Autor: Calderón Vaca Christian Alexis Tutora Académica: MSc. Yolanda del Rocío Paredes Jiménez

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO Prevalencia de lesiones premalignas de cérvix asociadas con factores de riesgo, diagnosticadas mediante citología cervical en el Hospital General Docente de Calderón en el periodo enero- junio 2016 Proyecto de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título de: Licenciado en Laboratorio Clínico e Histotecnológico Autor: Calderón Vaca Christian Alexis Tutora Académica: MSc. Yolanda del Rocío Paredes Jiménez Quito, julio 2017

2 DERECHOS DE AUTOR Yo, Calderón Vaca Christian Alexis en calidad de autor del trabajo de investigación: Prevalencia de lesiones premalignas de cérvix asociadas con factores de riesgo, diagnosticadas mediante citología cervical en el Hospital General Docente de Calderón en el periodo enero- junio 2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenecen, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Christian Alexis Calderón Vaca C.I.: ii

3 APROBACIÓN DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo, MSc. Yolanda Paredes, en calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por CHRISTIAN ALEXIS CALDERÓN VACA; cuyo título es: PREVALENCIA DE LESIONES PREMALIGNAS DE CÉRVIX ASOCIADAS CON FACTORES DE RIESGO, DIAGNOSTICADAS MEDIANTE CITOLOGÍA CERVICAL EN EL HOSPITAL GENERAL DOCENTE DE CALDERÓN EN EL PERIODO ENERO- JUNIO 2016, previo a la obtención de Grado Académico de Licenciado en Laboratorio Clínico e Histotecnológico, considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo investigativo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 26 días del mes de abril de Firma: MSc. Yolanda del Rocío Paredes Jiménez TUTORA ACADÉMICA C.C iii

4 APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL El Tribunal constituido por: MSc. Pabón Lucrecia (Presidente), Dr. Muñoz Patricio (Vocal 1), Dr. Acosta Jaime (Vocal 2). Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del título de Licenciado en Laboratorio Clínico e Histotecnológico, presentado por el señor Calderón Vaca Christian Alexis. Con el título: Prevalencia de lesiones premalignas de cérvix asociadas con factores de riesgo, diagnosticadas mediante citología cervical en el Hospital General Docente de Calderón en el periodo enero- junio 2016 Emite el siguiente veredicto: Aprobado Fecha: 27 de julio de 2017 Para constancia de lo actuado firman: Nombre y Apellido Calificación Firma Presidente: MSc. Lucrecia Pabón... Vocal 1: Dr. Patricio Muñoz... Vocal 2: Dr. Jaime Acosta.... iv

5 DEDICATORIA Este trabajo está dedicado para aquellas personas que han encontrado problemas durante su vida y que a pesar de las dificultades han sabido levantarse con mucha más fuerza para seguir adelante para cumplir sus sueños, el esfuerzo constante al final se refleja en triunfos, nunca se dobleguen ante los obstáculos y dejen que sus sueños sean la brújula que guie su vida. A mis padres por su apoyo constante cada día para seguir desarrollándome como profesional e inspirarme para poder alcanzar mis metas. v

6 AGRADECIMIENTO A mi querida familia, especialmente a mi madre por su valioso apoyo incondicional cada día para que sea una persona de provecho para la sociedad y cuyo esfuerzo me inspira a seguir adelante. A la Universidad Central Del Ecuador, en especial a la Carrera de Laboratorio Clínico e Histotecnológico por abrirme las puertas para poder formarme y desarrollarme como profesional y persona de bien. A la MSc. Yolanda Paredes por su apoyo y guía para hacer posible la realización de este proyecto de investigación. vi

7 ÍNDICE DE CONTENIDOS DERECHOS DE AUTOR... ii APROBACIÓN DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACIÓN... iii APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL...iv DEDICATORIA... v AGRADECIMIENTO...vi ÍNDICE DE CONTENIDOS... vii ÍNDICE DE TABLAS...ix ÍNDICE DE GRÁFICOS... x ÍNDICE DE ANEXOS...xi RESUMEN... xii ABSTRACT... xiii INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I: EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA FORMULACIÓN DEL PROBLEMA PREGUNTAS DIRECTRICES: JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS Objetivo General: Objetivo Específico:... 6 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO MARCO LEGAL CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR MARCO CONCEPTUAL Cuello Uterino... 9 vii

8 2.2.2 Virus Del Papiloma Humano Patogenia Epidemiología Papanicolaou o Citología Cervical Sistema Bethesda Factores de Riesgo...23 CAPÍTULO III: METODOLOGÍA DISEÑO DEL ESTUDIO ÁREA DE ESTUDIO UNIVERSO DE ESTUDIO TÉCNICAS E INSTRUMENTOS MANEJO Y ANÁLISIS DE DATOS MATRIZ DE VARIABLES...29 CAPÍTULO IV: RESULTADOS PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES...50 BIBLIOGRAFÍA ANEXOS viii

9 ÍNDICE DE TABLAS Tabla N 1: Distribución de las citologías cervicales de acuerdo a sus resultados Tabla N 2: Distribución del número de las muestras de acuerdo al distrito de procedencia Tabla N 3: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino por cada 100 muestras tamizadas de acuerdo al distrito de procedencia Tabla N 4: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo al resultado citológico Tabla N 5: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo a la edad de las pacientes Tabla N 6: Distribución de las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado de acuerdo a la edad de las pacientes Tabla N 7: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo a los métodos anticonceptivos Tabla N 8: Distribución de las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado de acuerdo al método anticonceptivo Tabla N 9: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo al inicio de la vida sexual de las pacientes Tabla N 10: Distribución de las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado de acuerdo al inicio de la vida sexual Tabla N 11: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo al número de partos vaginales Tabla N 12: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo al diagnóstico citológico y al número de partos vaginales ix

10 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico Nº1: Distribución de las citologías cervicales de acuerdo a sus resultados Gráfico Nº2: Distribución del número de las muestras de acuerdo al distrito de procedencia Gráfico Nº3: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino por cada 100 muestras tamizadas de acuerdo al distrito de procedencia Gráfico Nº4: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo al resultado citológico Gráfico Nº5: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo a la edad de las pacientes Gráfico Nº6: Distribución de las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado de acuerdo a la edad de las pacientes Gráfico Nº7: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo a los métodos anticonceptivos Gráfico Nº8: Distribución de las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado de acuerdo al método anticonceptivo Gráfico Nº9: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo al inicio de la vida sexual de las pacientes Gráfico Nº10: Distribución de las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado de acuerdo al inicio de la vida sexual Gráfico Nº11: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo al número de partos vaginales Gráfico Nº12: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo al diagnóstico citológico y al número de partos vaginales x

11 ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1: Hoja de Recolección de Datos Anexo 2: Distribución de las parroquias y barrios de acuerdo a los distritos que envía las muestras de Papanicolaou al Hospital General Docente de Calderón Anexos 3: Designación de Tutor Anexos 4: Oficio de Aprobación del Proyecto de Investigación por parte de la Directora de Carrera Anexos 5: Oficio para Realizar el Proyecto de Investigación en el Hospital General Docente de Calderón Anexos 6: Aprobación para la Realizar el Proyecto de Investigación en el Hospital General Docente de Calderón Anexos 7: Cronograma de Actividades xi

12 TEMA: Prevalencia de lesiones premalignas de cérvix asociadas con factores de riesgo, diagnosticadas mediante citología cervical en el Hospital General Docente de Calderón en el periodo enero- junio 2016 Autor: Christian Alexis Calderón Vaca Tutora Académica: Yolanda del Rocío Paredes Jiménez RESUMEN Este proyecto de investigación de tipo descriptivo, determina la prevalencia de las lesiones premalignas de cérvix diagnosticadas mediante citología cervical en el Hospital General Docente de Calderón durante enero a junio De un total de citologías cervicales realizadas durante dicho periodo, 1221 casos fueron diagnosticados con algún tipo de lesión premaligna de cérvix alcanzando un 6.32%. La mayor prevalencia de las lesiones premalignas de cérvix en las 1221 mujeres le correspondió al ASCUS con el 40.46%, seguido del LSIL con el 38.82%, ASC-H con el 10.32%, HSIL con el 8.85% y AGUS con el 1.56%. En cuanto a la procedencia de las pacientes, en el distrito I (Nanegalito) se obtuvo una tasa de 9.14 lesiones por cada 100 muestras, este distrito corresponde a uno de los sectores rurales de Quito. Los factores asociados prevalentes para el desarrollo de las lesiones premalignas fueron: el inicio de la vida sexual entre los 13 a 18 años en un 71.17%, la edad entre los 25 a 44 años con el 59.78%; los partos vaginales y los métodos anticonceptivos no fueron estadísticamente significativos. Estos resultados obtenidos permiten concluir que el ASCUS y el LSIL son las lesiones de mayor prevalencia con el 79.28%, que indican un buen pronóstico para las pacientes en la prevención del cáncer cérvico-uterino, ya que los cambios celulares que presentan son leves y dentro de un periodo de tiempo pueden regresar a la normalidad, por lo que se recomienda a las pacientes el chequeo continuo. PALABRAS CLAVES: LESIONES PREMALIGNAS/ CÉRVIX/ CITOLOGÍA CERVICAL/ FACTORES DE RIESGO xii

13 SUBJECT: "Prevalence of premalignant lesions of the cervix associated with risk factors, diagnosed through cervical cytology General Teaching Hospital of Calderon in the period january - june 2016" Author: Christian Alexis Calderón Vaca Academic Tutor: Yolanda del Rocío Paredes Jiménez ABSTRACT This descriptive research project, determined the prevalence of premalignant lesions of the cervix diagnosed through cervical cytology in the General Teaching Hospital of Calderon during January to June A total of cervical Pap smears carried out during that period, 1221 cases were diagnosed with some form of premalignant lesion of cervix reaching a 6.92%. The greater prevalence of premalignant lesions of the cervix in 1221 women corresponded you to the ASCUS with the 40.46%, followed by the LSIL with the 38.82%, ASC-H with the 10.32%, HSIL with the 8.85% and AGUS with the 1.56%. The origins of the patients, district I (Nanegalito) was obtained a rate of 9.14 injuries for every 100 samples, this district is one of the rural areas of Quito. Associated factors prevalent for the development of premalignant lesions were: the beginning of sexual life between ages in a 71.17%, age between 25 to 44 years with the 59.78%; vaginal deliveries and contraceptive methods were not statistically significant. These results allow to conclude that the ASCUS and LSIL the are injuries of higher prevalence with the 79.28%, indicating a good prognosis for patients in the prevention of cervical cancer, since the cellular changes that are mild and within a period of time can return to normal, so continuous check-up is recommended for the patients. KEYWORDS: LESIONS PREMALIGNANT/ CERVICAL/ CERVICAL CYTOLOGY/ RISK FACTORS xiii

