Dr. Paul Santiago Santacruz Escobar.

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1 ESTUDIO DESCRIPTIVO DE MAL OCLUSIONES Y OPCIONES DE TRATAMIENTO EN ESTUDIANTES DE SEGUNDO Y TERCER SEMESTRE DE LA UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS DEL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO, PERÍODO OCTUBRE 2013 ENERO Dr. Paul Santiago Santacruz Escobar. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA MAESTRIA EN GERENCIA Y AUDITORIA DE SERVICIOS DE SALUD BUCAL Quito, Junio 2014

2 ESTUDIO DESCRIPTIVO DE MAL OCLUSIONES Y OPCIONES DE TRATAMIENTO EN ESTUDIANTES DE SEGUNDO Y TERCER SEMESTRE DE LA UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS DEL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO, PERÍODO OCTUBRE 2013 ENERO Dr. Paul Santiago Santacruz Escobar. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA MAESTRIA EN GERENCIA Y AUDITORIA DE SERVICIOS DE SALUD BUCAL Director: Dr. Ángel Washington Avilés Aguilar Asesor Metodológico: Dr. Francisco Iván Pintado Guerra. Msc Quito, Junio 2014

3 FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL 1.- Identificación del Documento y Autor Nombre del autor(es): Dr. Paul Santiago Santacruz Escobar Correo electrónico personal: paul_santacruz@hotmail.com Titulo de la obra: Estudio descriptivo de mal oclusiones y opciones de tratamiento en estudiantes de segundo y tercer semestre de la Universidad de las Américas del Distrito Metropolitano de Quito, periodo Octubre Enero 2014 Palabras clave: Cavidad bucal Oclusión - Arcada dentaria - Mal oclusión Ortodoncia 2.- Autorización AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Yo, Paúl Santiago Santacruz Escobar. En calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre: Estudio descriptivo de mal oclusiones y opciones de tratamiento en estudiantes de segundo y tercer semestre de la Universidad de las Américas del Distrito Metropolitano de Quito, periodo Octubre Enero 2014, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento. Nombre y Firma 3.- Formato digital (CD): Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo archivo en formato de texto.doc (Microsoft Word). ii

4 ACEPTACION DEL TUTOR Por la presente dejo constancia que he leído el Proyecto de Tesis, presentado por el doctor Paul Santiago Santacruz Escobar, para optar por el Título de Magíster en Gerencia y Auditoria de Servicios de Salud Bucal; cuyo titulo es: Estudio descriptivo de mal oclusiones y opciones de tratamiento en estudiantes de segundo y tercer semestre de la Universidad de las Américas del Distrito Metropolitano de Quito, período Octubre 2013 Enero 2014; y en tal virtud, acepto asesorar al doctor, en calidad de Tutor, durante la etapa del desarrollo del trabajo de grado hasta su presentación y evaluación. En la ciudad de Quito a los 23 días del mes Septiembre de 2013 Firma iii

5 APROBACION DEL TUTOR En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por el Señor Paul Santiago Santacruz Escobar, para optar por el Grado de Magister en Gerencia y Auditoria de Servicios de Salud Bucal, cuyo título es Estudio descriptivo de mal oclusiones y opciones de tratamiento en estudiantes de segundo y tercer semestre de la Universidad de las Américas del Distrito Metropolitano de Quito, período Octubre 2013 Enero Considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En la ciudad de Quito a los 18 días del mes de Noviembre de 2014 Firma iv

6 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA MAESTRIA EN GERENCIA Y AUDITORIA DE SERVICIOS DE SALUD BUCAL Estudio descriptivo de mal oclusiones y opciones de tratamiento en estudiantes de segundo y tercer semestre de la Universidad de las Américas del Distrito Metropolitano de Quito, período Octubre 2013 Enero Autor: Dr. Paul Santiago Santacruz Escobar. Tutor: Dr. Ángel Washington Avilés Aguilar. RESUMEN Las mal oclusiones dentales son patologías frecuentes en la cavidad bucal a nivel mundial, debido a que esta enfermedad es multifactorial además de verse afectada por otros procesos patológicos, surge la importancia decisiva de tomar medidas de salud pública para contrarrestar las secuelas de dicha enfermedad, así como su pronta prevención. El presente estudio es de carácter descriptivo, transversal, en el cual fueron examinados 268 estudiantes entre diecisiete y veinte y cinco años de edad, de ambos sexos, inscritos en segundo y tercer semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad de las Américas del Distrito Metropolitano de Quito, período Octubre 2013 Enero Para evaluar el tipo de oclusión se tomaron en cuenta dos sistemas de clasificación: Angle y Dewey-Anderson. Se encontró una prevalencia del 75.4% para la maloclusión clase I, un 16.8% para la clase II y un 7.8% para la clase III, encontrando oclusión ideal tan solo 3% de la población estudiada. De la clase uno el tipo 1 es el más prevalente con 58.8%. No se encontró influencia del género en la aparición de mal oclusiones en la población estudiada, más si en relación a la edad siendo la prevalencia más acentuada la clase I tipo 1 con 64.9% en la edad de 20 años en adelante. PALABRAS CLAVE Cavidad bucal Oclusión - Arcada dentaria - Mal oclusión Ortodoncia v

7 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR SCHOOL OF MEDICINE MASTER DEGREE IN MOUTH HEALTH SERVICE MANAGEMENT AND AUDIT Descriptive study of malocclusions and treatment options in students of the second and third semester of the Universidad de lasaméricas in the Metropolitan Distrito of Quito, period October 2013 January 2014 Author: Dr. Paul Santiago Santacruz Escobar. Tutor: Dr. Ángel Washington Avilés Aguilar. ABSTRACT Dental malocclusions are frequent pathologies occurring in the mouth cavity worldwide, because such multi-factorial diseases, in addition to being affected by pathologic processes, there is the decisive relevance of being a public health trouble intended to prevent aftermaths and prevention. The current study is descriptive, transversal, where 268 students aged between seventeen and twenty years of age of both sexes, attending to the School of Dentistry of the Universidad de las Américas of the Metropolitan District of Quito, period October 2013 January 2014 were examined. In order to find out type of occlusion, two classification systems were used: Angle and Dewey-Anderson. A prevalence of 75.4% for malocclusion class I was found, a 16.8% for class II and a 7.8% for class III, and real occlusions were found only in 3% of the surveyed population. From class one, type 1 is the most prevalent with 58.8%. No preference was found in the prevalence of malocclusions in respect to gender in the surveyed population; but regarding age, class I, type 1 was the most prevalent with 64.9% in students aged 20 years and on. KEYWORDS Mouth cavity Occlusion Dental arch - Malocclusion Orthodontics vi

8 INDICE GENERAL PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... 1 JUSTIFICACION... 3 OBJETIVOS... 4 General... 4 Específicos... 4 HIPOTESIS... 5 MATRIZ DE VARIABLES... 6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES... 6 CAPITULO II... 7 MARCO TEORICO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO Funciones del Sistema Estomatognático Masticación Incisión Corte y Trituración Deglución Fonación Respiración Inspiración Espiración Gusto Articulación Temporo Mandibular (ATM) Estructuras de la ATM Huesos Temporal Maxilar inferior Superficies Articulares Disco o Menisco Articular Cápsula Articular vii

9 Sinovial Ligamentos de la ATM Ligamentos Propios Ligamentos Accesorios Movimientos de la ATM Músculos Masticadores Temporal Masetero Pterigoideo Interno Pterigoideo Externo Músculos Suprahioideos Digástrico Estilohioideo Milohioideo Geniohioideo Acciones en Grupo Dientes Incisivos Caninos Premolares Molares OCLUSION DENTAL Relación Céntrica Oclusión Céntrica Oclusión Balanceada Bilateral Oclusión Balanceada Unilateral o Función de Grupo Oclusión con Guía o Desoclusión Canina Guía Incisiva Función de Grupo Incisiva Función de Grupo Anterior Completa Guía Canina Oclusión Ideal Oclusión Fisiológica viii

10 2.12. Oclusión Patológica MAL OCLUSIONES DENTARIAS Etiología de las Maloclusiones Factores Generales Herencia Agentes Teratógenos Alteraciones Musculares Enfermedades Generales Alteraciones Prenatales y Natales Factores Locales Anomalía en el Número de Dientes Anomalía en el Tamaño Dentario Anomalía de Forma Anomalías de la Erupción Dentaria Implantación Anormal del Frenillo Caries Interproximal Traumatismos Hábitos Succión anormal Succión de los Dedos Respiración Oral Deglución Anormal Clasificación de las mal oclusiones Clase I Clase II División División Clase III Patologías Dentarias que Producen Mal Oclusión Mordida Abierta Anterior Mordida Abierta Posterior Mordida Profunda Mordida Cruzada Anterior ix

11 Mordida Cruzada Posterior TRATAMIENTO DE MAL OCLUSIONES Objetivos del Tratamiento Ortodóntico Tratamiento de clase I (ver anexo N. 6 y 7) Tratamiento de clase II (ver anexo N. 8) Tratamiento de clase III (ver anexo N. 9 y 10) Técnicas Ortodónticas Retención CAPITULO III METODOLOGÍA DISEÑO UNIVERSO, POBLACIÓN, MUESTRA Y ASIGNACIÓN CRITERIOS DE INCLUSION, EXCLUSION Y ELIMINACION METODOLOGIA TECNICAS INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACION NORMAS ETICAS PLAN DE ANALISIS RECURSOS RECURSOS HUMANOS RECURSOS TECNICOS RECURSOS ECONOMICOS CAPITULO IV RESULTADOS ANALISIS DISCUSION CAPITULO V CONCLUSIONES RECOMENDACIONES x

12 BIBLIOGRAFÍA ANEXOS xi

13 INDICE DE TABLAS Tabla 1. Edad Tabla 2. Semestre Tabla 3. Género Tabla 4. Tipos de oclusión Tabla 5. Clases de Angle Tabla 6. Tipo de oclusión por edad Tabla 7. Tipo de oclusión por semestre Tabla 8. Tipo de oclusión por género Tabla 9. Tipo de clase por edad Tabla 10. Tipo de clase por semestre Tabla 11. Tipo de clase por género xii

14 INDICE DE GRAFICOS Gráfico 1. Hueso Temporal Gráfico 2. Hueso Maxilar inferior Gráfico 3. Superficies articulares temporales Gráfico 4. Superficie articular mandibular Gráfico 5. Menisco articular Gráfico 6. Cápsula articular Gráfico 7. Ligamentos propios de la ATM Gráfico 8. Ligamentos accesorios de la ATM Gráfico 9. Músculo temporal y masetero Gráfico 10. Músculos pterigoideos Gráfico 11. Músculos digástrico y estilohioideo Gráfico 12. Músculo milohioideo y geniohiodeo Gráfico 13. Incisivos Gráfico 14. Caninos Gráfico 15. Premolares Gráfico 16. Molares Gráfico 17. Clase I de Angle Gráfico 18. Clase II de Angle. DIvisión Gráfico 19. Clase II de Angle. División Gráfico 20. Clase III de Angle Gráfico 21. Mordida abierta anterior Gráfico 22. Mordida abierta posterior Gráfico 23. Mordida Profunda Gráfico 24. Mordida cruzada anterior Gráfico 25. Mordida cruzada posterior Gráfico 26. Encuestados por edad Gráfico 27. Encuestados por semestre Gráfico 28. Encuestados por género Gráfico 29. Encuestados por tipo de oclusión Gráfico 30. Clases de Angle Gráfico 31. Edad por tipo de maloclusión xiii

15 Gráfico 32. Semestre por tipo de maloclusión Gráfico 33. Género por tipo de maloclusión Gráfico 34. Edad por clases de Angle Gráfico 35. Semestre por clases de Angle Gráfico 36. Género por clases de Angle xiv

16 CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El sistema estomatognático; núcleo esencial de funciones principales del organismo humano posee en su complejidad estructuras que funcionan coordinadamente dando como resultado la salud y el equilibrio de dicho sistema. Este equilibrio puede verse afectado seriamente por diversas patologías las cuales afectan a partes individuales del sistema, sin embargo su efecto repercute en todo el sistema. Dentro de este sistema los órganos dientes ocupan un papel fundamental en el funcionamiento de aparato estomatológico, más estos no se encuentran aislados dentro de la boca, coexisten por decirlo así con otros órganos, principalmente los maxilares en los cuales se encuentran insertos, los músculos masticadores, que regulan los movimientos de dichos órganos óseos, así como la lengua cuya posición y movimientos intervienen directamente en la mecánica de dicho sistema. Delicada sinergia existe entre estos cuatro aspectos del sistema estomatognático, cualquier problema en uno de estos repercute en otro de manera directa y con consecuencias difíciles de rehabilitar. Así por ejemplo la hiperactividad de uno de los músculos masticadores, produce tensiones excesivas, las cuales repercuten en los patrones de desgaste de los dientes y en las bases alveolares de los maxilares. Como consecuencia de esto tenemos una afectación general del sistema estomatognático produciendo dientes desgastados anormalmente, además de reabsorción ósea de maxilares. Como es lógico suponer este tipo de problemas acarrean síntomas al paciente que interfieren en las funciones principales del sistema. Dentro de las posibles patologías que pueden afectar al sistema estomatognático, aquellas que afectan a la posición de los dientes son a la vez de comunes, muy perjudiciales para el correcto funcionamiento del sistema, Por ejemplo: sí los dientes no se encuentran en su posición normal dentro de sus respectivas arcadas, cuando la mandíbula realice 1

17 sus movimientos normales producirán zonas de contacto extemporáneas, las cuales repercute en el funcionamiento de los músculos masticadores hiperactivandoles, esto a su vez produce alteraciones en la articulación temporo maxilar, principalmente en el menisco articular, y esto como consecuencia da por resultado el desgaste excesivo de los dientes en mala posición. Este ejemplo nos muestra las complejas interacciones del sistema estomatognático, el cual posee entre sus posibles patologías la mal oclusión dental como una de las más prevalentes; estudios realizados han comprobado este hecho refiriéndose a un 60 % de presencia de esta patología (Murieta, et al. 2007). Esto nos lleva a incluir a la mala oclusión dental como un problema de salud pública debido no solo a su prevalencia sino también a los grandes problemas que acarrean al sistema estomatognático, y a la salud en general. La mal oclusión puede afectar a cualquier diente de la cavidad bucal, siendo muy común encontrar alteraciones en conjunto que afectan a la totalidad de arcadas dentales tanto superior como inferior, aspecto que torna más complejo el tratamiento por parte del profesional odontólogo. Mención aparte merece el indicar que los problemas de mala posición dentaría, producen alteraciones estéticas, las cuales son para el paciente de preeminente importancia en el contexto social en que se desarrolla, así Goldstein (2003) menciona: Cualquier alteración en la apariencia estética puede provocar implicaciones psicológicas que pueden ir desde una simple forma de esconder el defecto hasta la más grande introversión. 2

18 JUSTIFICACION Se justifica la realización de esta investigación debido a que las alteraciones de mal oclusión son patologías de mucha frecuencia y altamente nocivas dentro del funcionamiento del sistema estomatognático, produciendo entre otros efectos el desgaste excesivo y anormal de los dientes involucrados, alteraciones de la articulación temporo maxilar y su menisco, así como también efectos perjudiciales en la estética tanto facial como bucal. Dentro de este contexto cabe señalar que el presente estudio propone estudiar una población específica, la cual será la futura generación de profesionales odontólogos, sin duda los llamados a mantener su cavidad bucal en óptimas condiciones, no sólo por el hecho de las ventajas que esto implica, sino también debido a los problemas que a largo plazo se presentan si no se tratan estas patologías tempranamente. Además, podríamos preguntarnos existen estudios en nuestro medio que nos indiquen la real prevalencia de estas patologías? La respuesta es no, importante déficit en nuestro medio debido a que si no sabemos las patologías que presentan nuestra población, como podremos entonces crear y ejecutar proyectos destinados a mejorar la salud bucal de nuestro país. Difícilmente podemos poner en marcha planes destinados a contrarrestar los efectos nocivos de estas patologías si no partimos de conocer la situación actual de nuestra población. El presente estudio trata de exponer una muestra de la situación integral de esta ciudad, para que uniendo este estudio a otros, poder tener el panorama claro respecto a la real afectación de las patologías de mal oclusiones. El presente estudio además servirá de base a futuros trabajos investigativos que profundicen en el tema en cuestión. Además el presente estudio no se detiene únicamente en el identificar diferentes patologías, sino además busca las posibles soluciones a estos problemas, teniendo en cuenta el contexto social y económico en el cual se desenvuelve la población a estudiar, proponiendo acciones preventivas que promuevan condiciones de vida saludables. 3

19 OBJETIVOS General Determinar la frecuencia de mal oclusiones, y opciones de tratamiento en estudiantes de segundo y tercer semestre de la Universidad de las Américas del Distrito Metropolitano de Quito, período Octubre 2013 Enero Específicos Identificar las clases y subclases más frecuentes de mal oclusiones en estudiantes de segundo y tercer semestre de la Universidad de las Américas del Distrito Metropolitano de Quito, período Octubre 2013 Enero Describir el género que presenta más frecuencia de mal oclusiones en estudiantes de segundo y tercer semestre de la Universidad de las Américas del Distrito Metropolitano de Quito, período Octubre 2013 Enero Determinar la edad en la que se observa la mayor frecuencia de mal oclusiones en estudiantes de segundo y tercer semestre de la Universidad de las Américas del Distrito Metropolitano de Quito, período Octubre 2013 Enero Reconocer las opciones de tratamiento adecuadas a cada mal oclusión presente, en estudiantes de segundo y tercer semestre de la Universidad de las Américas del Distrito Metropolitano de Quito, período Octubre 2013 Enero

