SOLICITUD DE TRASLADO Y FUNCIONAMIENTO DE EMPRESAS ALMACENADORAS
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- María del Carmen Franco Acosta
- hace 6 años
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1 SOLICITUD DE TRASLADO Y FUNCIONAMIENTO DE EMPRESAS ALMACENADORAS LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO FECHA DE SOLICITUD 01. DIA 02. MES 03. AÑO 04. N DE SOLICITUD A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO 05. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 06. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL OBJETO SOCIAL 08. N DE RIF REGISTRO SANITARIO EN EL M.P.PS 09. NÚMERO DE OFICIO 10. DIA 11. MES 12. ANO B.- DATOS DEL FARMACEUTICO SOLICITANTE AUTORIZADO(A) 13. APELLIDOS 14. NOMBRES 15. N DE CÉDULA DE IDENTIDAD 16. N DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S 17. PROFESIÓN V E N DE TELÉFONO 19. N DE TELÉFONO MOVIL 20. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO C.- DATOS DE LA MODIFICACIÓN NUEVA UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA 21. ESTADO 22. MUNICIPIO 23. CIUDAD /POBLACIÓN DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA 24. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 25. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 26. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 27. PISO/PLANTA/LOCAL 28. PUNTO DE REFERENCIA 29. CÓDIGO POSTAL 30. N DE TELÉFONO 31. N DE FAX 32. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 33. PÁGINA WEB 34. NUEVA UBICACIÓN GEOGRÁFICA : LABORATORIO CASAS DE REPRESENTACIÓN EMPRESA ACONDICIONADORA SERVICIO POR DOSIS UNITARIAS 35. ESTADO 36. MUNICIPIO 37. CIUDAD /POBLACIÓN NUEVA DIRECCIÓN 38. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 39. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 40. EDIFICIO/GALPÓN 41. PISO/PLANTA/LOCAL 42. PUNTO DE REFERENCIA 43. CÓDIGO POSTAL 44. N DE TELÉFONO 45. N DE FAX 46. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 47. PÁGINA WEB NUEVA UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL (DE LOS) ALMACEN(ES) 48. ESTADO 49. MUNICIPIO 50. CIUDAD /POBLACIÓN
2 DIRECCIÓN DEL (DE LOS) ALMACEN(ES) 51. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 52. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 53. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 54. PISO/PLANTA/LOCAL 55. PUNTO DE REFERENCIA 56. CÓDIGO POSTAL 57. N DE TELÉFONO 58. N DE FAX 59. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 60. PÁGINA WEB D.- DATOS DE UBICACIÓN ANTERIOR ANTERIOR UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA 61. ESTADO 62. MUNICIPIO 63. CIUDAD /POBLACIÓN ANTERIOR DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA 64. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 65. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 66. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 67. PISO/PLANTA/LOCAL 68. PUNTO DE REFERENCIA 69. CÓDIGO POSTAL 70. N DE TELÉFONO 71. N DE FAX 72. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 73. PÁGINA WEB 74. ANTERIOR UBICACIÓN GEOGRÁFICA : LABORATORIO CASAS DE REPRESENTACIÓN EMPRESA ACONDICIONADORA SERVICIO POR DOSIS UNITARIAS 75. ESTADO 76. MUNICIPIO 77. CIUDAD /POBLACIÓN ANTERIOR UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL (DE LOS) ALMACEN(ES) 78. ESTADO 79. MUNICIPIO 80. CIUDAD /POBLACIÓN ANTERIOR DIRECCIÓN DEL (DE LOS) ALMACEN(ES) 81. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 82. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 83. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 84. PISO/PLANTA/LOCAL 85. PUNTO DE REFERENCIA 86. CÓDIGO POSTAL 87. N DE TELÉFONO 88. N DE FAX 89. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 90. PÁGINA WEB E.- OBSERVACIONES DEL FARMACEUTICO SOLICITANTE
3 DECLARACIÓN JURADA Yo, portador de la Cédula de identidad N actuando en mi carácter de Solicitante, ante el Servicio Autonómo de Contraloría Sanitaria, declaro bajo juramento que reconozco, acepto y cumplo con todas las normas sanitarias que competen al tipo de permiso que estoy solicitando al SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA (SACS), así mismo doy fe de que el contenido total de la información suministrada, así como los documentos respectivos, son absolutamente ciertos y veraces. A la vez manifiesto que poseo todos los requisitos necesarios para solicitar este permiso y prestaré toda colaboración y facilitaré los recaudos que requiera el SACS al momento de realizar la inspección pertinente PULGAR IZQUIERDO PULGAR DERECHO FIRMA DEL FARMACEUTICO SOLICITANTE F.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 91. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE: 92. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A):