14 INTRODUCCIÓN El cuello uterino o cérvix se encuentra en la parte inferior del útero, se ubica hacia atrás y de manera oblicua, presenta dos porciones, la porción exocervical que está tapizado por un epitelio escamoso y la porción endocervical recubierto por epitelio cilíndrico mucosecretor, el punto de unión de estos epitelios se denomina Unión escamocolumnar y se halla ubicada en la Zona de Transformación, es aquí en donde se asientan la mayor parte de lesiones precursoras del cáncer de cérvix. (1) Los cambios celulares que debe sufrir la zona de transformación para que se origine un cáncer cervical invasor van desarrollándose paulatinamente, iniciando con una atipia celular y va avanzado a diferentes niveles de displasia o neoplasia intraepitelial cervical. (2) Estos cambios displásicos o neoplásicos se los clasifica de acuerdo al Sistema Bethesda como Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado (LSIL) y Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Alto Grado (HSIL) de acuerdo al grado de afectación del epitelio y están asociados a la infección por el virus del papiloma humano (HPV) que se transmite por las relaciones sexuales con personas portadoras de este virus. (2) Actualmente más de 118 tipos de virus de papiloma han sido molecularmente clonados y secuenciados, además 120 nuevos tipos putativos han sido parcialmente caracterizados, de éstos unos 40 tipos de HPV pueden afectar la región anogenital (3), a los virus del HPV se los clasifican en dos tipos de acuerdo al riesgo que tienen de producir cáncer: los de bajo riesgo como los serotipos 6, 11, 42, 43 entre otros; y los de alto riesgo principalmente el 16, 18, 31, 33 que están asociados mayormente en la aparición de las lesiones premalignas y malignas de cérvix. (4) Las células infectadas por HPV sufren cambios morfológicos característicos como por ejemplo: aumento de la relación núcleo- citoplasma, irregularidad de la membrana nuclear, binucleación, hipertrofia nuclear, hipercromasia, acantosis, vacuolización citoplasmática, coilocitosis, dichos cambios se acentúan aún más conforme avanza la infección. (1) 1

15 Dichos cambios citopáticos se pueden detectar mediante el tamizaje a través del estudio de la citología cervical que es un método de screening, en el cual se toman células del cérvix mediante un raspado, se fijan directamente en una placa (Papanicolaou convencional) o se colocan en un líquido preservante (citología líquida), al colorearlas se pueden evidenciar en el microscopio anormalidades de las células y se clasifica su grado de anormalidad utilizando el Sistema de Bethesda. (5) Además de la infección por HPV existen varios factores de riesgo para que una mujer sea más propensa a desarrollar lesiones premalignas y malignas de cuello uterino como por ejemplo: la edad, el inicio temprano de la vida sexual, el número de partos vaginales, el tabaquismo, el método anticonceptivo, inclusive el estrato socioeconómico del que proviene la mujer, entre otros. (6) A pesar de que el cáncer de cérvix es uno de los más prevenibles y de fácil diagnóstico a través de la citología cervical existe una mayor incidencia en los países en vías de desarrollo, donde un gran número de lesiones premalignas y malignas se diagnostican anualmente, esto debido al desconocimiento y a la falta de información en mujeres de poblaciones vulnerables. (7) La presente investigación se realizó con el objetivo de determinar la prevalencia de las lesiones premalignas de cérvix que son diagnosticadas mediante citología cervical en el Hospital General Docente de Calderón (HGDC) y su relación con los factores de riesgo, ya que en esta casa de salud existe una gran afluencia de muestras que provienen de diferentes distritos de la ciudad de Quito. 2

16 CAPÍTULO I EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La infección con serotipos de HPV de bajo riesgo o no oncogénicos va a desarrollar generalmente Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado (LSIL) que con frecuencia van a involucionar, sin embargo los serotipos de alto riesgo u oncogénicos van a desarrollar no solo LSIL sino también Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Alto Grado (HSIL) siendo estas últimas las que más comúnmente progresan a cáncer invasor. (1) Una mujer puede contraer en cualquier momento de su vida sexual el virus del HPV y si no se trata a tiempo la infección en las etapas iniciales puede evolucionar a un cáncer in situ o invasor (8), es así que los grupos de mujeres entre los 20 y 24 años presentan una mayor prevalencia de infecciones por HPV y por ende de lesiones premalignas de cérvix, sin embargo se vaticina que dentro de unos años será a edades mucho más tempranas, debido a que cada vez se reduce la edad en la que los jóvenes inicia su vida sexual y a la promiscuidad que esto genera. (9) A pesar de haber campañas de prevención, debido al desconocimiento popular y a que este virus generalmente no produce sintomatología las mujeres no saben que están infectadas y recién buscan ayuda cuando la infección está avanzada, esto especialmente en aquellos sectores socioeconómicos bajos que es donde se encuentran un mayor número de casos y es aquí donde radica la importancia del Papanicolaou como prueba de screening para la prevención del cáncer cervical. Además de la infección por virus del HPV de alto riesgo existen algunos factores de riesgo para que una mujer sea más propensa a desarrollar cáncer cervical o sus precursores, entre los factores de riesgo tenemos por ejemplo: la edad, el inicio temprano de la vida sexual, el número de partos vaginales, anticonceptivos orales (3), inclusive, el estrato socioeconómico del que proviene la mujer, ya que un número mayor de casos se han identificado en pacientes que tienen un menor nivel socio- 3

17 económico, sin embargo muchas mujeres a pesar de tener estos factores de riesgo no desarrollan esta enfermedad. (10) En el Hospital General Docente de Calderón donde se va a realizar el siguiente proyecto de investigación se receptan un gran número de muestras de Papanicolaou mensualmente, las mismas que proceden de diferentes distritos de Quito (ANEXO 2), debido a la gran afluencia de muestras también se ha observado un considerable número de lesiones premalignas de cérvix, es por esa razón que con dicha investigación se espera conocer la prevalencia de lesiones premalignas de cuello de uterino y su relación con los factores de riesgo establecidos. 1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cuál es la prevalencia de las lesiones premalignas de cérvix y su relación con los factores de riesgo que son diagnosticadas mediante citología cervical en el Hospital General Docente de Calderón en el periodo enero- junio 2016? 1.3 PREGUNTAS DIRECTRICES: 1. Cuál es el factor de riesgo que más frecuentemente se relaciona con el HSIL? 2. Cuál es el factor de riesgo que más frecuentemente se relaciona con el LSIL? 3. De qué distrito provienen la mayor parte de lesiones premalignas de cérvix? 4. Es el inicio de la vida sexual es el factor de riesgo más determinante para el desarrollo de las lesiones premalignas de cérvix? 1.4 JUSTIFICACIÓN El cáncer de cérvix representa un grave problema de salud pública, según la OMS (2015) se trata del cuarto cáncer más frecuente en la mujer a nivel global y el segundo en las regiones en vías de desarrollo, lo cual se ve reflejado en el número de nuevos casos que se detectaron en el año 2012 con un total de de las cuales que representa el 84% provenían de países menos desarrollados, igualmente se 4

18 produjeron defunciones de las cuales el 85% provenían de regiones de ingresos bajos y medianos. (11). En Latinoamérica (2012) ocupó el tercer lugar de mortalidad por cáncer en las mujeres, siendo solo superada por el cáncer de mama y de pulmón, además se estima que cada año se detectan nuevos casos y se producen defunciones, lo que representaría una pérdida de alrededor de $3.600 millones de dólares (6). Según SOLCA Quito, en el Ecuador durante el periodo este tipo de cáncer ocupó el segundo lugar de mayor frecuencia con 2023 casos que representa el 11.9%, siendo solo superado por el cáncer de mama con 2612 casos que equivale al 15.3%. Aproximadamente cada año se diagnostican cerca de 1600 casos nuevos, sin embargo en el 2014 fallecieron 650 pacientes, siendo 54 años la edad media al momento del diagnóstico. (12) En Quito, durante el mismo periodo, ocupó el tercer lugar con 710 casos que equivale el 17.5%, siendo solo superado por el cáncer de mama con el 34.4% y por el cáncer de tiroides, que desde el 2006 se produjo incrementó, con el 23.8%. (13) Estas estadísticas reflejan la importancia de la detección temprana del cáncer de cérvix durante sus etapas tempranas para que no haya este impacto socio-económico en la población, especialmente en los países en vías de desarrollo que es en donde hay mayor prevalencia de casos y de morbilidad. Por todo lo mencionado es muy importante reducir dichas estadísticas, no solo de cáncer cérvico-uterino sino también de lesiones precursoras. 1.5 OBJETIVOS Objetivo General: Determinar la prevalencia de las lesiones premalignas de cérvix que son diagnosticadas mediante citología cervical y factores de riesgo en el Hospital General Docente de Calderón en el periodo enero- junio

19 1.5.2 Objetivo Específico: 1. Determinar la frecuencia de los factores de riesgo en las lesiones intraepiteliales de bajo grado. 2. Identificar el distrito del que proviene la mayor parte de lesiones premalignas de cuello uterino. 3. Determinar la frecuencia de los factores de riesgo en las lesiones intraepiteliales de alto grado. 6

20 2.1 MARCO LEGAL CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Para el desarrollo del Proyecto de Investigación de Fin de Carrera se sustentó en base a las leyes establecidas en la Constitución de la República del Ecuador, que impulsan y aseguran la adquisición de conocimientos nuevos así como el desarrollo de estos CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR TÍTULO VII-CAPÍTULO PRIMERO Sección primera Educación Art. 343: El sistema nacional de educación tendrá como finalidad el desarrollo de capacidades y potencialidades individuales y colectivas de la población, que posibiliten el aprendizaje, y la generación y utilización de conocimientos, técnicas, saberes, artes y cultura. El sistema tendrá como centro al sujeto que aprende, y funcionará de manera flexible y dinámica, incluyente, eficaz y eficiente (Constitución de la republica del ecuador, 2008) Art. 350: El sistema de educación superior tiene como finalidad la formación académica y profesional con visión científica y humanista; la investigación científica y tecnológica; la innovación, promoción, desarrollo y difusión de los saberes y las culturas; la construcción de soluciones para los problemas del país, en relación con los objetivos del régimen de desarrollo. TÍTULO VII-CAPÍTULO PRIMERO Sección segunda Salud Art El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural. El sistema 7

21 se guiará por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional. (Constitución de la republica del ecuador, 2008) Art El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. Sección octava Ciencia, tecnología, innovación y saberes ancestrales Art. 385: El sistema nacional de ciencia, tecnología, innovación y saberes ancestrales, en el marco del respeto al ambiente, la naturaleza, la vida, las culturas y la soberanía, tendrá como finalidad: 1. Generar, adaptar y difundir conocimientos científicos y tecnológicos. 2. Recuperar, fortalecer y potenciar los saberes ancestrales. Desarrollar tecnologías e innovaciones que impulsen la producción nacional, eleven la eficiencia y productividad, mejoren la calidad de vida y contribuyan a la realización del buen vivir. (Constitución de la republica del ecuador, 2008) 8

