RECLUSORIO PREVENTIVO VARONIL ORIENTE CUESTIONARIO DE TAMIZAJE

Transcripción

1 RECLUSORIO PREVENTIVO VARONIL ORIENTE CUESTIONARIO DE TAMIZAJE 1. IDENTIFICACIÓN GEOGRÁFICA 2. CONTROL DE CUESTIONARIO CENTRO DE READAPTACIÓN NÚM. DE CUESTIONARIO 3. RESULTADO DE LA VISITA NÚMERO DE VISITA 1a. 2a. 3a. 4a. NOMBRE Y CLAVE DEL ENTREVISTADOR FECHA (dd mm aa) RESULTADO (*) HORA DE INICIO HORA DE TÉRMINO (*) CÓDIGO PARA EL RESULTADO DE LA VISITA 01 ENTREVISTA COMPLETA 02 ENTREVISTA INCOMPLETA 03 ENTREVISTA APLAZADA (HACER CITA) 04 SE NEGÓ A DAR INFORMACIÓN 05 OTRO (ESPECIFICAR EN OBSERVACIONES) 1

2 ID1. Nombres ID2. Apellido Paterno ID3. Apellido Materno ID4. Fecha de nacimiento Día l l l / Mes l l l / Año l l l l l ID5. Fecha de ingreso al centro Día l l l / Mes l l l / Año l l l l l ID7. Dormitorio ID6. Estancia ID_SEX. El participante es hombre o mujer? Hombre...1 Mujer...2 SM. FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES TIPO 2 Y ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES CRÓNICAS. SM1. Edad en años cumplidos Edad l l l SM2. Cuanto tiempo en horas ha pasado desde que consumió su último alimento? SM3. Usted realiza habitualmente algo de ejercicio? SM3A. Al menos realiza 30 minutos de ejercicio diario? Horas l l l SM4 2 SM4. Qué tan frecuente usted consume verduras y frutas? SM5. Algún médico le ha diagnosticado presión alta, colesterol elevado o triglicéridos elevados?, por favor incluya todas las que le haya diagnosticado un médico. SM5A. Toma regularmente algún medicamento para controlar su presión arterial, colesterol o triglicéridos? SM6. Algún médico le ha diagnosticado Diabetes Mellitus? SM7. Presenta mucha sed, mucha hambre, orina mucho, o se despierta más de tres veces a orinar por la noche? Diario...1 No a diario...2 Presión arterial alta...1 Colesterol elevado Triglicéridos...3 No...4 Sí, para la presión...1 Sí, para el colesterol Sí, para los triglicéridos...3 No...4 Sí...1 Sí, sólo durante el embarazo No...3

3 SM. FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES TIPO 2 Y ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES CRÓNICAS. Alguno de sus familiares ha presentado alguna de las siguientes enfermedades? SM8A. Hipertensión arterial Padres...1 Hermanos Tíos...3 Abuelos...4 Otros...5 Ninguno...6 SM8B. Diabetes mellitus Padres...1 Hermanos Tíos...3 Abuelos...4 Otros...5 Ninguno...6 SM8C. Colesterol o triglicéridos altos Padres...1 Hermanos Tíos...3 Abuelos...4 Otros...5 Ninguno...6 SM8D. Enfermedad cardiovascular Enfermedades como: infarto de miocardio, enfermedad vascular cerebral, enfermedad arterial periférica en menores de 55 años hombre y 65 mujeres. Padres...1 Hermanos Tíos...3 Abuelos...4 Otros...5 Ninguno...6 FILTRO: SI EN PREGUNTA ID_SEX CONTESTAN "2", HACER LA SIGUIENTE PREGUNTA. SI NO, PASAR A FILTRO ANTES DE SM10_D SM9. Tuvo usted bebé con más de cuatro kilos de peso al nacer? Nunca ha estado embarazada...3 FILTRO: SI EN PREGUNTA SM6 CONTESTAN "1", HACER LAS SIGUIENTES PREGUNTAS. SI NO, PASAR A FILTRO ANTES DE SM10_H Este primer set de preguntas son relacionadas al tiempo previo a su ingreso al reclusorio con respecto a DIABETES" SM10_D. Antes de ingresar al reclusorio, Regularmente, en dónde se atendía para controlar su Diabetes? (NO cuente las hospitalizaciones o atención de urgencia) Clínica del IMSS...1 Clínica de la SSA (Centro de Salud) Clínica del ISSSTE...3 Clínia de las fuerzas armadas...4 Clínica de otra institución...5 Clínica privada...6 Otro (especifi que) 7 No recibía atención...8 No responde...99 SM11_D. En el último año antes de su ingreso al reclusorio, Cuántas veces fue a consulta con el médico para el control de su Diabetes? (Sólo incluir las citas que fueron programadas. No incluya cuando el motivo de la consulta fue porque se sentía mal ó por falta de medicamento) Ninguna...0 3