20 HIPOTESIS Existe una alta prevalencia de mal oclusiones en el grupo estudiado, y estas no guardan relación con otras variables como edad y sexo. 5

21 MATRIZ DE VARIABLES VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLE INDEPENDIENTE Mal oclusión Edad, genero OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES VARIABLE DIMENSION ESCALA Edad: Tiempo que ha vivido una Tiempo Años cumplidos persona o ciertos animales o vegetales. Genero: Condición orgánica, Biología Masculino masculina o femenina, de los Femenino animales y las plantas. Estado civil: Condición de cada persona en relación con los derechos y obligaciones civiles. Organización civil del estado Soltero Casado Divorciado Viudo Unión libre Clase de Angle: Relacion de oclusión de primeros molares definitivos Cavidad bucal Clase I Clase II Tipo 1 Tipo 2 Clase III Tipos de Dewey-Anderson: Alteraciones observadas en Clase I de Angle Cavidad Bucal Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 6

22 CAPITULO II MARCO TEORICO 1. SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO El sistema estomatognático llamado también masticatorio es el conjunto de órganos que se encuentran en la parte inicial del tubo digestivo, esto es la cara y la parte superior del cuello y comprenden todas las estructuras que conforman la cavidad bucal (dientes, encías, hueso alveolar, lengua, glándulas). Así como también los músculos masticadores la articulación temporo maxilar, los vasos y nervios de la zona que comandan y regulan la función de tan intrincado sistema. Así Okenson (2013) nos dice: el sistema masticatorio en la unidad funcional del organismo que fundamentalmente se encarga de la masticación, el habla y la deglución. El sistema está formado por huesos, articulaciones, ligamentos, dientes y músculos. Esta unidad compleja cumple como queda anotado con funciones de importancia capital para el desarrollo del individuo, y es a la vez propenso a muchas patologías que se instauran en cualquiera de sus componentes. La alteración en alguna de sus partes da como resultado la variación en otra, por lo tanto no importa mucho si los órganos estén juntos o no, por ejemplo los dientes con la articulación temporo maxilar. Cualquier alteración en una parte del sistema acarrea irremediablemente el cambio en otra, por lo cual los tratamientos de este sistema siempre tienen que estar enfocados a la totalidad de dicho sistema y nunca a su parte individual, o dicho de otro modo, el profesional odontólogo no puede en ningún caso tratar los dientes aislados sin tomar en cuenta sus relaciones reciprocas con los demás componentes del sistema estomatognático. Cabe mencionar la importancia que juega en el funcionamiento correcto del sistema, la coordinación de parte del sistema nervioso, ya que en este sistema cohabitan órganos comandados por el sistema nervioso vegetativo, así como también órganos dirigidos por nervios motores y sensitivos. 7

23 Un dicho frecuente de los investigadores del cuerpo humano dice: La forma sigue a la función. Siendo este concepto valido para el sistema estomatognático Ash (2010) dice: El termino forma no hace referencia solamente al aspecto o apariencia, sino también a los atributos mecánicos que contribuyen al mantenimiento de la función. Esto quiere decir que el profesional responsable del mantenimiento de la función del sistema estomatognático deberá siempre tener presente la forma natural de las estructuras y tratar de reconstruir en todo momento la forma perdida. Esto es de capital importancia para el profesional odontólogo cuyo trabajo primordial es el de rehabilitar las estructuras perdidas por diferentes patologías Funciones del Sistema Estomatognático Dentro de las funciones principales del sistema estomatognático tenemos la masticación, la deglución y la fonación o habla. Y como funciones accesorias podríamos citar la respiración y el sentido del gusto. (Okenson 2013) Masticación La masticación es el acto por medio del cual degradamos los alimentos en partículas mas pequeñas para que puedan seguir su camino por el sistema digestivo, transformándose paulatinamente en substancias primordiales que podrán ser absorbidas por el organismo. Por lo cual la masticación es un acto mecánico, durante el cual la mandíbula realiza una serie de movimientos combinados en los tres planos del espacio para que los alimentos previamente llevados hacia la cavidad bucal sean triturados por los dientes. Por lo tanto podemos diferenciar en la masticación dos pasos o etapas descritas por Apodaca (2004) las cuales son: 8

24 Incisión Inicio del proceso masticatorio como su nombre lo indica es realizado por los dientes anteriores (incisivos y caninos), y tiene como finalidad la prehensión inicial de los alimentos, esto se da previo un descenso de la mandíbula por relajación de los músculos elevadores y acción de los músculos depresores mandibulares. Los molares y premolares deben desocluir, mientras que los incisivos inferiores se deslizan en las caras palatinas de los dientes antero superiores Corte y Trituración Segunda etapa en la cual el bolo alimenticio se lleva a la parte posterior de la cavidad bucal. Esto se realiza con la ayuda de los labios y las mejillas por afuera y la lengua por adentro que sitúan los alimentos sobre las caras oclusales de los premolares y molares, cuyas crestas oclusales al juntarse entre si, producen tanto el corte de los alimentos en segmentos mas pequeño, así como también la trituración de los mismos desmenuzándoles en porciones diminutas. Es obvio resaltar el trabajo coordinado de dientes, articulación temporo maxilar y músculos para que el ciclo masticatorio se lleve a cabo con normalidad. Veamos como Ash (2010) describe la biomecánica de la masticación: Generalmente, en cada golpe masticatorio, se muerde solamente sobre un lado. El traslado de material de un lado a otro se limita a la región de los premolares y molares, que son los que realizan la mayor parte del trabajo. En ocasiones, y por razones especificas, el alimento se dirige directamente hacia la parte anterior. No obstante la mayor parte del trabajo masticatorio corre a cargo de los dientes posteriores derechos e izquierdos, ayudados, de algún modo, por los caninos, pero estos no poseen superficies oclusales amplias para poder masticar con eficacia. 9

25 La lengua, los labios y las mejillas, actúan sobre el alimento para que se mantenga constantemente entre los dientes durante los movimientos mandibulares. En otros términos, la mayor parte del trabajo la soportan las regiones premolar y molar, mientras la mandíbula esta realizando los movimientos laterales derecho e izquierdo, y de esta manera los dientes pueden realizar sus relaciones oclusales laterales derechas e izquierdas y terminar sus golpes masticatorios en la posición intercuspídea u oclusión céntrica, o cerca de ella. (p ) Deglución Una vez obtenido el bolo alimentico (reunión de los alimentos desmenuzados previamente por la masticación y saliva). Este pasa a la parte superior de la faringe la cual a través de reflejos involuntarios produce el descenso del bolo hacia el esófago. Apodaca (2004) menciona cuatro etapas en la deglución, los cuales los podemos resumir en: Ubicación del bolo alimenticio Pasaje de la boca a la faringe Paso a través de la faringe Pasaje a través del esfínter hipofaríngeo Fonación La fonación es un acto complejo en el cual intervienen una serie de órganos coordinadamente para producir los efectos sonoros que conocemos como habla. Para lo cual el aire que se encuentra en los pulmones por la inspiración sale a través de los órganos del sistema respiratorio, cruza la laringe en cuyo interior se encuentran bandas de musculo liso, mal llamadas 10

26 cuerdas bucales, estas debido a su diferente grado de tensión o laxitud, producen un efecto sonoro de muy poca intensidad, el cual deberá ser amplificado por los órganos resonadores, como las fosas nasales con sus senos y la boca, y además ser modulado por las diferentes estructuras de la cavidad bucal, tales como la lengua, los labios y los carillos, para producir finalmente el habla en el ser humano Respiración La respiración, es un proceso que estrictamente se realiza merced a otro sistema, el respiratorio, mas la boca ayuda en este proceso de forma auxiliar. Podemos definir dos momentos en la respiración que básicamente es la toma de aire cargado de oxigeno hacia el interior del organismo, el cambio de este oxigeno por anhídrido carbónico, producto del desgaste celular en el interior de los pulmones, y su posterior eliminación hacia fuera del organismo Inspiración En este momento el diafragma se contrae hacia abajo, la jaula torácica se ensancha y los pulmones toman el aire desde el exterior a través principalmente de las fosas nasales que están tapizadas de mucosa pituitaria que entre otras funciones calienta el aire ingresado. Es en esta parte del acto respiratorio que la boca también ayuda como auxiliar llevando aire al interior del organismo Espiración La espiración es la salida del aire desde los pulmones hacia el exterior,, se produce por vía inversa a la inspiración, anotando que la boca también actuara en este momento como posible escape de aire hacia fuera Gusto El sentido del gusto esta dado principalmente por la lengua, en cuya cara dorsal se encuentran una serie de papilas gustativas que en su interior 11

27 contienen botones gustativos, elementos estos que son los responsables de las sensaciones gustativas del ser humano. Gómez de Ferraris (2009) describe cuatro sensaciones gustativas: salado, ácido, dulce y amargo. Además de una quinta llamada unami o sabor agradable. Cada una de estas localizadas en sitios específicos de la lengua Articulación Temporo Mandibular (ATM) La articulación temporo mandibular o ATM, es aquella que une el maxilar inferior con la parte media de la base del cráneo, brindando así la única articulación móvil (diartrosis) de la cabeza. Debido a su forma se considera al ATM como una articulación condílea, o mejor bicondílea, pues como veremos mas adelante, esta presenta dos cóndilos en su estructura. La ATM es además la articulación propia del sistema estomatognático, siendo esta la responsable de todos los movimientos de la mandíbula a través de la acción de un grupo definido de músculos llamados masticadores. Esta articulación, compleja en su estructura tiene una relación directa con los dientes, cualquier alteración es estos repercutirá en mayor a menor medida en su estructura, y viceversa. Por lo tanto la salud de la ATM también significara bajo cierto aspecto en el equilibrio del sistema estomatognático, al contrario, una articulación alterada nunca podrá convivir con un sistema estomatognático sano Estructuras de la ATM Dentro de las estructuras de la ATM tenemos aquellas propias de una articulación móvil 12

28 Huesos Dentro de las estructuras óseas integrantes de la ATM consideramos aquellas pertenecientes al hueso temporal y al hueso maxilar inferior Temporal El hueso temporal se encuentra ubicado en la parte lateral e inferior del casquete craneal, formando por si solo el difícil e intrincado sistema que aloja al oído interno, a través de una serie de conductos labrados en un su interior. Clásicamente el temporal posee para su descripción tres porciones las cuales son: Porción petrosa: También llamada peñasco, es de forma prismática con su base dirigida hacia fuera y atrás y su vértice truncado hacia delante y adentro. Posee además cuatro caras las que se distinguen por su orientación en: antero superior, antero inferior, postero superior, postero inferior. Cada una de estas caras poseen una serie de elementos anatómicos siendo la cara postero inferior la que posee mayor numero de estos. Cabe mencionar que en esta porción encontramos el orificio de entrada del conducto auditivo interno, por el cual además penetra el nervio facial en su recorrido hacia la cara, además encontramos el orifico por el cual entra la arteria carótida interna para distribuirse en el endocráneo, la apófisis estiloides, estructura que permite la inserción de músculos y ligamentos llamados genéricamente ramillete de Riolano. Además encontramos la fosa yugular que va a alojar al golfo de la yugular interna que nace a este nivel. En esta porción se encuentran un sinnúmero de agujeros que penetran al interior del peñasco o salen de el, así como una serie de depresiones para inserciones musculares. Es justamente en el interior del peñasco en el cual se forjan una serie de conductos (acueductos) que formaran parte del oído interno. 13

29 Porción escamosa: O concha, esta representada por una porción vertical, la mas amplia y que se dirige hacia arriba para formar parte de la fosa temporal hacia fuera, y de la fosa temporal del cerebro hacia dentro. La porción horizontal pequeña que se dirige hacia adentro en la cual se labra la cavidad glenoidea del temporal, así como el cóndilo del temporal, que como veremos mas adelante forman las superficies articulares de la ATM. Por último la porción retromeática llamada así por su posición en la parte posterior del meato auditivo externo. De la unión de la porción vertical con la horizontal nace un saliente dirigido hacia adelante llamada apófisis cigomática, que se unirá al malar y formara el arco cigomático, sitio de inserción de algunos músculos. Hueso timpanal: es el responsable de formar el conducto auditivo externo, para lo cual posee dos caras: anterior e inferior, dos bordes superior e inferior, y dos extremos interno y externo. En la parte posterior del hueso temporal se desarrolla una potente apófisis de forma mamelonada, llamada apófisis mastoides, en la cual se inserta el musculo esternocleidomastoideo, y su parte interior posee una serie de cavidades huecas llamadas antro mastoideo. Gráfico 1. Hueso Temporal Fuente: Modificado de Testud (1988) 14

30 Maxilar inferior Hueso de la cara, que ocupa la parte inferior de la misma, siendo el único hueso móvil del macizo facial, posee para su descripción: un cuerpo y dos ramas ascendentes. Cuerpo: Se encuentra en la parte anterior del hueso y posee una cara anterior o externa que posee desde la línea media: la sínfisis mentoniana, recuerdo de la fusión de los huesos fetales, eminencia mentoniana saliente óseo que produce la característica forma de esta zona de la cara, mas hacia atrás un línea muy poco marcada llamada línea oblicua externa en la cual se insertan una serie de músculos, a nivel de los premolares se encuentra un agujero llamado mentoniano por el cual atraviesan vasos y nervios del mismo nombre. La cara posterior del cuerpo o interna presenta: cuatro elevaciones puntiagudas destinadas a inserción de músculos del cuello y de la lengua llamadas apófisis geni, superiores e inferiores, dos a cada lado. Hacia atrás encontramos una línea llamada oblicua interna o milohioidea, por la inserción de este musculo en esta. Y dos fosas que prestan asiento a las glándulas submaxilar y sublingual, con idénticos nombres. El cuerpo del maxilar además posee dos bordes superior, o alveolar para la inserción de los dientes labrado por lo tanto de esas cavidades cónicas simples o dobles llamadas alveolos, que reciben a la raíces dentarias, e inferior que presenta la fosita digástrica para inserción del musculo de ese nombre y una depresión en el sitio de unión con las ramas por la cual salen los vasos faciales. Ramas ascendentes: Son dos laminas dirigidas hacia arriba y atrás que poseen una cara externa, lisa en su mayoría a excepción de la parte postero inferior que posee una serie de rugosidades para la inserción del musculo masetero. Una cara interna la que posee en un punto equidistante a los bordes el agujero de entrada del conducto dentario inferior, limitado hacia delante por un saliente óseo llamado espina de Spix, o língula, además en esta cara encontramos un canal por el cual pasan vasos milohioideos llamado así, y una serie de rugosidades para inserción del musculo pterigoideo interno. Los bordes de las ramas se distinguen en anterior en el que se encuentra el trígono retromolar por 15

31 encontrarse por atrás del ultimo molar, posterior o parotídeo llamado así por su relación directa con la glándula de este nombre, inferior que al unirse con el posterior forman el ángulo del maxilar inferior o gonion, y superior en el que se encuentran la apófisis coronoides, la escotadura sigmoidea y el cóndilo del maxilar inferior, siendo este ultimo el que forma la ATM. Gráfico 2. Hueso Maxilar inferior Fuente: Modificado de Testud (1988) Superficies Articulares Tenemos que diferenciar superficies articulares tanto en el temporal, como en el maxilar inferior, así tenemos: Cavidad glenoidea del temporal: Depresión cuadrilátera, excavada en la porción horizontal del temporal cuyos limites son: hacia delante el cóndilo del temporal, hacia atrás la cresta timpanal, hacia adentro la espina del esfenoides y hacia fuera los tubérculos cigomáticos y la raíz longitudinal del cigoma. Esta cavidad esta dividida por la cisura de Glasser que la diferencia en una parte anterior propiamente articular y una parte posterior timpánica, rellenada en estado fresco por un panalículo de grasa. 16

32 Cóndilo del temporal: Elevación que se encuentra en la parte anterior de la cavidad glenoidea, limitándola, fuerte y potente convexa en todos sus sentidos, se desarrolla inclinada hacia adentro y hacia atrás, se llama también raíz transversa del cigoma. Gráfico 3. Superficies articulares temporales Fuente: Modificado de Testud (1988) Cóndilo del maxilar inferior: Elevación que se ubica en el borde superior de las ramas ascendentes de dicho hueso posee una porción delgada que le une con el resto del hueso llamado cuello del cóndilo cuya parte antero interna esta deprimida para la inserción del musculo pterigoideo externo, el cóndilo en si, de forma de una albardilla se inclina hacia adentro posee dos vertientes, superior y posterior separadas por un borde romo. Todas las superficies articulares están revestidas de un cartílago de revestimiento que usualmente tapiza estas cavidades, con la puntualización que en el maxilar inferior es de naturaleza fibrosa. 17

33 Gráfico N. 4 Gráfico 4. Superficie articular mandibular Fuente: Modificado de Testud (1988) Disco o Menisco Articular El menisco articular en la ATM juega un papel muy importante en la función de la misma, ya que es la encargada de armonizar las superficies articulares que no concuerdan, tales son: el cóndilo del temporal y el cóndilo del maxilar inferior. Y esto ocurre cuando el maxilar inferior realiza sus movimientos especialmente de apertura máxima. Para cumplir con este objetivo el menisco presenta dos caras que no están situadas en un plano horizontal, y por lo tanto se llaman: antero superior, que es convexa y cóncava para unirse a la cavidad glenoidea del temporal como al cóndilo del temporal, y la cara postero inferior, que en convexa en todos sus sentidos necesario para el perfecto acoplamiento con el cóndilo del maxilar inferior, de las partes laterales del menisco nacen una cantidad de fibras que se unen al cuello del cóndilo del maxilar inferior y lo fijan a este. Esto resulta en que el menisco acompaña siempre al maxilar inferior en 18