22 2.2 MARCO CONCEPTUAL Cuello Uterino Anatomía El útero se encuentra dividido en cuerpo, istmo y cérvix. El cérvix o cuello uterino es la porción más inferior del útero ubicándose hacia atrás y de manera oblicua, tiene la forma de una pera invertida que en las mujeres nulíparas mide entre 2.5 a 3 cm de longitud y 2.5 cm de diámetro. (14). Un conducto recorre por la parte interna del cérvix, el mismo que se comunica en la parte superior con la cavidad uterina, mientras que inferiormente protruye en la cavidad vaginal (15). La irrigación sanguínea es proporcionada por ramificaciones de las arterias uterinas que recorren de manera lateral a través de los ligamentos de Mackenrodt que permiten conjuntamente con los ligamentos útero-sacros y cardinales la suspensión y fijación del útero a la pelvis ósea, mientras que la inervación es proporcionada por nervios que provienen del sistema autonómico de los plexos superior, medio e inferior hipogástricos. (14) Histología El cuello uterino presenta dos porciones, la porción vaginal o exocervical que está tapizado por un epitelio escamoso que protruyen en la cavidad vaginal; y la porción endocervical recubierto por un epitelio cilíndrico mucosecretor, este cambio de epitelios se producen en la Unión escamo-columnar que se encuentra en la Zona de Transformación ubicado a 5-7 mm por encima del orificio exocervical. (1) Exocérvix Al igual que la mucosa vaginal el exocérvix está recubierto por un epitelio escamoso no queratinizado, el mismo que presenta cuatro capaz que son: la capa basal, parabasal, intermedia y superficial. Capa Basal o Germinal: constituido por una sola hilera de células cilindroides inmaduras y pequeñas que se encuentran en el fondo del epitelio pavimentoso encima de la membrana basal, presentan un núcleo grande que 9

23 ocupa más de la mitad de la célula, su citoplasma es escaso, basófilo y denso debido a la gran cantidad de ribosomas que poseen y adoptan un color verdeazulosos con la tinción de Papanicolaou. (1) Esta capa sufre constantemente fenómenos de regeneración, por lo cual estas células son las responsables del cambio celular y suele encontrarse en mitosis, no se deberían encontrar en los frotis normales, sin embargo se presentan en niñas, mujeres con atrofia, por deficiencia de estrógenos o por una toma traumática de la muestra. (16) Capa Parabasal: las células que conforman esta capa son poliédricas o elípticas, se encuentra formando dos o tres hileras, tienen mayor cantidad de citoplasma y son más grandes que las basales. (14) Capa Intermedia: es la de mayor grosor, está constituida por varias hileras de células poligonales o aplanadas (células naviculares) que presentan un núcleo grande, redondo, vesiculoso con cromatina fina que se ubican en la periferia, su citoplasma es abundante y se tiñe de color azul (1). Las células intermedias son muy influenciadas por las hormonas, especialmente la progesterona por lo que van acumular glucógeno en su citoplasma, volviéndose bulbosas y con pliegues sobres sí mismas, además pueden presentarse en los frotis con una vacuola clara por la pérdida de glucógeno durante la coloración. (14) Capa Superficial: las células que la constituyen presentan el mayor grado de madurez cuya función es de protección y evitar las infecciones, se caracterizan por tener núcleos pequeños, centrales y picnóticos, su citoplasma es traslúcido y eosinófilo. (14) En algunas situaciones patológicas como en el prolapso uterino, estas células pierden su núcleo, se queratinizan y se convierten en escamas. (1) Tanto las células intermedias como superficiales se exfolian normalmente porque pierden los complejos de unión llamados desmosomas que le permiten a las células 10

24 mantenerse unidas entre sí, además la presencia de glucógeno en las capas intermedia y superficial es signo de maduración normal y de desarrollo del epitelio escamoso. La maduración anormal o alterada se caracteriza por la ausencia de glucogénesis. (2) Endocérvix El epitelio que recubre al endocérvix está compuesto por una hilera de células cilíndricas mucosecretoras que se encuentran tapizando tanto la superficie como las hendiduras y criptas subyacentes, además el moco que producen estas células se modifica de acuerdo al estímulo hormonal, (1) además se observan células secretoras con cilios cuya principal función es distribuir y movilizar el moco endocervical. (3) El epitelio cilíndrico no forma una superficie plana en el conducto cervical, sino que forma pliegues longitudinales múltiples que sobresalen en la luz del conducto, además forma invaginaciones en el estroma cervical, dando lugar a la formación de criptas endocervicales (a veces llamadas glándulas endocervicales). (2) Las células cilíndricas presentan un núcleo basal, citoplasma finamente granulado y con muchas vacuolas de mucina, algunas células presentan cilios, además en estas células no se produce la glucogénesis, es por esa razón que el epitelio cilíndrico no cambia de color tras aplicación de Lugol o retiene una leve capa de la solución. (2) En este epitelio las mitosis son raramente observadas y no se conoce muy bien si la regeneración es gracias a las células de reserva que se encuentran diseminadas en la profundidad del epitelio endocervical o de las células endocervicales persistentemente maduras. (3) En los frotis citológicos pueden encontrarse aisladas o formando cúmulos como una forma empalizada o con una disposición a manera de panal de abejas, sin embargo también pueden aparecer solo núcleos desnudos ya que tienden a degenerarse. (1) Unión Escamo- Columnar y Zona de Transformación La unión escamo- columnar es el borde de unión entre el epitelio escamoso estratificado y el epitelio secretor de mucina del endocérvix, (3) su ubicación con relación al orificio exocervical varía durante la vida de la mujer y depende de factores como la edad, el 11

25 momento del ciclo hormonal, los traumatismos del parto, el uso de anticonceptivos orales o el embarazo. (2) En una recién nacida se encuentra en el orificio exocervical y se denomina unión escamo-columnar original, al transcurrir la infancia y durante la pubertad el útero y cérvix crecen por influencia estrogénica, por lo que el epitelio endocervical protruye, formando lo que se conoce como ectropión fisiológico, localizándose generalmente en el labio anterior del cérvix, macroscópicamente esta zona se ve de color rojizo, aterciopelada e irregular. (14) (1) Sin embargo durante los primeros años de vida reproductiva y debido a varios estímulos como por ejemplo la degradación de las células descamadas ricas en glucógeno a ácido láctico producido por las enzimas de los bacilos de Döderlein mayormente durante el periodo periovulatorio, se aumenta la acidez vaginal evitando así las infecciones por bacterias patógenas. (17) Este aumento de la acidez provoca daños en el epitelio endocervical, el mismo que debe adaptarse y ser reemplazado por un epitelio que resista dicho ambiente adverso como el epitelio escamoso, a este proceso adaptativo se denomina metaplasia, (18) de tal manera que la unión escamo-columnar se mueva hacia el orificio exocervical; además en las mujeres mayores y postmenopáusicas está siempre localizada dentro del orificio exocervical. (3) La región entre la unión escamo-columnar original y la fisiológica se denomina zona de transformación o zona T y se encuentra tapizada por epitelio escamoso metaplásico, es aquí donde se asientan la mayor parte de lesiones precursoras del cáncer de cérvix, debido a que la metaplasia es un fenómeno dinámico y los virus del HPV van a infectar las células basales del epitelio escamoso metaplásico porque presentan receptores específicos para el HPV, además de tener la capacidad de división y diferenciación celular. (1) (3) Metaplasia Escamosa y Células de Reserva La metaplasia escamosa es una adaptación fisiológica, en la cual se reemplaza el epitelio columnar productor de mucina (endocervical) por epitelio escamoso 12

26 (exocervical) como mecanismo de protección, debido a varios estímulos como la acidez vaginal, infecciones, la inflamación u otros tipos de traumatismos (19). Este mecanismo involucra la hiperplasia de las células de reserva, las mismas que se ubican debajo de las células endocervicales y por encima de la membrana basal, su proliferación genera varias hileras de células que tienen mayor cantidad de citoplasma y ausencia de glucógeno (metaplasia inmadura), por su parte al madurar resulta en la formación de un epitelio escamoso similar al original (metaplasia madura), por lo cual el epitelio metaplásico maduro no se puede diferenciar del epitelio escamoso original, solo la presencia histológica de glándulas subyacentes es un indicador. (3) Las células de reserva son pequeñas, poseen un núcleo grande, de forma uniforme con cromatina ligeramente granular, los bordes celulares son poco definidos, su citoplasma es escaso y frágil fragmentándose al momento de una toma brusca, por lo cual en los extendidos aparecen solamente núcleos desnudos aislados o formando racimos, en los frotis normales no aparecen muy a menudo a penas en un 0.5%, en cambio, en pacientes con atrofia se encuentran abundantes conglomerados. (3) (1) Virus Del Papiloma Humano El HPV es un virus que se transmite principalmente por vía sexual, así que se clasifica dentro de las infecciones de transmisión sexual, estos virus se caracterizan por infectar células epiteliales escamosas que se encuentra en la piel y en las mucosas como por ejemplo: (3) La vagina, el ano, el cuello uterino, la vulva El interior del prepucio y de la uretra del pene El interior de la nariz, la boca, esófago y laringe Árbol traqueo-bronquial La conjuntiva Los virus del HPV pertenecen a la familia Papilomaviridae que actualmente cuentan con 16 géneros, de los cuales 5 contienen miembros que afectan al ser humano. El diámetro de los virus no suele ser mayor de 55 nm, presentan una cápside de simetría icosaédrica compuesta por 72 capsómeros, presenta un genoma viral de ADN bicatenario circular de 7800 a 7900 pares de bases y no tienen ninguna cubierta. (20) 13

27 El genoma viral está compuesto por tres regiones principales: dos regiones codificadoras de proteínas (región precoz y tardía) y una región no codificante, pero sí reguladora (URR), cada una con funciones diferentes, de tal manera que: La URR es un segmento de ADN de aproximadamente 400 pares de bases adyacente al origen de la replicación viral y no codifica proteínas virales, en su lugar contiene secuencias a las que se unen factores de transcripción. Además controla la transcripción y con ello la síntesis de proteínas de las regiones precoz y tardía. (21) La región precoz (E) le sigue a la región URR y contiene seis sititos codificantes (E1, E2, E4, E5, E6, E7) de las cuales E6 y E7 generan proteínas con un gran poder oncogénico, además estos oncogenes modifican el ciclo celular, consiguiendo mantener al queratinocito diferenciado en un estado adecuado para la replicación del genoma viral y la expresión tardía de los genes estructurales, sin embargo debido a que los queratinocitos no se dividen el virus debe inducir a la síntesis del ADN celular gracias a la proteína E7y así poder replicar su genoma viral, mientras que la proteína E6 evita que la célula entre en apoptosis hasta que haya formado una gran número de copias virales. (9) La región tardía (L) contiene dos regiones codificantes la L1 y la L2, las cuales generan proteínas homónimas que forman parte de la cápside viral, siendo L1 la que codifica las proteínas más importantes de la cápside viral, ya que representa el 80% de la partícula viral (VLP) que tiene la capacidad de generar anticuerpos que pueden ser detectados en pacientes infectadas. (9) A los virus del HPV se los clasifican de acuerdo a su capacidad de provocar cáncer en dos tipos: (4) Los HPV de bajo riesgo o no oncogénicos: como los serotipos 6, 11,42, 43 que provocan el condiloma acuminado que se trata de verrugas en forma de coliflor alrededor de los genitales y el ano tanto de hombres como de mujeres; y 14