4 SM. INDICADORES DE LA ATENCIÓN DE LOS INTERNOS CON DIAGNÓSTICO DE DIABETES TIPO 2 SM12_D. En el último año antes de su ingreso al reclusorio, cuántas veces le tomaron exámenes de sangre para el control de su Diabetes? SM13_D. En el último año antes de su ingreso al reclusorio, cuántas veces le tomaron la presión arterial para el control de su Diabetes? SM14_D. Antes de su ingreso al reclusorio, usted seguía una dieta especial para controlar su Diabetes? SM15_D SM14A_D. En una escala del 1 al 10, donde 10 es muy bien, es decir, sigue la dieta muy bien, cómo calificaría la manera de que usted sigue la dieta que le recomendó el médico? SM15_D. Antes de su ingreso al reclusorio, Usted realizaba ejercicio para controlar su Diabetes? SM16_D SM15A_D. En una escala del 1 al 10, donde el 10 es muy bien, es decir, hace ejercicio muy bien, cómo calificaría la manera en que usted sigue el ejercicio que le recomendó el médico? SM16_D. Antes de su ingreso al reclusorio, usted perteneció a un grupo de autoayuda de Diabetes? Este segundo set de preguntas son relacionadas al tiempo durante su estancia en el reclusorio con respecto a DIABETES" SM17_D. Durante su estancia en el reclusorio, regularmente, en dónde se atiende para controlar su Diabetes? (NO cuente las hospitalizaciones o atención de urgencia) En el centro médico del reclusorio...1 Torre médica de Tepepan Clínica de la SSA del DF...3 No recibe atención médica...4 Otro (especifi que) 5 SM18_D. Durante su estancia en el reclusorio, cuántas veces ha asistido a consulta con el médico para el control de su Diabetes? (Sólo incluir las citas que fueron programadas. No incluya cuando el motivo de la consulta fue porque se sentía mal ó por falta de medicamento). SM19_D. Durante su estancia en el reclusorio, cuántas veces le han tomado exámenes de sangre para el control de su Diabetes? SM20_D. Durante su estancia en el reclusorio, cuántas veces le han tomado la presión arterial para el control de su Diabetes? 4

5 SM. INDICADORES DE LA ATENCIÓN DE LOS INTERNOS CON DIAGNÓSTICO DE DIABETES TIPO 2 SM21_D. Durante su estancia en el reclusorio, usted sigue una dieta especial para controlar su Diabetes? SM22_D SM21A_D. En una escala del 1 al 10, donde 10 es muy bien, es decir, sigue la dieta muy bien, cómo calificaría la manera de que usted sigue la dieta que le recomendó el médico? SM22_D. Durante su estancia en el reclusorio, usted realiza ejercicio para controlar su Diabetes? SM23_D SM22A_D. En una escala del 1 al 10, donde el 10 es muy bien, es decir, hace ejercicio muy bien, cómo calificaría la manera en que usted sigue el ejercicio que le recomendó el médico? SM23_D. Durante su estancia en el reclusorio, usted pertenece a un grupo de autoayuda de Diabetes? SM24_D. Durante su estancia en el reclusorio, cuando fue su última consulta con el médico para el control de su Diabetes? (Sólo incluir consultas programadas. No incluya cuando el motivo de la consulta fue porque se sentía mal o por falta de medicamentos) Menos de 3 meses...1 De 3 meses a menos de 6 meses...2 De 6 meses a menos de 12 meses...3 De 1 año a menos de 2 años...4 Hace más de dos años...5 Desde que me diagnosticaron la Diabetes NUNCA he tenido una consulta...6 SM25_D. Durante su estancia en el reclusorio, cuando fue su última toma de exámenes de sangre para el control de su Diabetes? Menos de 3 meses...1 De 3 meses a menos de 6 meses...2 De 6 meses a menos de 12 meses...3 De 1 año a menos de 2 años...4 Hace más de dos años...5 Desde que me diagnosticaron la Diabetes NUNCA me han tomado exámenes de sangre...6 SM26_D. Desde su ingreso al reclusorio, qué tan difícil ha sido conseguir su medicamento para el control de su Diabetes en comparación a antes de ingresar? SM27_D. Desde su ingreso al reclusorio, qué tan difícil ha sido realizarse exámenes de sangre para el control de su Diabetes en comparación a antes de ingresar? Más difícil...1 M enos difícil...2 Igual de difícil...3 Más difícil...1 M enos difícil...2 Igual de difícil...3 5