34 todos sus movimientos, siendo el caso contrario una patología. En ocasiones el menisco se puede adelgazar lo suficiente para perforase en la parte central, comunicando en este caso las dos cavidades articulares. El menisco articular además posee dos bordes anterior y posterior mas grueso, usualmente el doble que el anterior. Gráfico 5. Menisco articular Fuente: Modificado de Rouvière (2005) Cápsula Articular La capsula de la ATM es un estuche fibroso que rodea a toda la articulación, cubriéndola y protegiéndola. Sus inserciones las hace en el limite articular tanto superior como inferior, así tenemos para la zona temporal se inserta en: parte anterior del cóndilo del temporal, labio anterior de la cisura de Glasser, espina del esfenoides y tubérculo cigomático anterior y raíz transversa del cigoma. En la parte inferior la capsula se adhiere en todo el contorno del cuello del cóndilo llegando en la parte posterior un poco mas hacia abajo. La capsula del ATM es sumamente fuerte y resistente formada por una serie de fibras, de las cuales las largas van desde la superficie temporal a la superficie maxilar, las cortas de la superficie temporal al menisco y del menisco a la superficie maxilar, y las posteriores que forman un verdadero ligamento de naturaleza elástica se inserta en la cisura de Glasser para 19

35 terminar en la zona posterior de la cápsula, este ligamento llamado posterior es de suma importancia en la limitación del movimiento articular cuando en maxilar inferior desciende al realizar movimientos de apertura. Gráfico 6. Cápsula articular Fuente: Modificado de Drake (2009) Sinovial La membrana sinovial, se inserta en la zona interna de la capsula, adhiriéndose fijamente en esta, debido a la inserción del menisco en el cóndilo de la mandíbula, la membrana sinovial se divide en dos zonas, la superior o temporomeniscal, y la inferior o meniscomaxilar. Esta membrana secreta su correspondiente sinovia encargada de bañar la cavidad articular y ayudar a mantener la lubricación necesaria para lo movimientos articulares. Cuando el menisco se encuentra perforado estas dos sinovias se ponen en contacto. 20

36 Ligamentos de la ATM Ligamentos Propios Dos son los ligamentos propios de la ATM, siendo estos responsables de la unidad fisiológica de la articulación, estos se llaman: Ligamento lateral externo e interno. Ligamento lateral externo: En forma de abanico se inserta como su nombre lo indica en la parte externa de la articulación, hacia arriba se inserta en los tubérculos cigomáticos y la raíz longitudinal del cigoma, de ahí sus fibras se dirigen reuniéndose hacia la parte externa del cuello del cóndilo del maxilar inferior, realizando allí su inserción final. Ligamento lateral interno: de la misma forma que el anterior se inserta hacia arriba en la espina del esfenoides y su inserción final la hace en el cuello del cóndilo hacia su parte interna. Observando los dos ligamentos en conjunto podemos ver que forman una especie de hamaca al cóndilo del maxilar, estructura muy importante que ayuda a mantener a este dentro de sus limites en los diferentes movimientos articulares. Gráfico 7. Ligamentos propios de la ATM Fuente: Modificado de Testud (1988) 21

37 Ligamentos Accesorios Tres son los ligamentos que clásicamente se han descrito como integrantes del ATM, estos llamados también ligamentos a distancia, ya que no son intraarticulares se llaman: esfeno maxilar, estilo maxilar, pterigo maxilar. Ligamento esfeno maxilar: Ligamento fuerte y potente, es en realidad el borde posterior engrosado de la aponeurosis interpterigoidea, tiene dos inserciones superiores: la parte interna de la cisura de Glasser, porción timpanal, y la espina del esfenoides, porción esfenoidal. De aquí este ligamento se ensancha a medida que baja hasta insertarse en la cara interna de la rama del maxilar inferior, desde la espina de Spix hacia abajo, cubre el canal milohioideo transformándolo en conducto osteofibroso. Ligamento Estilo maxilar: Pequeño ligamento que integra el ramillete de Riolano, su inserción inicial la hace a nivel de la apófisis estiloides, hasta llegar al ángulo de la mandíbula donde termina, en realidad es un fascículo aberrante del musculo estilo gloso. Ligamento Pterigo maxilar: O aponeurosis buccinatofaringea, se inserta en el gancho de la apófisis pterigoides, hasta llegar al reborde alveolar inferior en su parte mas posterior. Este ligamento forma junto al buccinador que esta por delante y al constrictor superior de la faringe un verdadero musculo digástrico. Estos tres ligamentos no intervienen de forma directa en la mecánica de la articulación, mas ayudan a esta como limitantes importantes en las excursiones mandibulares. 22

38 Gráfico 8. Ligamentos accesorios de la ATM. Fuente: Modificado de Drake (2009) Movimientos de la ATM El ATM en el ser humano es una articulación que posee muchas variantes de movimientos y además combinaciones de estos en los tres planos del espacio, además los movimientos mandibulares se encuentran en relación directa con la posición dentaria y los músculos que los controlan. Los movimientos propios del ATM son: Apertura, cierre, protrusión, retrusión y lateralidad. La apertura bucal se realiza en dos fases, apertura mínima y máxima, en la primera encontramos solo un movimiento de bisagra del cóndilo sobre la cavidad glenoidea del temporal, siendo en la apertura máxima que el cóndilo a mas de rotar se desplaza de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante, produciendo con esto el descenso de la mandíbula y agrandar la distancia entre los dos maxilares. Los movimientos de protrusión y retrusión se realizan desplazando los dos cóndilos del maxilar inferior hacia delante sin movimiento de rotación como el anterior. 23

39 El movimiento de diducción o lateralidad se da debido al movimiento de un solo cóndilo hacia delante y abajo, teniendo el otro cóndilo como eje fijo de movimiento, produciendo solo un movimiento de rotación puro Músculos Masticadores Dentro de los músculos masticadores, se estudian clásicamente cuatro músculos encargados directamente de los movimientos de la ATM, es por esto que una de las características de estos músculos es poseer siempre una de sus inserciones en el maxilar inferior. Estos son: Temporal, masetero, pterigoideos interno y externo. Además se describirán los músculos que aunque topográficamente pertenecen al cuello ayudan con sus contracciones a bajar la mandíbula, siendo de menor importancia en la mecánica articular Temporal Músculo muy fuerte y potente se ubica en la parte lateral del cráneo ocupando la totalidad de la fosa temporal, tiene la forma de un abanico de lo que resulta que su parte superior es ensanchada, mientras que la inferior se adelgaza cada vez mas para terminar en un tendón fuerte de forma triangular. Las inserciones de origen de este músculo las hace en los huesos que forman la fosa temporal, en la línea temporal inferior, así como también una fibras toman inserción en el arco cigomático y el techo de la fosa cigomática. Las inserciones finales las hace merced a un tendón triangular que llega a la apófisis coronoides del maxilar inferior, insertándose en todos los elementos constitutivos de esta, caras y bordes, siendo la cara externa su inserción mas débil. El musculo temporal posee su propia aponeurosis, la cual recubre al musculo por su parte externa sin llegar a cubrirlo en su totalidad, ya que avanza únicamente hasta el borde superior del arco cigomático, insertándose en el a través de dos hojillas que alojan al nervio auriculotemporal. 24

40 La función del musculo temporal es principalmente elevar la mandíbula, mas sus fibras anteriores mueven un poco la mandíbula hacia delante, así como sus fibras posteriores que tienen una dirección francamente horizontal ayudan a retruir la mandíbula Masetero Musculo cuadrilátero, grueso y potente se ubica en la parte externa de la cara siendo claramente visible al apretar los dientes entre si. Posee dos fascículos uno superficial y otro profundo que se unen entre si para formar el vientre único del musculo que terminara insertándose en la mandíbula. Sus inserciones de origen las hace en el arco cigomático, tanto para el fascículo superficial como el profundo, además del borde portero inferior del malar, su inserción final la realiza en la cara externa de la rama del maxilar, este musculo de forma cuadrilátera presenta importantes relaciones, ya que esta atravesado por el conducto excretor de la glándula parótida, llamado conducto de Stenon, así como por una serie de vasos sanguíneos y nerviosos que van o salen de la cara. El musculo masetero posee una aponeurosis propia que forma un verdadero estuche a todo el musculo, tomando inserciones hacia arriba en el arco cigomático, hacia abajo en el borde inferior de las ramas del maxilar inferior, hacia atrás en el borde posterior de las ramas, y hacia delante se dobla en el borde anterior del musculo para terminar insertándose en el borde anterior de la rama, y separando a este musculo del buccinador que esta hacia adentro y la grasa proveniente de la bola adiposa de Bichat. Este musculo actúa elevando la mandíbula principalmente, mas por la dirección de sus fibras ayuda a mover al maxilar inferior un tanto hacia delante 25

41 Gráfico 9. Músculo temporal y masetero Fuente: Modificado de Rouvière (2005) Pterigoideo Interno Llamado también pterigoideo inferior u oblicuo, se dirige de adentro hacia fuera, haciendo su inserción inicial en toda la extensión de la fosa pterigoidea, incluyendo aquella zona constituida por el hueso palatino, llamado clásicamente fascículo palatino de Juvara. De aquí sus fibras toman una dirección horizontal para terminar en la cara interna de la rama del maxilar inferior. Las fibras de este musculo son muy fuertes, debido a su función en los movimientos de la mandíbula. La función del pterigoideo interno es la de elevar la mandíbula, además de ayudar a la protrusión de esta debido a la dirección de sus fibras. 26

42 Pterigoideo Externo Este musculo también se llama pterigoideo superior u horizontal. Se inserta en la cara externa del ala externa de la apófisis pterigoides, además unas fibras arrancan del techo de la fosa cigomática y la tuberosidad del maxilar. Por lo tanto este musculo tiene en su inicio dos fascículos: superior o esfenoidal e inferior o pterigoideo. La inserción final del musculo la hace en el zona antero interna del cuello del cóndilo en una depresión pequeña llamada fosita o fóvea pterigoidea, algunas fibras se insertan directamente en el menisco articular o en la cápsula articular. La acción del pterigoideo externo es la de mover la mandíbula hacia un lado cuando solo se contrae un músculo, y cuando la contracción es simultanea ayuda a protruir la mandíbula. Los dos músculos pterigoideos poseen membranas que los recubren, siendo la mas importante la aponeurosis interpterigoidea que se ubica entre los dos músculos y ayuda a la contención de estos en sus contracciones. Esta aponeurosis se inserta hacia delante en el gancho de la apófisis pterigoides y la parte posterior de los rebordes alveolares, hacia arriba desde la espina del esfenoides hasta la cisura de Glasser, hacia abajo se inserta en la cara interna de la rama del maxilar inferior, y hacia atrás forma un borde reforzado llamado también ligamento esfeno maxilar, como ya se indicó anteriormente. 27

43 Gráfico 10. Músculos pterigoideos Fuente: Modificado de Testud (1988) 1.4. Músculos Suprahioideos Cuatro son los musculo suprahioideos que ayudan con sus contracciones a la mecánica mandibular, mas esta acción no es de preeminencia clínica, ya que la mandíbula desciende naturalmente ayudada por la gravedad, así como por la falta de contracción de los musculo elevadores Digástrico Musculo ubicado en la parte superior del cuello, su nombre indica claramente que posee dos vientres y un tendón intermedio. Los vientres se diferencian en anterior y posterior, el vientre anterior se inserta en la ranura digástrica, ubicada en el hueso temporal, de aquí sus fibras se dirigen hacia abajo adentro y adelante para llegar a nivel de la glándula submaxilar donde sus fibras carnosas cambian para formar su tendón intermedio, este rodea como una hamaca a la glándula anotada enviando una prolongación interna para unirse con su homologo del lado opuesto, 28

44 así como unas fibras para fijarse al hueso hioides. Después de un corto recorrido del tendón intermedio nacen nuevamente fibras musculares, creando así el vientre anterior del músculo que cambia de dirección para dirigirse hacia arriba adelante y adentro, para terminar en la fosita digástrica del hueso maxilar inferior. La acción del digástrico depende de cual vientre este activo y cual este en reposo, así, si el vientre posterior se contrae, eleva el hioides, pero cuando el tendón intermedio es el punto de inserción fijo y se contrae en vientre anterior ayuda a bajar el maxilar inferior Estilohioideo Pequeño músculo que arranca desde la apófisis estiloides como su nombre lo indica y que luego de un corto recorrido termina en el hueso hioides. A mitad de su camino se encuentra con el vientre posterior del digástrico al cual ofrece un ojal para su paso, llamado justamente ojal del digástrico. La función de este musculo es elevar el hioides en algunos actos fisiológicos. Gráfico 11. Músculos digástrico y estilohioideo Fuente: Modificado de Testud (1988) 29

45 Milohioideo Músculo ancho en forma de un abanico, se inserta en toda la extensión de la línea milohioidea, estructura que se encuentra en el maxilar inferior, de aquí sus fibras se dirigen las anteriores a unirse con su homólogo y formar una línea llamada rafe blanco o suprahioideo. Las fibras posteriores se insertan en hueso hioides. El musculo milohioideo es muy importante no solo por su función sino además por representar el limite de la boca con la parte superior del cuello, clásicamente se reconoce a este musculo como formando el piso de boca, y teniendo importantes relaciones con vasos arteriales y venosos, como nervios de primera importancia que van hacia la boca o salen de ella. Justamente es su borde posterior el que ayuda a formar el triangulo de Pirogoff o de la lingual, y el triangulo de May, sitio importantes para la ubicación topográfica de elementos anatómicos importantes. La función del músculo milohioideo es la de deprimir la mandíbula, así como la de bajar el piso de boca en actos como la masticación o la insalivación Geniohioideo Músculo cilíndrico pequeño, parte de las apófisis geni inferiores del maxilar inferior para terminar a nivel del hueso hioides, pegado a su homologo del cual esta separado por una pequeña cantidad de grasa, descansa directamente sobre el músculo milohioideo Todos los músculos suprahioideos poseen membranas que los recubren dependientes de la aponeurosis cervical media, que independizan y limitan a cada grupo muscular. En cuanto a su función ayuda por sus contracciones a mover la mandíbula hacia abajo siendo congénere del milohioideo 30

46 Gráfico 12. Músculo milohioideo y geniohiodeo Fuente: Modificado de Testud (1988) Acciones en Grupo La acción de los músculos anotados, no es individual, sino mas bien coordinada entre los diferentes grupos, así para cada uno de los movimientos mandibulares tenemos la contracción de algunos de estos músculos, así: En la elevación de la mandíbula interviene básicamente los músculos: temporal, masetero, pterigoideo interno. Estos músculos a la vez que elevan la mandíbula la posicionan para que el cóndilo del maxilar inferior llegue al centro de la cavidad glenoidea del temporal. El descenso mandibular lo realizan básicamente los músculos suprahioideos anotados, con la ayuda de la gravedad como se explicó mas arriba. La protrusión de la mandíbula esta a cargo del pterigoideo interno, ayudado este del pterigoideo externo cuando su contracción es simultanea, y de los otros músculos elevadores que mantienen cerrada la boca. La retrusión mandibular la realiza las fibras posteriores del temporal ayudados como en el caso anterior por los demás músculos elevadores para poner tensa 31

47 la mandíbula. Por ultimo los movimientos de diducción o lateralidad están realizados por el pterigoideo externo cuando se contrae unilateralmente Dientes Los dientes son órganos que se encuentran ubicados en la cavidad bucal, insertos en la bases óseas que los maxilares tanto superior como inferior les brindan para el efecto. Los dientes tienen la característica de poseer tejidos, mas todos estos, a excepción de uno (tejido pulpar) se encuentran mineralizados, situación necesaria para cumplir su función primordial que es la de triturar los alimentos durante la masticación. Los dientes poseen por lo tanto en la periféria de la corona un tejido sumamente mineralizado, llamado esmalte, cuya característica principal es su dureza, necesaria para soportar los esfuerzos masticatorios, es por esta razón que el esmalte es a la vez quebradizo, por ello el diente posee debajo de este tejido, la dentina, que aunque sigue siendo un tejido mineralizado lo es en mucho menos porcentaje, brindando un especie de colchón para los que las fuerzas masticatorias no quiebren el esmalte fácilmente. Si bien el esmalte posee una estructura muy simple compuesta básicamente de prismas del esmalte y substancia fundamental, la dentina ya posee una serie de estructuras como lo son túbulos dentinarios, substancia intertubular, prolongaciones odontoblásticas, etc. Todas estas ayudan en el funcionamiento propio del diente así como en su nutrición e inervación. Como tercer tejido del diente tenemos a la pulpa, único tejido dentario que no esta mineralizado, siendo básicamente tejido conectivo denso, con ciertas características orientadas a dar los elementos nutritivos al diente, y ser su fuente de recambio fisiológico con el medio circundante. Si bien estos tres tejidos son los principales que conforman el diente, no son los únicos, pues así como el esmalte es una especie de capuchón que recubre la corona dentaria, existe otro tipo de tejido llamado cemento radicular, que recubre a toda la superficie de las raíces dentarias. Básicamente este tejido ayuda ala fijación del diente en su respectivo 32