28 Los HPV de alto riesgo u oncogénicos: como los serotipos 16, 18, 31, 33 están relacionados con el desarrollo del cáncer cérvico-uterino, vulva y vagina en las mujeres, el cáncer de pene en los hombres; y cáncer de ano y boca en ambos géneros Patogenia La infección por virus del HPV puede conducir al desarrollo de múltiples patologías y neoplasias en diferentes zonas del cuerpo de acuerdo al serotipo que esté infectado a la persona, una vez colonizado el epitelio diana su periodo de incubación puede ser desde los 2 a 3 meses o extenderse por varios años, desarrollándose el cáncer cervical alrededor de los 10 años en mujeres infectadas persistentemente por el virus. (3) En el caso de las infecciones cervicales por el HPV la mayoría son benignas y aproximadamente del 70 a 91% de las nuevas infecciones desaparecen en 1 y 2 años respectivamente, sin embargo si hay factores de riesgo asociados pueden desarrollar no solo lesiones premalignas sino también progresar al cáncer cervicouterino al no recibir atención médica oportuna. (9) Una gran parte de infecciones por HPV son transitorias y el sistema inmunológico las elimina del organismo sin que la persona sepa que estaba infectada ya que no producen sintomatología, sin embargo hay otros casos que van a provocar efectos oncogénicos como por ejemplo los serotipos del HPV 16 y 18 que están relacionados con el desarrollo del cáncer cervicouterino, el cual comienza con un lento proceso que afecta la diferenciación normal del epitelio escamoso cervical, generando cambios en su histología y fisiología, produciéndose anomalías en las células cervicales que afectan al tamaño, forma y organización del epitelio cervical. (9) La infección comienza cuando los viriones intactos del HPV toman contacto con las células inmaduras (células basales o metaplásicas) del epitelio escamoso cervical, una vez que el virus ha ingresado al epitelio pueden ocurrir dos clases de infecciones: 15

29 Infección Latente: se produce cuando el ADN viral permanece en el núcleo en su forma circular y no se replica, de tal manera que no ocurren cambios morfológicos notables, por lo que la detección se realiza por medio de estudios moleculares. (1) Infección activa o productiva: se genera cuando hay una intensa actividad de replicación del ADN viral con formación de viriones, proteínas de cápside y síntesis de gran cantidad de ADN viral, todos estos sucesos producen cambios citopáticos en las células infectadas como por ejemplo: acantosis, vacuolización citoplasmática, coilocitosis, binucleación, disqueratosis y paraqueratosis. Dichos cambios se producen en las células escamosas diferenciadas de las capas superficiales e intermedias del epitelio escamoso. (1) Epidemiología El virus del papiloma humano (VPH) genital es muy común, casi todas las mujeres y hombres adquieren cualquier serotipo de HPV en algún momento de su vida sexual (4), además múltiples estudios han demostrado su relación con la aparición del cáncer cervical y sus precursores, ya que se ha identificado el ADN del HPV en más del 90% de los casos de cáncer, especialmente del serotipo 16 en la mitad de los casos, seguido del serotipo 18 en un 12%. (1) La mayoría de las infecciones por HPV son transitorias y se curan o se vuelven latentes dentro de 1 a 2 años de la detección, la misma está mediada por la inmunidad celular. Las infecciones por HPV de alto riesgo se curan más lentamente que las causadas por los tipos de HPV de bajo riesgo, sin embargo después que una infección ha sido persistente por 36 meses el potencial de curación disminuye considerablemente. Además cuanto más tiempo persistente una infección es mayor la probabilidad que se desarrolle una lesión de elevado grado, es así que las mujeres que tengan un tipo de HPV de alto riesgo y sea una infección persistente por uno o dos años presentan mayor 16

30 probabilidad de que se desarrolle no solo una lesión de alto grado, sino también cáncer cervical. (3) Las lesiones premalignas se presentan predominantemente en las mujeres durante sus años reproductivos, con un aumento notorio en los últimos años entre las adolescentes y jóvenes, se estima que alrededor de 7 millones de mujeres están afectadas con algún grado de lesión (22), siendo las mujeres entre 20 y 24 años las que presentan mayormente un diagnóstico de LSIL y las mujeres entre 35 a 40 años HSIL. (1) Estos datos reflejan la importancia de la detección temprana del cáncer de cérvix durante sus etapas precoces para que no haya este impacto socio-económico en la población, especialmente en los países en vías de desarrollo que es en donde hay mayor prevalencia de casos y de morbilidad Papanicolaou o Citología Cervical Se trata de un procedimiento sencillo y rápido en el cual se emplea un instrumento llamado espéculo que permite visualizar el canal vaginal y el cérvix, después de una inspección se introduce un pequeño cepillo en el canal endocervical para obtener células de esta región, además se puede usar una espátula de Ayre para obtener células alrededor del exocérvix (23), todo el material recolectado será analizado en el microscopio para poder diagnosticar de lesiones malignas o premalignas del cuello uterino. (24) Existen algunas recomendaciones antes de realizarse la prueba de Papanicolaou como por ejemplo que las pacientes no se encuentren en el periodo menstrual, también se sugiere evitar las duchas vaginales, aplicación de geles vaginales o el uso de tampón, abstinencia sexual en las 48 horas antes del examen. (23) La prueba de Papanicolaou o citología cervical es un método de screening para evidenciar cambios celulares provocados por la infección del Virus del Papiloma Humano. 17

31 Las células obtenidas se pueden preparar de 2 maneras distintas antes de su visualización en el microscopio y son las siguientes: Citología convencional: se prepara un frotis con el cepillo directamente sobre la placa portaobjetos, se fija roseándole un fijador celular y se envía al laboratorio para su procesamiento. (24) Citología Líquida: se colocan las células en un líquido preservante especial que elimina componentes que dificultan el diagnóstico como sangre y moco. Se envía el recipiente al laboratorio para su procesamiento, además se puede realizar pruebas de tipificación del HPV. (8) Es importante aclarar que la citología cervical o Papanicolaou no es una prueba confirmatoria de cáncer de cuello uterino, sino que es una guía que le sirve al médico para saber que decisiones tomar a futuro con las pacientes, el diagnóstico se confirmará a través de una colposcopía y una biopsia de cuello uterino. (23) Según la OPS el tamizaje no debería iniciarse antes de los 30 años de edad debido a que las infecciones por HPV de alto riesgo son muy comunes en las mujeres jóvenes, pero la mayoría de estas infecciones son pasajeras y son eliminadas espontáneamente por el propio cuerpo de la mujer, es por esa razón que el tamizaje de mujeres más jóvenes detectará muchas lesiones que nunca se convertirán en cáncer y dará lugar a tratamientos innecesarios, por lo que no es eficaz en función de los costos. (25) Sin embargo la Sociedad Americana de Colposcopía y Patología cervical (ASCCP) recomienda el tamizaje a toda mujer después de 5 años de haber iniciado su vida sexual, además a las mujeres entre 21 a 29 años se debe realizar el tamizaje de rutina solo por citología cervical, en cambio las mujeres mayores de 30 años se debe realizar conjuntamente la citología y el test para detectar el ADN del HPV. (26) Por todo lo mencionado las decisiones sobre la edad de inicio y la frecuencia del tamizaje se suelen adoptar a nivel nacional considerando la disponibilidad de recursos e infraestructura. 18

32 Papanicolaou Normal El reporte de la citología cervical cuenta con varios parámetros que han ido cambiando con el paso del tiempo; de acuerdo al Sistema Bethesda, primero se debe describir la calidad de la muestra y luego el diagnóstico citológico. Los parámetros que se toman en cuentan son los siguientes: Tipo de muestra: se debe indicar si se trata de un extendido convencional (Papanicolaou), una citología líquida u otro tipo de muestra. La calidad de la muestra: se debe señalar si la muestra fue satisfactoria para el análisis citológico o no, antes para que una muestra sea adecuada era indispensable la presencia de células endocervicales o metaplásicas, sin embargo en la actualidad no es necesaria su presencia pero se recomienda informar porque constituye una garantía de calidad de la muestra. Se considera adecuada una muestra en la citología liquida cuando hay al menos 5000 células escamosas bien visualizadas y conservadas; en cambio para las preparaciones convencionales el número mínimo es de 8000 a células escamosas. (19) En el caso de que sea insatisfactoria se debe indicar el motivo, como por ejemplo: mala fijación, sin rotulación, fondo hemorrágico en exceso, entre otros Microorganismos Flora bacteriana: generalmente se va a encontrar bacilos de Döderlein o lactobacilos, ya que es la flora normal de la vagina, sin embargo se pueden encontrar cambios de la flora vaginal sugerentes de vaginosis bacteriana (Gardnerella vaginalis). Trichomonas vaginalis Elementos micóticos de características compatibles con Candida. Bacterias de características morfológicas compatibles con Actinomyces. Cambios celulares compatibles con herpes simple. 19

33 Cambios celulares compatibles con Citomegalovirus. Microorganismos causantes de cervicitis infecciosa como: Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis, Enterococos, Estreptococos del grupo B, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, entre otros. (18) Sistema Bethesda El sistema Bethesda es un método para evaluar, diagnosticar e informar los resultados de estudios citológicos cervicales con el fin de ofrecer una mayor información del paciente al médico tratante (27) y se originó en Bethesda, Maryland en diciembre de 1998 en un congreso organizado por el Instituto Nacional del Cáncer. Este sistema ha sido cambiado varias veces con el paso de los años, la última revisión se llevó a cabo en abril- mayo del 2001 en donde se modificó algunos términos. (1) Nomenclatura Anormalidades de Células Epiteliales Células Escamosas Células Escamosas Atípicas (ASC) - De significado indeterminado (ASC-US) - No puede descartar HSIL (ASC-H) Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) (incluye displasia leve/ CIN1) Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) (incluye displasia moderada y grave, CIS / CIN2 y CIN 3) - Con hallazgos sospechosos de invasión(si existe la sospecha de invasión) Carcinoma escamoso Células Glandulares Células glandulares atípicas no especificadas - Células endocervicales - Células endometriales - Células glandulares Células glandulares atípicas sugestivas de neoplasia 20

34 - Células endocervicales - Células glandulares Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS) Adenocarcinoma - Endocervical - Endometrial - Extrauterino - Sin especificar (NOS) Criterios - ASCUS (Células escamosas atípicas de significado indeterminado): se emplea cuando hay células superficiales o intermedias atípicas sugestivas generalmente de una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado, pero dichas células no cumplen con todos los criterios necesarios para ser diagnosticadas de dicha manera. (1) Se trata de una atipia celular asociada a infecciones por HPV, en su gran mayoría es un hallazgo benigno porque puede regresar a la normalidad con el tiempo, sin embargo no se descarta que con el paso del tiempo pueda progresar a una lesión maligna o premaligna de cérvix. (23) Las células van a tener las siguientes características: Núcleos aumentados entre dos y media veces y tres veces su tamaño comparados a una célula escamosa intermedia Leve aumento de la relación núcleo- citoplasma Hipercromasia nuclear mínima e irregularidad de la distribución cromática Anomalías nucleares asociadas a citoplasma eosinófilo denso (paraqueratosis atípica y disqueratosis) - ASC-H (Células escamosas atípica, no es posible descartar HSIL): se trata de un término que se utiliza para representar a células parabasales cuyos cambios atípicos sugieren una lesión escamosa intraepitelial de alto grado pero que no cumplen con todos los criterios necesarios para un diagnóstico definitivo. (1) 21

