax *If unmarked, we will use the account's default preferences or fax to new clients. Physician NPI # Genetic Counselor Street address 1 Street address 2 City State Zip code Phone Fax (important) Beeper Send Additional Report Copies To: Physician or GC/Acct # Fax #/ /CE # Physician or GC/Acct # Fax #/ /CE # Insurance Bill Payment Options Medical record # Specimen ID Date sample obtained (mm/dd/yy) Specimen Type Blood in EDTA (5-6 ml in lavender top tube) DNA (>20 ug): Tissue source concentration (ug/ml) total Volume (ul) Oral Rinse (At least 30 ml of Scope oral rinse in a 50 ml centrifuge tube) Dried Blood Spots (2 cards) - Not accepted for any testing with a del/dup component Other (Call lab) Patient has had a bone marrow transplant/transfusion Yes No Date of last transfusion / / (must be at least 2 weeks prior to blood draw for testing) Clinical Diagnosis: ICD-10 Codes: Age at Initial Presentation: Statement of Medical Necessity This test is medically necessary for the risk assessment, diagnosis or detection of a disease, illness, impairment, symptom, syndrome or disorder. The results will determine my patient's medical management and treatment decisions. The person listed as the Ordering Physician is authorized by law to order the tests(s) requested they have consented to genetic testing. Medical Professional Signature (required) Date Consentimiento del paciente: He leído el documento de consentimiento informado y permito que GeneDx realice pruebas genéticas según describidas. También permito que mi muestra y la información clínica sean utilizadas enestudios anónimos de GeneDx y para publicación, si apropiado. Mi nombre u otra información estudios y publicaciones. Marque esta casilla si desea optar no participar de los estudios de investigación. Firma de Paciente: Insurance Carrier Policy Name GeneDx Benefit Investigation # Fecha Medicare Patients: required for patients that do not meet Medicare criteria. In addition, please include a signed informed consent (page 3). Financial Assistance: GeneDx provides a financial assistance program or hardship discount for patients who cannot afford to pay for the testing and need assistance. Referral/Prior Authorization # Please attach copy of Referral/authorization Insurance ID # Group # Name of Insured Date of Birth Insurance Address City State Zip Relationship to Insured Child Spouse Self Other Secondary Insurance Insurance ID # Group # Name of Insured Date of Birth Carrier Name Relationship to Insured Child Spouse Self Other Please include a copy of the front and back of the patient s insurance card (include secondary when applicable) Si Ud. desea agilizar los requisitos de elegibilidad para Asistencia Financiera, por favor proporcione el número de miembros del hogar y Ingreso Bruto Ajustado Anual. Declaro que tengo cobertura de seguro y autorizo a GeneDx, Inc. dar a mi compañía de seguro, plan de salud o administrador de una tercera parte designado (en forma colectiva, el Plan ) la información de este formulario y otra información proporcionada por mi proveedor de atención de salud necesaria para reembolso. Autorizo a GeneDx informar a mi Plan el resultado de mi prueba únicamente si los resultados de la prueba son necesarios para la será superior a $100 por prueba (por cualquier razón, incluyendo el coaseguro y el deducible, o los servicios no cubiertos). Cooperaré plenamente con GeneDx al proporcionar todos los documentos necesarios para la facturación de seguro y apelaciones. Autorizo GeneDx apelar en mi nombre. Entiendo que tengo la responsabilidad de remitir a GeneDx cualquier cantidad en su totalidad de dinero que yo reciba directamente de mi compañía de seguros para el pago de esta