4 INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE SOLICITUD DE TRASLADO Y FUNCIONAMIENTO DE EMPRESAS ALMACENADORAS INDIQUE EN EL FORMULARIO LA INFORMACIÓN SIGUIENTE: 1. DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD. 2. MES.- CORRESPONDE AL MES EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD. 3. AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD. 4. NÚMERO DE SOLICITUD.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE CONTROL INTERNO A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO 5. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITA LA CARPETA DE SOLICITUD ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD. 6. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL.- DE ACUERDO AL REGISTRO DE COMERCIO DE LA EMPRESA DEBIDAMENTE INSCRITO EN EL REGISTRO MERCANTIL, EL CUAL DEBE AJUSTARSE A LA NORMATIVA LEGAL VIGENTE. 7. OBJETO SOCIAL.- DE ACUERDO AL REGISTRO DE COMERCIO DE LA EMPRESA DEBIDAMENTE INSCRITO EN EL REGISTRO MERCANTIL, EL CUAL DEBE AJUSTARSE A LA NORMATIVA LEGAL VIGENTE.PARA EL TIPO DE ESTABLECIMIENTO A TRASLADAR. 8. Nº DE RIF.- ES EL NÚMERO DE ACUERDO AL REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL. 9. NÚMERO DE OFICIO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE OFICIO DE AUTORIZACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DEL 10. DÍA.-CORRESPONDE AL DÍA DEL OFICIO DE AUTORIZACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DEL 11. MES.-CORRESPONDE AL MES DEL OFICIO DE AUTORIZACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DEL 12. AÑO.-CORRESPONDE AL AÑO DEL OFICIO DE AUTORIZACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DEL B.-DATOS DEL FARMACEUTICO SOLICITANTE AUTORIZADO(A) 13. APELLIDOS COMPLETOS DEL FARMACEUTICO 14. NOMBRES COMPLETOS DEL FARMACEUTICO. 15. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD.- RESEÑAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O, EXTRANJERO(A) (E) Y A CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD. 16. No. DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S.- CORRESPONDE AL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ REGISTRADO EL TÍTULO DEL PROFESIONAL ANTE EL SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORIA SANITARIA. 17. PROFESIÓN.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR SU PROFESIÓN. 18. Nº DE TELÉFONO DONDE LOCALIZARLO(A) (FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA). 19. Nº DE TELÉFONO MÓVIL DONDE LOCALIZARLO(A). 20. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO, DONDE SE LE PUEDA ENVIAR ALGUNA INFORMACIÓN DE SU INTERÉS. C.-DATOS DE LA MODIFICACIÓN UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA 21. ESTADO.- CORRESPONDE AL ESTADO EN EL QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL ESTADO DONDE ESTÁ UBICADO EL 22. MUNICIPIO.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO EN EL QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL MUNICIPIO DONDE ESTÁ UBICADO EL 23. CIUDAD/POBLACIÓN.- CORRESPONDE A LA CIUDAD/POBLACIÓN EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE A LA CIUDAD/POBLACIÓN DONDE ESTÁ UBICADO EL
5 DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA 24. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL.- CORRESPONDE A LA URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE A LA URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL DONDE ESTÁ UBICADO EL 25. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ ESQUINA.- CORRESPONDE A LA AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE A LA AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA DONDE ESTÁ UBICADO EL 26. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN.- CORRESPONDE AL EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN DONDE ESTÁ UBICADO EL 27. PISO/PLANTA/LOCAL.- CORRESPONDE AL PISO/PLANTA/LOCAL EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL PISO/PLANTA/LOCAL DONDE ESTÁ UBICADO EL 28. PUNTO DE REFERENCIA.- CORRESPONDE AL PUNTO DE REFERENCIA, PARA UBICAR EN FORMA RÁPIDA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL PUNTO DE REFERENCIA, PARA UBICAR EN FORMA RÁPIDA EL 29. CÓDIGO POSTAL.