6 SM. INDICADORES DE LA ATENCIÓN DE LOS INTERNOS CON DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL FILTRO: SI EN PREGUNTA SM5 CONTESTAN "1", HACER LAS SIGUIENTES PREGUNTAS. SI NO, PASAR A PREGUNTA TB1. Este primer set de preguntas son relacionadas al tiempo previo a su ingreso al reclusorio con respecto a PRESIÓN ALTA SM10_H. Antes de ingresar al reclusorio, regularmente, en dónde se atendía para controlar su Presión Alta? Clínica del IMSS...1 Clínica de la SSA (Centro de Salud) (NO cuente las hospitalizaciones o atención de urgencia) Clínica del ISSSTE...3 Clínia de las fuerzas armadas...4 Clínica de otra institución...5 Clínica privada...6 Otro (especifi que) 7 No recibía atención...8 No responde...99 SM11_H. En el último año antes de su ingreso al reclusorio, cuántas veces fue a consulta con el médico para el control de su Presión Alta? (Sólo incluir las citas que fueron programadas. No incluya cuando el motivo de la consulta fue porque se sentía mal ó por falta de medicamento) SM12_H. En el último año antes de su ingreso al reclusorio, cuántas veces le tomaron exámenes de sangre para el control de su Presión Alta? SM13_H. En el último año antes de su ingreso al reclusorio, cuántas veces le tomaron la presión arterial para el control de su Presión Alta? SM14_H. Antes de su ingreso al reclusorio, usted seguía una dieta especial para controlar su Presión Alta? SM15_H SM14A_H. En una escala del 1 al 10, donde 10 es muy bien, es decir, sigue la dieta muy bien, cómo calificaría la manera e que usted sigue la dieta que le recomendó el médico? SM15_H. Antes de su ingreso al reclusorio, usted realizaba ejercicio para controlar su Presión Alta? SM16_H SM15A_H. En una escala del 1 al 10, donde el 10 es muy bien, es decir, hace ejercicio muy bien, cómo calificaría la manera en que usted sigue el ejercicio que le recomendó el médico? SM16_H. Antes de su ingreso al reclusorio, usted perteneció a un grupo de autoayuda de Presión Alta? 6

7 SM. INDICADORES DE LA ATENCIÓN DE LOS INTERNOS CON DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Este segundo set de preguntas son relacionadas al tiempo durante su estancia en el reclusorio Con respecto a PRESIÓN ALTA SM17_H. Durante su estancia en el reclusorio, regularmente, en dónde se atiende para controlar su Presión Alta? (NO cuente las hospitalizaciones o atención de urgencia) En el centro médico del reclusorio...1 Torre médica de Tepepan Clínica de la SSA del DF...3 No recibe atención médica...4 Otro (especifi que) 5 SM18_H. Durante su estancia en el reclusorio, cuántas veces ha asistido a consulta con el médico para el control de su Presión Alta? (Sólo incluir las citas que fueron programadas. No incluya cuando el motivo de la consulta fue porque se sentía mal ó por falta de medicamento). SM19_H. Durante su estancia en el reclusorio, cuántas veces le han tomado exámenes de sangre para el control de su Presión Alta? SM20_H. Durante su estancia en el reclusorio, cuántas veces le han tomado la presión arterial para el control de su Presión Alta? SM21_H. Durante su estancia en el reclusorio, usted sigue una dieta especial para controlar su Presión Alta? SM22_H SSM21A_H. En una escala del 1 al 10, donde 10 es muy bien, es decir, sigue la dieta muy bien, cómo calificaría la manera e que usted sigue la dieta que le recomendó el médico? SM22_H. Durante su estancia en el reclusorio, usted realiza ejercicio para controlar su Presión Alta? SM23_H SM22A_H. En una escala del 1 al 10, donde el 10 es muy bien, es decir, hace ejercicio muy bien, cómo calificaría la manera en que usted sigue el ejercicio que le recomendó el médico? SM23_H. Durante su estancia en el reclusorio, usted pertenece a un grupo de autoayuda de Presión Alta? SM24_H. Durante su estancia en el reclusorio, cuando fue su última consulta con el médico para el control de su Presión Alta? (Sólo incluir consultas programadas. No incluya cuando el motivo de la consulta fue porque se sentía mal o por falta de medicamentos). Menos de 3 meses...1 De 3 meses a menos de 6 meses...2 De 6 meses a menos de 12 meses...3 De 1 año a menos de 2 años...4 Hace más de dos años...5 Desde que me diagnosticaron la Presión alta NUNCA he tenido una consulta...6 7

