TRICARE Overseas Program (TOP)

Transcripción

1 TRICARE Overseas Program (TOP) Guía Rápida para Proveedores que prestan Servicios Médicos a Beneficiarios TOP Prime TRICARE is a registered trademark of the Department of Defense, Defense Health Agency. All rights reserved.

2 Estado del Paciente Tras recibir la carta de autorización de International SOS, podrá identificar fácilmente el estado del beneficiario: Autorización SÍ -- TRICARE PRIME (Miembros del servicio activo y familiares de miembros del servicio activo). Todos los costes aplicados a la asistencia médica necesaria y autorizada quedarán cubiertos por TRICARE en base a una facturación con precios razonables y habituales. Autorización NO -- Otros Los costes no quedarán cubiertos en su totalidad o podrían estarlo sólo parcialmente (consulte la sección TRICARE Standard). En estos casos, por favor registre toda la información personal del beneficiario. Dónde está mi Autorización? Todas las autorizaciones se enviarán automáticamente por fax o correo electrónico a un contacto designado por usted. Normalmente, el beneficiario aporta una copia de la autorización. Las autorizaciones siempre constan de: 1. Carta de Autorización: Portada con sus datos, instrucciones sobre la asistencia autorizada, sobre el envío de informes médicos y la facturación. 2. Formulario de Reclamación ( o de reclamo ): Muy importante para una facturación correcta. Los formularios de facturación estarán pre-cumplimentados con datos clave para usted (Proveedor) y el beneficiario; sin embargo, varios campos aún requerirán información adicional y una firma. Los servicios de personal médico que facture de manera independiente, que trabajen para un centro médico o institución específico, deberán ser autorizados por separado o podrían, en determinadas circunstancias, encontrarse en la misma carta de autorización enviada al hospital. Para obtener información detallada, póngase en contacto con su equipo de Servicios de soporte de proveedores TOP. NOTA: Si un paciente indica ser beneficiario TRICARE Prime y no ha recibido ninguna carta de autorización o la ha perdido, el paciente deberá ponerse en contacto con el Equipo de autorización TOP. En la contraportada encontrará la información de contacto.

3 Tratamiento Es indispensable respetar la información e instrucciones recogidas en la carta de autorización. En ésta se indicarán datos sobre el diagnóstico provisional, el ámbito del tratamiento y el número de visitas. Además, encontrará comentarios sobre posibles prestaciones excluídas. Ante cualquier duda, o si precisa asistencia, póngase en contacto con su Equipo de autorización TOP. Firma del Paciente Institucional (Hospitales y Clínicas) Como medida de precaución, guarde la firma del paciente en el momento de su admisión o para someterse a un tratamiento hospitalario o ambulatorio. Individual (Personal médico con facturación independiente, Consultorio colectivo, Doctores) Por favor, solicite al paciente que firme el formulario de facturación CMS 1500 o la Hoja de trabajo de desarrollo de reclamos (CDW). Existen varios modos de obtener y enviar firmas. Visite para obtener más información y descargar el formulario Firma registrada del beneficiario (Beneficiary Signature on File) o Firma registrada del proveedor (Provider Signature on File). O póngase en contacto con su equipo de Servicios de soporte de proveedores TOP. Formularios de Facturación UB-04 Hospitales y Clínicas CMS 1500 Médicos y Consultorio Colectivo Claim Development WorksheeT Todos