48 alveolo, razón por la cual junto al ligamento periodontal y el hueso alveolar, forman el llamado periodonto de inserción. Gómez de Ferraris (2009). El ser humano posee dos tipos dientes, los primeros a temporales son aquellos que hacen su aparición en primera instancia en la vida del niño, comenzando a los seis o siete meses de vida. Paulatinamente estos dientes se desechan dando paso a la dentición definitiva constituida por 32 dientes dispuestos en grupos, dentro de los cuales tenemos: incisivos, caninos, premolares y molares. Cada diente esta formado por corona, que es la parte propiamente activa del diente, y que es la que encontramos en la cavidad bucal. Un puente de unión llamado cuello dentario, y raíces, las cuales dependiendo del grupo dentario pueden ser simples, dobles o triples. Cada uno de estos segmentos tienen sus características especiales, destinadas a cumplir la función que les corresponde en el intrincado sistema estomatognático Incisivos El grupo incisivo esta representado por un incisivo central, y uno lateral tanto para el maxilar superior, como para el inferior. Dependiendo de estos son cuadrangulares en los centrales superiores, con su borde incisal recto, teniendo su ángulo mesial recto y el distal curvo. Triangulares en los laterales superiores, observando su borde incisal redondeado o con dos ligeras vertientes, debido su oclusión, los ángulos del borde incisal también suelen ser recto el mesial y curvo el distal, aunque también podemos encontrar incisivos laterales superiores con sus dos ángulos muy redondeados. Los incisivos inferiores suelen ser rectangulares, siendo los mas pequeños de todos los dientes, muy regulares y poco accidentados con sus ángulos rectos. 33

49 Gráfico 13. Incisivos Fuente: Carbo (2009) Caninos Este grupo esta representado por cuatro dientes dos superiores y dos inferiores, son por regla general los mas robustos de todos, así como también los que poseen la raíz mas larga en relación al tamaño coronal. El canino superior posee forma pentagonal, generando una punta con dos vertientes, la mesial mas corta y recta, la distal mas larga y un tanto mas curva. Posee en la parte palatina un saliente fruto del desarrollo del cuarto lóbulo llamado comúnmente cíngulo. EL canino inferior muy parecido al superior con la única diferencia de ser un poco mas pequeño de tamaño y robustez y con un cíngulo no tan marcado como el anterior. 34

50 Gráfico 14. Caninos Fuente: Carbo (2009) Premolares El grupo premolar, se encuentra solo en los dientes definitivos, esta representado por dos premolares, primero y segundo, tanto para el maxilar superior como inferior. La diferencia mas notable es que desde este grupo se puede observar el crecimiento del cuarto lóbulo formando una cara oclusal, la cual tiene en los premolares dos cúspides, El primer premolar superior de forma pentagonal, parecido al canino tiene su cara oclusal también de forma pentagonal con dos cúspides asimétricas siendo la vestibular mas grande, separadas por un surco primario que termina en dos fosas secundarias y de donde nacen en cada una de ellas dos surcos secundarios. El segundo premolar superior parecido al anterior con la única diferencia de poseer sus dos cúspides iguales en tamaño y su surco principal un tanto mas pequeño y ubicado en la parte central de la cara oclusal. Los demás elementos aunque se encuentran no están tan marcados como en el anterior. Los premolares inferiores el primero tiene una cara oclusal un tanto redondeada, con dos cúspides muy diferentes de tamaño, siendo la 35

51 vestibular mucho mas grande que la lingual, y poseyendo dos surcos secundarios el mesial se encuentra mas hacia arriba y vestibular, el distal mas hacia abajo y lingual. De estas fosas parten muy pequeños surcos secundarios. EL segundo premolar inferior, pude tener algunas formas, pareciéndose al primer premolar inferior o incluso asemejándose a los premolares superiores. También bicuspídeo existe un pequeño porcentaje de estos que pude tener tres cúspides o incluso cuatro. Ash (2010). Gráfico 15. Premolares Fuente: Carbo (2009) Molares Dentro de los molares tenemos tres para cada maxilar, diferenciándose en primero, segundo y tercero. Tienen como característica común una cara oclusal mucho mas grande y fuerte, destinada principalmente a la trituración de los alimentos. El primer molar superior posee su cara oclusal con cuatro cúspides, de las cuales la mesio palatina es la mas grande y la disto palatina mas pequeña, las otras dos cúspides suelen estar unidas por un puente de 36

52 esmalte que borra el surco de ese sector. Posee además surcos primarios que separan a las cúspides entre si, así como también surcos secundarios, una fosa primaria en el centro de la cara, y fosas secundarias que limitan los rebordes marginales. Este diente posee en su cara palatina un saliente que puede llegar a tener considerables dimensiones llamado tubérculo de Carabelli. El segundo molar superior es un tanto mas pequeño que el anterior, pude tener algunas formas, siendo tetracuspídeo, pareciéndose mucho al primer molar superior, pero sin puente de esmalte, o tricuspídeo poseyendo una cúspide palatina y dos vestibulares, una mesial y otra distal, cada una de estas separadas por surcos primarios. Los demás elementos iguales al primer molar superior. De los molares inferiores el primero es el que posee mayor numero de cúspides, cinco en total, dos el lingual y tres en vestibular, siendo de estas la mesial mas grande y la distal la mas pequeña. Por esta distribución se presenta un surco primario en forma de W mayúscula, además de poseer fosas primarias, secundarias y surcos secundarios que forman los rebordes marginales a cada lado. El segundo molar inferior posee cuatro cúspides, similares en su tamaño y forma, dando en conjunto surcos primarios en forma de una cruz. Posee además un surco primario en el centro de la cara oclusal, además de dos fosas secundarias cada una con sus respectivos surcos secundarios que limitan los rebordes marginales. Los terceros molares tanto superiores como inferiores, son aquellos que presentan el mayor numero de variaciones en cuanto a su forma, pueden ser pequeños o grandes, generalmente pareciéndose a los segundos molares de la arcada a la que pertenecen. 37

53 Gráfico 16. Molares Fuente: Carbo (2009) 2. OCLUSION DENTAL La definición mas básica de oclusión dental se refiere a el contacto que los dientes realizan entre si. Mas a este concepto se podría añadir lo dicho por Apodaca (2004) que nos dice: Oclusión es la relación entre las superficies masticatorias de los dientes de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento de cierre. Si leemos detenidamente, este concepto se refiere únicamente a la relación de los dientes entre si, mas en la actualidad el concepto de oclusión a dado un giro debido al mayor entendimiento del sistema estomatognático y su funcionamiento, formando conceptos como el dado por Martínez (2011) que nos dice: Es la relación anatómica, funcional y multifactorial entre los dientes, con los otros componentes del sistema gnático y áreas de cabeza y cuello que directa o indirectamente infieren en su función, parafunción o disfunción. Al ver estos dos conceptos podemos darnos cuenta la evolución que del entendimiento de la oclusión dental se ha dado en los últimos tiempos. Dejando de la lado la concepción simplista de la unión de dientes con el entendimiento de que estos se encuentran en intima relación con las demás estructuras del sistema estomatognático, por lo tanto el estudio de la oclusión es el estudio de este proceso dinámico que inicia con el cierre mandibular e intervienen en ella, tanto los músculos, 38

54 las articulaciones, los ligamentos y por ultimo los dientes, (Ver anexo N. 4) en sus posiciones referenciales. Para poder entender a la oclusión dental, tenemos que entender las diferentes posiciones tanto del la articulación temporo maxilar como las de los dientes Relación Céntrica Muchos conceptos se han dado a través del tiempo de relación céntrica, este concepto se basa en la posición que adopta la articulación con sus estructuras, principalmente el cóndilo con su menisco, cuando la boca esta cerrada. Siendo esta una postura funcional, deberá ser el principal determinante de la oclusión, pues como hemos visto esta no se basa únicamente en las relaciones reciprocas de los dientes, sino mas bien en sus interrelaciones con los otros elementos del sistema, especialmente la ATM. Dawson (2009) nos da el concepto mas claro y fiable en la actualidad: Es la relación de la mandíbula con el maxilar cuando el complejo cóndilo-disco alineado adecuadamente está en la posición mas superior contra la eminencia independientemente de la dimensión vertical o de la posición del diente. En la posición mas superior, el complejo cóndilo-disco se apoya medialmente, de modo que la relación céntrica es también la posición mas media. Un complejo cóndilo-disco adecuadamente alineado en relación céntrica puede resistir una carga máxima por los músculos elevadores sin signo de malestar. (p. 59). Es decir la relación céntrica es una posición estable de la mandíbula con las bases óseas, prerrequisito indispensable para que la oclusión dental sea estable y óptima, una interferencia en esta posición dará invariablemente alteraciones en la oclusión y viceversa, una mala oclusión interferirá en la posición de relación céntrica, produciendo alteraciones 39

55 que van desde la simple adaptación de la ATM hasta desordenes articulares graves Oclusión Céntrica Llamada también posición de máxima intercuspidación se refiere a: La relación entre maxilar superior y la mandíbula en la cual los dientes ocluyen con un engranamiento de máxima coincidencia entre cúspides de soporte contra fosas centrales y crestas marginales, existiendo el máximo de puntos de contacto oclusales Manns (2006). Dentro de estos dos conceptos se encuentra la clave de la oclusión dental, por un lado la posición fisiológica mas estable de la ATM y por el otro la máxima intercuspidación de los dientes entre si, es lógico pensar que esta oclusión céntrica estará determinada por la presencia o ausencia de los dientes, su forma y su posición dentro de las arcadas. Mas como hemos señalado anteriormente la oclusión dental no es un proceso estático, sino más bien dinámico, por lo cual tenemos que estudiar también las relaciones que se producen cuando la mandíbula realiza sus diferentes movimientos. Al referirnos a este tema queda ya señalado en el capitulo anterior los diferentes movimientos mandibulares y sus relaciones con los músculos masticadores. Nos queda por revisar los conceptos de la dinámica oclusal dentaria para poder abarcar todo el panorama de la oclusión dental, esto es como se comportan los dientes cuando la mandíbula realiza sus movimientos Oclusión Balanceada Bilateral Se refiere a que cuando la mandíbula realiza sus movimientos de lateralidad el lado de trabajo (a donde se realiza el movimiento) y el lado de balance (donde solo se produce rotación pura) exista contactos en todos los dientes posteriores, este concepto muy poco natural se desarrollo mas bien en observancia a la colocación de prótesis totales que 40

56 necesitaban tener siempre contactos bilaterales para que no se desprendan de sus bases óseas Oclusión Balanceada Unilateral o Función de Grupo Quiere decir que al realizarse un movimiento de lateralidad el lado de trabajo debe tener contacto de los dientes desde el canino hasta los molares, dejando el lado de balance sin ningún tipo de contacto Oclusión con Guía o Desoclusión Canina Igual que los anteriores al realizar un movimiento de lateralidad el lado de trabajo desocluye sus dientes siendo únicamente en canino el que realiza contacto sin haber otro tipo de contacto en ningún otro diente, se cree que esta es la forma optima de la oclusión hoy en día, formando la así llamada oclusión mutuamente protegida Guía Incisiva Se refiere a que cuando existe un movimiento de protrusión desde oclusión céntrica, los dientes antero inferiores se desplazan sobre las superficies palatinas de los dientes antero superiores, produciendo un paulatino descenso de la mandíbula y la desoclusión de los dientes posteriores al llegar a la posición de borde con borde de los incisivos. En este momento solo deben contactar los bordes incisales de los centrales superiores con los inferiores Función de Grupo Incisiva Parecida al anterior con la diferencia que cuando el movimiento de protrusión termina borde a borde de los incisivos existe contacto simultaneo de todo el grupo incisal completo. 41

57 2.8. Función de Grupo Anterior Completa Se refiere a que al terminar el movimiento de protrusión como los anteriores el contacto se realiza incluso en el canino, es decir existe contacto simultáneo del grupo incisivo y canino cuando se produce movimientos de protrusión desde oclusión céntrica Guía Canina Este concepto se enlaza directamente con la de oclusión con guía, se refiere a la trayectoria que produce en los movimientos de lateralidad los dientes caninos cuando se deslizan entre si, se produce una progresiva desoclusión de los dientes dependiendo de si existe desoclusión canina o función en grupo Oclusión Ideal La oclusión ideal la podemos definir como un perfecto acoplamiento de las estructuras articulares con las dentales por lo cual, en una oclusión ideal la posición de relación céntrica coincidirá con la de oclusión céntrica, donde existirán el mayor numero de contacto oclusales simultáneos y de la misma intensidad, siendo un poco mas fuertes en el segmento posterior que en el anterior. Al realizarse los movimientos mandibulares estos seguirán los patrones de la oclusión mutuamente protegida, esto quiere decir, que en movimientos de lateralidad el canino será el único diente que ocluya en el lado de trabajo, dejando todos los otros dientes en desoclusión. Además en movimientos de protrusión deberá existir guía incisiva, es decir la desoclusión de los dientes posteriores paulatinamente. En estas condiciones el aparato estomatognático tiene ausencia de sintomatología en todas sus funciones, encontramos además el ligamento periodontal sano, sin trauma oclusal ni ningún tipo de recesiones gingivales. Las actividades normales del sistema se realizan sin ningún inconveniente y con confort para la persona. 42

58 2.11. Oclusión Fisiológica Como se comprenderá fácilmente la oclusión ideal se encuentra muy rara vez en las personas, debido a que esta varia mucho en relación a la presencia o ausencia de dientes, tratamientos realizados en boca a lo largo del tiempo, modificaciones de la posición dentaria por tratamientos ortodónticos, etc. Pero esto no quiere decir que casi todos los seres humanos tienen una oclusión defectuosa, sino mas bien, demuestra que el sistema estomatognático puede adaptarse (hasta cierto limite) a las cambiantes influencias del medio. Por lo tanto oclusión fisiológica seria la adaptación funcional del sistema, produciendo ausencia de sintomatología, que aunque no poseen todos los determinantes de una oclusión ideal, no necesitan tratamiento oclusal de ningún tipo Oclusión Patológica Cuando la tolerancia del sistema estomatognático sobrepasa el limite permisible, la oclusión fisiológica se transforma en patológica, produciéndose diversos síntomas en las diferentes partes del sistema. Los cuales según Ardizone et. al (2010) los podemos clasificar en: A nivel dentario: El signo más frecuente es la presencia de facetas de desgaste: superficies lisas y brillantes en los dientes cuya localización nos puede orientar sobre el tipo de parafunción que las causa. Diferentes grados de desgaste o incluso fracturas de la estructura dentaria. Hipersensibilidad dentinaria. Erosiones cervicales provocadas por una concentración de tensiones a nivel del esmalte cervical. A veces migraciones dentarias que alteran el plano oclusal. 43

59 La exploración radiográfica de los dientes puede mostrar la presencia de fenómenos de hipercementosis, pulpolitos o incluso fracturas radiculares. En periodonto: Las fuerzas anómalas pueden alterar el periodonto dando lugar a recesiones gingivales, distintos grados de movilidad y radiológicamente: un ensanchamiento del espacio periodontal. En los huesos: Las fuerzas oclusales anómalas en dirección, frecuencia o duración pueden provocar proliferaciones óseas localizadas en forma de torus palatinos o linguales, o más difusas en la cara vestibular del hueso alveolar que rodea sobre todo a caninos y premolares superiores. En los músculos: Mialgias, mioespasmos y con el tiempo aparición de puntos gatillo. En la ATM: Dolor, chasquidos o crepitaciones y diferentes grados de limitación de movimiento articular. (p ). 44

60 3. MAL OCLUSIONES DENTARIAS El término mal oclusión se refiere a la disfunción en el tamaño, numero, forma y principalmente posición de los dientes, que da como resultado que estos no estén en su posición normal dentro de las arcadas dentarias. No debemos confundir mal oclusión dentaria con oclusión patológica, siendo usual que esta última presente mal oclusión dentaria como uno de sus desencadenantes. Dicho en otras palabras mal oclusión dentaria será la patología que produce el incorrecto engranaje de los dientes entre si Etiología de las Maloclusiones Con este término nos referimos a las causas de maloclusiones, o dicho de otro modo a los factores que influyen o producen mal oclusión. Dentro de estos tenemos: Factores Generales Estos factores se refieren a causas mas bien de tipo sistémico que se producen ya sea en el niño a edad temprana o en la madre en gestación, dentro de los principales tenemos: Herencia Es hoy conocido que los cromosomas con su información genética influyen determinantemente en el niño, esto significa que el niño heredará de los padres ciertas características físicas, la cara y la boca no son la excepción, por lo tanto el niño podría heredar características tales como el perfil fácil y la posición y forma de los maxilares, el tamaño de los dientes, así como la predisposición a algunas enfermedades bucales que a la postre desencadenen trastornos de mal oclusión. 45

61 Agentes Teratógenos La ingestión de ciertas substancias por parte de la madre puede producir alteraciones en el niño, produciendo disfunciones a nivel facial y bucal. Muchas son las substancias conocidas por su efecto teratógeno, algunas como por ejemplo los anticonvulsivantes, pueden producir alteraciones como el paladar hendido, siendo esto una causa de maloclusión Alteraciones Musculares El sistema estomatognático posee una delicada sinergia entre sus componentes, cuando esta se altera, toda su fisiología estará comprometida, Es así, que por un lado tenemos los labios y los carillos, por el otro la lengua, en el medio encontramos a los dientes, los cuales se sitúan en una zona en la cual la fuerza muscular de los labios y carillos por un lado y la lengua con su contingente de músculos por otra, se anulan, este espacio suele llamarse zona neutra, justamente pos ser el sitio de anulación de fuerzas musculares. Cuando este sistema esta descompuesto y las fuerzas musculares están alteradas, producen migraciones dentales tanto hacia vestibular como hacia lingual o palatino, produciendo trastornos oclusales Enfermedades Generales Algunas enfermedades sistémicas pueden producir alteraciones en la oclusión dentaria, por ejemplo el hipotiroidismo produce retraso en la erupción dentaria, el raquitismo suele producir mordida abierta anterior y arcadas estrecha y profundas, etc Alteraciones Prenatales y Natales Dentro de estas encontramos alteraciones que se establecen en la vida intrauterina como por ejemplo las posturas del feto en el útero, que 46

