CÁNCER DE PULMÓN. - El Cáncer de Pulmón constituye la primera causa de muerte ( ) por Ca. en occidente (35%). ETAPAS del DIAGNÓSTICO

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1 CÁNCER DE PULMÓN Epidemiología: - El Cáncer de Pulmón constituye la primera causa de muerte ( ) por Ca. en occidente (35%). - En la superó al cáncer de mama (EEUU 1987). En la Argentina, la Tasa Anual de Mortalidad entre fue de: - 39 cada ( al año). - 6,1 cada (2.200 al año). El TABACO: está probado científicamente que el hábito de fumar es cancerígeno. Si no se fuma, la posibilidad de tener un cáncer de pulmón es mínima. Por otra parte el tabaco tiene una enorme influencia en otros tumores aparte del cáncer de pulmón. Todos los cánceres de las vías aéreas y digestivas superiores: faringe, laringe, cavum, trígono retromolar, paladar blando, amígdala, seno piriforme, esófago, etc. También está probada la influencia del tabaco en los tumores del aparato urinario (riñón, vejiga, etc.) y en el cáncer de páncreas. La frecuencia de cáncer de pulmón en personas que son fumadores pasivos (cónyuge) es significativamente mayor que en la población general. Fuera de la oncología el tabaco genera enfisema pulmonar invalidante, enfermedades arteriales, e isquemia coronaria con alta incidencia de infartos. Otros: Ocupacionales: Asbesto, Hidrocarburos policíclicos, Nitrosaminas, Sílice, Formaldehído. Humo de los motores diesel,. Polución ambiental. PACIENTE DE RIESGO:. > de 40 años. Fumador de 1 paquete x día ó más. Por + de 20 años. ETAPAS del DIAGNÓSTICO - Diagnóstico Clínico Presuntivo. - Diagnóstico Citológico Histológico. - Diagnóstico de Extensión (Estadificación). - Diagnóstico del Estado Gral. del Paciente (Perfomance Status) y de la Función Respiratoria. DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO: (paciente con imágenes) - Paciente de Riesgo, con o sin síntomas, que consulta con Rx ó TC sospechosas.

2 - El mismo paciente, con signos de compresión mediastinal. - El mismo paciente con Síndrome para-neoplásico temprano. Clínica:.Dolor,.Disnea,.Tos,.Expectoración hemoptoica,.derrame Pleural,.Pérd. de peso,.ganglio supraclavicular palpable,.atelectasia por obstrucción bronquial,.neumonía obstructiva. - Síndromes Mediastinales:.Disfonía, por lesión del N. recurrente izquierdo (x debajo del cayado aórtico) en los T. izquierdos,.síndr. de Poufour du Petit y de.claude Bernard-Horner (por irritación o invasión del Ganglio simpático),.síndrome de Vena Cava Superior: edema en esclavina, ingurgitación yugular, cianosis, quemosis y cambios en la voz. - Síndromes para-neoplásicos: herpes zoster, hipercalcemia, osteoartropatía néumica de Pierre-Marie Bamberger. Estos síntomas y signos son, la gran mayoría de las veces, evidencia de enfermedad avanzada. Los Tumores de Pulmón pueden ser - Centrales o Hiliares y - Periféricos o Para-hiliares. Obviamente son más graves los tumores hiliares por su propagación más rápida y porque si fueran operables, lo + probable es que se requiera una neumonectomía. MÉTODOS de DIAGNÓSTICO x IMÁGENES. DETECCIÓN. - Rx. de TÓRAX (Frente y Perfil) Hallazgos atribuibles: - al propio tumor (Nódulo Pulmonar), ó - a modificaciones del parénquima por el tumor (Atelectasia) - Detecta un Tumor a partir de los 10 mm, lo que equivale a:. 30 duplicaciones... 1 billón de células Luego a partir de los 10 mm, el crecimiento es exponencial (ó logarítmico). - Sensibilidad global 16-85% - Especificidad 89-99% - Ventajas: disponibilidad aceptación bajo costo baja irradiación - DIAGNÓSTICO CITO-HISTOLÓGICO (del T., Ganglios -N- ó Metástasis)

3 - Tumores Centrales: Fibro-broncoscopía - Tumores Periféricos: PAAF ó Punción Biopsia (P Bp) - Ganglios Mediastinales peritraqueales : Mediastinoscopía cervical - Otros Ganglios Mediastinales grupo 6: ventana aórtico-pulmonar : Video-Toracoscopía. - Metástasis alejadas: PAAF, P-Bp., Bp. Incisional, Bp. Excisional.