4 Informes Médicos Envíe siempre un informe médico al centro militar de tratamiento (MTF- Military Treatment Facility) correspondiente después de cada tratamiento. Es fundamental que el médico de atención primaria supervise la asistencia médica y programe futuras visitas para recibir tratamiento, si procede. El número de fax del MTF que refirió al paciente se encuentra en la portada de la autorización. A tal fin, la divulgación de información médica de pacientes TRICARE siempre está autorizada. Por favor, asegúrese de que su informe médico resulte claro y legible. Por favor, remita los informes médicos en inglés a ser posible. De esta manera, facilitará el progreso de los reclamos de TOP y ayudará a garantizar una asistencia médica de calidad constante para los beneficiarios TRICARE en el extranjero. Facturación Por favor, presente una factura desglosada junto con un formulario de facturación cumplimentado al Gestor de reclamos de pago de TOP. Tenga en cuenta los siguientes aspectos: 1. Firme siempre el formulario de facturación (UB-04, CMS 1500 o CDW). 2. Solicite al paciente que firme únicamente el formulario de facturación CMS 1500 o CDW, si la factura la presentó un proveedor individual. Si faltara la firma, está autorizado a escribir SOF (firma registrada) en el campo de la firma del paciente de los formularios de facturación siempre que haya guardado la firma del paciente en sus registros con anterioridad. Póngase en contacto con su equipo de Servicios de soporte de proveedores TOP para obtener más información sobre la facturación. Puede enviar su facturación en línea a través del portal del proveedor (consulte la sección Portal del proveedor en línea). NOTA: Las agencias de facturación siempre precisarán de un CMS 1500 o CDW cumplimentado y firmado al enviar facturas al Gestor de reclamos de pago de TOP.

5 Alternativamente, tiene la opción de enviarla por correo ordinario o fax (encontrará la información correspondiente en la carta de autorización). Por defecto, los pagos se realizan mediante cheque. Para solicitar realizar transferencias bancarias, contacte con su equipo de Servicios de soporte de proveedores TOP. Emergencia En casos de urgencias no recibirá una carta de autorización. Si es posible, registre toda la información personal del paciente. Tratamiento Ambulatorio El tratamiento en Urgencias puede facturarse a TRICARE sin necesidad de autorización. No obstante, deberá adjuntar un formulario de facturación cumplimentado junto con su factura desglosada. Asegúrese de indicar EMERGENCY en el formulario de facturación UB-04 o de marcar la casilla Emergency Room/ Emergency Care en la sección 4 de la CDW. Ingresos Hospitalarios Para asegurar el reembolso de facturación de TOP, se requiere una autorización. Por favor, envíe su documentación de admisión hospitalaria o llamenos, indicando los datos del paciente y el diagnóstico de admisión al Equipo de autorización TOP para que se emita y se le envíe una carta de autorización. Si el paciente es beneficiario de TRICARE Standard, International SOS se lo notificará. En tal caso, proceda con el proceso de facturación TRICARE Standard. TRICARE Standard TRICARE Standard es una opción de pago por servicio disponible para miembros que no están en servicio activo. Con TOP Standard, los beneficiarios gestionan su propia asistencia médica y, generalmente, pueden buscar atención médica en cualquier proveedor nacional sin necesidad de una derivación. Sin embargo, algunos servicios requieren autorización previa. Los beneficiarios de TRICARE Standard deben pagar y reclamar la asistencia médica que reciban de un proveedor. Los proveedores de asistencia médica pueden ofrecer enviar a TRICARE un formulario de facturación en nombre del beneficiario de TOP Standard y facturarle por el saldo adeudado. En tales casos, debe enviarse un formulario de facturación cumplimentado a mano y una factura desglosada.

6 Portal del Proveedor en Línea El portal del proveedor online le permitirá realizar su facturación de forma rápida y sencilla. Además, el portal del proveedor seguro le permitirá consultar información relativa a: Estado de la facturación de todos las reclamos presentados Admisibilidad del beneficiario (comprobación de su cobertura) Información sobre pagos y reconciliación Reclamos devueltos o denegados Podrá consultar más información y documentación importante en español bajo Contacte con su equipo de Servicios de soporte de proveedores TOP para solicitar ayuda con el registro. Información de Contacto Gestor de Reclamos de Pago de TOP Atención al Cliente Consultas sobre facturación de TOP enviada: Teléfono Gratuito para España : (Opción nº2) Teléfono Directo: (Opción nº2) ProvidersEurasiaAfrica@internationalsos.com Equipo de Autorización TOP Consultas sobre autorizaciones: Teléfono Gratuito para España : (Opción nº3) Teléfono Directo: (Opción nº3) Fax: (p.ej. para enviar su documentación de admisión del paciente para recibir la autorización). mtfreferrallon@internationalsos.com Equipo de Servicios de Soporte de Proveedores TOP Asistencia y consultas generales para proveedores TOP: Teléfono Gratuito para España : (Opción nº5) Teléfono Directo: (Opción nº5) ProvidersEurasiaAfrica@internationalsos.com