- CORRESPONDE AL NÚMERO DEL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTÁ UBICADA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL NÚMERO DEL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTÁ UBICADO EL 30. Nº DE TELÉFONO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA (FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA). EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DEL 31. NÚMERO DE FAX.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX DEL 32. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL 33. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB.- CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA WEB DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA WEB DEL 34. NUEVA UBICACIÓN GEOGRÁFICA.- TILDE EL LUGAR DONDE SE VA UBICAR LA OFICINA 35. ESTADO.- CORRESPONDE AL ESTADO DONDE SE VA UBICAR LA OFICINA 36. MUNICIPIO.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO DONDE SE VA UBICAR LA OFICINA 37. CIUDAD/POBLACIÓN.- CORRESPONDE A LA CIUDAD/POBLACIÓN DONDE SE VA UBICAR LA OFICINA NUEVA DIRECCIÓN 38. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL.-CORRESPONDE A LA URBANIZACIÓN /SECTOR/ZONA INDUSTRIAL EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA 39. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA.- CORRESPONDE A LA AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA 40. EDIFICIO/GALPÓN, CORRESPONDE AL EDIFICIO/ GALPÓN EN EL QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA
6 41. PISO/PLANTA/LOCAL.- CORRESPONDE AL PISO/PLANTA/LOCAL EN EL QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA 42. PUNTO DE REFERENCIA.- CORRESPONDE AL PUNTO DE REFERENCIA, PARA UBICAR EN FORMA RÁPIDA LA OFICINA. 43. CÓDIGO POSTAL.- CORRESPONDE AL NÚMERO DEL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTA UBICADA LA OFICINA 44. Nº DE TELÉFONO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DE LA OFICINA (FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA). 45. NÚMERO DE FAX.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX DE LA OFICINA 46. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DE LA EMPRESA. 47. PÁGINA WEB.- CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA WEB DE LA EMPRESA. NUEVA UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL (DE LOS) ALMACÉN(ES) 48. ESTADO.- CORRESPONDE AL ESTADO EN EL QUE ESTÁ UBICADO LOS ALMACENES DE LA EMPRESA. 49. MUNICIPIO.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO EN EL QUE ESTÁ UBICADO LOS ALMACENES DE LA EMPRESA. 50. CIUDAD/POBLACIÓN.- CORRESPONDE A LA CIUDAD/POBLACIÓN EN LA QUE ESTÁ UBICADO LOS DIRECCIÓN DEL (DE LOS) ALMACÉN(ES) 51. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL.- CORRESPONDE A LA URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL EN LA QUE ESTÁ UBICADO LOS 52. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA.-CORRESPONDE A LA AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA EN LA QUE ESTÁ UBICADO LOS 53. EDIFICIO/QUINTA/GALPÓN.- CORRESPONDE AL EDIFICIO/QUINTA/GALPÓN EN EL QUE ESTÁ UBICADO LOS 54. PISO/PLANTA/LOCAL.- CORRESPONDE AL PISO/PLANTA/LOCAL EN EL QUE ESTÁ UBICADO LOS 55. PUNTO DE REFERENCIA.- CORRESPONDE AL PUNTO DE REFERENCIA, PARA UBICAR EN FORMA RÁPIDA LOS 56. CÓDIGO POSTAL.- CORRESPONDE AL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTÁ UBICADO LOS 57. Nº DE TELÉFONO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DE LOS ALMACENES DE LA EMPRESA (FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA). 58. NÚMERO DE FAX.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX DE LOS 59. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO, CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DE LA EMPRESA. 60. PÁGINA WEB.- CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA WEB DE LA EMPRESA. D.-DATOS DE LA UBICACIÓN ANTERIOR 61. ESTADO.- CORRESPONDE AL ESTADO EN EL QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL ESTADO DONDE ESTÁ UBICADO EL 62. MUNICIPIO.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO EN EL QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL MUNICIPIO DONDE ESTÁ UBICADO EL 63. CIUDAD/POBLACIÓN.- CORRESPONDE A LA CIUDAD/POBLACIÓN EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE A LA CIUDAD/POBLACIÓN DONDE ESTÁ UBICADO EL