prueba. Colección razonable y/o cargos de abogado, incluyendo la presentación y comisiones por servicios, se evaluarán si la cuenta es enviada a colecciones, pero estos cargos no sobrepasarán los cargos permitidos por la ley estatal. Permito el uso de una copia de esta autorización en vez del original. Firma de Paciente (requerida) Fecha Institutional Bill GeneDx Account # Hospital/Lab Name Contact Name Address City State Zip Code Phone Fax Please send a duplicate report to this address Patient Bill Amount I understand that my credit card will be charged the full amount for the testing. Please bill my credit card (all major cards accepted) MasterCard Visa Discover American Express Name as it appears on card Account Number Expiration date CVC Signature For GeneDx Use Only GeneDx 10/ Perry Parkway, Gaithersburg, MD T: (888) (Toll-Free), (301) F: (201) Page 1 of 5 Date

2 Cardiology Genetic Tests Account # Account Name Clinical Information DETAILED MEDICAL RECORDS MUST BE ATTACHED In this person affected: Yes No Clinical diagnosis: ICD-10 codes: Age of Diagnosis: Patient s Diagnostic Tests (Please provide copies) ARVC fatty infiltrate Yes No PAH/HHT Epistaxis: Yes No Idiopathic PAH: Yes No Arrhythmia Maximum QTc interval: Familial PAH: Yes No Cardiomyopathy Maximum LV wall thickness: mm Other Z score: EF%: Marfan/TAAD Aortic root dimensions: mm Z score: Reason for Testing: Diagnosis Presymptomatic diagnosis Carrier testing Family History of Cardiac Disorder: Family Member Testing No Known Family History Pedigree Attached Adopted 9011: Testing for a previously identified familial mutation Relationship Maternal Paternal Cardiac Disorder Age at Dx GeneDx Cardiology Genetic Testing Menu Next Generation Sequencing (NGS) Panels Gene: Mutation: Proband Name: Relationship to proband: Proband GeneDx Accession #: Positive control included - Positive control is recommended if previous test was performed at another lab. Family Member Test Report included - A clear copy of the test report on the mutation positive family member is recommended if previous test was performed at another lab. 935: Combined Cardiac Sequencing & Del/Dup Panel (97 ) 694: Cardiomyopathy Sequencing & Del/Dup Panel (76 ) 695: Arrhythmia Sequencing & Del/Dup Panel (30 ) 385: ARVC Sequencing Panel (7 ) 384: BrS Sequencing Panel (7 ) 386: CPVT Sequencing Panel (3 ) 635: DCM/LVNC Sequencing Panel (38 ) 333: HCM Sequencing Panel (18 ) 697: HHT Sequencing & Del/Dup Panel (4 ) 727: LQTS Sequencing & Del/Dup Panel (12 ) 360: LQTS Sequencing Panel (12 ) 484: LQTS Del/Dup Panel (12 ) Other Sequencing Tests 1004: Alagille Syndrome (seq & del/dup of JAG1) 363: Cardiac Amyloidosis (TTR) 401: Supravalvular Aortic Stenosis (ELN) 2361: Holt Oram Syndrome (TBX5) 883: Marfan Syndrome/TAAD Sequencing & Del/Dup Panel (16 )* 918: FBN1 Gene Sequencing & Del/Dup 919: Rest of Marfan/TAAD Sequencing & Del/Dup Panel* if test #918 is negative 597: Marfan Syndrome/TAAD Sequencing Panel (16 ) 458: Marfan Syndrome/TAAD Del/Dup Panel (12 ) 534: Noonan and RASopathies Sequencing Panel (15 ) 696: PAH Sequencing & Del/Dup Panel (5 ) 459: SCA Arrhythmia Sequencing Panel (10 ) 423: SQTS Sequencing Panel (3 ) *Testing includes deletion/duplication for all genes except FLNA, MED12, SKI, and TGFB2 Deletion/Duplication Tests** 485: Cardiomyopathies Del/Dup Panel (20 ) 486: ARVC Del/Dup (7 ) 487: Other Arrhythmic disorders Del/Dup (7 ) 910: Congenital Heart Disorder due to Micro Del/Dup Syndromes (Whole genome array CGH) To provide CMA testing on patients from New York state, routine cytogenetics must also be performed. New York clients, check here to indicate that the provider accepts this responsibility. **The clinical significance of these tests is currently unknown GeneDx 10/ Perry Parkway, Gaithersburg, MD T: (888) (Toll-Free), (301) F: (201) Page 2 of 5