4 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA (OMS) - CARCINOMA EPIDERMOIDE (ó ESCAMOSO): - Variedad Fusiforme (el más frecuente) - Variedad Basaloide - ADENOCARCINOMA: - Variedad Acinar y Papilar (el 2º más frecuente) - Variedad Sólido con mucus -Variedad Bronquiolo-alveolar (Bilateral. Simula una Neumonía) - Carcinoma Indiferenciado de Células Pequeñas.. Céls. en avena (oat cell) (muy agresivo). Céls. Intermedias. Combinados - Carcinoma Indif. de Céls. grandes:.céls. Gigantes,.Céls. Claras,.Con Difer. Neuroendócrina,.Linfoepitelial - Tumores de Bajo º de Malignidad: T. Carcinoide (Neuro-Endócrino), T. Muco-Epidermoide, Carcinoma adenoquístico - CITOLOGÍA DE ESPUTO - Es efectiva para detectar algunos Tumores Escamosos en estadío temprano - No mejora la sobrevida en población de alto riesgo estudiada por Pesquisa Radiológica - Nuevas Técnicas: Dosaje de Marcadores Biológicos en proteína y DNA de esputo - FIBRO-BRONCOSCOPÍA - Lesiones Centrales % de Sensibilidad - Lesiones Periféricas 37-98% de Sensibilidad (dependiendo de la experiencia) - Fibro-broncoscopía + LIFE (Broncoscopía de Autofluorescencia) 6.3 veces la Sensibilidad para T. Is 2.7 veces la Sensibilidad Para T. Invasores. Es una endoscopía con una luz especial que ilumina o marca las células tumorales. Algo parecido se usa en endoscopía digestiva y en la colposcopía (marcación con lugol)

5 - TOMOGRAFÍA COMPUTADA de ALTA RESOLUCIÓN - Muy útil para evaluar el T (tumor). - < Sensiblidad y Especificidad para evaluar los Ganglios - N - del Mediastino (60%). Esto se debe a que los pacientes fumadores tienen en su gran mayoría adenomegalias a veces muy voluminosas, pero sin embargo se trata de ganglios antracóticos (no tumorales). Y esta diferenciación no la puede hacer la TC. Por ende, la decisión terapéutica de operar o no operar, NO puede basarse en la TC. Se debe biopsiar (por mediastinoscopía ) o tener un PET Scan. - RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Útil en los T. del Vértice del Pulmón (sin.: ápex o sulcus superior) para detectar invasión del Plexo Braquial, Arteria subclavia o Cuerpo vertebral. También para descartar invasión al miocardio o grandes vasos - T4. - PET - SCAN (Tomografía por Emisión de Positrones) Es una combinación (sumatoria) de una Tomografía Computada + un Centellograma Corporal total. Las células tumorales captan el Radio-isótopo (Fluoro Desoxi Gl ucosa) que se ve iluminado. Este estudio es de gran utilidad: a- Para la detección de un tumor primitivo no hallado que se diagnosticó por biopsia de un ganglio metastásico. Ej.: ganglio cervical. Punción: + para células neoplásicas. No se encuentra el tumor primario. b- Para la detección de metástasis. Ej.: cáncer de colon con metástasis en hígado potencialmente quirúrgico. El PET Scan sirve para descartar enfermedad extra-hepática (en cuyo caso no estaría indicada la Cirugía de las Metástasis Hepáticas). c- Durante el seguimiento de un cáncer tratado en el que se desea asegurarse por ejemplo, que no existe enfermedad y de esta manera parar la Quimioterapia. Tiene una sensibilidad y especificidad superior al 90%. Pero detecta lesiones sólo a partir de los mm. Y cuando existen procesos inflamatorios sobreagregados (granulomas), su especificidad es mucho menor. - ECO-ENDOSCOPÍA Es un Fibro-broncoscopio que tiene además una Sonda de Ecografía en la punta. Es de gran utilidad para efectuar Punción-Aspiración (PAAF) trans-bronquial o trans-traqueal en adenopatías mediastinales. Ej.: del grupo 7 ( adenopatías de la carina ó

6 intertraqueobronquiales). En esta situación puede suplantar a la mediastinoscopía (estudio que requiere una cirugía con anestesia general). La indicación se plantea: - PAAF y PUNCIÓN-BIOPSIA PLEURAL - Cuando existe una duda diagnóstica y el resultado puede hacer cambiar la terapéutica. Ej.: granuloma tuberculoso, hamartoma de pulmón. - En pacientes con enfermedad avanzada en los que está descartada la cirugía y deben hacer tratamiento con Quimio y/o Radioterapia (imprescindible). - Si la ubicación es favorable (tumor pegado a la pared torácica, con bajo riesgo de neumotórax). - Algunos centros la realizan en forma sistemática ( todos los casos), con el criterio que toda enfermedad neoplásica debe ser operada con certeza diagnóstica previa (A-P). - P-ASPIRACIÓN TRANS-BRONQUIAL ó TRANS-TRAQUEAL Indicada en: - T. centrales (+ fácil) o periféricos al alcance del fibrobroncoscopio y en - Ganglios mediastinales (Grupo 7 Carina). Ideal: efectuar esta punción guiada por Eco-endoscopía. - DIAGNÓSTICO de EXTENSIÓN LESIONAL - ESTADIFICACIÓN - Definición: Cuantificar la extensión anatómica o estadío evolutivo de la enfermedad. - Permite agrupar racionalmente a los pacientes y compararlos. - Se puede decidir tácticas terapéuticas y determinar por ejemplo qué pacientes son candidatos a cirugía potencialmente curativa y qué pacientes irán a tratamiento oncológico clínico y serán descartados para la cirugía. - Permite conocer las perspectivas pronósticas. - Se puede evaluar resultados terapéuticos al comparar pacientes iguales.