35 Las células generalmente suelen estar aisladas o formando pequeños grupos de menos de 10 células ubicadas en hileras dentro del moco y van a tener las siguientes características: núcleo aumentado de una vez y media a dos y media veces su tamaño normal, hipercromasia nuclear moderada, irregularidad cromatínica e irregularidad de la membrana nuclear. (19) - LSIL (Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado): se refiere a la presencia de células superficiales o intermedias que han sufrido los primeros cambios celulares asociados a la infección por de cualquier serotipo de HPV sea de bajo o de alto riesgo lo que genera una displasia leve que tiende a desaparecer en un lapso de 1 a 2 años, conforme al organismo de la mujer consigue eliminar el virus de su cuerpo. Las células van a tener las siguientes características: Núcleos aumentados más de tres veces el tamaño normal de una célula intermedia Binucleación y multinucleación ocasional Membrana nuclear irregular, hipercromasia nuclear, cromatina uniforme y granular. Halos perinucleares (coilocitos) que es una característica propia pero no indispensable. - HSIL (Lesión escamosa intraepitelial de alto grado): se refiere a cambios citológicos mucho más severos que el LSIL ya que afecta a células más profundas e inmaduras como las parabasales y basales, el HSIL es un paso previo al cáncer cervical. Las células van a tener las siguientes características: Núcleo aumentado más de cuatro veces el tamaño normal de una célula parabasal Membrana nuclear irregular con indentaciones prominentes, hipercromasia nuclear, Cromatina laxa o granular en grumos gruesos y de distribución uniforme Relación núcleo- citoplasma aumentada 22

36 Citoplasma variable pudiendo parecer inmaduro con aspecto de encaje, claro y transparente o ser densamente metaplásico. - AGUS (Células glandulares atípicas de significado indeterminado): es un término para referirse a cambios atípicos que sufren las células glandulares endocervicales que son las encargadas de producir moco, dichos cambios carecen de los criterios necesarios para un diagnóstico definitivo de adenocarcinoma. Las células glandulares van a tener las siguientes características: Las células están dispuestas en láminas e hileras, El núcleo puede triplicar o quintuplicar el tamaño de una célula endocervical normal, Hay hipercromasia leve, Puede haber nucléolos, Variación de la forma del núcleo y superposición nuclear El citoplasma es abundante pero la relación núcleo-citoplasma es alta Factores de Riesgo Un factor de riesgo es cualquier característica que posea una persona que incrementa la probabilidad de desarrollar cualquier tipo de cáncer, a pesar de que los diferentes cánceres tienen factores de riesgo característicos existen varios factores que se asocian a un gran número de casos oncológicos como el hábito de fumar. (24) Se ha demostrado que la infección por serotipos de HPV oncogénicos es la causa principal para que se desarrolle el cáncer cervicouterino, pero por sí sola no es suficiente, ya que una gran mayoría de mujeres infectadas por algún tipo de HPV oncogénico nunca desarrollan cáncer (28). Esto sugiere que existen factores adicionales que actúan de manera conjunta con el VPH para que una mujer sea más propensa a desarrollar una lesión escamosa intraepitelial y posteriormente el cáncer cervicouterino. Entre los factores de riesgo tenemos por ejemplo: 23

37 La edad: las mujeres entre los 20 y 24 años presentan una mayor prevalencia de infecciones por HPV y por ende de lesiones premalignas de cérvix, pero el cáncer cervicouterino es infrecuente en mujeres de menos de 30 años, rarísimo antes de los 20 años y desciende a partir de los 60 años, de tal manera que las lesiones premalignas se presentan de manera predominante en mujeres durante sus años reproductivos. (29) Sin embargo estos datos se están modificando debido a que en la actualidad los y las adolescentes inician su vida sexual a tempranas edades y de la mano con la promiscuidad se cree que el carcinoma in situ se hará más frecuente entre los 20 a 30 años en los próximos años. (29) El riesgo de desarrollar cáncer cervical al iniciar el actividad sexual a los 17 años o menos es de 2.4 veces mayor que cuando se inicia a los 21 años (30), debido a que durante el acto sexual se transmitiría a la mujer el agente cancerígeno, que al actuar sobre el cérvix inmaduro o especialmente susceptible el virus del HPV va a infectar más fácilmente el cérvix de las mujeres jóvenes desarrollándose una neoplasia maligna por la inmadurez inmunológica del epitelio cervical. (6) Además el inicio precoz de la vida sexual lleva consigo la aparición de múltiples parejas sexuales durante la vida fértil de la mujer por que los riesgos aumentan debido a la probabilidad de contraer el virus del HPV durante el acto sexual con alguien que tenga el virus. (29) Tabaco: existe varios mecanismos posibles que podrían representar una asociación entre el cáncer cervical y el hábito de fumar; uno de ellos es debido a la secreción de subproductos del humo del cigarrillo, incluyendo la nicotina y cotinina en el moco cervical de mujeres expuestas al humo del tabaco. Otro mecanismo es debido a que los subproductos del humo del cigarrillo afectan al número y distribución de los efectores inmunes y células regulatorias tal como las células de Langerhans del cérvix. 24

38 Número de embarazos a término: mujeres que han tenido 3 o más embarazos a término tienen un riesgo de 2.6 veces más alto de desarrollar cáncer cervical, no se conoce a ciencia cierta la razón pero puede deberse a los cambios hormonales vinculados al embarazo, el descenso transitorio de la inmunidad que facilitaría la infección del HPV o traumatismos cervicales asociado con el parto. (28) Además se relaciona a la multipariedad con las lesiones premalignas y malignas debido a la actividad sexual que dan como resultado dichos embarazos, ya que varios de estos significan muchos coitos durante varios años, múltiples parejas sexuales, probablemente comienzo precoz de la actividad sexual, entre otros, ya que es de notar que las prostitutas tienen un riesgo de 6 veces más elevado de presentar cáncer cervical y raramente se embarazan. (29) Uso de anticonceptivos orales: su empleo por periodos prolongados de tiempo aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de cérvix debido a interacciones directas entre las hormonas y el genomas del HPV, según estudios el riesgo se duplica en mujeres que hayan usado por 5 años píldoras anticonceptivas y se cuadruplica en aquéllas mujeres que las usaron por más de 10 años. (24) Se tiene la hipótesis de que los anticonceptivos orales intervendrían de manera indirecta en la aparición y progresión de las lesiones premalignas a malignas en mujeres susceptibles por reducción de folatos en la sangre, los mismos que mantiene la integridad del epitelio cervical. (29) (3) Factores Socio-económicos: el cáncer cervical es más frecuente en mujeres de baja condición económica, en general estas mujeres que viven en zonas urbanas tiene tres veces mayor prevalencia de desarrollar una neoplasia maligna de cérvix comparadas con las mujeres que viven en zonas urbanas. El factor económico condicionaría algunas conductas como por ejemplo: prácticas higiénicas deficientes, inicio temprano de la vida sexual, mayor 25

39 promiscuidad, multipariedad, etc. Además por el bajo ingreso económico se limitaría la ingesta de algunos nutrientes o micronutrientes importantes que conllevarían a la disminución del sistema inmunológico sistémico o local del moco cervical, ya que se ha comprobado que la ingesta de retinol y carotenos protegen contra algunos tumores escamosos y que la ingesta de vitamina C y ácido fólico disminuyen los riesgos del desarrollo de carcinoma in situ y displasias (29). Cabe acotar que la desinformación en este tipo de mujeres acerca del virus del HPV y sus riesgos a largo plazo también sería una pieza clave para que presenten mayor prevalencia de cáncer cervical debido a la falta de conocimiento de cómo prevenir el contagio y la no realización de exámenes de screening como el Papanicolaou. 26

40 CAPÍTULO III METODOLOGÍA 3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un estudio descriptivo porque se van a describir a las variables y no hay manipulaciones de las mismas, con el fin de determinar la prevalencia de las lesiones premalignas de cérvix que son diagnosticadas mediante citología cervical en el Hospital General Docente de Calderón durante el periodo enero- junio ÁREA DE ESTUDIO País: Provincia: Cantón: Parroquia: Ecuador Pichincha Quito Calderón Este estudio se llevó a cabo en el Hospital General Docente de Calderón ubicado en la Av. Giovanni Calles y Derby UNIVERSO DE ESTUDIO El universo estuvo constituido por muestras de Papanicolaou que fueron receptadas en el Laboratorio de Anatomía Patológica del Hospital General Docente de Calderón durante el periodo de enero- junio 2016 y la muestra lo conformaron todos los casos que presentaron cualquier grado de lesión premaligna de cérvix y que cumplieron con los criterios de inclusión, que en total fueron 1221 casos Criterios de inclusión: Casos diagnosticados con cualquier grado de lesión premaligna de cérvix durante el periodo establecido. 27

41 Muestras que tuvieron los siguientes datos: edad, distrito, método anticonceptivo, inicio de la vida sexual y número de partos vaginales Criterios de exclusión: Muestras que fueron Negativas para Lesiones Intraepiteliales o Malignidad (NILM). Muestras que fueron insatisfactorias por mala fijación, fondo hemorrágico o abundante exudado inflamatorio. Muestras que carecieron de alguno de los siguientes datos: edad, distrito, método anticonceptivo, inicio de la vida sexual y/o número de partos vaginales. No se tomó en cuenta a otros factores de riesgo asociados al desarrollo de lesiones premalignas de cérvix debido a que no se contó con la información clínica necesaria. 3.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS Se utilizó una hoja de recolección de datos acorde para este estudio (Anexo 1), en donde se registró: el diagnóstico citológico, edad, el distrito del que proviene el caso, método anticonceptivo, inicio de la vida sexual y número de partos vaginales, dicha información se obtuvo de los pedidos médicos e informes citológicos del Laboratorio de Anatomía Patológica (LAP) del Hospital General Docente de Calderón (HGDC) durante el periodo de tiempo establecido. 3.5 MANEJO Y ANÁLISIS DE DATOS Para consignar la información se elaboró una base de datos en Excel, para obtener los resultados se hizo un análisis estadístico básico en frecuencias y porcentajes, los mismos que fueron representados en tablas y gráficos. 28

42 3.6 MATRIZ DE VARIABLES TÉCNICA DE VARIABLES CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CAPTACION INSTRUMENTO FUENTE FACTUAL DE DATOS - NILM - No presentan ningún cambio celular premaligno Resultado Citológico Cervical Proceso que se realiza mediante análisis en células extraídas del foco de la enfermedad, en este caso del cuello uterino. - Excluidas - Muestras que presentaron mala fijación, fondo hemorrágico, abundante exudado inflamatorio o falta de datos para el estudio. Cualitativa Análisis documental Hoja de recolección de datos Secundaria: Pedido Médico e Informe Citológico - Lesiones premalignas de cérvix - Cambios celulares de aspecto atípico que pueden ser leves o muy marcados. 29