3 Estudios Genéticos Cardiológicos Consentimiento Informado Número de Cuenta Nombre de Cuenta Mi firma en este consentimiento informado certifica que me han sido proveídos los datos aquí descritos acerca de los estudios genéticos cardiológicos para los cuales estoy dando permiso. He tenido la oportunidad de discutir los beneficios, riesgos y limitaciones de esta prueba, y que todas mis preguntas y dudas sobre estos estudios genéticos han sido contestadas. Por qué se realiza este estudio? 1. Muchas enfermedades genéticas son causadas por mutaciones en uno o más genes en una persona. Estas mutaciones pueden involucrar pequeños cambios, tal como la alteración de un solo nucleótido, o deleciones y duplicaciones que afectan partes o parte de un gen completo. Las enfermedades genéticas pueden ser causadas por mutaciones pequeñas o grandes. 2. En los estudios genéticos cardiológicos de secuenciación del ADN yo (y/o mi hijo/a) seremos estudiados para observar si ha ocurrido un pequeño cambio o mutación en un gen o mas genes asociados con la función y estructura del corazón. Los estudios de secuenciación no identifican grandes deleciones o duplicaciones en los genes examinados, o cualquier cambio (pequeño o grande) en genes no incluidos en este estudio. Las deleciones y duplicaciones más grandes pueden ser detectadas a nivel exónico a través de estudios de deleción/duplicación apropiados. 3. Un estudio de microarray (CGH por sus siglas en inglés) examina en el genoma humano la ganancia o pérdida de ADN de los cromosomas. Numerosos desórdenes genéticos son causados por deleciones (perdida) o duplicaciones (ganancia) de uno o más genes. 4. Entiendo que este estudio es realizado para determinar si yo y/o algunos miembros de mi familia tenemos mutaciones en un gen o perdida y ganancia de material genético asociado con alguna enfermedad genética específica, y si yo (y/o nosotros) estamos afectados o corremos alto riesgo de padecer de esta enfermedad genética específica. 5. Este estudio no es la única forma de buscar cambios en mi ADN, y mi médico puede recomendar este examen antes o después de solicitar otros estudios genéticos y/o cardiológicos. Qué es lo que se podría encontrar en este estudio? 6. Puedo encontrar que no se ha identificado ningún cambio (mutación) en el/los gen/genes estudiados; o que no ha sido detectada ni ganancia (duplicación) ni perdida (deleción) de material genético. Este resultado no significa que yo (y/o mis hijos/as) no tenemos una enfermedad genética. 7. Puedo encontrar que en un gen y/o genes específicos tienen un cambio (mutación), o deleciones (perdidas), o duplicaciones (ganancias), en consecuencia, será posible explicar la causa del desorden con el cual (yo y/o mis hijos/as) hemos sido diagnosticados. 8. Puedo encontrar que se ha identificado un cambio en un gen o ganancia y/o pérdida de material en un gen/genes asociado(s) con posibles problemas médicos a largo termino, de los cuales aun no tengo conocimiento. Mi médico sera informado de cualquier riesgo a largo termino que puede asociarse con los hallazgos de esta prueba, de acuerdo con el conocimiento medico actual. 9. Puedo encontrar que tengo un cambio en un gen (variante genética) o desbalance genómico (variantes en el número de copias) cuyas consecuencias clínicas, o su relación con problemas médicos, no se conoce aun. Tal variante puede ser un cambio normal en el gen, o podría tratarse de una mutación causante de enfermedad. En algunas áreas del genoma humano pueden existir en mayor o menor medida variantes que difieren de la cantidad normal (número de copias) y no necesariamente causar problemas médicos. Sin información adicional, los efectos de estas variantes pueden no ser conocidos, y por lo tanto un resultado inconcluso o no informativo puede ser reportado. 