7 ESTADIFICACIÓN Estadificación Clínica (c TNM) Incluye métodos de Dg. x Imágenes. Estadificación Quirúrgica (q TNM) Estadificación Anátomo-Patológica (p TNM) Estadificación de Re-Tratamiento (r TNM) Estadificación de Autopsia (a TNM) Estadificación CLÍNICA: Incluye Historia clínica: Anamnesis y Examen Físico Laboratorio Diagnóstico por Imágenes Punciones Endoscopías ( Bronquial, Esofágica, Mediastinal, Pleural) Biopsias Estadificación PET / TC - Factor T: Mejora la Estadif. de T3-T4 y delimita correctamente los T. con Atelectasia - Factor N: Para N2 Sensibilidad 80% - Especificidad 90% - Factor M: El barrido corporal total es el método + sensible para pesquisar MTS extracraneales, primarios ocultos, nuevos primarios inesperados y recurrencias. - VPN (Valor Predictivo -) Alto. Si el mediastino es (-) no hace falta Mediastinoscopía. Clasificación TNM: T (0, IS, 1, 2, 3, 4); N (0, 1, 2, 3); M (0, 1) permite agrupar a los Tumores en Estadíos (I, II, III, IV). (Ver los detalles en la clase de Cáncer de Pulmón versión Power Point). Esto permite saber: - Qué Tratamiento se aplicará a cada caso; - El Pronóstico. - Y permite también Comparar pacientes iguales cuando se evalúan resultados.

8 A manera de Resumen se puede decir que: - Los Estadíos I y II (T 1, 2, 3; N 0; M 0) son de Trat. Quirúrgico y potencialmente curables. - El Estadío III (Gg. Mediastinales - N - en la Tomografía computada). - IIIa y - IIIb. E IIIa: Gg. mediastinales homo-laterales. - Si los Gg. (N) del mediast. son (-) (por mediastinosc. y Bp ó PET Scan) Cirugía. - Si los Gg. (N) son +, Q y RT neo-adyuvante (pre-operatoria) y luego Re-Evaluación: * Si hay Buena Respuesta al Tratamiento Neo adyuv. ( franca del T y de los Ganglios -N- del mediastino) Cirugía con intención curativa. * Si No hay Resp. al Trat. Neoadyuvante completar Q/RT paliativa = E IIIb y IV. E IIIb: Gg. mediastinal. contra-laterales. Todos los E IIIb van a Trat. Paliativo Q/ RT - El Estadío IV (Cualquier T y N, pero M 1): Quimio y Radioterapia paliativa. Carcinoma de Células Pequeñas - Representa entre un 15 al 20 % de todos los cánceres de pulmón. - Muy agresivo (> índice de crecimiento). En general, diseminado al momento del diagnóstico. - Quimiosensible. Pero la respuesta (frecuentemente buena) es de corta duración. * 25-60% de respuesta en enf. limitada; * 10-40% de respuesta en enf. diseminada. * Enf. Limitada: T. confinado al Hemitórax. Incluye Ggs. Mediast., Supraclav., e Hiliares * Enf. Extendida: Fuera de los límites del Hemitórax afectado. * Enf. muy Limitada: s/ Ggs. Mediastinales, ni Supraclav. y s/ Derr. Pleural (sobrevida 5 a 25%). Cirugía del Cáncer de Pulmón La Operación clásica para el Cáncer de Pulmón es la Lobectomía del lóbulo donde asienta el tumor, + el Vaciamiento Mediastinal. Esta operación es suficiente desde un punto de vista oncológico y generalmente bien tolerada, considerando que son pacientes por lo general fumadores y que tienen casi siempre un compromiso funcional respiratorio importante.

9 En los tumores hiliares, no queda otra alternativa que practicar una Neumonectomía. Esta operación sólo debe efectuarse de necesidad y siempre y cuando el estudio funcional respiratorio lo permita (reserva respiratoria suficiente). Así, en el caso de que se vislumbre la posibilidad de una neumonectomía, se deberá efectuar una muy buena evaluación de la funcionalidad respiratoria. Si el paciente no tiene una capacidad respiratoria suficiente para tolerar la extirpación completa de un pulmón, puede llegar a contraindicarse la cirugía, a pesar de que el tumor sea extirpable desde un punto de vista oncológico. En ocasiones, si la función respiratoria no lo permite, se pueden efectuar cirugías en menos como una resección segmentaria (segmentectomía) o una resección en cuña ó en V (wedge resection), que no son oncológicamente ideales, pero retiran el tumor y con el agregado de un tratamiento adyuvante pueden tener resultados aceptables (mejor que no resecarlo). El estudio Anátomo-patológico de la pieza operatoria (ptnm) es fundamental y puede decidir el agregado (o no) de R y/o QT adyuvante. El mejor tratamiento del Cáncer de Pulmón es la PREVENCIÓN. NO FUMAR.