43 - ASCUS - Presencia de Células Escamosas Atípicas de significado indeterminado - LSIL - Presencia Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado Lesiones premalignas de cérvix Son alteraciones celulares de aspecto atípico que pueden ser leves o muy marcadas, que si se dejan evolucionar pueden convertirse en lesiones clínicamente invasoras con capacidad metastásica. - ASC-H - HSIL - AGUS - Presencia de Células Escamosas Atípicas que No puede descartar HSIL - Presencia Lesión escamosa intraepitelial de alto grado - Presencia de Células glandulares atípicas de significado indeterminado Cualitativa Análisis documental Hoja de recolección de datos Secundaria: Pedido Médico e Informe Citológico Edad Tiempo que ha vivido una persona u otro ser vivo a partir de su nacimiento a 24 años - 25 a 34 años - 35 a 44 años - 45 a 54 años - 55 a 64 años - > 65 años Agrupar por edades a las pacientes que fueron diagnosticadas con alguna lesión premaligna de cérvix, para determinar la más frecuente. Cuantitativa Análisis documental Hoja de recolección de datos Secundaria: Pedido Médico e Informe Citológico 30

44 Inicio de la vida sexual Primera vez que una persona tuvo actividad sexual. - 7 a 12 años - 13 a 18 años - 19 a 24 años - 25 a 30 años - >31 años Agrupar por la edad de inicio sexual a las pacientes que fueron diagnosticadas con alguna lesión premaligna de cuello uterino, para determinar la más frecuente de acuerdo al grupo etario correspondiente. Cuantitativa Análisis documental Hoja de recolección de datos Secundaria: Pedido Médico e Informe Citológico - Oral o Inyectable - Anticonceptivo administrado por vía oral o inyectable - DIU - Anticonceptivo mediante el uso del dispositivo intrauterino Método anticonceptivo Son un conjunto de técnicas para evitar los embarazos no deseados y las enfermedades de transmisión sexual, tanto para mujeres como para hombres. - Ligadura - Anticonceptivo mediante la ligadura de las trompas de Falopio - Otros - Anticonceptivos mediante el uso de: condón, diafragma, anillo vaginal, capuchón cervical - Ninguno - No emplea ningún método anticonceptivo Cualitativa Análisis documental Hoja de recolección de datos Secundaria: Pedido Médico e Informe Citológico 31

45 Partos Vaginales Proceso por el que la mujer expulsa el feto y la placenta al final de la gestación a través de su vagina sin necesidad de recurrir a una cesárea a 2-3 a 4 - > 5 Agrupar de acuerdo al número de partos vaginales de las pacientes que fueron diagnosticadas con alguna lesión premaligna de cuello uterino, para determinar la más frecuente de acuerdo al grupo etario correspondiente. Cuantitativa Análisis documental Hoja de recolección de datos Secundaria: Pedido Médico e Informe Citológico Distrito Se refiere a cada una de las demarcaciones en que se subdivide un territorio o una población, ya sea en forma administrativa, estadística o jurídica. - I (Nanegalito) - II (Calderón) - III (La Delicia) - IV (Centro Histórico) - VI (Eloy Alfaro) - VIII (Los Chillos) Agrupar de cuerdo al distrito de procedencia de las pacientes que fueron diagnosticadas con alguna lesión premaligna de cuello uterino, para determinar la más frecuente de acuerdo al grupo etario correspondiente. Cualitativa Análisis documental Hoja de recolección de datos Secundaria: Pedido Médico e Informe Citológico - IX (Tumbaco) 32

46 4.1 PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS CAPÍTULO IV RESULTADOS Tabla N 1: Distribución de las citologías cervicales de acuerdo a sus resultados. RESULTADOS CASOS PORCENTAJE NILM (Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad) Muestras Excluidas Lesiones premalignas de cérvix TOTAL Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2016 Gráfico Nº 1: Distribución de las citologías cervicales de acuerdo a sus resultados. 100,00% 89,19% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% 4,49% 6,32% NILM Muestras Excluidas Lesiones premalignas de cérvix Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 ANÁLISIS: De las citologías cervicales que se analizaron en el Laboratorio de Anatomía Patológica (HGDC) en un periodo de 6 meses (enero-junio 2016), 1221 muestras que alcanzan el 6,32% evidenciaron en el diagnóstico algún grado de lesión premaligna de cérvix, siendo un valor considerablemente alto, muestras que corresponden al 89.19% fueron diagnosticadas como NILM y 867 muestras con un 4.49% fueron muestras excluidas porque fueron insatisfactorias para el análisis citológico o no tenían todos los datos requeridos para el estudio. 33

47 Tabla N 2: Distribución del número de las muestras de acuerdo al distrito de procedencia. DISTRITOS CASOS PORCENTAJE Nanegalito (I) 384 1,99 Calderón (II) ,98 La Delicia (III) ,8 Centro Histórico (IV) ,16 Eloy Alfaro (VI) ,72 Los Chillos (VIII) ,07 Tumbaco (IX) ,28 TOTAL ,00 Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 Gráfico Nº 2: Distribución del número de las muestras de acuerdo al distrito de procedencia. 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 40,72% 20,16% 9,98% 8,80% 11,07% 7,28% 1,99% I II III IV VI VIII IX Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 ANÁLISIS: De acuerdo al distrito de procedencia de las muestras, se observa que el mayor número provienen del distrito VI con un total de 7868 muestras que representan el 40.72%, seguido por las 3896 muestras que provienen del distrito IV que alcanzan el 20.16%. Al establecer la comparación de la frecuencia de muestras que son receptadas en el HGDC es notoria la diferencia a favor del distrito VI, llegando a duplicar la cantidad de muestras del distrito IV, esto es debido a que el distrito VI pertenece al sector sur urbano de Quito que está constituido por un gran número de parroquias y barrios. 34

48 Tabla N 3: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino por cada 100 muestras tamizadas de acuerdo al distrito de procedencia. DISTRITOS CASOS CON LESIONES PREMALIGNAS TASA (X CADA 100 MUESTRAS) Nanegalito (I) 35 9,14 Calderón (II) 152 7,87 La Delicia (III) 99 5,82 Centro Histórico (IV) 233 5,98 Eloy Alfaro (VI) 530 6,73 Los Chillos (VIII) 63 2,94 Tumbaco (IX) 109 7,75 TOTAL Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 Gráfico Nº 3: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino por cada 100 muestras tamizadas de acuerdo al distrito de procedencia ,14 7,87 Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, ,82 5,98 ANÁLISIS: De acuerdo al distrito de procedencia de las lesiones premalignas de cérvix (1221) se observa que el mayor número de casos fueron diagnosticadas en pacientes que provienen del distrito I con 9.14 lesiones por cada 100 muestras, seguido por el distrito II con 7.87 lesiones por cada 100 muestras y el distrito IX con 7.75 lesiones por cada 100 muestras. Al establecer la comparación de la frecuencia de lesiones premalignas entre estos tres distritos se evidencia que la diferencia es mínima, sin embargo es de tomar en cuenta que estos tres distritos constituyen sectores rurales del Distrito Metropolitano de Quito llegando a alcanzar una tasa en conjunto de 7.95 lesiones por cada 100 muestras tamizadas. 6,73 2,94 I II III IV VI VIII IX 7,75 35

49 Tabla N 4: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo al resultado citológico. DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO DE LESIONES PREMALIGNAS CASOS PORCENTAJE ASCUS ,46 LSIL ,82 ASCH-H ,32 HSIL 108 8,85 AGUS 19 1,56 TOTAL Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 Gráfico Nº 4: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo al resultado citológico. 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 40,46% 38,82% Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, ,32% 8,85% 1,56% ASCUS LSIL ASCH-H HSIL AGUS ASCUS LSIL ASCH-H HSIL AGUS ANÁLISIS: En lo que respecta al diagnóstico citológico de las lesiones premalignas de cérvix que es la variable principal de este estudio, se encontró que el ASCUS fue el más prevalente con un total de 494 casos que representan el 40.46%, seguido del LSIL con 474 casos que representa el 38.82%, el ASC-H con un 10.32%, el HSIL con un 8.85% y el AGUS con un 1.56%. De tal manera que la prevalencia de atipias celulares fue del 52.33% con 639 casos y de lesiones intraepiteliales fue de 47,67% con 582 casos. 36

50 Tabla N 5: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo a la edad de las pacientes. CASOS CON EDADES LESIONES PORCENTAJE EN AÑOS PREMALIGNAS 15 a ,76 25 a ,43 35 a ,35 45 a ,09 55 a ,91 > ,46 TOTAL ,00 Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 Gráfico Nº 5: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo a la edad de las pacientes. 35,00% 32,43% 30,00% 27,35% 25,00% 20,00% 15,00% 18,76% 14,09% 10,00% 5,00% 4,91% 2,46% 0,00% 15 a a a a a 64 > 65 Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 ANÁLISIS: De acuerdo a la edad de las pacientes, las lesiones premalignas de cérvix fueron más frecuentes en el grupo de mujeres entre los 25 a 34 años con un total de 396 casos que son el 32.43%, seguido por el grupo de mujeres entre los 35 a 44 años con el 27.35% y 334 casos, al asociar los dos grupos de edad tenemos una prevalencia del 59,78% entre los 25 a 44 años, demostrando así que las lesiones premalignas de cérvix son predominantes en mujeres durante sus edad reproductiva. 37

51 Tabla N 6: Distribución de las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado de acuerdo a la edad de las pacientes. LESIONES INTRAEPITELIALES EDADES LSIL HSIL EN AÑOS CASOS PORCENTAJE CASOS PORCENTAJE 15 a , ,26 25 a , ,26 35 a , ,78 45 a , ,52 55 a ,90 7 6,48 > ,48 4 3,70 TOTAL , ,00 Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 Gráfico Nº 6: Distribución de las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado de acuerdo a la edad de las pacientes. 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 25,11% 9,26% 34,26% 32,49% Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, ,06% 27,78% 10,97% 18,52% 6,48% 3,70% 1,90% 1,48% > 65 ANÁLISIS: De acuerdo a la edad de las pacientes, se observa que hay una mayor prevalencia de LSIL y HSIL en el grupo de mujeres entre los 25 a 34 años con el 32,49% y 34.26% respectivamente, seguido del grupo entre los 35 a 44 años con el 28.06% para LSIL y 27.78% para HSIL; teniendo así una prevalencia del 60,55% de LSIL en el rango de edad entre los 25 a 44 años y de 62.04% para HSIL, evidenciando así que las mujeres durante sus años reproductivos tienen mayor riesgo de desarrollar este tipo de lesiones debido a que son más propensas de contraer el virus del HPV. Además es de notar que los casos de LSIL entre los 15 a 24 años son más prevalentes que los casos de HSIL y se mantienen casi iguales durante los 25 a 44 años, sin embargo los casos de HSIL a partir de los 45 años superan a los casos de LSIL, esto debido a la progresión neoplásica que se necesita para que un LSIL progrese a un HSIL. LSIL HSIL 38

52 Tabla N 7: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo a los métodos anticonceptivos. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS CASOS CON LESIONES PREMALIGNAS PORCENTAJE Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 Gráfico Nº 7: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo a los métodos anticonceptivos. 30 Oral o Inyectable ,19 DIU 93 7,62 Ligadura ,95 Otros ,44 Ninguno ,80 TOTAL ,00 27,44% ,19% 21,95% 20,8% ,62% 5 0 Oral o Inyectable DIU Ligadura Otros Ninguno Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 ANÁLISIS: En lo que se refiere al uso de métodos anticonceptivos, el mayor número de lesiones premalignas de cérvix se encuentran en 335 mujeres que utilizaban otros métodos anticonceptivos, como condón, diafragma, anillo vaginal, capuchón cervical, que corresponde al 27.44%, seguido por 271 mujeres que utilizaban anticonceptivos orales o inyectables con el 22,19% y con el 21.95% mujeres que se realizaron la ligadura de trompas. 39