62 pueden por presión modificar las forma de las arcadas dentarias y producir alteración en los dientes, lesiones amnióticas, etc. En el momento del nacimiento también podemos encontrar factores que intervienen en el posible aparecimiento de trastornos oclusales como por ejemplo el uso de fórceps o espátulas en el alumbramiento Factores Locales Dentro de los principales condicionantes para el aparecimiento de maloclusiones tenemos: Anomalía en el Número de Dientes Dentro de las alteraciones en el número de dientes podemos citar patologías con ausencia de dientes, llamadas Agenesias. El término anodoncia se refiere generalmente a la ausencia congénita total de los dientes y aunque es una afección rara, puede afectar a la dentición temporal o definitiva. En el otro extremo encontramos patologías que cursan con un aumento en el número normal de los dientes (32 para la dentición definitiva) llamándose genéricamente dientes supernumerarios, pudiendo encontrarlos en cualquier segmento tanto superior como inferior. Es lógico pensar que estas alteraciones producen trastornos de maloclusión de mayor o menor frecuencia dependiendo de la gravedad de los mismos Anomalía en el Tamaño Dentario Dentro de estas, encontramos patologías que presentan dientes grandes, que se apartan de las medidas normales, llamándose macrodoncia, y pueden afectar a todos los dientes de la arcada o solo a uno de ellos. Microdoncia nos indica el caso opuesto, es decir dientes pequeños que se 47

63 alejan de las proporciones aceptadas como normales, igual que el anterior pueden existir en toda la arcada, produciendo espacios entre los dientes, llamados diastemas, o en un grupo dentario o en uno solo de ellos Anomalía de Forma Existen muchas alteraciones en la forma de los dientes, siendo tal vez la más frecuente el encontrar dientes en forma conoide dentro de las arcadas dentarias. También podemos encontrar dientes con hipoplasias, que se refiere a segmentos del esmalte con poca mineralización, dando alteraciones como cambios de coloración, las mas leves, hasta defectos graves del esmalte perdiendo totalmente su morfología y características externas. Además podemos observar dentro de este grupo fusión dentaria o sinodoncia, que es un trastorno de origen embriológico en el cual dos gérmenes dentarios se fusionan entre si, produciendo la unión de dos dientes en la cavidad bucal. Geminación dentaria se refiere a un solo germen dentario que se divide produciendo un diente con una sola raíz y una corona generalmente muy grande y bífida. Esquizodoncia en cambio nos indica un germen dentario totalmente dividido produciendo dos dientes gemelos. Por ultimo concrescencia dental se refiere a la fusión de las raíces de dos dientes, sean estos temporales o definitivos Anomalías de la Erupción Dentaria Cada diente tanto temporal como definitivo, posee una ventana de tiempo de erupción, considerada normal, cuando esta se afecta produce anomalías en la secuencia de esta erupción produciendo alteraciones en la oclusión. Estas alteraciones pueden producirse avanzando el tiempo de erupción normal o retrasándolo. Si es que tomamos en cuenta que existen dientes temporales y definitivos, no es raro encontrar casos con retención prolongada de dientes deciduos, produciendo graves alteraciones en la oclusión dentaria. Además podemos incluir dentro de este grupo la transposición dentaria, que como su nombre lo indica es el cambio de 48

64 lugar de un diente durante la erupción dentaria, o las ectopias dentarias, que se refiere a la erupción de un diente en un lugar diferente al normal especificado genéticamente Implantación Anormal del Frenillo El frenillo es una bandeleta fibrosa que se encuentra en la parte media del vestíbulo bucal, siendo el superior mucho mas pronunciado que el inferior. La implantación del frenillo se realiza a nivel de la encía adherida, mas en ocasiones esta puede llegar hasta la encía libre o incluso atravesar toda la cresta ósea hasta implantarse en el paladar, a nivel de la papila palatina. Este tipo de implantación produce separación de los incisivos superiores dando como resultado un diastema entre estos dientes Caries Interproximal La caries es una enfermedad infecciosa que produce perdida de substancia dentaria, y esta puede hallarse en todas las caras del diente. Cuando se producen caries interproximales (en las caras mesial o distal de los dientes) el diámetro de la corona del diente se acorta produciendo alteraciones en la oclusión Traumatismos Los traumatismos dentarios producen alteraciones en la forma de los dientes, produciendo cambios morfológicos en estos, o incluso su perdida total, todos estos condicionantes para el aparecimiento de maloclusiones dentarias Hábitos Los hábitos los podemos clasificar dentro de factores generales o locales, entendiéndose por esto la modificación de la conducta natural de un ser 49

65 humano hasta el grado de producir algún tipo de alteración. En el contexto que nos interesa diremos que con el termino hábito, hacemos referencia a la utilización de ciertos elementos que al estar presentes en la cavidad bucal, por un tiempo determinado producen patologías como la deformación de maxilares, y el aparecimiento de maloclusiones. Dentro de los principales hábitos podemos mencionar: Succión anormal El niño en forma normal desde el momento de nacer realiza lactancia materna, que significa que este succiona del pecho de la madre su leche. Sin mencionar el importante proceso que a nivel inmunológico se realiza por esta función, diremos que la lactancia materna produce en el niño un esfuerzo natural para que se produzca un desarrollo normal de sus arcadas dentarias y su posición lingual. El esfuerzo requerido para succionar la leche materna produce en el niño un importante incentivo a nivel muscular para que toda la zona bucal se desarrolle con normalidad y libre de atrofias maxilares. Mas el ritmo de vida moderno y la constante disminución del tiempo de dedicación de una madre con su hijo han dado cabida al aparecimiento de la lactancia artificial a través de chupones, los cuales han evolucionado en el tiempo siendo los primeros (no anatómicos y rígidos) muy perjudiciales para la cavidad bucal del lactante, encontrando en la actualidad chupones que aunque con un sentido mayor de anatomía, no llegan a producir el mismo efecto que la lactancia materna. Entre otros factores esto se debe a que el niño tiene que realizar un esfuerzo mayor al succionar la leche de la madre y no así con el chupón, razón por la cual sus maxilares no se desarrollan debidamente en el tiempo Succión de los Dedos Mucho se ha discutido acerca del porque un niño se chupa el dedo, muchos autores colocan la génesis de este proceso en alguna alteración 50

66 de tipo psicológica como por ejemplo trastornos de ansiedad en el niño. Como quiera que fuere, la succión digital, produce cuando este hábito se mantiene en el tiempo (usualmente mas de tres años de edad), alteraciones en las arcadas dentarias, deformándolas y produciendo el no contacto de los dientes anteriores, patología llamada mordida abierta anterior, o también la no oclusión de los dientes posteriores, llamada mordida abierta posterior, dependiendo esto de cómo se realiza el hábito de succión del dedo. Se suele encontrar en niños la succión de cualquier dedo de la mano, aunque es mucho mas frecuente la succión del pulgar, produciendo graves problemas de oclusión. Dentro de este apartado también podemos incluir la succión de otros elementos como chupetes, o chupones, elementos que aunque rediseñados para causar el mínimo de alteraciones, producen cierto grado de trastornos a nivel dentario. La succión de los labios, mas frecuente el labio inferior, produce alteraciones en la forma de las arcadas, produciendo trastornos como mordida abierta anterior. Ciertos hábitos de la lengua, también condicionan al aparecimiento de trastornos oclusales, debido al empuje que este órgano produce sobre las bases alveolares de los maxilares, produciendo la perdida de su forma normal. El trastorno producido por este tipo de hábitos esta directamente relacionado con el tiempo de duración del hábito, la intensidad con que se produce y la frecuencia del mismo Respiración Oral Normalmente el ser humano respira por la nariz, esta función determina la correcta formación de los maxilares, a través del esfuerzo que supone el paso del aire por este segmento, así como también el estimulo que recibe el seno maxilar, cuando la respiración se realiza por la boca, el aire no funciona como matriz de crecimiento óseo del maxilar superior dando 51

67 problemas de atresia de maxilares, que a su vez conlleva a maloclusiones Deglución Anormal El ser humano posee dos tipos de deglución en su vida, la primera que la realiza el niño en la lactancia, y se debe al echo de que el niño succióna del pezón materno la leche, sin poseer piezas dentarias, por lo que la lengua se apoya en el reborde del maxilar superior, o mejor, entre las arcadas de los dos maxilares. Esta deglución normal en su momento, debe ser substituida cuando los dientes aparecen en la cavidad bucal, es justamente en este momento, cuando la punta de la lengua se sitúa en la parte adyacente a la cara palatina de los dientes superiores, normalmente rozando a esta superficie. Cuando la deglución a pesar de poseer dietes, sigue igual a la deglución pre dentaria, se considera deglución anormal, que conlleva problemas de mordida abierta anterior o posterior Clasificación de las mal oclusiones Muchos autores han tratado de clasificar las maloclusiones, algunos con mayor éxito que otros, (Ver anexo N. 5), mas sigue siendo la clasificación de Angle (1097) las mas universal y aceptada hasta el momento. Esta clasificación dista mucho de ser completa, pues solo relaciona la posición mesio distal de los molares permanentes, así tenemos que divide a las mal oclusiones en tres clases las cuales son: Clase I Posteriormente llamada neutroclusión, se refiere a que la cúspide mesio vestibular del primer molar superior, ocluye con el surco vestibular del primer molar inferior. El perfil facial suele ser recto 52

68 Gráfico 17. Clase I de Angle Fuente: Clase II También llamada distoclusión, es aquella en que la cúspide mesio vestibular del primer molar ocluye por delante del surco vestibular del primer molar inferior, encontramos en esta clase un perfil cóncavo. Esta clase se divide en: División 1 Se caracteriza por presentar la relación molar antes anotada, y un overjet acentuado, que dará lugar a la aparición de mordida profunda Gráfico 18. Clase II de Angle. DIvisión 1 Fuente: 53

69 División 2 Contraria al anterior, los incisivos superiores se encuentran hacia palatino, encontrando muchas veces apiñamiento de incisivos laterales, y mordida profunda. Gráfico 19. Clase II de Angle. División 2 Fuente: La clase II de Angle ya sea división 1 o 2 poseen generalmente un perfil cóncavo Clase III O mesioclusión, es cuando la cúspide mesio vestibular del primer molar superior, ocluye por detrás del surco vestibular del primer molar inferior. Usualmente se acompaña con mordida cruzada y un perfil facial convexo. Gráfico 20. Clase III de Angle Fuente: 54

70 En ocasiones la clase I y II pueden ser unilaterales o bilaterales considerándose un subtipo de las mismas. Como se puede ver la clasificación de Angle aunque sencilla no refiere ningún parámetro para mal posiciones en sentido sagital u horizontal, es por esto que otros profesionales incluyeron en sus estudios ampliaciones a la propuesta original de Angle. Es así que Dewey-Anderson adicionaron a la clase I de Angle los siguientes parámetros: Tipo I: Presencia de incisivos apiñados y rotados Tipo II: Presencia de dientes antero-superiores protruidos y espaciados Tipo III: Presencia de dientes anteriores en mordida cruzada Tipo IV: Presencia de dientes posteriores en mordida cruzada, involucrando a los molares primarios, y posiblemente a los caninos primarios. Tipo V: Presencia de perdida de espacio en el segmento posterior, con protrusión bimaxilar. Se puede observar como con esta adición se completa el cuadro de las maloclusiones, incrementando las posibles patologías existentes y definiéndolas en su correspondiente tipo Patologías Dentarias que Producen Mal Oclusión Dentro de las principales tenemos: Mordida Abierta Anterior Se refiere al no contacto de los dientes del segmento anterior dejando un espacio u Overbite (cantidad de sobrepase vertical de los dientes inferiores en los superiores) negativo. 55

71 Gráfico 21. Mordida abierta anterior Fuente: Dra. Gabriela Fuenmayor. Postgrado de Ortodoncia USFQ Mordida Abierta Posterior Como su nombre lo indica es el no contacto dentario en piezas posteriores, produciendo al igual que la anterior espacios abiertos, donde comúnmente se sitúa la lengua. Esta patología puede ser unilateral o bilateral dependiendo si afecta a un segmento de la arcada o a toda esta. Gráfico 22. Mordida abierta posterior Fuente: Dra. Gabriela Fuenmayor. Postgrado de Ortodoncia USFQ

72 Mordida Profunda Siendo lo contrario que la anterior se refiere al sobrepase mayor de 3 mm de los dientes inferiores sobre los superiores, es decir un overbite aumentado. Los dientes inferiores contactan en el tercio cervical palatino de los superiores, encontrándose en ocasiones la oclusión de estos dientes ya no sobre los superiores sino en la mucosa del paladar duro. Gráfico 23. Mordida Profunda Fuente: Dra. Gabriela Fuenmayor. Postgrado de Ortodoncia USFQ Mordida Cruzada Anterior En términos normales los dientes antero inferiores se encuentran por detrás de los superiores produciendo un sobrepase horizontal llamado Overjet. La mordida cruzada anterior se refiere a que este entrecruzamiento esta invertido dando como resultado un Overjet negativo. 57

73 Gráfico 24. Mordida cruzada anterior Fuente: Dra. Gabriela Fuenmayor. Postgrado de Ortodoncia USFQ Mordida Cruzada Posterior Igual a la anterior pero en el segmento posterior, se refiere a que el entrecruzamiento normal (inferiores por dentro de los superiores) se encuentre alterado, encontrándose la condición contraria, esta puede ser unilateral o bilateral. Gráfico 25. Mordida cruzada posterior Fuente: Dra. Gabriela Fuenmayor. Postgrado de Ortodoncia USFQ

74 4. TRATAMIENTO DE MAL OCLUSIONES Para el tratamiento de las maloclusiones se pueden optar por tres tipos de terapéutica: tratamiento protésico, tratamiento quirúrgico y tratamiento ortodóntico. O la unión de varios de estos. En el presente trabajo nos centraremos en la corrección ortodóntica, debido a que es la menos invasiva y como veremos resuelve realmente las mal posiciones dentales. El tratamiento ortodóntico lo podemos clasificar en preventivo, interceptivo y correctivo, dependiendo de los objetivos que queramos alcanzar, y el estado de la mal posición del paciente. El tratamiento preventivo es aquel que se basa en tratamientos generalmente en niños con dentición mixta, realizando terapéutica que busca prevenir la aparición de mal posiciones, por ejemplo se utilizan extracciones seriadas para que exista espacio para los dientes definitivos, la colocación de mantenedores de espacio, que como su nombre lo indica mantiene el espacio de dientes extraídos prematuramente, recuperadores de espacio, que busca obtener un incremento de la longitud de la arcada cuando esta se ha perdido, desgastes selectivos, en las caras proximales de los dientes buscando crear espacio para la posterior erupción de los dientes. El tratamiento interceptivo, se utiliza en dentición mixta o dentición permanente hasta más o menos los doce años, se basa en la colocación de aparatología removible o fija, que busca interceptar el aparecimiento de las mal oclusiones, sin dejar que esta se desenvuelva en toda su potencialidad. Los aparatos que se utilizan comúnmente son: Placa acrílica con tornillo de expansión, que expande a nivel dento alveolar. La utilización de Klamt o aparatos Frankel, que se confeccionan en mono bloque para el maxilar superior e inferior al mismo tiempo. Dentro de la aparatología fija se encuentran los Hyarax que son disyuntores de la sutura palatina, que amplían la bóveda del maxilar. El Pendulum que son aparatos distalizadores de molares, etc. El tratamiento correctivo, se aplica cuando ya existe mal oclusión dental en dentición permanente, y se basa en la utilización de aparatología fija 59

75 (brackets), y dentro de estos como veremos más adelante con algunas técnicas como: Roth, MVT, lingual, Damon, etc Objetivos del Tratamiento Ortodóntico Dentro de los objetivos que busca un tratamiento de ortodoncia frente a una patología de mal posición dentaria instaurada ya en cavidad bucal son: Alineación y nivelación dental. Cierre de espacios Coincidencia de líneas medias dentales y faciales Corregir la clase molar Corregir la clase canina Corregir las inclinaciones dentarias de incisivos superiores e inferiores Corregir overjet Corregir overbite Dar forma a los arcos dentales Lograr guía canina y guía anterior Lograr oclusión mutuamente protegida Lograr estabilidad a largo plazo 4.2. Tratamiento de clase I (ver anexo N. 6 y 7) La clase uno es la más fácil de tratar ya que esqueletalmente el paciente no presenta problemas y el perfil es usualmente recto (mesofacial). Apiñamiento anterior: Se trata con la utilización de striping, que consiste en desgastar las caras proximales de las dientes anteriores, generalmente se realiza 0.25 mm por cada cara, se debe tomar en cuenta que esta técnica se utiliza en dientes anchos y triangulares, siendo contraindicada en dientes pequeños y cuadrados, debido a la proximidad de la cámara pulpar. 60

76 Para la realización de esta técnica se utilizan lijas metálicas de 0.25 mm, se pueden utilizar fresas especiales para striping, o discos de desgaste especiales. Cuando los incisivos están retroinclinados se realiza la proinclinación de los mismos, ganando por cada 2 grados un milímetro de espacio. Incisivos protruidos o espaciados: La técnica a seguir en este caso es la utilización de cadenas elásticas o retro ligaduras pasivas que tienden a retroinclinar los dientes en mal posición. Mordida cruzada anterior: En este caso se realiza primero la colocación de topes en oclusal de los molares, con resina, para abrir la mordida y se libere la oclusión, después se realiza la protrusión de los incisivos y su alineación, ayudándose de la fuerza del arco. Mordida cruzada posterior: Depende de la cantidad de cruzamiento que tiene la oclusión, En cruzamientos leves se pude expandir la arcada con el uso del arco. En cruzamientos severos se utiliza aparatos fijos (Hyrax, Palatal Expander) que producen expansión por disyunción ósea. Mordida abierta anterior: Dependiendo si esta es esqueletal o dental, si es el segundo caso el tratamiento se basa en la extracción de premolares superiores e inferiores, seguido de cierre de espacios y nivelación. El tratamiento en casos esqueletales es de resolución quirúrgica. Cuando la mordida abierta es leve y dental se puede utilizar arcos de curva inversa con la utilización de elásticos para producir la corrección necesaria, siendo un tratamiento de cuidado ya que se necesita la máxima cooperación del paciente para la utilización de los elásticos, ya que sin este el cuadro de mal oclusión se agravaría. Mordida profunda: La corrección de la mordida profunda dentoalveolar se puede obtener mediante la intrusión de los dientes anteriores, extrusión de los dientes posteriores, proinclinación de los segmentos labiales o una combinación de estos, esto dependiendo del patrón de crecimiento del paciente y su etapa de desarrollo. 61