7 ANTERIOR DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA 64. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL.- CORRESPONDE A LA URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE A LA URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL DONDE ESTÁ UBICADO EL 65. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ ESQUINA.- CORRESPONDE A LA AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE A LA AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA DONDE ESTÁ UBICADO EL 66. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN.- CORRESPONDE AL EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN DONDE ESTÁ UBICADO EL 67. PISO/PLANTA/LOCAL.- CORRESPONDE AL PISO/PLANTA/LOCAL EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL PISO/PLANTA/LOCAL DONDE ESTÁ UBICADO EL 68. PUNTO DE REFERENCIA.- CORRESPONDE AL PUNTO DE REFERENCIA, PARA UBICAR EN FORMA RÁPIDA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL PUNTO DE REFERENCIA, PARA UBICAR EN FORMA RÁPIDA EL 69. CÓDIGO POSTAL.- CORRESPONDE AL NÚMERO DEL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTÁ UBICADA LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL NÚMERO DEL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTÁ UBICADO EL 70. Nº DE TELÉFONO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA (FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA). EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DEL 71. NÚMERO DE FAX.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX DEL 72. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL 73. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB.- CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA WEB DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA DE LA EMPRESA. EN CASO QUE VAYA A TRASLADAR TODO EL ESTABLECIMIENTO, CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA WEB DEL 74. ANTERIOR UBICACIÓN GEOGRÁFICA.- TILDE EL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA UBICADA LA OFICINA 75. ESTADO.- CORRESPONDE AL ESTADO DONDE SE ENCUENTRA UBICADA LA OFICINA 76. MUNICIPIO.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO DONDE SE ENCUENTRA UBICADA LA OFICINA 77. CIUDAD/POBLACIÓN.- CORRESPONDE A LA CIUDAD/POBLACIÓN DONDE SE ENCUENTRA UBICADA LA OFICINA ANTERIOR UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL (DE LOS) ALMACÉN(ES) 78. ESTADO.- CORRESPONDE AL ESTADO EN EL QUE ESTÁ UBICADO LOS ALMACENES DE LA EMPRESA. 79. MUNICIPIO.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO EN EL QUE ESTÁ UBICADO LOS ALMACENES DE LA EMPRESA. 80. CIUDAD/POBLACIÓN.- CORRESPONDE A LA CIUDAD/POBLACIÓN EN LA QUE ESTÁ UBICADO LOS
8 ANTERIOR DIRECCIÓN DEL (DE LOS) ALMACÉN(ES) 81. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL.- CORRESPONDE A LA URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL EN LA QUE ESTÁ UBICADO LOS 82. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA.-CORRESPONDE A LA AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA EN LA QUE ESTÁ UBICADO LOS 83. EDIFICIO/QUINTA/GALPÓN.- CORRESPONDE AL EDIFICIO/QUINTA/GALPÓN EN EL QUE ESTÁ UBICADO LOS 84. PISO/PLANTA/LOCAL.- CORRESPONDE AL PISO/PLANTA/LOCAL EN EL QUE ESTÁ UBICADO LOS 85. PUNTO DE REFERENCIA.- CORRESPONDE AL PUNTO DE REFERENCIA, PARA UBICAR EN FORMA RÁPIDA LOS 86. CÓDIGO POSTAL.- CORRESPONDE AL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTÁ UBICADO LOS 87. Nº DE TELÉFONO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DE LOS ALMACENES DE LA EMPRESA (FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA). 88. NÚMERO DE FAX.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX DE LOS 89. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO, CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DE LA EMPRESA. 90. PÁGINA WEB.- CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA WEB DE LA EMPRESA. E. OBSERVACIONES DEL FARMACEUTICO SOLICITANTE DEBE SER LLENADO EN CASO QUE EL REGENTE SOLICITANTE TENGA QUE HACER ALGUNAS OBSERVACIONES SIGNIFICATIVAS CON RELACIÓN AL TIPO DE SOLICITUD. DECLARACIÓN JURADA, EL REGENTE SOLICITANTE DEBE RELLENAR LA DECLARACIÓN JURADA CON LOS DATOS SOLICITADOS. EL REGENTE DEBE FIRMAR LA SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DE REGISTRO SANITARIO (TRASLADO). D. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE.- DEBE SER LLENADO SOLAMENTE POR EL FUNCIONARIO(A) AUTORIZADO(A) DE LA DIVISIÓN DE INSPECCIONES EN LA DIRECCIÓN DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y COSMÉTICOS, NIVEL CENTRAL PARA EVALUAR LA SOLICITUD. 91. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE. 92. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A).
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