8 SM. INDICADORES DE LA ATENCIÓN DE LOS INTERNOS CON DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SM25_H. Durante su estancia en el reclusorio, cuando fue su última toma de exámenes de sangre para el control de su Presión Alta? Menos de 3 meses...1 De 3 meses a menos de 6 meses...2 De 6 meses a menos de 12 meses...3 De 1 año a menos de 2 años...4 Hace más de dos años...5 Desde que me diagnosticaron la Presión alta NUNCA me han tomado exámenes de sangre...6 SM26_H. Desde su ingreso al reclusorio, qué tan difícil ha sido conseguir su medicamento para el control de su Hipertensión Arterial en comparación a antes de ingresar? Más difícil...1 M enos difícil...2 Igual de difícil...3 SM27_H. Desde su ingreso al reclusorio, qué tan difícil ha sido realizarse exámenes de sangre para el control de su Hipertensión Arterial en comparación a antes de ingresar? Más difícil...1 M enos difícil...2 Igual de difícil...3 TB. RIESGO DE TUBERCULOSIS TB1. En los últimos tres meses ha tenido tos? TB2 TB1A. La tos le ha durado más de 2 semanas seguidas? TB1B. Cuándo usted tose escupe con flemas o sangre? TB2. En los últimos tres meses ha tenido fiebre por más de una semana? TB3. En los útimos tres meses ha bajado de peso sin que usted sepa por qué? TB4. En los útimos tres meses le ha dolido el pecho? 8 TB5. En los útimos tres meses ha sentido que le cuesta trabajo respirar?

9 TB. RIESGO DE TUBERCULOSIS TB6. Alguna vez un médico o enfermera le diagnosticó que usted tuviera tuberculosis? TB7 TB6A. Cuándo le diagnosticaron tuberculosis? Meses l l l Año l l l TB7. Le han dado tratamiento para la tuberculosis? TB7A. Cuándo le dieron tratamiento para tuberculosis? Meses l l l Año l l l AN1A TB7B. Cuánto tiempo tomó el tratamiento para la tuberculosis? Tiempo l l l AN. ANTROPOMETRÍA Ahora le vamos a realizar unas mediciones AN1A. Peso Primera medición. AN1B. Peso Segunda medición. AN2A. Talla Primera medición. Peso l l l l. l l l l Embarazada No se hizo la medición Peso l l l l. l l l l Embarazada No se hizo la medición Talla l l l l. l l l Embarazada No se hizo la medición AN2B. Talla Segunda medición. Talla l l l l. l l l Embarazada No se hizo la medición AN3A. Presión arterial basal (Medirla antes de aplicar el cuestionario) BI l l l l / l l l l No se hizo la medición AN3B. Presión arterial basal (Medirla antes de aplicar el cuestionario) BD l l l l / l l l l No se hizo la medición AN4A. Presión arterial a los 1-2 minutos (Medirla posterior a aplicación del cuestionario) BI l l l l / l l l l No se hizo la medición AN4B. Presión arterial a los 1-2 minutos (Medirla posterior a aplicación del cuestionario) BD l l l l / l l l l No se hizo la medición

10 AN. ANTROPOMETRÍA AN5A. Cintura Primera medición. Cintura l l l l. l l l Embarazada No se hizo la medición AN5B. Cintura Segunda medición. Cintura l l l l. l l l Embarazada No se hizo la medición MUESTRA DE SANGRE AN6A. La muestra de sangre del primer tubo amarillo fue: Suficiente...1 Insuficiente...2 No se tomó...9 AN6B. La muestra de sangre del segundo tubo amarillo fue: Suficiente...1 Insuficiente...2 No se tomó...9 AN6C. La muestra de sangre del tubo morado/lila fue Suficiente...1 Insuficiente...2 No se tomó

11 RESPETO A LAS PERSONAS De acuerdo al Artículo 13, párrafo primero del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación para la Salud, en vigor; "En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección a sus derechos y su bienestar." CONFIDENCIALIDAD Conforme a las disposiciones del Artículo 16, del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación para la Salud, en vigor; "En las investigaciones en seres humanos se protegerá la privacidad del individuo sujeto de investigación, identifi cándolo sólo cuando los resultados lo requieran y éste lo autorice." En referencia directa al Artículo 38, de la Ley de Información Estadística y Geográfica en vigor, "Los datos e informes que los particulares proporcionen para fi nes estadísticos o provengan de registros administrativos o civiles, serán manejados, para efectos de esta Ley, bajo la observancia de los principios de confi dencialidad y reserva y no podrán comunicarse, en ningún caso, en forma nominativa o individualizada, ni harán prueba ante autoridad administrativa o fi scal, ni en juicio o fuera de él." OBSERVACIONES 11