77 Esto se puede realizar con arcos utilitarios que poseen escalones para intruir y extruir al mismo tiempo. También se puede utilizar microimplantes que se colocan entre las raíces dentarias para intruir las piezas necesarias. Perdida del espacio posterior: Se suele utilizar aparatos distalizadores de molares (Carrier) que ayudan a retrasar el molar en la arcada. También se puede utilizar aparatos llamados Pendulum que ayudan en la distalización molar Tratamiento de clase II (ver anexo N. 8) División 1: Debido a que los dientes se encuentran en labio versión, el tratamiento será la extracción de premolares superiores, seguido del cierre de espacios, llevando los caninos a clase I. La corrección de este tipo cuando el overjet es mayor a 7 mm se realizará con el tratamiento combinado de cirugía ortognática junto a la utilización de brackets que en este caso solo tratara de alinear y nivelar las arcadas por separado. División 2: Debido a la retro inclinación de los incisivos centrales y proinclinación de los laterales, se comenzara con la proinclinación dentaria, para crear una clase II división uno, pasando luego a tratarla como vimos en el apartado correspondiente. En clase II leve se puede usar también elásticos intermaxilares de clase II que van de canino superior al molar inferior. Una alternativa para tratar clase II es la utilización de Twin Force que es un aparato fijo que se ancla en mesial de los primeros molares superiores y distal del canino inferior produciendo la corrección de este tipo de mal oclusión, llevando la mandíbula hacia adelante produciendo una oclusión borde a borde que con la posterior recidiva normal del tratamiento nos dejara valores de overjet normales. Este aparato se utiliza cuando el 62

78 tratamiento ortodóntico como tal está avanzado utilizando alambres rectangulares de acero (0.019 x ) EL Pendulum es otra alternativa para clase II distalizando los molares en clase II no muy severas llevando toda la oclusión del maxilar superior hacia atrás. Un aparato muy parecido al anterior se llama distalizadorcarrier que tiene idéntica función que el anterior. En pacientes con dentición mixta se utiliza arco extraoral que ayuda a frenar el crecimiento del maxilar superior para interceptar el progreso de la mal oclusión Tratamiento de clase III (ver anexo N. 9 y 10) Usualmente la clase III se trata quirúrgicamente, cuando esta es esquelética, cuando la clase III es dentaria se realiza extracción de premolares inferiores, seguido de cierre de espacios. En clase III leves se pueden usar elásticos intermaxilares de clase III que van ubicados en el tubo molar superior al canino inferior. La clase III cuando se la diagnostica en dentición mixta se puede tratar con máscara facial que es un aparato fijo situado en el maxilar superior (por ejemplo un Hyrax modificado) del cual se sostienen unos elásticos que van hacia la máscara facial, lo que producen es la protrusión del maxilar superior, compensando así la mal oclusión. Este aparato se utiliza por las noches debido a que las horas de sueño son en donde encontramos mayor crecimiento óseo Técnicas Ortodónticas Los tratamientos de ortodoncia pueden seguir diferentes técnicas dentro de las cuales las más usadas en la actualidad son: Roth: Esta técnica llamada también de arco recto es la más usada en todos los casos de mal posición teniendo valores de torque entre +7 grados en los incisivos hasta -9 grados en molares. La técnica de Roth 63

79 pura utiliza para el cierre de espacios arco DKL. La técnica de Roth prescribe el montaje de modelos en articulador previo el tratamiento para mejorar el diagnóstico, además de placas para reposicionamiento mandibular, debido a que esta técnica es gnatológica. MBT: La diferencia con la anterior es la utilización de mayor torque siendo de más o menos 12 grados, esta técnica se utiliza usualmente en dientes retroinclinados. Esta técnica utiliza retroligaduras o ligaduras activas y pasivas para cerrar espacios. Técnica ingual: Se refiere a la colocación de brackets especiales en las caras linguales del paciente, siendo necesaria la colaboración del paciente en la higiene necesaria para mantenerlos en condiciones y no procurar el aparecimiento de otras patologías asociadas. Está indicada en pacientes braquifaciales, con mordida profunda, pacientes con clase I esqueletal con apiñamientos leves, siendo contraindicada en dolicofaciales con mordida abierta. En la técnica lingual los cambios se observan más rápidamente que en las técnicas vestibulares debido a que la distancia inter bracket es menor, sin querer decir con esto que el tratamiento con esta técnica es más corta. Damon: Es una técnica de expansión de arcos siendo por lo tanto menos extraccionista, los controles en esta técnica pueden espaciarse hasta dos meses sin problemas en su tratamiento, Esta técnica usa auto ligados y colocación de topes para prevenir el aparecimiento de espacios en las arcadas Retención Los tratamientos ortodónticos finalizan con la retención o contención de la nueva oclusión lograda, lo cual se realiza dependiendo de la clase molar con la que inicio el paciente y el pico de crecimiento que se encuentra. 64

80 La retención se realiza con placas termo fabricadas, para el maxilar superior y en el maxilar inferior se utilizaran siempre retenedores fijos que es un segmento de alambre trenzado (0.017 x ) cementado a las caras linguales de los dientes antero inferiores. Dependiendo si hubo extracciones la contención se colocara de piezas 5 a 5, caso contrario será de pieza 3 a 3. Si el paciente presentó clase II esqueletal la contención a más de la nombrada se realizara con un aparato funcional tal como el Bionator de clase II o Clamp de clase II que se usan en las horas de la noche. De la misma forma en pacientes que presentaron clase III se utiliza Bionator de clase III por las noches previniendo así las recidivas de tratamiento. La utilización de la contención removible será los primeros seis meses las 24 horas del día, y después de los seis meses por las noches, siendo de uso para toda la vida del paciente. La retención en mordida abierta se puede hacer con micro implantes superiores e inferiores ayudados con elásticos intermaxilares en sentido vertical, siendo este un tratamiento de máximo un año debido a la no osteointegración que poseen este tipo de aditamento. La retención en pacientes quirúrgicos con la técnica lingual se realiza con mini placas que sustituyen a las ligaduras metálicas o elásticas de las técnicas vestibulares. 65

81 CAPITULO III METODOLOGÍA DISEÑO El presente estudio tiene un diseño descriptivo, transversal, a su vez combinado con investigación de campo ya que recolectamos los datos directamente sin manipular ninguna variable, y bibliográfica ya que se sustentó la base teórica de la investigación mediante consultas a fuentes bibliográficas, textos, revistas, así como también fuentes informáticas e internet. UNIVERSO, POBLACIÓN, MUESTRA Y ASIGNACIÓN El Universo del presente estudio lo constituyen los alumnos de segundo y tercer semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad de las Américas período Octubre 2013 Enero Los registros de la Facultad nos indican que se encuentran matriculados 315 alumnos, los cuales pasan por los criterios de inclusión, exclusión y eliminación, llegando a una cifra definitiva de 268 alumnos que constituyen la Población del presente estudio. Debido a que la población es fácilmente reconocible, y ubicable, se decide estudiar al total de la población sin tomar una muestra, debido a este echo no existe ningún criterio de asignación. CRITERIOS DE INCLUSION, EXCLUSION Y ELIMINACION Se incluyen en el presente estudio a todos los alumnos matriculados en segundo y tercer semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad de las Américas del Distrito Metropolitano de Quito período Octubre 2013 Enero

82 Se excluyen del presente estudio a aquellos estudiantes que los días asignados a la recolección de datos se encuentren ausentes por enfermedad o calamidad doméstica, además de aquellos que han tenido tratamientos de ortodoncia previa o hayan sido sometidos a extracciones de molares permanentes. Se elimina del presente estudio a aquellos estudiantes edéntulos totales, así como también a aquellos estudiantes que presenten alteraciones motoras que impidan el examen clínico correspondiente. METODOLOGIA Se llevó a cabo un estudio epidemiológico de carácter descriptivo, transversal, en el cual fueron examinados estudiantes entre diecisiete y veinte y cinco años de edad, de ambos sexos, inscritos en segundo y tercer semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad de las Américas del Distrito Metropolitano de Quito período Octubre 2013 Enero Para llevar a cabo la ejecución de proyecto se solicitó previamente la autorización de los alumnos y autoridades del plantel, cubriendo de esta manera con los aspectos éticos y legales requeridos. Para garantizar la confiabilidad en la recolección de los datos, estos fueron obtenidos por un solo odontólogo evitando así la posible variación en las observaciones de más profesionales involucrados. Para el examen bucal fueron utilizadas unidades odontológicas, mesas de trabajo, espejos dentales planos,, regla milimetrada, luz de día y artificial, además de formatos de hoja de recolección de datos diseñada para el efecto. De igual manera, se cuidarán los aspectos relacionados a la asepsia y la antisepsia, para cubrir con este fin se utilizarán mandiles blancos, mascarillas, glutaraldehido y guantes desechables. Para evaluar el tipo de oclusión se tomaron en cuenta dos sistemas de clasificación: Angle y Dewey-Anderson (ver marco teórico). Para el procesamiento estadístico los datos fueron ordenados de acuerdo a las variables de interés para medir la prevalencia de mal oclusiones fueron calculadas frecuencias y porcentajes con estadística descriptiva, y para relacionar las variables 67

83 entre si se utilizó pruebas no paramétricas del tipo Chi cuadrado, siendo estas, estadística Inferencial. Los cálculos fueron procesados en el paquete informático SPSS 21 versión para Windows. TECNICAS INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACION Se utilizó la técnica de campo ya que nos permite la observación en contacto directo con el objeto de estudio. El instrumento fue la encuesta y examen físico odontológico que abarcó la recolección de todas las variables que integran el estudio. La estandarización se encuentra definida por la utilización de indicadores universales (Angle y Dewey-Anderson), fácilmente reconocibles e identificables. NORMAS ETICAS El presente estudio cuenta con la aprobación del Decano de la Facultad de Odontología de la Universidad de las Américas, para realizar la obtención de datos, además se informa y solicita autorización a cada uno de los representantes de los diferentes cursos tanto del segundo como del tercer semestre. A la par se informa a cada uno de los estudiantes a través de su institucional, el como porque y para que del análisis que se va a realizar. La divulgación del presente estudio se realizara solo de los resultados manteniendo siempre en completa confidencialidad los datos individuales de cada estudiante. La obtención de datos se realizara enmarcado dentro de todas las normas de asepsia y antisepsia actuales, y no supone en ningún caso riesgo para el estudiante. PLAN DE ANALISIS El presente estudio se analizara mediante técnicas de estadística descriptiva como son frecuencias y porcentajes, además de estadística 68

84 inferencial del tipo chi cuadrado para relacionar las variables de interés, el paquete informático en el cual serán procesados los datos será el programa SPSS 21 versión para Windows. RECURSOS RECURSOS HUMANOS Se contara en la presente investigación con el siguiente equipo humano: Dr. Paúl Santacruz Srta. Ximena Estrada Investigador Ayudante El investigador actuará como único recolector de datos, y la señorita ayudante será la encargada de transcribir a los formularios los datos obtenidos. RECURSOS TECNICOS Dentro de los recursos técnicos para la presente investigación contamos con: Equipo odontológico Mesa de trabajo Mandil Mascarillas Guantes Equipo de diagnostico Esferos Hojas de papel Computadora Impresora 69

85 RECURSOS ECONOMICOS MATERIALES E INSUMOS VALOR Uso de computadora $ 200 Uso de internet $250 Uso de bibliotecas $100 Impresiones y empastados $ 100 Resma de papel bond $ 6 Esferos $ 4 Mascarillas $ 5 Guantes $ 24 Glutaraldehido $ 25 TOTAL $

86 CAPITULO IV RESULTADOS Los datos son el resultado de la recolección de datos clínicos obtenidos, de lo cual se obtienen los siguientes resultados. Tabla 1. Edad EDAD Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado 17 AÑOS 46 17,2 17,2 17,2 18 AÑOS ,3 43,3 60,4 19 AÑOS 69 25,7 25,7 86,2 20 o MAS AÑOS 37 13,8 13,8 100,0 Total ,0 100,0 Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz Gráfico 26. Encuestados por edad ENCUESTADOS POR EDAD , , ,2 13, AÑOS 18 AÑOS 19 AÑOS 20 o MAS AÑOS Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz La mayoría de la población encuestada corresponde a alumnos de 18 años de edad, con un 43,3%, le siguen en porcentaje los alumnos de 19 71

87 años de edad con el 25,7%, los de 17 años de edad con el 17,2% y por último los de 20 o más años con un 13,8%. Tabla 2. Semestre SEMESTRE Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Segundo semestre ,8 60,8 60,8 Tercer semestre ,2 39,2 100,0 Total ,0 100,0 Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz Gráfico 27. Encuestados por semestre ENCUESTADOS POR SEMETRE 39,2% 60,8% Segundo semestre Tercer semestre Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz El mayor porcentaje de alumnos encuestados corresponde a alumnos de segundo semestre con un 60,8% el restante 39,2% son alumnos del tercer semestre. 72

88 Tabla 3. Género GENERO Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Masculino ,8 38,8 38,8 Femenino ,2 61,2 100,0 Total ,0 100,0 Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz Gráfico 28. Encuestados por género ENCUESTADOS POR GENERO 61,2% 38,8% Masculino Femenino Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz El mayor porcentaje de alumnos encuestados pertenece al género femenino con un 61,2%, el masculino le corresponde el restante 38,8% 73

89 Tabla 4. Tipos de oclusión TIPO DE OCLUSIÓN Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Clase I 8 3,0 3,0 3,0 Clase I, Tipo ,1 48,1 51,1 Clase I, Tipo ,4 10,4 61,6 Clase I, Tipo ,8 7,8 69,4 Clase I, Tipo ,9 4,9 74,3 Clase I, Tipo 5 3 1,1 1,1 75,4 Clase II, División ,4 13,4 88,8 Clase II, División 2 9 3,4 3,4 92,2 Clase III 21 7,8 7,8 100,0 Total ,0 100,0 Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz Gráfico 29. Encuestados por tipo de oclusión ENCUESTADOS POR TIPO DE OCLUSION , ,4 10,4 7,8 7,8 4,9 3 3,4 1,1 I Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Division 1 Division 2 III Clase I Clase II Clase III Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz Del total del personal consultado, la mayoría con un 48,1% le corresponde a la Clase I, Tipo 1, le sigue en porcentaje la Clase II, División 1 con un 13,4% y la Clase I, Tipo 2 con un 10,4%. 74

90 Tabla 5. Clases de Angle CLASES DE ANGLE Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Clase I ,4 75,4 75,4 Clase II 45 16,8 16,8 92,2 Clase III 21 7,8 7,8 100,0 Total ,0 100,0 Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz Gráfico 30. Clases de Angle CLASES 80 75, , Clase I Clase II Clase III 7,8 Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz Del total del alumnos encuestados, el 75% tienen clase I, el 16,8% clase del tipo II y 7,8% clase del tipo III 75

91 Tablas de contingencia A continuación se indican las tablas de contingencia entre el tipo de oclusión y las variables edad, género y semestre. Ho: Son independientes Ha: Son dependientes Tabla 6. Tipo de oclusión por edad Tabla de contingencia TIPO DE OCLUSION POR EDAD TIPO OCLUSIÓN Total Clase I Clase I, Tipo 1 Clase I, Tipo 2 Clase I, Tipo 3 Clase I, Tipo 4 Clase I, Tipo 5 Clase II, División 1 Clase II, División 2 Clase III EDAD Total 17 AÑOS 18 AÑOS 19 AÑOS 20 o MAS AÑOS Frecuencia % 6,5% 3,4% 1,4% 0,0% 3,0% Frecuencia % 30,4% 41,4% 62,3% 64,9% 48,1% Frecuencia % 8,7% 13,8% 2,9% 16,2% 10,4% Frecuencia % 19,6% 6,0% 1,4% 10,8% 7,8% Frecuencia % 4,3% 6,9% 4,3% 0,0% 4,9% Frecuencia % 4,3% 0,9% 0,0% 0,0% 1,1% Frecuencia % 10,9% 17,2% 14,5% 2,7% 13,4% Frecuencia % 4,3% 5,2% 1,4% 0,0% 3,4% Frecuencia % 10,9% 5,2% 11,6% 5,4% 7,8% Frecuencia % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 51, ,001 Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz 76