53 Tabla N 8: Distribución de las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado de acuerdo al método anticonceptivo. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS LSIL LESIONES INTRAEPITELIALES HSIL CASOS PORCENTAJE CASOS PORCENTAJE Oral o Inyectable , ,44 DIU 46 9,70 8 7,41 Ligadura , ,85 Otros , ,93 Ninguno 83 17, ,37 TOTAL , ,00 Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 Gráfico Nº 8: Distribución de las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado de acuerdo al método anticonceptivo. 30,00% 25,00% 20,00% 24,05% 19,44% 26,85% 25,93% 25,53% 23,21% 17,51% 20,37% 15,00% 10,00% 5,00% 9,70% 7,41% LSIL HSIL 0,00% Oral o Inyectable DIU Ligadura Otros Ninguno Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 ANÁLISIS: En lo que se refiere al método anticonceptivo, el LSIL es más prevalente en otros métodos anticonceptivos con el 25.53% seguido de los anticonceptivos orales o inyectable con el 24.05%, mientras que el HSIL fue más prevalente en mujeres que se habían realizado la ligadura con el 26.85%, estos valores pueden deberse a que las mujeres que se realizan dicho procedimiento descuidan sus chequeos médicos dejando progresar la infección en caso de que contraigan el virus del HPV. 40

54 Tabla N 9: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo al inicio de la vida sexual de las pacientes. INICIO DE LA VIDA SEXUAL EN AÑOS CASOS CON LESIONES PREMALIGNAS PORCENTAJE 7 a ,39 13 a ,17 19 a ,73 25 a ,21 > ,49 TOTAL ,00 Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 Gráfico Nº 9: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo al inicio de la vida sexual de las pacientes ,39% 71,17% Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, ,73% 2,21% 0,49% 7 a a a a 30 > 31 ANÁLISIS: De acuerdo al inicio de la vida sexual de las pacientes, se encontró que las lesiones premalignas de cérvix fueron más prevalente en el grupo de mujeres que iniciaban su vida sexual entre los 13 a 18 años con un total de 869 casos que representan el 71.17%, descendiendo notablemente a 302 casos con un 24.73% en el grupo de mujeres entre los 19 a 24 años, esto evidencia que el temprano inicio de la vida sexual es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar este tipo de lesiones. 41

55 Tabla N 10: Distribución de las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado de acuerdo al inicio de la vida sexual. INICIO DE LA VIDA SEXUAL EN AÑOS LSIL LESIONES INTRAEPITELIALES HSIL CASOS PORCENTAJE CASOS PORCENTAJE 7 a ,84 2 1,85 13 a , ,22 19 a , ,22 25 a ,84 4 3,70 > 31 años 1 0,21 0 0,00 TOTAL , ,00 Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 Gráfico Nº 10: Distribución de las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado de acuerdo al inicio de la vida sexual. 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 72,36% 72,22% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 25,74% 22,22% 0,84% 1,85% 3,70% 0,84% 0,21% 0% 7 a a a a 30 > 31 años LSIL HSIL Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 ANÁLISIS: De acuerdo al inicio de la vida sexual se encontró que hay una muy elevada prevalencia para el LSIL y HSIL en el grupo de mujeres que iniciaron su vida sexual entre los 13 y 18 años con el 72,36% y 72.22% respectivamente, esto evidencia una clara asociación entre el inicio temprano de la actividad sexual con el desarrollo de este tipo de lesiones debido a la inmadurez inmunológica del epitelio cervical. Además cabe notar que las lesiones intraepiteliales se reducen conforme el inicio de la vida sexual haya sido más tardío y eliminándose después de los 30 años. 42

56 Tabla N 11: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo al número de partos vaginales NÚMERO DE PARTOS VAGINALES CASOS CON LESIONES PREMALIGNAS PORCENTAJE ,28 1 a ,97 3 a ,53 > ,22 TOTAL ,00 Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 Gráfico Nº 11: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo al número de partos vaginales 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 17,28% Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, ,97% 31,53% 11,22% 0 1 a 2 3 a 4 > 5 ANÁLISIS: La mayor frecuencia de lesiones premalignas de cérvix se encontró en mujeres que tenían de 1 a 2 partos vaginales con un total de 488 casos que corresponde al 39.97%, seguido por 385 casos de las mujeres que tuvieron de 3 a 4 partos vaginales que representa el 31.53%. De tal manera que las mujeres con 1 a 2 partos vaginales presentaron mayor prevalencia de lesiones premalignas de cuello uterino, muy por lo contrario de lo que dice la literatura acerca de la asociación con los múltiples embarazos y el riesgo de desarrollar este tipo de lesiones. 43

57 Tabla N 12: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo al diagnóstico citológico y al número de partos vaginales. Número de partos vaginales LSIL LESIONES INTRAEPITELIALES HSIL CASOS PORCENTAJE CASOS PORCENTAJE , ,74 1 a , ,11 3 a , ,48 >5 35 7, ,67 TOTAL , ,00 Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 Gráfico Nº 12: Distribución de las lesiones premalignas de cuello uterino de acuerdo al diagnóstico citológico y al número de partos vaginales. 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 36,92% 36,11% 38,82% 31,48% 16,88% 15,74% 16,67% 7,38% 0 1 a 2 3 a 4 > 5 LSIL HSIL Fuente: Archivo del LAP/HGDC 2016 Elaborado por: Calderón Christian, 2017 ANÁLISIS: Al relacionar las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado con el número de partos vaginales, se estableció una mayor prevalencia de LSIL en las mujeres con 3 a 4 partos vaginales con el 38.82% y para el HSIL entre 1 a 2 partos con el 36.11%; sin embrago es de notar que en las mujeres que tuvieron más de 5 partos, el HSIL se presentó más prevalente que el LSIL. 44

58 4.2 DISCUSIÓN La prevalencia de lesiones premalignas de cuello uterino en un universo compuesto por muestras que llegaron al HGDC durante el periodo de enero a junio del 2016 fue de 6.32% con un total de 1221 casos que presentaron algún grado de alteración citológica premaligna. Estos resultados están en relación con los encontrados por Mejía, J. (2009), en su estudio realizado en el Cantón Sígsig en Azuay, cuya prevalencia fue de 7.1% (31), también con un estudio realizado en SOLCA de Cuenca por Castro, P. y Peña, E (2012), cuya prevalencia fue de 6.26% (32), sin embargo estos resultados son inferiores a los presentados por Balseca, M. (2010), cuya prevalencia fue de 31.1% para lesiones premalignas de cérvix, cabe recalcar que dicho estudio fue realizado en un hospital de la ciudad del Tena, donde los factores socio-económicos pudieron ser muy influyentes para tan elevado valor. (33) La lesiones premaligna de cérvix con mayor prevalencia de acuerdo al universo compuesto por muestras, fue el ASCUS con el 2.55%, seguido del LSIL con 2.45%, el ASC-H y el HSIL con un 0.65% y 0.55% respectivamente; y por último el AGUS con el 0.09%, esto contrasta con los resultados emitidos por la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC) acerca de los reportes de citologías cervicales y su frecuencia, de tal manera que el ASCUS debe representar del 2 a 5% de todas los informes citológicos, el LSIL del 2 a 3%, el ASC-H del 0.27 a 0.6%, el HSIL entre 0.5 a 1% y el AGUS el 0.4%, tomando en cuenta estos datos podemos notar que los resultados obtenidos en el presente estudio se encuentran dentro de dichos intervalos, sin embargo el reporte de AGUS fue de 0.09% muy por debajo del 0.4% que menciona el AEPCC, esto debido a la baja reproducibilidad del reporte entre los laboratorios. (34) Sí tomamos en cuenta la prevalencia dentro de los casos que presentaron algún grado de lesión premaligna de cérvix que fueron un total de 1221 muestras tenemos que el ASCUS con un 40,46% fue la alteración más prevalente, seguida del LSIL con 38.82%, de tal manera que estas dos lesiones en conjunto dan una prevalencia del 79.28%, esto nos indica que la mayoría de las mujeres presentan cambios celulares leves y que probablemente dentro de un periodo de tiempo, sin olvidarse de los chequeos, pueda producirse una regresión espontánea, esto demuestra que las campañas de información y 45

59 prevención en la ciudad de Quito se están llevando de manera idónea, ya que más de las tres cuartas partes de casos tienen un diagnóstico favorable y temprano para prevenir futuras complicaciones con el cáncer cervical. De acuerdo al estudio Lesiones Premalignas de Cérvix en Mujeres Atendidas en el Hospital José María Velasco Ibarra. Tena (33) encontramos que igualmente hay una prevalencia similar para el ASCUS con un 43.9% en comparación con el 40.46% encontrado en este estudio, sin embargo el HSIL representa el 38.5% un valor muy elevado comparando con el 10.32% que se obtuvo, cabe recalcar que dicho estudio se realizó en el Tena donde las condiciones económicas y culturales pudieron jugar un papel muy importante para tan elevado valor, esto demuestra que la población quiteña tiene conocimiento acerca de la importancia del Papanicolaou, ya que presentan valores relativamente bajos comparados con las mujeres del Tena para el HSIL que es un diagnóstico previo al cáncer cervical. El Distrito Metropolitano de Quito está dividido en 9 Administraciones Zonales o distritos (ANEXO 2), de las cuales los centros de salud de 7 de éstas envían las muestras de Papanicolaou al HGDC para su estudio citológico, de tal manera que al HGDC le llegan una gran cantidad de muestras mensuales de casi toda la ciudad, por ende se puede conocer la situación de la misma acerca de las lesiones premalignas de cérvix. El distrito que envía mayor cantidad de muestras es el VI (Eloy Alfaro) con el 40.72% del total, esto debido a que está constituido por un gran número de Parroquias y barrios Urbanas ubicadas al sur de la ciudad. Sin embargo donde se encontró una mayor prevalencia de lesiones fue en los distritos I (Nanegalito), II (Calderón) y IX (Tumbaco), que en conjunto representan una tasa de 7.95 lesiones por cada 100 muestras tamizadas, cabe acotar que estos distritos están constituidos por Parroquias Rurales de Quito, en donde quizás las mujeres desconocen la importancia del examen del Papanicolaou para la prevención del cáncer cervical y/o las campañas de prevención son escasas. En cuanto a la presencia de las lesiones premalignas según la edad, se encontró que las mujeres entre los 25 a 34 años presentaron un 32.43% de prevalencia, seguido por el grupo de mujeres entre los 35 a 44 años con el 27.35%, lo que en conjunto dan una 46