10.Cuando se encuentra una variante(s) en un gen o en un resultado, es importante identificar si tal variante está también presente en otros miembros de la familia. Analizar a los padres biológicos del individuo afectado y/o a otros individuos afectados en la familia, puede ser necesario para determinar si la variante del gen es causante de enfermedad o un cambio genético normal. Cuáles son las limitaciones de este estudio genético? 11. En algunos casos, los estudios genéticos no logran identificar cambios en un gen, a pesar de que el cambio esté presente. Esto puede ocurrir debido a la falta de conocimiento actual de la estructura completa del gen, o debido a la inhabilidad de la tecnología actual (métodos de examen), para identificar ciertos tipos de cambios en los gen/genes. Además, puede haber otros genes asociados con la enfermedad que aún no han sido identificados, los cuales no han sido incluidos dentro de los genes examinados. 12. Un examen de microarray (CGH por sus siglas en inglés) no puede detectar desbalances cromosómicos en los cuales la cantidad de ADN no está alterada. Existen pequeños cambios que están por debajo del nivel de resolución del microarray, y también pueden no ser detectados. 13. Un error en el diagnóstico de la enfermedad puede ocurrir si los verdaderos lazos de parentesco biológico no han sido establecidos. Esto es particularmente importante cuando se cuenta con las muestras de los padres de un niño/a afectado. Por ejemplo, una no paternidad significa que la persona señalada como padre no es el verdadero padre biológico. Este estudio puede detectar una exclusión de paternidad, y es necesario informarlo a los individuos que solicitaron los exámenes. La no divulgación de vínculos no biológico puede resultar en una incorrecta interpretación del resultado, o en un diagnóstico incorrecto a los miembros de la familia y/o generar resultados de exámenes inconclusivos. 14. Entiendo que este/estos estudio/estudios genéticos que serán realizados en GeneDx son específicos para esta enfermedad y de ninguna manera garantizan mi salud y/o la salud de mis hijos nacidos o por nacer. Estos estudios no poseen la habilidad de detectar los riesgos médicos a largo plazo que puedan sufrir tanto yo como mis hijos/as y/u otros familiares. La precisión de los estudios genéticos es dependiente del diagnóstico clínico realizado en otras instituciones, y GeneDx no es responsable de diagnósticos clínicos incorrectos. Permiso para estudios de investigación Permito que mi espécimen y mi información clínica puedan ser utilizadas en estudios de investigación cardiológicos y/o genéticos. GeneDx participa del consorcio ISCA (En inglés International Standard Cytogenetic Array). Consiste en información anónima de datos de microarray u otra técnica, información clínica la que puede ser entregada en concordancia con las directrices de HIPAA, y ser parte de bases de datos del Instituto Nacional de Salud (NIH) con el esfuerzo de poder mejorar los estudios diagnósticos y aumentar nuestro entendimiento de las relaciones entre los cambios genéticos y los síntomas clínicos. Visite la página para más información. Mi nombre no será utilizado en ningún estudio de investigación y no será posible realizar una conexión con estudios de investigación respaldados con mi espécimen. Marque esta casilla, si no desea participar en estudios de investigación Debido a la complejidad de los estudios genéticos