92 6,50% 3,40% 1,40% 0,00% 8,70% 4,30% 4,30% 10,90% 4,30% 10,90% 13,80% 6,00% 6,90% 0,90% 17,20% 5,20% 5,20% 2,90% 1,40% 4,30% 0,00% 1,40% 0,00% 0,00% 2,70% 0,00% 5,40% 19,60% 14,50% 11,60% 16,20% 10,80% 30,40% 41,40% 62,30% 64,90% Prueba Chi cuadrado de Pearson Sig. asintótica (bilateral) = 0,001 < 0,05 luego aceptamos Ha: la proporción de respuesta por edades NO es similar en todos los tipos de Oclusiones, de los consultados de 17 años el porcentaje más alto se tiene en la Clase I, Tipo 1 con un 30,4%, en la misma clase los de 18 años son el 41,4%, de 19 años son el 62,3% y 20 o más años son el 64,9%. Los valores marcados son los porcentajes más representativos. Gráfico 31. Edad por tipo de maloclusión EDAD POR TIPO DE MALOCLUSION 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 17 AÑOS 18 AÑOS 19 AÑOS 20 o MAS AÑOS Clase I I Clase I Tipo 1 Clase I Tipo 2 Clase I Tipo 3 Clase I Tipo 4 Clase I Tipo 5 Clase II Division 1 Clase II Division 2 Clase III III Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz 77

93 Tabla 7. Tipo de oclusión por semestre Tabla de contingencia TIPO DE OCLUSION POR SEMESTRE TIPO_OCLUSION Total Clase I Clase I, Tipo 1 Clase I, Tipo 2 Clase I, Tipo 3 Clase I, Tipo 4 Clase I, Tipo 5 Clase II, División 1 Clase II, División 2 Clase III SEMESTRE Total Segundo semestre Tercer semestre Frecuencia % 3,7% 1,9% 3,0% Frecuencia % 39,9% 61,0% 48,1% Frecuencia % 12,9% 6,7% 10,4% Frecuencia % 10,4% 3,8% 7,8% Frecuencia % 5,5% 3,8% 4,9% Frecuencia % 1,8% 0,0% 1,1% Frecuencia % 15,3% 10,5% 13,4% Frecuencia % 4,9% 1,0% 3,4% Frecuencia % 5,5% 11,4% 7,8% Frecuencia % 100,0% 100,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 21, ,005 Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz 78

94 3,70% 1,90% 12,90% 10,40% 5,50% 1,80% 4,90% 6,70% 3,80% 3,80% 0,00% 5,50% 1,00% 15,30% 10,50% 11,40% Prueba Chi cuadrado de Pearson Sig. asintótica (bilateral) = 0,005 < 0,05 luego aceptamos Ha: la proporción de respuesta por semestre NO es similar en todos los tipos de Oclusiones, los alumnos de segundo semestre tiene el valor más alto con un 39,9% en la clase I Tipo 1 y los del tercer semestre en la misma clase pero con un porcentaje mucho más alto (61%). Gráfico 32. Semestre por tipo de maloclusión SEMESTRE POR TIPO DE MALOCLUSION 70,00% 60,00% 61,00% 50,00% 40,00% 39,90% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Segundo semestre Tercer semestre Clase I I Clase I Tipo 1 Clase I Tipo 2 Clase I Tipo 3 Clase I Tipo 4 Clase I Tipo 5 Clase II Division 1 Clase II Division 2 Clase III III Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz 79

95 Tabla 8. Tipo de oclusión por género Tabla de contingencia TIPO DE OCLUSION POR GENERO TIPO_OCLUSION Total Clase I Clase I, Tipo 1 Clase I, Tipo 2 Clase I, Tipo 3 Clase I, Tipo 4 Clase I, Tipo 5 Clase II, División 1 Clase II, División 2 Clase III GENERO Total Masculino Femenino Frecuencia % 4,8% 1,8% 3,0% Frecuencia % 42,3% 51,8% 48,1% Frecuencia % 13,5% 8,5% 10,4% Frecuencia % 9,6% 6,7% 7,8% Frecuencia % 3,8% 5,5% 4,9% Frecuencia % 1,0% 1,2% 1,1% Frecuencia % 16,3% 11,6% 13,4% Frecuencia % 3,8% 3,0% 3,4% Frecuencia % 4,8% 9,8% 7,8% Frecuencia % 100,0% 100,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 8, ,357 Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz 80

96 4,80% 3,80% 1,00% 3,80% 4,80% 1,80% 1,20% 13,50% 9,60% 8,50% 6,70% 5,50% 3,00% 16,30% 11,60% 9,80% 42,30% 51,80% Prueba Chi cuadrado de Pearson Sig. asintótica (bilateral) = 0,357 > 0,05 luego aceptamos Ho: la proporción de respuesta por género es similar en todos los tipos de Oclusiones, independientemente de si es Hombre o mujer, los porcentajes más altos son las Oclusiones clase I Tipo 1 con el 48,1%, le sigue en valor la Clase II, División 1 con un 13,4%. Gráfico 33. Género por tipo de maloclusión GENERO POR TIPO DE MALOCLUSION 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Masculino Femenino Clase I I Clase I Tipo 1 Clase I Tipo 2 Clase I Tipo 3 Clase I Tipo 4 Clase I Tipo 5 Clase II Division 1 Clase II Division 2 Clase III III Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz 81

97 Tabla 9. Tipo de clase por edad TIPO_CLASE Total Clase I Clase II Clase III Tabla de contingencia TIPO DE CLASE POR EDAD EDAD Total 17 AÑOS 18 AÑOS 19 AÑOS 20 o MAS AÑOS Frecuencia % 73,9% 72,4% 72,5% 91,9% 75,4% Frecuencia % 15,2% 22,4% 15,9% 2,7% 16,8% Frecuencia % 10,9% 5,2% 11,6% 5,4% 7,8% Frecuencia % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 11, ,079 Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz Prueba Chi cuadrado de Pearson Sig. asintótica (bilateral) = 0,079 > 0,05 luego aceptamos Ho: la proporción de respuesta por edades es similar en todos los tipos de Oclusiones, independientemente de las edades, los porcentajes más altos son las Oclusiones clase I con el 75,4%, le sigue en valor la Clase II con un 16,8% 82

98 Gráfico 34. Edad por clases de Angle EDAD POR CLASES 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 91,90% 73,90% 72,40% 72,50% 22,40% 15,20% 10,90% 15,90% 11,60% 5,20% 2,70% 5,40% 17 AÑOS 18 AÑOS 19 AÑOS 20 o MAS AÑOS Clase I Clase II Clase III Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz 83

99 Tabla 10. Tipo de clase por semestre Tabla de contingencia TIPO DE CLASE POR SEMESTRE TIPO_CLASE Total Clase I Clase II Clase III SEMESTRE Total Segundo semestre Tercer semestre Frecuencia % 74,2% 77,1% 75,4% Frecuencia % 20,2% 11,4% 16,8% Frecuencia % 5,5% 11,4% 7,8% Frecuencia % 100,0% 100,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 5, ,053 Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz Prueba Chi cuadrado de Pearson Sig. asintótica (bilateral) = 0,053 > 0,05 luego aceptamos Ho: la proporción de respuesta por semestres es similar en todos los tipos de Oclusiones, independientemente de los semestres, los porcentajes más altos son las Oclusiones clase I con el 75,4%, le sigue en valor la Clase II con un 16,8% 84

100 Gráfico 35. Semestre por clases de Angle SEMESTRE POR CLASES 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 74,20% 20,20% 5,50% Segundo semestre 77,10% 11,40% 11,40% Tercer semestre Clase I Clase II Clase III Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz 85

101 Tabla 11. Tipo de clase por género Tabla de contingencia TIPO DE CLASE POR GENERO TIPO_CLASE Total Clase I Clase II Clase III GENERO Total Masculino Femenino Frecuencia % 75,0% 75,6% 75,4% Frecuencia % 20,2% 14,6% 16,8% Frecuencia % 4,8% 9,8% 7,8% Frecuencia % 100,0% 100,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 3, ,206 Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz Prueba Chi cuadrado de Pearson Sig. asintótica (bilateral) = 0,206 > 0,05 luego aceptamos Ho: la proporción de respuesta por género es similar en todos los tipos de Oclusiones, independientemente del género, los porcentajes más altos son las Oclusiones clase I con el 75,4%, le sigue en valor la Clase II con un 16,8% 86

102 Gráfico 36. Género por clases de Angle GENERO POR CLASES 80,00% 75,00% 75,60% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 20,20% 4,80% 14,60% 9,80% 0,00% Masculino Femenino Clase I Clase II Clase III Fuente: Investigador, Dr. Paul Santacruz 87

103 ANALISIS De los datos obtenidos podemos observar que, del total de la población, solo el 3% presenta una oclusión ideal, siendo el porcentaje faltante 97% acogedora de alguna patología de mal oclusión, razón suficiente para tener a la mal oclusión como una patología de alta prevalencia en la población y un problema de salud pública. Además podemos observar que la clase I es la mas prevalente con un 75.4% le sigue a este la clase II con 16.8% y por ultimo la clase III con 7.8%. De estos las mujeres presentan valores de clase I del 74% mientras que los hombres un 69.5%. En clase II las mujeres presentan un 14.7% mientras que los hombres un 20%. Y la clase III en mujeres se encuentran en valores del 9.8% mientras que en hombres del 4.8%. A pesar de esta diferencia al realizar las pruebas de contingencia no se pudo encontrar diferencias significativas entres hombres y mujeres, lo cual significa que la mal oclusión no es dependiente del género en la población estudiada. De los tipos de clase I podemos observar que el tipo 1 es el mas prevalente encontrando un 58.8% de casos de este, seguidos por el tipo 2 con 18.6%, el tipo 3 con 16%, el tipo 4 con 4.6% y el tipo 5 con 2.1% de los casos estudiados. Esto nos enseña que el apiñamiento dental es la causa mas común de mal oclusiones en la población. Al realizar pruebas de chi cuadrado relacionando la mal oclusión con la edad encontramos diferencias significativas en la población de 17 años con una alta prevalencia de mal oclusión clase I tipo 1 de alrededor del 30%, existiendo un pico de esta patología a los 19 y 20 años o mas, de 62.3% y 64.9% respectivamente. Los valores para las otras edades son significativamente menores lo que nos indica que esta patología se presenta con mayor frecuencia en las edades mencionadas, lo cual se relaciona con los picos de crecimiento óseo, además de con el cierre de la sínfisis mentoniana. La clase I tipo 2 tiene una influencia significativa a los 19 años con un 16.2% de los casos encontrados. En la clase I tipo 3 el pico mas alto se encuentra a los 17 años. 88

104 Debido a lo anterior es lógico que exista también una diferencia significativa al relacionar los semestres con el tipo de mal oclusiones debido a la diferencia de edad que existe en estudiantes de los dos semestres estudiados. Al agrupar las clases de Angle sin tomar en cuenta las subclasificaciones se puede observar al relacionar las variables entre si, que ninguna posee diferencias significativas comportándose todas de manera que no influencian la aparición de mal oclusiones. 89

105 DISCUSION Los resultados obtenidos en esta investigación nos indican comportamientos similares al compararlos con otros estudios similares, así Murrieta y colaboradores, determinan un porcentaje de oclusión ideal del 3.6% en comparación al presente estudio en que este porcentaje se situó en el 3%. La clase I posee en el estudio antes citado un porcentaje de frecuencia de 72.8% mientras que nuestro estudio determino un porcentaje del 75.4%, los valores de las demás clases de mal oclusión se encuentran en valores muy aproximados a los presentados, lo que nos indica un comportamiento de esta patología similar en cuanto a su prevalencia. No así en el género, debido a que este estudio encuentra diferencias significativas entre hombres y mujeres, mientras que el presente estudio no. Podemos entender esta diferencia por la diferencia de edad de la población en los dos estudios mencionados. El estudio de Mafla y colaboradores realizado en Colombia nos muestra similitudes en cuanto a prevalencia de las mal oclusiones, mas existe discrepancias en el porcentaje de clase I tipo 1 observados, teniendo el referido estudio un valor cercano al 25% de la población estudiada con esta patología, y en nuestro estudio alrededor de 60%. La tesis realizada en Ecuador por Balseca (2011) nos muestra valores similares apiñamiento anterior (clase I tipo 1) encontrando ella un 64% de esta patología, coincidente con nuestros resultados, además existe similitud al observar el comportamiento en años con valores del 67% a los 18 años, que se acercan a los datos obtenidos en este estudio. 90

106 CAPITULO V CONCLUSIONES Existe una alta frecuencia (97%), de mal oclusiones en estudiantes de segundo y tercer semestre de la Universidad de las Américas del Distrito Metropolitano de Quito, período Octubre 2013 Enero Existe un porcentaje del 75.4% de estudiantes con clase I de Angle, un 16.8% con clase II y un 7.8% con clase III. Además los tipos de clase I fueron, para el tipo 1, 58.8%, para el tipo 2, 18.6%, el tipo 3 registro 16%, el tipo 4 4.6% y el tipo 5 un 2.1%. La clase dos presento un mayor prevalencia de división 1 de un 80 % en comparación a la división 2 con 20%. El presente estudio concluye que no existe diferencias significativas por genero, es decir esta variable no influencia la aparición de mal oclusiones en estudiantes de segundo y tercer semestre de la Universidad de las Américas del Distrito Metropolitano de Quito, período Octubre 2013 Enero Se encontró diferencias significativas en la edad, encontrando una alta prevalencia de clase I tipo 1 en estudiantes de 19 años en adelante, manteniendo las otras edades comportamientos similares. Las opciones de tratamiento debido al tipo de mal oclusiones encontradas y el nivel socio económico son la ortodoncia correctiva, sin encontrar casos severos que ameriten cirugías ortognáticas. 91

107 RECOMENDACIONES Se recomienda: Fomentar dentro de la formación estudiantil del odontólogo el énfasis en programas de prevención de mal oclusiones para que su alta frecuencia disminuya con el tiempo. La realización de programas que ayuden a disminuir la alta prevalencia de mal oclusiones en personas que ya posean esta patología en boca. Diseñar planes de salud publica tendientes al mejoramiento de la salud bucal de las personas. Desarrollar programas que estimulen a través de hábitos alimenticios el desarrollo normal de los maxilares. Fomentar una cultura de visita constante al profesional odontólogo para prevenir de manera temprana el aparecimiento de mal oclusiones. La divulgación de los resultados entre padres de familia para su concientización del problema presente en sus hijos. 92

108 BIBLIOGRAFÍA 1. Apodaca, A. (2004). Fundamentos de Oclusión. Mexico 2. Almandoz, A. (2011). Clasificación de mal oclusiones. Investigación bibliográfica del proceso de suficiencia profesional para obtener el titulo de cirujano dentista. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. 3. Ardizone, I., Celemín, A., Sánchez, T., Aneiros, F. (2010). Oclusión fisiológica frete a oclusión patológica. Un enfoque diagnóstico y terapéutico práctico para el odontólogo. Revista Gaceta Dental Ash, M. y Nelson, S. (2010). Wheeler s Anatomía, Fisiología y Oclusión dental. Barcelona: Elsevier 5. Balseca, M. (2011). Estudio de prevalencia de apiñamiento dentario anterior en la dentición permanente de adolescentes comprendidos entre años de edad en el colegio nacional Ligdano Chávez de la ciudad de Quito en el año Tesis previo la obtención del titulo de Odontóloga. Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador. 6. Becker, I. (2012). Oclusión en la práctica clínica. Caracas: Amolca 7. Da Silva, O., Gamba, D., Silva, T. (2014). Ortodoncia interceptiva, protocolo de tratamiento en dos fases. Mexico: Editorial Medica Panamericana S.A. 8. Carbo, J. (2009). Anatomía Dental y de la Oclusión. Cuba: Editorial Ciencias Médicas. 9. Dawson, P. (2009). Oclusión funcional: diseño de la sonrisa a partir del ATM. Caracas: Amolca 10. Drake, R., Vogl, W. (2009). Anatomía de Gray para estudiantes. España: Elsevier 11. Echarri, P. (2014). Diagnóstico y plan de tratamiento en ortodoncia. Madrid: Ripano 12. García, V., Ustrell, J., Sentís, J. (2011). Evaluación de la mal oclusión, alteraciones funcionales y hábitos orales en una 93

109 población escolar: Tarragona y Barcelona. Revista Avances en Odontoestomatología. 27 (2). Recuperado 12 de Febrero de Disponible en: Goldstein, R. (2003). Odontología Estética. Barcelona: Ars Medica 14. Gómez de Ferraris, M. (2209). Histología, Embriología e Ingeniería Tisular Bicodental. México: Editorial Medica Panamericana S.A. 15. Gonzales, E. (2012). Oclusión práctica, conceptos actuales. Caracas: Amolca 16. Isper, A., Saliba, C., Pantaleao, M., Gonsalves, P. (2007). Prevalencia de malocluisón en la dentición primaria en el municipio de Cáceres, Brasil. Revista Cubana de Estomatología. 44 (1). Recuperado 18 de Febrero de Disponible en: Mafla, A., Barrera D., Muñoz, G. (2011). Maloclusión y necesidad de tratamiento ortodóntico en adolescentes de Pasto, Colombia. Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia Manns, A y Biotti, J. (2006). Manual práctico de oclusión dentaria. Caracas: Amolca 19. McNeill, CH. (2005). Fundamentos científicos y aplicaciones practicas de la oclusión. Barcelona: Quintessencebooks 20. Martínez, B. (2011). Manual de Oclusión I. Universidad Autónoma Benito Juárez. México, Oaxaca. 21. Martínez, E. (2009). Oclusión orgánica y ortognatodoncia. Caracas: Amolca 22. Medina, C. (2009). Prevalencia de Maloclusiones dentalesen un grupo de pacientes pediátricos. Revista Acta Odontologica Venezolana. 48 (1). Recuperado 12 de Febrero Disponible en: 94