60 prevalencia de 59.78% para las mujeres entre los años, lo que es un valor muy similar al que reporta el estudio de Balseca (2010), al asociar la variable edad con las lesiones premalignas, reportando una prevalencia de 61.10% en un intervalo de años. (33) Al distribuir las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado, se determinó que el LSIL fue prevalente en las mujeres entre los 25 a 44 años con un 60.55% y el HSIL en el mismo rango de edad con el 62.04%, según el estudio de Balseca (2010) se encontraron valores ligeramente iguales, con una prevalencia entre los 20 a 40 años para el LSIL y el HSIL con el 66.66% y 65.88% respectivamente; con estos datos queda evidenciado que las lesiones intraepiteliales son predominantes en las mujeres durante su edad reproductiva, debido a que son más propensas a contraer el virus del HPV y a también a los cambios hormonales. En lo que se refiere al inicio de la vida sexual se encontró una elevada prevalencia en el grupo etario de 13 a 18 años con el 71.17% y con el 24.73% el grupo de mujeres entre los 19 a 24 años, estos datos concuerdan con los resultados encontrados en el estudio de Balseca, M., (33), en el cual se obtuvo una prevalencia del 67% entre los 15 a 19 años y con 25.8% en el grupo etario de años, según un estudio realizado en Colombia por Mendoza y cols. (35) la prevalencia igualmente fue elevada en el grupo de mujeres que iniciaron su vida sexual entre los 15 a 19 años con 64% seguido por el grupo de 20 años en adelante con el 26,4%, con estos datos queda demostrado que el iniciar la actividad sexual a los 17 años o menos, se eleva el riesgo en 2.4 veces más de desarrollar, no solo lesiones premalignas, sino también cáncer cervical; que cuando se inicia a los 21 años de edad (30), esto debido a que durante el acto sexual se transmitiría a la mujer el agente cancerígeno que al actuar sobre el cérvix inmaduro o especialmente susceptible el virus del HPV va a infectar más fácilmente el cérvix de las mujeres jóvenes desarrollándose una neoplasia maligna por la inmadurez inmunológica del epitelio cervical. (6) Si bien el inicio de la actividad sexual en mayor número está entre los 13 a 18 años y entre los 19 a 24 años, estos datos están corroborados por la evolución natural de la lesión que necesita varios años hasta provocar una lesión intraepitelial de bajo y/o alto grado, por eso la prevalencia de estas lesiones es más frecuente en estos grupos de edad. 47

61 Si bien se indica que el número de partos está relacionado con la prevalencia de las lesiones premalignas de cérvix no existe todavía una evidencia comprobada, quizás se deba a cambios hormonales vinculados al embarazo, descenso transitorio de la inmunidad que facilitaría la infección del HPV y/o traumatismos cervicales asociados con el parto (28), muy por lo contrario en el presente estudio las mujeres con 1 a 2 partos vaginales presentaron mayor prevalencia con el 39.97%, mientras que las mujeres con 3 a 4 partos vaginales una prevalencia del 31.53%, al comparar con los resultados del estudio de Peláez, L. y Pinos, J. refiere una prevalencia similar para las mujeres con 1 a 2 partos vaginales con el 43.3%, en otro estudio realizado en Colombia por Mendoza y cols. (35) la prevalencia en este grupo de mujeres fue del 37.2%, esto nos indica que no es un factor de riesgo importante para el desarrollo de las lesiones premalignas de cérvix. El uso de anticonceptivos orales o inyectables han sido considerados como factores de riesgo para el desarrollo de las lesiones premalignas de cérvix en mujeres infectadas con el virus del HPV, aunque dicha asociación es aun controversial, muchos estudios han demostrado que su uso por más de 5 años duplica el riesgo de desarrollar lesiones premalignas, en el presente estudio su prevalencia fue del 22.19%, sin embargo este método anticonceptivo no resultó ser el más frecuente, ocupando el segundo lugar por debajo del condón, diafragma, anillo vaginal, capuchón cervical los que se agruparon dentro de la variable OTROS con el 27.44% de los casos. Algo importante es que la ligadura con el 21.95% ocupó el tercer lugar, al comparar con el estudio de Mendoza y cols. ocupó el segundo lugar con el 30.4%, (35), la elevada prevalencia para la ligadura puede deberse, según el estudio del Programa de Oncología de la Mujer en el Hospital Women & Infants de Rhode Island (Estados Unidos) realizado por la Dra. Cara A. Mathews, a que las mujeres que se han sometido a una ligadura de trompas son menos propensas a someterse a pruebas de Papanicolaou con regularidad, en comparación con aquellas que utilizan otros métodos anticonceptivos por lo que tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de cuello de útero porque descuidan sus controles ginecológicos, esto hace que al contraer el virus del HPV por parte de sus parejas evolucione a diferentes grados de lesiones hasta el cáncer por descuido de sus controles ginecológicos. (36) Sin embargo los resultados en esta variable no fueron estadísticamente significativos. 48

62 4.3 CONCLUSIONES La prevalencia de las lesiones premalignas de cuello uterino en el HGDC durante el periodo de enero a junio-2016 en una población de muestras fue del 6.32% que corresponde a 1221 casos positivos. El ASCUS (40.46%) y el LSIL (38.82%) fueron las lesiones premalignas de cérvix con mayor prevalencia en esta investigación realizada en el HGDC durante el periodo de enero a junio El sector con la mayor procedencia de muestras fue del distrito VI (Eloy Alfaro) con el 40.72%, sin embargo los distritos del que provinieron una mayor tasa de lesiones premalignas fueron del I, II y IX; con el 7.95 lesiones por cada 100 muestras tamizadas, siendo estos distritos sectores rurales de Quito. El inicio de la vida sexual entre los 13 a 18 años fue el factor de riesgo que mostró la estadística más significativa, ya que alcanzó el 71.17% de prevalencia, seguido de la edad de las pacientes entre los 25 a 44 años con el 59,78%, estos datos coinciden con lo que refiere la literatura. El número de partos vaginales y los métodos anticonceptivos no tuvieron resultados que fueran estadísticamente significativos como factores de riesgo para el desarrollo de las lesiones premalignas de cérvix en este estudio. 49

63 4.4 RECOMENDACIONES Fortalecer las campañas informativas acerca de la prevención del cáncer cervical, concientizando a las mujeres acerca de la importancia de realizarse el test de Papanicolaou. Realizar en el HGDC la correlación diagnóstica con el PCR en aquellos casos que presenten cambios celulares premalignos para evidenciar si las pacientes presentan el virus del HPV. Impartir talleres sobre salud sexual y reproductiva dirigidos a las niñas y a las adolescentes, para evitar que inicien muy temprano su vida sexual. Difundir las ventajas y las desventajas del uso de los métodos anticonceptivos. 50

64 BIBLIOGRAFÍA 1. Alonso P, Lazcano E, Hernández M. Cáncer Cervicouterino: Daignóstico, Prevención y Control. Segunda ed. México D.F.: Panamericana; IARC Screening Group: Sellors J&SR. La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelia cervical Lyon; Kurman R, Hedrick L&RB. Patología del Tracto Genital Femenino de Blaustein. Séptima ed. Buenos Aires: Amolca; American Cancer Society. El VPH y las pruebas para el VPH. [Online].; 2016 [cited 2016 Julio 10. Available from: 5. Carrascal M, Chávez MySF. CORRELACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA CITOLOGÍA CERVICAL Versus COLPOSCOPIA EN LESIONES PREMALIGNAS DE CÁNCER CERVICOUTERINO. Universidad Libre Seccional Barranquilla: Biociencias. 2013;: p Capote L. EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DE CUELLO UTERINO EN AMERICA LATINA. Programa de Oncología. Ministerio PP Salud. 2012;: p Arauzo G. EPIDEMIOLOGÍA DEL CARCINOMA DEL CUELLO UTERINO. [Online].; 2013 [cited 2016 Junio 04. Available from: 8. American Society of Clinical Oncology [ASCO]. Cáncer.net. [Online].; 2014 [cited 2016 Julio 09. Available from: 9. Valdés A, Fando R. La pandemia subvalorada del siglo XXI: el virus del papiloma humano. Su repercusión en la patogenia del cáncer cervicouterino. Revista CENIC. Ciencias Biológicas Noviembre 22; 44(2). 10. Rodríguez A, Echavarría Á, Alonso P, Vázquez C. Scielo. [Online].; 1999 [cited 2016 Julio 11. Available from: OMS. Organización Mundial de la Salud. [Online].; 2015 [cited 2016 Junio 04. Available from: SOLCA. Día Mundial de la Prevención de Cáncer de Cuello Uterino. SOLCA NÚCLEO DE QUITo Marzo. 51

65 13. SOLCA. Epidemiología del Cáncer en Quito Décimo-quinta ed. Cueva P, Yépez J, editors. Quito; Tatti S. Colposcopia Y Patologías Del Tracto Urianrio Inferior En La Era De La Vacaunación. Primera ed. Buenos Aires: Panamericana; Naranjo A. Manual de Citología e Histología Humana. Segunda ed. Quito: PPL Impresores; Altamirano C, Daniela S. PUCE Repertorio Digital. [Online].; 2012 [cited 2016 Junio 05. Available from: Geneser F. Histología. Tercera ed. Buenos Aires: Panamericana; Kuma, Abbas, Fausto, Mitchell. Robbins Patologia Humana. Octava ed. Buenos Aires: Elsevier Sauders; Nayar R&WD. El Sistema Bethesda para Informar la Citología Cervical. Tercera ed. Buenos Aires: Journal; Jawetz, Melnick, Adelberg. Microbiología Médica. Vigésima Quinta ed. México: McGraw Hill LANGE; BioCancer. Virus del Papiloma Humano: Estructura Génica. [Online].; Available from: Galván M, Barragán M, Meléndez R. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE ALTO GRADO. Salud Quintana Roo Abril;: p Pedro P. MD. SAÚDE. [Online].; 2016 [cited 2017 Enero 31. Available from: American Cancer Society. Prevención y detección temprana del cáncer de cuello uterino. [Online].; 2014 [cited 2016 Julio 10. Available from: Salud OPdl. Control Integral del Cáncer Cervicouterino: Guía de Prácticas Esenciales. Segunda ed. Washington D.C.; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Recomendaciones Actualizadas para el Manejo de las Anormalidades Detectadas Durante el Cribaje del Carcinoma de Cérvix y sus precursores. Segunda ed.;

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67 ANEXOS Anexo 1: Hoja de Recolección de Datos UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO Tema: PREVALENCIA DE LESIONES PREMALIGNAS DE CÉRVIX ASOCIADAS CON FACTORES DE RIESGO, DIAGNOSTICADAS MEDIANTE CITOLOGÍA CERVICAL EN EL HOSPITAL GENERAL DOCENTE DE CALDERÓN EN EL PERIODO ENERO- JUNIO 2016 # CASOS DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO EDAD DISTRITO MÉTODO ANTICONCEPTIVO INICIO DE LA VIDA SEXUAL NÚMERO DE PARTOS VAGINALES

68 Anexo 2: Distribución de las parroquias y barrios de acuerdo a los distritos que envía las muestras de Papanicolaou al Hospital General Docente de Calderón 55

69 Anexos 3: Designación de Tutor 56

70 Anexos 4: Oficio de Aprobación del Proyecto de Investigación por parte de la Directora de Carrera 57

71 Anexos 5: Oficio para Realizar el Proyecto de Investigación en el Hospital General Docente de Calderón 58

72 Anexos 6: Aprobación para la Realización del Proyecto de Investigación en el Hospital General Docente de Calderón 59