y las importantes implicaciones de la información recibida a traves de estas pruebas, los resultados solamente me serán reportados a través de mi médico, consejero genético, u otro profesional medico calificado de un médico genetista o cardiólogo. Los resultados de este reporte son confidenciales y solamente serán entregados a otros profesionales médicos u otras partes bajo expreso consentimiento por escrito. La participación en este estudio genético es completamente voluntaria. Firme aquí para dar su consentimiento de las pruebas genéticas en GeneDx: Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: (En letra de molde) Nombre Apellido mm/dd/aaaa Firma del paciente: Fecha: Declaración del proveedor de atención de salud: Mi firma a continuación indica que soy el médico o proveedor de atención de salud autorizado que hace la remisión médica. He explicado el propósito de la prueba descrita previamente. Se ha dado al paciente la oportunidad de hacer preguntas y/o buscar asesoría genética. El paciente ha decidido voluntariamente someterse a la prueba realizada por GeneDx. Firma del proveedor de atención de salud: Fecha: GeneDx 10/ Perry Parkway, Gaithersburg, MD T: (888) (Toll-Free), (301) F: (201) Page 3 of 5

4 Cardiology Panels & NGS Panels 935: Combined Cardiac Sequencing and Del/Dup Panel (97 ) 694: Cardiomyopathy Sequencing & Del/Dup Panel (76 ) 695: Arrhythmia Sequencing & Del/Dup Panel (30 ) 385: ARVC Sequencing Panel (7 ) 384: BrS Sequencing Panel (7 ) 386: CPVT Sequencing Panel (3 ) 635: DCM/LVNC Sequencing Panel (38 ) 333: HCM Sequencing Panel (18 ) 697: Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia Sequencing & Del/Dup Panel (4 ) 727: LQTS Sequencing & Del/Dup Panel (12 ) 883: Marfan Syndrome/TAAD Sequencing & Del/Dup Panel (16 ) 534: Noonan and RASopathies Sequencing Panel (15 ) 696: Pulmonary Arterial Hypertension Sequencing & Del/Dup Panel (5 ) 459: SCA Arrhythmia Sequencing Panel (10 ) 423: SQTS Sequencing Panel (3 ) ABCC9, ACTC1, ACTN2, ANKRD1, BAG3, BRAF, CAV3, CRYAB, CSRP3, DES, DMD, DSC2, DSG2, DSP, DTNA, EMD, FKTN*, GATAD1*, GLA, HRAS, ILK, JPH2, JUP, KRAS, LAMA4, LAMP2, LDB3, LMNA, MAP2K1, MAP2K2, MTND1*, MTND5*, MTND6*, MTTD*, MTTG*, MTTH*, MTTI*, MTTK*, MTTL1*, MTTL2*, MTTM*, MTTQ*, MTTS1*, MTTS2*, MYBPC3, MYH7, MYL2, MYL3, MYLK2, MYOZ2, MYPN, NEBL, NEXN, NRAS, PDLIM3, PKP2, PLN, PRKAG2, PTPN11, RAF1, RBM20, RYR2, SCN5A, SGCD, SOS1, TAZ, TCAP, TMEM43, TMPO, TNNC1, TNNI3, TNNT2, TPM1, TTN, TTR, VCL AKAP9, ANK2, CACNA1C, CACNB2, CASQ2, CAV3, DSC2, DSG2, DSP, GPD1L, HCN4, JUP, KCNE1, KCNE2, KCNE3, KCNH2 (HERG), KCNJ2, KCNJ5, KCNJ8, KCNQ1, NKX2.5, PKP2, RANGRF (MOG1), RYR2, SCN1B, SCN3B, SCN4B, SCN5A, SNTA1, TMEM43 DSC2, DSG2, DSP, JUP, PKP2, RYR2, TMEM43 CACNA1C, CACNB2, GPD1L, SCN1B, SCN5A, KCNE3, SCN3B CASQ2, KCNJ2, RYR2 ACTC1, ACTN2, ANKRD1, CSRP3, DES, EMD, LAMP2, LMNA, MTND1, MTND5, MTND6, MTTD, MTTH, MTTI, MTTK, MTTL1, MTTL2, MTTM, MTTQ, MTTS1, MTTS2, MYBPC3, MYH7, NEXN, PLN, RBM20, SCN5A, GCD, TAZ,TCAP,TNNC1, TNNI3, TNNT2, TPM1, TTN, TTR, VCL, ZASP ACTC1, CAV3, GLA, LAMP2, MTTG, MTTI, MTTK, MTTQ, MYBPC3, MYH7, MYL2, MYL3, PRKAG2, TNNC1, TNNI3, TNNT2, TPM1, TTR ACVRL1, ENG, RASA1, SMAD4 AKAP9, ANK2, CACNA1C, CAV3, KCNE1, KCNE2, KCNH2, KCNJ2, KCNQ1, SCN4B, SCN5A, SNTA1 ACTA2, CBS, COL3A1, COL5A1, COL5A2, FBN1, FBN2, FLNA*, MED12*, MYH11, SKI*, SLC2A10, SMAD3, TGFB2*, TGFBR1, TGFBR2 ACTB, ACTG1, BRAF, CBL, HRAS, KRAS, MAP2K1, MAP2K2, NRAS, PTPN11, RAF1, RIT1, SOS1, SHOC2 (S2G mutation only), SPRED1 ACVRL1, BMPR2, CAV1, ENG, SMAD9 ANK2, CASQ2, CAV3, KCNE1, KCNE2, KCNH2, KCNJ2, KCNQ1, RYR2, SCN5A KCNH2, KCNJ2, KCNQ1 Other Sequencing Tests 1004: Alagille Syndrome 363: Cardiac Amyloidosis 401: Supravalvular