110 23. Melsen, B. (2013). Ortodoncia del adulto. Caracas: Amolca 24. Menéndez, L. (1998). Clasificación de la Mal oclusión según Angle en el Perú (Análisis de 27 trabajos de investigación). Revista Odontología Sanmarquina. 1 (2). Recuperado 15 de Febrero Disponible en: if.htm 25. Murieta, J., Cruz, P., Lopez, J., Marquez, M., Zurita, V. (2007). Prevalencia de maloclusiones dentales en un grupo de adolescentes mexicanos y su relación con la edad y el genero. Revista Acta Odontológica Venezolana. 45 (1), Recuperado1 0 de enero 2014.Disponible en: ones_dentales.asp 26. Okenson, J. (2013). Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. Barcelona: Elsevier 27. Proffit, W., Fields, H., Sarver, D. (2013). Ortodoncia contemporánea. Barcelona: Elsevier. 28. Rojas, G., Brito, H., Soto, S., Alcedo, C., Quirós, O., Jurisic, A., Fuenmayor, D., Maza, P., Ortiz, M. (2010). Tipo de maloclusiones dentales mas frecuentes en los pacientes del Diplomado de Ortodoncia interceptiva de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho Ortodoncia. Ws. Recuperado 22 Enero Disponible en: Rouvière, H y Delmas, A. (2005). Anatomía Humana: Descriptiva, Topográfica y Funcional. España: Elsevier 30. Tapias, M., Jimenez, R., Lamas, F., Carrasco, P., Gil, A. (2003) Prevalencia y distribución de maloclusion en una población infantil de Móstoles. Revista Avances en Odontoestomatologia. 19 (2). Recuperado 18 de Febrero Disponible en: Testud, L. Latarjet, A. (1988) Tratado de Anatomía Humana. España: Salvat. 95

111 ANEXOS ANEXO 1: OFICIO DE PETICION PARA REALIZAR EL ESTUDIO 96

112 ANEXO 2: OFICIO DE AUTORIZACION PARA REALIZAR EL ESTUDIO 97

113 ANEXO 3: HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 98

114 ANEXO 4: OCLUSION DENTAL El presente anexo en una modificación de texto original de Apodaca (2004) INCISIVO CENTRAL SUPERIOR El incisivo central superior hace trabajo de oclusión, o mejor dicho de incisión, con su borde incisal y con gran parte de su cara palatina contra el borde cortante y el tercio incisal de la superficie de los incisivos central y lateral inferiores. Por esta fricción el borde cortante sufre una abrasión hacia el lingual, el que toma forma de cincel. Se marca de esta manera el lugar de trabajo de oclusión, que puede ser de borde incisal solamente, o de la totalidad de la cara palatina, incluyendo el cíngulo; en ocasiones más allá de la línea gingival. Esto depende de muchas circunstancias especiales. La superficie que se produce al desgastarse por la fricción es el área de trabajo. INCISIVO CENTRAL INFERIOR Hace trabajo de oclusión únicamente con el incisivo central superior. El área de trabajo está, además del borde, sobre la cara labial del incisivo central inferior, que actúa a su vez sobre la cara palatina del oponente (incisivo central superior). INCISIVO LATERAL INFERIOR El incisivo lateral inferior efectúa trabajo de oclusión con dos quintas partes de su borde incisal, en su porción mesial y parte del tercio oclusal de la cara labial, contra el borde incisal y parte de la cara palatina del incisivo central superior en su tercio distal, y con las tres quintas partes restantes del incisivo inferior, contra el borde incisal y la cara lingual del incisivo lateral superior. 99

115 En una oclusión normal, el mamelón central del borde cortante incisivo lateral inferior coincide con el surco interdentario formado entre el incisivo central y el lateral superiores, por la cara lingual de éstos. Este mamelón central o pequeña cúspide sirve en muchos casos para identificar al incisivo lateral inferior. CANINO SUPERIOR La oclusión del canino superior se hace con dos dientes inferiores; al canino inferior le toca con el brazo mesial de su borde cortante y al primer premolar con su brazo distal. Se volverá a hacer referencia de esto al describir los dientes inferiores. CANINO INFERIOR El área de trabajo se localiza en el borde cortante y tercio incisal de la cara labial. Algunas veces en la totalidad de ella, lo que depende de su colocación. Hace oclusión en el incisivo lateral superior en el tercio distal de la cara palatina y con el tercio mesial de la cara palatina del canino superior. En ambos casos acciona el borde incisal. PRIMER PREMOLAR SUPERIOR La corona del primer premolar superior hace trabajo de masticación no sólo con la cara oclusal o triturante, también alcanza alguna pequeña porción de la cara palatina en su tercio oclusal. Estas dos porciones forman el área de trabajo. Considerando esto desde un punto de vista clásico, la cima de la cúspide palatina del diente superior que- da atrapada dentro del área de trabajo de los premolares inferiores. La cresta intercuspídea del premolar superior hace contacto con la ranura interdentaria oclusal, colocada entre vertientes de las crestas marginales del primero y segundo premolar inferior. 100

116 La cima de la cúspide vestibular corresponde a la región del surco interproximal entre los dos premolares inferiores. Un plano virtual que venga orientado desde apical, partiendo en dos la cúspide vestibular del primer pre- molar, pasará por el área de contacto entre los dos premolares inferiores; esto dará una orientación de la correcta posición de este diente. SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR La cima de la cúspide palatina del segundo premolar superior ocluye con el surco interdentario formado entre el primer molar y el segundo premolar inferiores. La cima de la cúspide vestibular toma la orientación del área de contacto de estos dos dientes inferiores. PRIMER PREMOLAR INFERIOR La oclusión del primer premolar inferior puede ser considerada como la transición entre los dientes anteriores y los posteriores, porque no tiene gran superficie de trabajo; sólo hace contacto oclusal con la vertiente distal de su cúspide vestibular, contra el primer premolar superior, en su vertiente mesial de la cúspide palatina. Toda la vertiente mesial de la cara oclusal del premolar inferior no hace contacto de oclusión. La parte mesial del tercio oclusal de su cara vestibular, hace contacto con la porción distal en la cara palatina del canino superior. Su brazo distal hace contacto con la vertiente mesial de la porción oclusal de la cúspide vestibular del primer premolar superior. El contacto que se realiza entre el tercio oclusal de la cara vestibular y los antagonistas superiores, puede considerarse como trabajo de incisión. SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR La zona de trabajo del segundo premolar inferior es muy grande en proporción al tamaño de su corona. Se recordará que el tercio oclusal de la cara vestibular está dentro del área de trabajo. Hace contacto en su 101

117 vertiente mesial, con el primer premolar superior en la porción oclusodistal de la cúspide vestibular. La porción distal del inferior hace contacto con la vertiente mesial de la parte oclusal de la cúspide vestibular del segundo premolar superior. La cima de la cúspide vestibular en la oclusión llega hasta el surco interdentario que forman los dos premolares superiores. Los brazos que bajan la cima de la cúspide coinciden con las fosetas triangulares de los dos premolares superiores. El brazo mesial del inferior coincide con la foseta triangular mesial del segundo premolar superior. El surco fundamental del premolar inferior hace con- tacto en su porción mesial, con la cúspide palatina y la porción distal de la foseta triangular del primer premolar superior. La porción distal del surco fundamental del segundo premolar inferior hace contacto con la vertiente mesial de la cúspide palatina del segundo premolar superior. La cara lingual del segundo premolar inferior no tiene contacto de oclusión. PRIMER MOLAR SUPERIOR La corona del primer molar superior realiza el trabajo de oclusión con una superficie mayor que todos los dientes descritos. Interviene el área intercuspídea, o sea la cara oclusal y, además, el tercio oclusal de la cara palatina correspondiente a las eminencias mesiopalatina y distopalatina. Al efectuarse la intercuspidización de estas eminencias contra las del diente oponente, se hace el contacto de todos estos planos inclinados y se encuentra una ex- tensa superficie de trabajo. Los tubérculos palatinos quedan atrapados entre las eminencias vestibulares y linguales del primer molar inferior, de manera que la cima de la cúspide mesio- palatina del diente superior coincide con el centro de la fosa central del diente inferior. 102

118 SEGUNDO MOLAR SUPERIOR La cima de la cúspide mesiovestibular coincide con el surco oclusovestibular del 2 molar inferior. La cima de la cúspide mesiopalatina hace contacto con la fosa central del 2 molar inferior. PRIMER MOLAR INFERIOR El contacto lo hace con el primer molar superior, y una sexta parte con el segundo premolar superior. Para fijar la correcta posición de contacto de estos dientes, se tomará como referencia la cima de la cúspide mesiovestibular del molar superior, que coincide con el surco oclusovestibular del molar inferior. De este modo, la cima de la cúspide vestibulodistal del superior corresponde con el surco oclusovestibulodistal del inferior. La cima de la cúspide vestibulocentral del molar inferior ocluye haciendo contacto con la fosa central del molar superior, y la fosa central del inferior es ocupada por la cúspide mesiopalatina del superior. SEGUNDO MOLAR INFERIOR Las dos cimas de las cúspides mesiales del segundo molar inferior ocluyen con el espacio interdentario situado entre el primero y el segundo molares superiores. 103

119 ANEXO 5: CLASIFICACIONES COMPLEMENTARIAS DE MAL OCLUSIONES El presente anexo es una modificación del texto original de Almandoz (2011) CLASIFICACIÓN DE LISCHER La clasificación de Lischer está basada en la de E. Angle. En 1911 el divide la oclusión patológica en: - Malposición de los dientes - Relaciones anormales de las arcadas - Malposición de los maxilares - Malposición de la mandíbula Malposición dentaria: La denomina de forma individualizada y añade el sufijo versión al término indicativo de la dirección del desvió, de la siguiente manera: Mesioversión: cuando el diente esta mesializado en relación a su posición normal Distoversión: cuando el diente se encuentra distalizado en relación a su posición ideal. Vestíbuloversión o labioversión: cuando la corona del diente se encuentra lingualizada en relación a su posición ideal Linguoversión: cuando la corona del diente se encuentra lingualizada en relación a su posición ideal Infraversión: cuando el diente presenta su cara oclusal sin alcanzar el plano oclusal Giroversión: cuando el diente ha rotado sobre su eje longitudinal Axiversión: cuando existe una inclinación del eje longitudinal del diente 104

120 Transversión: cuando un diente se encuentra en la posición de otro, a esto se le llama transposición dentaria Perversión: indica la impactación del diente por falta de espacio. Los términos descritos por Lischer pueden combinarse cuando un diente presenta dos o más de las características antes descritas por ejemplo: linguosupraversión. Relaciones anormales de las arcadas: Lischer adopta la siguiente terminología: Neutro-oclusión: relación mesiodistal normal Disto-oclusión: relación distal de los molares y las arcadas (Clase II de Angle) Mesio-oclusión: relación mesial de las mismas (Clase III de Angle) Malposición de los maxilares: Adopta el radical gnatismo y las divide en: Macrognatismo MicrognatismoMalposición de la mandíbula: Establece: Ante-versión mandibular, que representa el avance de la mandíbula Retro-versión mandibular, que representan el retroceso de toda la mandíbula. CLASIFICACIÓN DE SIMON Simon presenta su clasificación en 1922, la cual está basada en principios morfológicos. Divide a las maloclusiones relacionando los arcos dentarios con tres planos anatómicos: Frankfort, el sagital medio y el orbitario o plano de Simon. Anomalías anteroposteriores: En este caso emplea como referencia el 105

121 plano orbitario que pasa por los dos puntos infraorbitarios y es perpendicular al de Frankfort. Simon denomino protracción al desplazamiento hacia adelante de todo el arco o parte del mismo: y retracción al desplazamiento de uno o más dientes hacia atrás Anomalías Transversales: Se relacionan con el plano sagital medio, y se dice contracción cuando hay acercamiento de un diente o segmento del arco y distracción para el alejamiento con relación al plano. Anomalías verticales: Se relaciona al plano de Frankfort y se denomina atracción cuando se acercan al plano por ejemplo intrusión de dientes maxilares o extrusión de dientes mandibulares y se llama abstracción cuando se alejan. ACKERMAN Y PROFFIT En 1960, Ackerman y Proffit, vía un diagrama de Venn, formalizan un sistema de adiciones a la clasificación de Angle, identificando cinco características fundamentales de maloclusión que deberían ser consideradas, y descritas sistemáticamente en cualquier clasificación. En un primer momento, Ackerman diseño el esquema que se muestra a continuación para explicar las características de su clasificación, el cual luego se explica de manera más didáctica. 106

122 Este planteamiento resuelve los principales puntos débiles del esquema de Angle que pueden resumirse en 3 puntos principales: No clasifica en los planos vertical ni transversal. Puede existir una clase I molar con un patrón de crecimiento clase II ó III. En la dentición mixta puede existir un plano recto a nivel de los primeros molares permanentes, el cual se ajusta al completar el brote de los dientes permanentes10. En concreto: 1. Incorpora una valoración del apiñamiento y la asimetría en los arcos dentales, e incluye una valoración de la protrusión de los incisivos. 2. Reconoce la relación que existe entre la protrusión y el apiñamiento 3. Además del plano antero posterior, incluye el plano transversal. 4. Asimismo, reconoce la importancia de tener en cuenta el plano vertical. 107

123 5. Incorpora información sobre las proporciones maxilares esqueléticas en el punto adecuado, es decir en la descripción de las relaciones en cada uno de los planos del espacio3 Para realizar este método de clasificación, es necesaria información diagnóstica sobre la propia dentición, las relaciones oclusales y las relaciones maxilares esqueléticas. Esta información se obtiene mediante la exploración clínica, las radiografías panorámicas y (si son necesarias) las intrabucales, así como la valoración clínica, fotográfica o cefalométrica de las proporciones faciales y dentales. Examinando las cinco características fundamentales es posible organizar la información diagnóstica de forma conveniente para poder estar seguros de que no se ha omitido ningún aspecto importante. Clasificación en función de la maloclusión: 1) Valorar las proporciones faciales y la estética. Esta valoración se efectúa durante la exploración clínica, se estudia la posible asimetría facial, las proporciones faciales verticales y anteroposteriores y la posible prominencia labial relacionada con la protrusión de los incisivos. Los hallazgos clínicos se pueden cotejar con las fotografías faciales y las placas cefalométricas laterales, que deberán confirmar en juicio 2) Valorar la alineación y la asimetría en los arcos dentales. Esta valoración se lleva a cabo mediante el examen de los arcos dentales, desde el punto de vista oclusal, valorando primero la simetría de cada arco y después el apiñamiento o espaciamiento que pueda existir. Un punto importante es la presencia o ausencia de excesiva protrusión de los incisivos, que no se puede valorar sin determinar la separación labial en reposo. CLASIFICACION DERAMÓN TORRES En 1966, este autor, teniendo en cuenta que la génesis de las maloclusiones era primordial para la resolución de los problemas que en la práctica se presentaban, presenta un ensayo de clasificación desde el 108

124 punto de vista etiológico, o si se quiere etiopatogénico, pues aún existen maloclusiones de las cuales se desconocen sus verdaderas causas. En ella se agrupan maloclusiones similares en cuanto a su forma se refiere, pero que sin embargo tienen muy diferente etiología. Se divide a los disgnacias en dos grandes grupos que luego se subdividen: Congénitas y Adquiridas CLASIFICACION DE LEOPOLDINO F. CAPELOZZA Angle descubrió el nombre del juego, estaba, por lo tanto, desde los inicios de la ortodoncia, definida la clasificación de las maloclusiones por la relación sagital de los molares y a groso modo, la tendencia de los dientes anteriores. Con el tiempo, innumerables errores fueron cometidos a nombre de esta simplificación, ya que es simplista intentar encuadrar maloclusiones, que son tridimensionales, solamente en la lectura de una señal: relación sagital de molares. El uso del término modelo en ortodoncia, ya mereció discusión. Moyers y colaboradores (1979) afirman que el concepto de modelo tiene una alta importancia en la comprensión del crecimiento facial que justifica la correcta definición de la palabra. Los autores llegan a una definición propia: un modelo es un conjunto de reglas limitantes, cuantitativas o geométricas, actuando para preservar la integración de partes bajo condiciones variadas o en épocas diferentes11. Para los diferentes modelos (I, II, III, cara larga y cara corta) de esta clasificación, se tienen en cuenta 3 normas básicas para su diagnóstico: - Características faciales: o Análisis facial o Análisis cefalométrico - Características oclusales: o Análisis de los modelos 109

125 ANEXO 6: CASO CLINICO TRATAMIENTO DE CLASE I DE ANGLE Realizado por la Doctora. Gabriela Fuenmayor. Posgrado de Ortodoncia USFQ FOTOS INICIALES COLOCACION DE BRACKETS 110

126 TERMINO DE TRATAMIENTO 111

127 ANEXO 7: CASO CLINICO TRATAMIENTO CLASE I DE ANGLE EN DENTICION MIXTA Realizado por la Doctora. Gabriela Fuenmayor. Posgrado de Ortodoncia USFQ FOTOS INICIALES COLOCACION DE BRACKETS 112

128 TERMINO DE TRATAMIENTO 113

129 ANEXO 8: CASO CLINICO TRATAMIENTO CLASE II DE ANGLE Realizado por la Doctora. Gabriela Fuenmayor. Posgrado de Ortodoncia USFQ FOTOS INICIALES COLOCACION DE BRACKETS 114

130 TERMINO DE TRATAMIENTO 115

131 ANEXO 9: CASO CLINICO TRATAMIENTO CLASE III DE ANGLE Realizado por la Doctora. Gabriela Fuenmayor. Posgrado de Ortodoncia USFQ FOTOS INICIALES COLOCACION DE BRACKETS 116

132 TERMINO DE TRATAMIENTO 117

133 ANEXO 10: CASO CLINICO TRATAMIENTO CLASE III DE ANGLE CON RESOLUCION QUIRURGICA Realizado por la Doctora. Gabriela Fuenmayor. Posgrado de Ortodoncia USFQ FOTOS INICIALES 118

134 COLOCACION DE BRACKETS TRATAMIENTO QUIRURGICO 119

135 TERMINO DE TRATAMIENTO 120