Aortic Stenosis 2361: Holt-Oram Syndrome JAG1 TTR ELN TBX5 Deletion/Duplication Tests 485: Cardiomyopathies Del/Dup Panel (20 ) 486: ARVC Del/Dup Panel (7 ) 487: Other Arrhythmic Disorders Del/Dup Panel (7 ) 910: Congenital Heart Disorder due to Micro Del/Dup Syndromes ACTC1, CAV3, GLA, LAMP2, MYBPC3, MYH7, MYL2, MYL3, PRKAG2, TNNC1, TNNI3, TNNT2, TPM1, TTR, DES, LMNA, PLN, SGCD, TAZ, ZASP DSC2, DSG2, DSP, JUP, PKP2, RYR2, TMEM4 CACNA1C, CACNB2, GPD1L, SCN1B, SCN5A, CASQ2, RYR2 Whole genome array CGH * not included on the Del/Dup analysis GeneDx 10/ Perry Parkway, Gaithersburg, MD T: (888) (Toll-Free), (301) F: (201) Page 4 of 5

5 A. Notificante: B. Nombre del paciente: C. Número de identificación: C. Notificación previa de NO-cobertura al beneficiario (ABN) NOTA: Si Medicare no paga D. a continuación, usted deberá pagar. Medicare no paga todo, incluso ciertos servicios que, según usted o su médico, están justificados. Prevemos que Medicare no pagará D. a continuación. E. Razón por la que no está cubierto F. Costo D. por Medicare: estimado Lo que usted necesita hacer ahora: x Lea la presente notificación, de manera que pueda tomar una decisión fundamentada sobre la atención que recibe. x Háganos toda pregunta que pueda tener después de que termine de leer. x Escoja una opción a continuación sobre si desea recibir D. mencionado anteriormente. Nota: Si escoge la opción 1 ó 2, podemos ayudarlo a usar cualquier otro seguro que tal vez tenga, pero Medicare no puede exigirnos que lo hagamos. G. OPCIONES: Sírvase marcar un recuadro solamente. No podemos escoger un recuadro por usted. ڙ OPCIÓN 1. Quiero D. mencionado anteriormente. Puede cobrarme ahora, pero también deseo que se cobre a Medicare a fin de que se expida una decisión oficial sobre el pago, I la cual se me enviará en el Resumen de Medicare (MSN). Entiendo que si Medicare no paga, soy responsable por el pago, pero puedo apelar a Medicare según las instrucciones en el MSN. Si Medicare paga, se me reembolsarán los pagos que he realizado, menos los copagos o deducibles. ڙ OPCIÓN 2. Quiero D. mencionado anteriormente, pero que no se cobre a I D Medicare. Puede solicitar que se le pague ahora dado que soy responsable por el pago. No tengo derecho a apelar si no se le cobra a Medicare. ڙ OPCIÓN 3. No quiero D. mencionado anteriormente. Entiendo que con esta opción no soy responsable por el pago y no puedo apelar para determinar si pagaría Medicare. H. Información adicional: En esta notificación se da a conocer nuestra opinión, no la de Medicare. Si tiene otras preguntas sobre la presente notificación o el cobro a Medicare, llame Ial MEDICARE ( /TTY: ). Al firmar abajo usted indica que ha recibido y comprende la presente notificación. También se le entrega una copia. I. Firma: J. Fecha: The t estará obligado a responder en todo pedido para recabar información a menos que De conformidad con la Ley de reducción de los trámites burocráticos de 1995, nadie se identifique con un número de control OMB válido. El número de control OMB válido para esta recolección de información es El tiempo necesario para completar esta solicitud información se calcula, en promedio, 7 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar en fuentes de datos If you have de com existentes, recabar los datos necesarios y llenar y revisar los datos recogidos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo del tiempo o sugerencias para mejorar el presente formulario, sírvase escribir a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Baltimore, Maryland Formulario CMS-R-131 (03/11) Formulario aprobado OMB No GeneDx 10/ Perry Parkway, Gaithersburg, MD T: (888) (Toll-Free), (301) F: (201) Page 5 of 5